PENDOKUMENTASIAN

KESEHATAN
Mira Miraturrofi’ah, S.ST., M.Kes
 Pengertian Dokumentasi

Merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan,

karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai
keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara
berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan
dokumen legal tentang pemberian asuhan kesehatan.
Continue..

Pengertian Dokumentasi
 Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto,
video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.
 Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat
digunakan untuk melindungi klien (Infurmes Concent ).
 Pengertian Dokumentasi
Menurut Ahli
1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,

merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.

2. Ellis dan Nowlis.

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan

meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
Continue…

3. Whole.

Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,

merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.

4. Jieger.

Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil

keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian,
diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
 Tujuan Dokumentasi

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka

mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak
tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

 Tujuan Dokumentasi Kesehatan
Sarana  Komunikasi
 Membantu koordinasi asuhan yang
diberikan oleh tim kesehatan.
 Mencegah informasi yang berulang
terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang
tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan
dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada pasien.
Tanggung Jawab dan
Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi
pasen terhadap kualitas pelayanan
yang diterima dan perlindungan
terhadap keamanan nakes dalam
melaksanakan tugasnya, maka
perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasen.

 Membantu tim perawat/bidan dalam

menggunakan waktu sebaik-baiknya.
Continue
Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi
keperawatan/kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan
di masa mendatang, baik SDM,
sarana, prasarana dan teknis.
Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan
keperawatan/kebidanan yang
dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa
keperawatan/kebidanan maupun
siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori
maupun praktek lapangan
 Prinsip Dokumentasi

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

1. Tersedia format untuk dokumentasi.

2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.

3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

4. Catatan dibuat kronologis.

5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.

6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta
atau bahan lainnya
Continue

1. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses
keperawatan.

2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi

3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.

4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.

5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap

langkah proses keperawatan.

6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.

7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.

8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.
 Manfaat Dokumentasi

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.

2. Mempermudak komunikasi.

3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.

4. Mendorong partisipasi klien.

5. Memberi kepuasaan kepada perawat.

6. Tersedia metode yang terorganisir dalam memberikan

asuhan.
Model Dokumentasi
 1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:

1.Lembar penerimaan berisi biodata.
2.Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat / bidan.
5. Catatan dan laporan khusus.

Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
Kerugian :
1  Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan
waktu.
2  Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data   sebelumnya, tanpa harus mengulang
pada awal.
 2. POR (Problem Oriented
Record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.
Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian
disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya
pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Model ini memusatkan data tentang

klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi
pada masalah
semua data mengenai masalah yang
2 .POR : Problem Oriented Record dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
3. POMR : Problem Oriented Medical Record tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
 
Model dokumentasi ini terdiri dari
empat komponen, yaitu :
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit.
Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.

2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup
masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

3 Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama.
 Beberapa acuan progress note
dapat digunakan antara lain :
1. SOAP (Data Subyektif, Data Obyektif, Analisa dan
Penatalaksanaan)

2. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

3. PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1  Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
 3. Progress Note

Catatan perawat / bidan Discharge Notes ( Catatan

Harus ditulis oleh nakes tiap 24 Lembar alur ( Flowsheet ) Pemulangan dan ringkasan
jam, meliputi berbagai informasi
rujukan )
tentang :
• Pengkajian Memungkinkan perawat /
• Tindakan keperawatan bidan mencatat hasil Dipersiapkan ketika pasien
mandiri observasi atau pengukuran akan dipulangkan atau
• Tindakan keperawatan yang dilakukan secara dipindahkan pada tempat
kolaboratif / instruksi dokter berulang dan tidak perlu perawatan lain guna
• Evaluasi keberhasilan tiap ditulis secara naratif perawatan lanjutan.
tindakan asuhan termasuk data klinik klien Discharge Notes ditujukan
• Tindakan yg dilakukan oleh
tentang TTV, BB, jumlah untuk tenaga kesehatan
dokter tetapi mempengaruhi
tindakan asuhan masukan dan keluaran yang akan meneruskan
• Kunjungan berbagai team cairan dalam 24 jam dan homecare dan juga
kesehatan misalnya ; visite pemberian obat informasi pada klien.
dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
 4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi CBE mengintegrasikan 3
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu komponen penting, yaitu :
untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data
yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting,
pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian 1. Lembar alur (flowsheet)
yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga 2. Dokumentasi dilakukan
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. berdasarkan standar praktik
3. Formulir diletakkan di tempat
tidur klien sehingga dapat
segera digunakan untuk
pencatatan dan tidak perlu
memindakan data.
 5. Problem intervenstion &
Evaluation ( PIE )
Keuntungan :
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
PIE adalah suatu singkatan dari intervensi.
(Identifikasi Problem, Intervenstion 2. Data yang tidak normal nampak jelas.
dan Evaluation ). Sistem 3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
pencatatan adalah suatu dipahami.
pendekatan orientasi – proses
pada  dokumentasi dengan
penekanan pada proses asuhan
Kerugian :
dan diagnosa keperawatan /
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
kebidanan.
tergantung pada “checklist”.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau
tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
 6. Focus ( Process Oriented
System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum

Action : Merupakan tindakan

Data : Berisi tentang data Response : Menyediakan
keperawatan yang segera
subyektif dean obyektif yang keadaan respon klien
atau yang akan dilakukan
mengandung dokumentasi terhadap tindakan medis
berdasarkan pengkajian /
fokus atau keperawatan.
evaluasi keadaan klien.

Keuntungan
1. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Kerugian
3. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang
telah dilaksanakan.
4. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan
Terima Kasih