Model-model Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

A. Model Problem Oriented Record (POR) dalam dokumentasi kebidanan

Model problem oriented record (catatan berorientasi pada masalah) menitikberatkan

pada data yang akan didokumentasikan untuk disusun berdasarkan masalah pasien. Model ini
berupaya untuk mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan baik
dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterlibatan
dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.

Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan
menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikan untuk
pemecahan masalah. Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang
akan didokumentasikan di antaranya sebagai berikut.

 Data dasar

Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit.
Data ini mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasikan berbagai dianogsis dan masalah pasien.

Dikatakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus didapatkan dari setiap
pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi informasi umum dan informasi khusus. Informasi
umum yang didapat dari pasien meliputi data sosial pasien yang menyangkut kelompok
demografi seperti umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan
informasi khusus terhadap masalah adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada setiap
pasien. Masalah dan kelainan yang ada pada pasien yang harus dicari berdasarkan keluhan
utama yang dikemukakan oleh pasien. Data dasar yang lengkap mengandung isi keluhan utama,
riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang
relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, serta deskripsi hasil pemeriksaan fisik dan
labratorium rutin.

 Daftar masalah

Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang dapat
ditemukan dari hasil pengkajian atau pengunpulan data dasar. Data ini akan disusun secara
kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat teridentifikasi.

Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta penyimpangan dan
kelainan-kelainan yang dialami oleh pasien yang kemungkinan berpengaruh terhadap
perkembangan klinik. Daftar masalah tersebut merupakan acuan penting dalam pengelolaan
karena merupakan analisis dari data dasar.

Berdasarkan sifatnya masalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif dan tidak aktif.
Masalah aktif merupakan masalah yang masih atau sedang berlangsung yang membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. Selain itu, merupakan masalah yang membutuhkan
terapi atau tindakan khusus karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan pada
saat ini maupun di masa yang akan datang dengan faktor resiko. Misalnya, dalam data dasar
kita telah mendapatkan informasi, informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium. Dapat dilihat dalam riwayat
kesehatan dan hasil pemeriksaan laboratorium bahwa seorang pasien menderita penyakit yang
dapat membahayakan diri serta bayi nya dalam proses kelahiran yang pada dasarnya masih bisa
diobati dan dipulihkan, misalnya pasien menderita anemia atau kekurangan sel darah merah
pada saat kehamilan, dan tenaga kesehatan yang menangani (Bidan) dapat memberikan tablet
Fe (Zat Besi) untuk bisa kembali sehat dan lancar dalam persalinan. Sedangkan masalah tidak
aktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus.
Masalah ini sering disebut masalah masa lalu yang kemungkinan bisa menjadi penyebab atau
diduga ada kaitannya dengan masalah yang dialami pada saat ini. Masalah yang dialami pada
masa lampau tersebut ada kemungkinan dapat kambuh lagi. Misalnya, pada ibu hamil yang
tidak belum bisa menerima kehamilannya karena fakor-faktor terentu. Misalnya, dia hamil
karena pemerkosaan, hubungan diluar nikah atau pada saat dia hamil suami nya tidak
menginginkan kehadiran seorang anak yang dikandungnya.

 Rencana asuhan

Komponen asuhan atau perencanaan ini ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun
masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti dokter menuliskan rencana pengobatan yang
akan dilakukan oleh pasien bidan menuliskan rencana asuhan kebidanan yang diperoleh dari
masalah kebidanan, sesuai dengan lingkup dan wewenang tanggung jawabnya.

Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan rencana lanjutan.

Rencana awal merupakan rencana yang dibuat saat pasien pertama kali berkunjung ke
rumah sakit atau pasien akan dirawat inap. Fungsi rencana awal adalah sebagai penentu
pengelola pasien atau rencana pemecahan masalah yang ada pasien selama menjalani
perawatan dirumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap. Rencana awal pada umunya
meliputi 3 bagian, yaitu

1. Diagnostik

Rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai diagnostik dan

manajemen Asuhan Kebidanan.

2. Terapeutik

Rencana untuk pengobatan atau terapi.

3. Pendidikan pada pasien

Rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan atau terapi yang diberikan

Rencana lanjutan merupakan rencana yang dibuat pada waktu membuat catatan
kemajuan. Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal.
Rencana lanjutan meliputi rencana pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan bidan,
serta rencana penyuluhan atau pendidikan pasien.
4. Catatan perkembangan (progress notes)

Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR dalam catatan kemajuan
pasien termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien oleh tenaga bidan dan catatan
perkembangan merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu
yang terjadi pada pasien segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien dan respon pasiennya
terhadap terapi.

Catatan perkembangan ditulis dari masing-masing masalah yang ditemukan terhadap

kemajuan atau perkembangan pasien. Catatan perkembangan dapat menggunakan cara
penulisan seperti SOAP atau juga SOAPIER atau PIE dan lain sebagainya.

B. Model Source Oriented Record (SOR) dalam dokumentasi kebidanan

Model source oriented record (catatan berorientasi pada sumber) ini memfokuskan
catatan atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien seperti dokter,
perawat, ahli gizi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan catatan pada data medik.
Berdasarkan sumber tersebut kita dapat mengenal beberapa catatan tersendiri yang berada
dalam satu catatan medik seperti lembar intruksi atau order dokter, riwayat medik, catatan
perawatan, laPORan atau catatan khusus, dll.

C. Model Charting by Exception (CBE) dalam dokumentasi kebidanan

Model charting by exception (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan

yang terdiri dari beberapa unsure inti diantaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar
praktik, protocol intruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis
kebidanan dan catatan perkembangan SOAP.

1. Lembar alur
 Lembar alur (flowsheet) sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk
mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat berupa lembar intruksi
dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, dan catatan pengulangan yang kesemuanya dalam
satu lembar.

2. Standar praktik

Dalam sistem CBE juga terdapat standar praktik kebidanan. Standar praktik dapat
mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik
kebidanan.

3. Pedoman instruksi

Pedoman ini memperjelas interpensi oleh bidan yang berkaitan dengan perjalanan
klinis, sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.

4. Data dasar

Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama.

5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis

Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tentang rencana kebidanan yang ada
berdasarkan diagnosis yang ditemukan. Rencana ini mencakup faktor yang berhubungan atau
faktor risiko, karakteristik, data pengkajian dan hasil yang diharapkan.

6. Catatan perkembangan SOAP

Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Oleh karena
banyak lembar alur yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti
ketika identifikasi diagnosi, ketika hasil dievaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan, dan
lain-lain.

2.2 Prinsip-prinsip pendokumentasian

 Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga
bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip
dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :

A. Prinsip pencatatan

1. Ditinjau dari isi

· Mempunyai nilai administrative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat
digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien .

· Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai
hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan
sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di
identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.

· Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan
telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan
biaya kebidanan bagi klien.

· Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari

kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.

· Mempunyai nilai penelitian

 Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

2. Ditinjau dari teknik pencatatan dalam pendokumentasian asuhannya

· Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

· Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)

· Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk

mempercepat proses pencatatan

· Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan
sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

· Hindarkan kata-kata yang mempunyai, nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya

dan yang bersifat umum tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan

· Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah
dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.

· Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi,

· Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu dituli

· Coretan harus disertai paraf disampingnya

B. Sistim pencatatan

· Model naratif

Model naratif merupakan metode yang paling banyak dikenal untuk

mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunaan catatan tentang riwayat
pasien. Naratif berarti penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien,
intervensi, pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi.

· Model oreantasi masalah

Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan
menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikan untuk
pemecahan masalah, selain itu model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang
dikumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan atau tenaga
kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterlibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan
pada pasien.

· Model focus

Model ini merupakan suatu sistem atau metode dengan cara memfokuskan catatan atas
dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien seperti dokter, perawat, ahli gizi
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan catatan pada data medik.

prinsip pelaksanaan dokumentasi di lapangan/klinis

a. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas
dan identifikasi yang jelas

b. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan

c. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

d. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu
ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan

e. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.
  Manfaat pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :

a. Sebagai dokumen yang sah

b. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan

c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien

d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan

e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien,
misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu
pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam
pengusutan dan pembuktian.

2.3 Aspek Legal dalam Pendokumentasian

Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah
secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan
keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan
haknya akan jaminan kerahasiaan data.

Pada pelaksanaannya, dokumentasi kebidanan memiliki implikasi dalam hukum. hal ini
berarti apabila dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien diakui secara
hokum, maka dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum persidangan. Informasi didalam
dokumentasi tersebut dapat memberikan catatan secara singkat tentang asuhan yang
diberikan. Agar catatan benar-benar sesuai dengan standar hukum sangat diperlukan aturan
pencatatan tekait dengan masalah hokum.

Dalam aspek legal dokumentasi kebidanan juga memiliki beberapa isu legal yang terus
berkembang. Sebagai wujud kelegalan, catatan asuhan kebidanan dalam penulisannya harus
memenuhi beberapa persyaratan seperti tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus,
bila terdapat kesalahan dan komentar dari tim kesehatan perl dicatat, yang dicatat hanya fakta,
jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan, ditulis dengan jelas, apabila ada
instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi, catat hal-hal apa yang dikerjakan,
hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah atau bertambah baik, mulailah catatan
dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

DAFTAR PUSTAKA

http://agnesdwiatmaja.blogspot.com/p/model-pendokumentasian-asuhan-kebidanan.html

http://sakura2503.blogspot.com/2018/08/model-model-pendokumentasian-asuhan.html