DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

Ns.PATRICIA E.NGERA,S.Kep
 A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

.Dokumentasi keperawatan merupakan unsur

penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena
adanya dokumentasi yang baik, informasi
mengenai keadaan kesehatan klien dapat
diketahui secara berkesinambungan.
.Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen
legal tentang pemberian asuhan keperawatan.
Pengertian Dokumentasi.
 . Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa
tulisan, foto, video, kaset/film dan lain-lain, yang telah
dilakukan dan dapat dikumpulkan U/ digunakan

 .Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat

dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat
digunakan untuk melindungi klien dan perawat
(Informed Concent )
 Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli

1. Kozier.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah
klien, merencanakan, mengimplementasi, strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masalah dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil
keputusan tentang askep pada klien meliputi : 5 langkah
pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan
evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses
keperawatan yang meliputi :
 Metode pemecahan masalah sistematis yang
diterapkan dalam askep.
 Identifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan
yang dihadapi.
 Manfat dan pentingnya
Dokumentasi keperawatan

1. Sebagai Sarana Mempermudah Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

 Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan =>data yang di
gunakan u/ overan antar shif, dengan dokter serta antar PPA lainnya
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah
tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
 Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan
dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa
mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu
para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa
kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya,
baik teori maupun praktek lapangan
 C. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi yaitu:

1. Tersedia format untuk dokumentasi.

2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
5. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
6. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
7. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan
tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya
 5 Langkah PENDOKUMENTANSIAN
1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. PERENCENAAN KEPERAWATAN
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
5. EVALUASI KEPERAWATAN
Faktor – faktor penghambat
1. Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi
2. Kurangnya kesadaran : Cuek/Tidak Mau Tahu
3. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu
faktor penentu kualitas pelayanan
4. Keterbatasan tenaga/SDM
5. Kurangnya Fasilitas (Komputer)
 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. (Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri
dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan
terhadap tindakan keperawatan pada pasien.) => Catatan dokter akan dibuat oleh
dokter, catatan keperawatan akan dibuat oleh perawat, catatan bidan akan dibuat
oleh bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli gizi dan catatan fisioterapi akan
dibuat oleh fisioterapi.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:

1.Lembar penerimaan berisi biodata.
2.Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
2 . POR (Problem Oriented record)
Model dokumentasi keperawatan problem oriented
record (POR) mempunyai orientasi pada masalah klien. Pencatatan
atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk
pertama kalinya di Amerika Serikat pada tahun 1960
Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi
yang terintegrasi sehingga semua petugas atau anggota tim
kesehatan dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.
Komponen dalam Model Dokumentasi POR
• Data dasar : Berisi tentang semua informasi mengenai klien.
• Daftar masalah : Berisi mengenai hasil analisis terhadap
perubahan data
 Model dokumentasi ini terdiri dari empat
komponen, yaitu :
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit.
Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.

2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup
masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

3 Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan
.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama.
 Beberapa acuan progress note dapat digunakan
antara lain :

1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
 3 . PROGRESS NOTES (Catatan Perkembangan)
Terdapat tiga jenis :
1 .Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1 Pengkajian
2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain

2 . Lembar alur ( Flowsheet )

• Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV,
BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat
(ICU,R.HD.R.OK =>sebagai lembar observasi)

.
3 . Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
a. Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada
klien

b. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

1 Menguraikan tindakan keperawatan.
2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain
4. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan

c. Informasi untuk klien hendaknya :

1 Menggunakan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami oleh pasien
2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan
obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
 PENGGUNAAN REKAM MEDIK ELEKTRONIK SEBAGAI SARANA
DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN

 Saat ini, salah satu penggunaan teknologi informasi (TI) di bidang kesehatan yang
menjadi trend dalam pelayanan kesehatan secara global adalah penggunaan
Rekam Medik Elektronik (EMR). EMR sudah banyak digunakan di berbagai
rumah sakit di dunia sebagai pengganti atau pelengkap rekam medik kesehatan
berbentuk kertas. EMR juga mengintegrasikan berbagai dokumentasi informasi
kesehatan di dalamnya, termasuk asuhan keperawatan.

 Rekam medis elektronik bermanfaat sebagai gudang penyimpanan informasi

secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang
diperoleh pasien sepanjang hidupnya. Penggunaan rekam medis elektronik
memberikan akan manfaat kepada dokter dan petugas kesehatan lainnya,
termasuk perawat, dalam mengakses informasi pasien yang pada akhirnya
membantu dalam pengambilan keputusan klinis. Rekam medik elektronik adalah
solusi untuk mengatasi berbagai masalah yang sering terjadi di rumah sakit seperti
tempat penyimpanan yang besar, hilangnya rekam medis, pengeluaran dana yang
dibutuhkan, dan lain-lain.
 Penggunaan EMR juga memiliki kelebihan
dan kekurangan
a. Kelebihan Rekam Medis Elektronik
1. Tidak menghabiskan banyak tempat :
RM konvensional membutuhkan sangat banyak kertas yang digunakan untuk mencatat
setiap kondisi dan keluhan pasien saat kunjungan. Semakin sering pasien berkunjung, maka
akan semakin tebal buku Rekam Medisnya, demikian pula dengan penambahan pasien baru
sehingga akan makin membutuhkan ruangan yang lebih luas. Namun jika menggunakan EMR
maka yang dibutuhkan hanya sebuah server yang mumpuni untuk penyimpanan data – data
pasien

2. Praktis :
Dengan penggunaan EMR maka pendistribusian dokumen pasien akan lebih praktis
terutama jika lahan rumah sakit sangat luas, poliklinik dan IGD yang dituju berjauhan

3. Mempercepat pelayanan ;
Hal yang dapat memperlambat pelayanan oleh dokter atau perawat adalah
keterlambatan distribusi rekam medik. Dengan rekam medis elektronik, dokumen-
dokumen rekam medis bisa terdistribusikan dengan cepat dan tidak perlu menunggu
petugas untuk mendistribusikan ke poliklinik dan IGD
4. Tidak ada rekam medis yang menumpuk di meja dokter dan perawat ;
karena dengan rekam medis elektronik, dokter dan perawat cukup stand by di depan
komputer.
5. Semua tulisan jelas terbaca ; Nah ini salah satu masalah klasik yang terjadi dengan RM
Konvesional. Kadang – kadang terjadi kesulitan dan kesalahan baca karena ada tulisan yang
hanya sang penulis dan Tuhan yang tahu bacaaannya sehingga dapat menyebabkan salah
tafsir oleh tim kesehatan lainnya, bahkan terkadang penulisnya juga lupa apa yang
ditulisnya. Jadi , dengan rekam medis elektronik, dokter atau petugas kesehatan lain
melakukan input data lewat ketikan, sehingga semua tulisan jelas terbaca dan proses
pengkodean penyakit berjalan lancar.
6. Pencarian lebih mudah dilakukan ; Dengan rekam medis elektronik, petugas cukup
mengetikkan nomor rekam medis pasien di kolom pencarian dan sangat mudah menemukan
data tersebut
7. Tidak ada kesalahan letak dokumen ; kesalahan letak suatu dokumen rekam medis akan
mempersulit pencarian. Selain itu, jika dokumen rekam medis tersebut segera dibutuhkan,
kadang petugas akan membuat dokumen rekam medis baru. Sehingga akan muncul
dokumen rekam medis ganda. Dokter atau perawat yang menerima dokumen rekam medis
baru tersebut bisa saja kesulitan mengisi, atau mendiagnosa karena catatan rekam medis
pasien yang lama tidak ada.

8. Menghemat pengeluaran ; Rekam Medis konvensional buth banyak kertas, dan ini
membuat biaya pengeluaran yang besar bagi sebuah institusi. Beda dengan EMR yang
bersifat paperless
9.Ramah lingkungan ; EMR tidak akan menghasilkan limbah kertas yang seperti RM
konvensional karena data tersimpan dalam bentuk digital dan hanya perlu pemeliharaan
dan upgrade sistem.

10. Keamanan dokumen rekam medis ; Dokumen rekam medis ini sifatnya sangat-sangat
rahasia. rekam medis elektronik dapat mendukung kerahasiaan ini dengan sistem yang
mendukung, misalnya dengan user name dan password tertentu, sehingga tidak sembarang
orang dapat mengakses isi rekam medis tersebut

b.Kekurangan Rekam Medis Elektronik

1. Butuh biaya besar;

Untuk membangun sebuah sistem perlu biaya investasi yang tidak sedikit

2. Adanya ancaman pengurangan pegawai;

Karena kepraktisan dokumen rekam medis, maka bagian Biling dan distribusi tidak
begitu dibutuhkan. Sehingga petugas Biling dan distribusi akan sangat mungkin untuk
dilakukan Stop penerimaan/ pengurangan tenaga
3. Masalah SDM (Users);
Pada tenaga kesehatan yang sudah tua, Penggunaan IT dapat menyebabkan mereka
kewalahan karena belum terpapar dengan Penggunaan IT

4. Butuh waktu sosialisasi yang lama ;

Penggunaan EMR yang relatif Baru memerlukan waktu sosialisasi yang lebih banyak
dan lama kepada tenaga medis (dokter dan perawat) karena tidak semua dapat menerima
perubahan dari konven ke elektronik dengan mudah

5. Beda instansi, beda sistem, beda tampilan ;

Hal ini mengharuskan petugas rekam medis dan nakes lainnya, termasuk perawat,
harus selalu belajar mengenai rekam medis elektronik yang baru ketika ia bertugas di suatu
instansi pelayanan kesehatan yang baru.
HATI-HATI OMONGAN TIDAK BISA DI PEGANG
TETAPI’ DIGITAL TIDAK BISA DIMANIPULASI