MAKALAH

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

Disusun oleh:

Kelompok IV

1. Nurhayati (PBd20.026)
2. Nur ilah (PBd20.027)
3. Risky Estriana (PBd20.028)
4. Riska (PBd20.029)

Dosen: Wa Ode Sri Kamba Wuna.SST.,M.Keb

PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PELITA IBU
KENDARI 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan–Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi
tugas mata kuliah Sistem Informasi Kesehatan. Tujuan lain dari penyusunan makalah
ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kemampuan akademis serta meningkatkan
rasa tanggung jawab seorang mahasiswa.

Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat membantu
demi terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan datang. Semoga
dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini dapat memberi manfaat
kepada semua pihak. Terima kasih.

Kendari 2, Oktober 2022

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan

BAB II PEMBAHASAN

A. Sisten pengumpulan data rekam medik di rumas sakit

B. Sisten pengumpulan data rekam medik di puskesmas
C. Sisten pengumpulan data rekam medik di praktik mandiri bidan
D. Sisten pengumpulan data rekam medik di rumah sakit

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,

Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi
mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi mengenai pasien,
memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan dan serta
mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi
pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek
administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek
dokumentasi.
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan
kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk
memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan dan tanda
bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi aspek finansial rekam medik
harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan akan dikeluarkan.
Beberapa profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi
dalam rekam medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. Seperti halnya manfaat
dokumentasi, rekam medik pasien ini juga mempunyai beberapa manfaat, antara
lain:
1. . Pengobatan pasien
 Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit. Selain itu, rekam medik juga memuat
perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan
mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam medis bermanfaat
untuk memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian
didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan, catatan
tersebut dapat dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, melalui
data rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam
rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil wawancara,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan perkembangan.
Identitas merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?
2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek?
4. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit.

2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas.
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek
4. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit.
Nama:Nurhayati
Pbd20.026
BAB II
PEMBAHASAN

A. Sistem Pengumpulan data Rekam Medis di Rumas Sakit

Rekam medis mempunyai peranan yang sangat penting untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Rekam medis berisikan catatan indikasi pasien, anamnese,
pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama pasien berobat atau dirawat di rumah sakit, baik yang terjadi dimasa
lalu dan dimasa kini. Rekam medis adalah milik rumah sakit dan isinya merupakan
milik pasien yang harus di peliharan karena banyak pihak yang berkepentingan
membentuknya dan sangat bermanfaat bagi pasien, dokter dan Rumah Sakit itu
sendiri.
Kegunaan rekan medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :
 Aspek Administrasi
 Aspek Hukum
 Aspek Keuangan
 Aspek Penelitian
 Aspek Pendidikan
 Aspek Dokumentasi

kebutuhan, misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut

kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan
laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi
1. jumlah pasien yang dirawat
 2. jumlah pasien yang pulang
3. jumlah pasien meninggal
4. kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin
5. serta catatan tentang kekurangan obat, alat, dan petugas

Apabila catatan asuhan pada pasien ini dibutuhkan untuk kepentingan

administrasi lain pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat dihubungkan
dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada pasien ini disimpan untuk
minimal satu tahun. Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian yaitu:
1. catatan pasien yang dirawat
Meliputi alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan,
catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini
disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist).
2. pengamatan lanjutan selama dirawat
Meliputi catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter dan catatan harian
yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi
dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan tersebut
disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan
pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk
kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat
pasien.
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang
atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan.
Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi:
a. tanggal masuk rumah sakit
b. lama dirawat
c. indikasi dirawat
d. perjalanan penyakit
 e. terapi yang telah diberikan
f. diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah
g. mencakup terapi yang diberikan
h. lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.

melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui
poliklinik bidan datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut
kedatangannya pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan
pasien lama yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di polklinik
bisa langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.

 Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit 

1. pencatatan (recording)
Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran, sistem
pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien,
dan seri unit kunjungan.
2. pengolahan data
Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis
dan disajikan dalam bentuk informasi.
3. penyimpanan (filling)
Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara sentralisasi dan
desentralisasi.:
a. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik
rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip
tunggal dan satu lokasi (sentral).
b. Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam
medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap, dan rawat
darurat), disimpan di unit masing-masing.
 Penyimpanan sentralisasi mampunyai beberapa keuntungan, antara lain:
mencegah duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan,
prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan control dan
keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan lebih konsisten.

4. pengambilan/peminjam berkas
dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip” yang berisi: nomor rekam
medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal peminjaman. Pada saat
berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan (sedang dipinjam),
maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “outguide”.

Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah
sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa
dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan
hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang
sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera disatukan
dengan file induk.

Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan

kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file
bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang
dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus berada di lokasi yang jelas.
Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam medik
yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu
lokasi

Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan,
tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua
hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting
tidaknya suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh dokter dan bidan senior.
Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :

 Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.

 Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
 Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.
 Quality assurance.
 Penelitian.
Nama :Nur Ilah

Pbd20.027

B. Sistem pengumpulan data rekam medic di puskesmas

Puskesmas merupakan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat

pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan
memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah
kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Puskesmas dibagi menjadi dua, yaitu :

a. Pelayanan rawat jalan Rawat Jalan merupakan salah satu unit kerja di Puskesmas
yang melayani pasien yang berobat jalan dan tidak lebih dari 24 jam pelayanan,
termasuk seluruh prosedur diagnostik dan terapeutik. Kartu rawat jalan adalah
formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat perjalanan penyakit pasien
pada saat menjalani pelayanan rawat jalan di pelayanan kesehatan. Isi pokok
formulir ini adalah identitas pasien ,tanggal berobat,ringkasan perjalanan
penyakit,tindakan dan tanda tangan dokter yang menangani Pelayanan.
b. Pelayanan rawat inap Berdasarkan Depkes RI 2009, Puskesmas rawat inap
adalah Puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong
pasien gawat darurat, baik berupa tindakan operatif 6 terbatas maupun asuhan
keperawatan sementara dengan kapasitas kurang lebih 10 tempat tidur

Puskesmas memiliki beberapa fungsi, antara lain:

1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan Pusat pemberdayaan
2. Masyarakat dan keluarga dalam pembangunan kesehatan
3. Pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama.

Jenis pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat disesuaikan

dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas. Namun terdapat beberapa upaya
kesehatan wajib yang harus dilaksanakan oleh Puskesmas selain upaya kesehatan
pengembangan yang disesuaikan dengan permasalahan yang sedang terjadi (Depkes,
1991).

Upaya-upaya kesehatan wajib dimaksud tersebut ada enam, yaitu :

a. Upaya promosi kesehatan
b. Upaya kesehatan lingkungan
c. Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana
d. Upaya perbaikan gizi masyarakat
e. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
f. Upaya pengobatan

 Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas

Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang
nantinya akan diolah menjadi informasi. Jenis-jenis kartu atau status rekam medis
yang ada di puskesmas sangat bervariasi sasarannya,sebagai contoh

1. Family Folder
2. Kartu Tanda Pengenal
3. Kartu Penderita dan indeks Penderita Kusta
4. Kartu Penderita dan indeks penderita TB
5. Kartu Rawat Jalan
6. Kartu Rawat Inap
7. Kartu Ibu
8. Kartu Anak
9. KMS Balita,Anak Sekolah,Ibu Hamil,dan Lansia
10. Kartu Rumah (Sanitasi)

Sedangkan pelayanan rekam medis pasien di mulai dari saat pasien datang ke
puskesmas pada loket pendaftaran,identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam
medis dan selanjutnya pasien beserta kartu status rekam medisnya dibawa ke ruang
pemeriksaan.Oleh tenaga medis pasien tersebut dianamnesa dan diperiksa serta kalau
dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang.Akhirnya dilakukan penegakkan
diagnosa dan sesuai kebutuhan , pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis
lainnya. Semua pelayanan kesehstan ini di catat dalam kartu atau dokumen rekam
medis.
Nama : resky estrianan

C. system pengumpulan data rekam medikdi praktek mandiri bidan

Sistem Pengumpulan Data dan Rekam Medik BidanPraktik Swasta (BPS) Seperti
halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data di bidan praktik
swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis.Pada
umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah BPS, adalah pelayanan
KIA dan pelayanan rawa tinap untuk persalinan.persetujuan tindakan medis, kartu
anak/status anak, kartu status peserta KB, kartupeserta KB, dan kartu persetujuan KB.

Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan di
sebuah BPS.Blangko-blangko tersebut, antara lain:

a. surat keterangan cuti bersalin/sakit,

b. surat kelahiran,
c. surat kematian dan surat rujukan

BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan
pelaporan.Buku-buku tersebut antar lain: buku ibu asuh, buku inventaris, buku
rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR, buku pelayanan KB, buku
catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan buku rencana kerja tahunan.

Biasanya seorang Bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari – harinya
secara berkala( bulanan ).

a. Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :

1. F 1, KIA
2. R 1, laporan KB
3. K IV, akseptorbaru
4. Laporan pemberian imunisasi
5. Laporan jumlah kunjungan
 6. Laporan persalinan

b. Pendokumentasian di BPS
BPS Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukanolehseorangbidan di
masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang
akandatangdaribentuk pelayanan yang berikanpadapasien, jadi
pencatatanataupendokumentasianharusmenja diperhatian yang
khususuntukmenghindarisertamelindungidiridarigugatanhukum.Biasanyaseoran
gbidanpraktikmandiriakanmelaporkegiatansehari–harinyasecaraberkala
(bulanan). Dengansistem yang hampirsamaseperti RS atauPuskesmas.

Beberapacontohpelaporan BPS, yaitu :

1. KIA
2. Laporan KB
3. Akseptorbaru (CU)
4. Laporanpemberianimunisasi
5. Laporanjumlahkunjungan
6. Laporanpersalinan

c. Pelayanan KIA

Pelayananrawatinapuntukpersalinan.

Sesuaidenganpelayanan yang dberikan, BPS

mempunyaikewajibanuntukmembuatpencatatandanpelaporan.Pencatatandanpelaporan
meliputisemuaklien yang dilayani, dimasukandalambeberapaformulir, diantaranya;

1. Kartuibuataustatus
2. Imformedconcent
 3. BukuKIA
4. Lembarobservasi
5. Laporanpemberianimunisasi
6. Persetujuantindakanmedis
7. Kartuanakatau status anak
8. Kartu status pesertaKB
9. Kartupeserta KB danpersetujuan KB.

Selainbeberapaformulirtersebut, adabeberapablangko yang harusdisiapkan di

BPS.Blangko –blangkotersebut, antaralain;

1. Suratketerangancutibersalinatausakit
2. Suratkelahiran
3. Suratkematiandansuratrujukan

BPS jugaharusmemilikibeberapabuku –
bukuuntukkeperluanpencatatandanpelaporan.Buku – bukutersebutantaralain;

1. Bukuibuasuh
2. Bukuiventaris
3. Bukurujukan
4. Bukukasbulanan
5. Bukustokobat
6. BukuBBLR
7. BukupelayananKB
8. Bukucatatankelahiran
9. Bukucatatankematian
Nama : Riska ( PBd20.029 )

D. Penyelenggaraan rekam medik Di Rumah Sakit

Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan

merupakan salah satu indicator mutu layanan di institusi tersebut. Berdasarkan data
pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan
sudah cukup baik mutu atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak.
Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu
mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan Menteri
Kesehatan agar jelas ramburambunya.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes diatur
sebagai berikut (PernenKes RI Nomor 269/ MENKES/PER/III/ 2008):
1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat
masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tandatangan petugas
pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung
jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas
Rekam Medis (secarafisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Berkas
rekam medis itu merupakan milik sarana layanan kesehatan, yang harus disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir
pasien berobat. Untuk tujuan itu lah di setiap institusi pelayanan kesehatan, di bentuk
Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan pengelolaan serta penyimpanan
Rekam Medis di institusi tersebut.
Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya
pasien-psien dirumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien
oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kegiatan langsung kepada pasien (Depkes, 2006). Penyelenggaraan rekam medis
mencakup:
1. Penerimaanpasien
2. Pencatatan
3. Pengelolaanrekammedis
4. Penyimpanankembalirekammedis
5. Pengambilankembalirekammedis

a. Analisis pendekatan sistem

Pendekatan sistem adalah upaya untuk melakukan pemecahan masalah yang
dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan
analisis secara sistematik. Sistem dapat dikelompokkan dalam 7 (tujuh) unsur
(Satrianegara, 2009), yaitu:
1. Masukan (input): bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan yang
diperlukan untuk dapat berfungsinya sistem tersebut. Masukan manajemen
berupa sumber daya manajemen yang terdiri atas man (ketenagaan), money
(dana/biaya), material (bahan, sarana dan prasarana), machine (mesin,
peralatan/teknologi) untuk mengubah masukan menjadi keluaran, method
(metode), market dan marketing (pasar dan pemasaran), minute/time (waktu),
dan information (informasi), yang disingkat 7 M + 1 I.
2. Proses (process) yakni bagian atau elemen dari sistem yang berfungsi
melakukan transformasi mengubah masukan menjadi keluaran yang
direncanakan.
3. Hasil antara (output) yakni bagian atau elemen sistem yang dihasilkan dari
proses transformasi/konversi dalam sistem. Hasil akhir (outcome) yakni hasil
yang dicapai dari suatu program berupa indikator-indikator keberhasilan suatu
program.
 4. Manfaat dan Dampak (impact) yakni efek langsung atau tidak langsung
atau konsekuensi yang diakibatkan dari pencapaian tujuan suatu program
berupa manfaat dan dampak dari program tersebut.
5. Umpan balik (feed back) yakni bagian atau elemen dari sistem yang
merupakan hasil antara dan hasil akhir dari sistem dan sekaligus sebagai
masukan bagi sistem tersebut sertain formasi yang di terima dari
lingkungannya.
6. Lingkungan (environment) yaitubagian di luarsistem yang tidakdikelola
oleh sistemtetapimempunyaipengaruhbesarterhadapsistem.

Sumbe rmasukan (input) yang penulis akan amati dan analisis dari unit rekam
medis adalah sumber daya manusia (SDM), sarana prasarana, SOP, dan material.
Kemudian input tersebut digunakan dalam proses penyelenggaraan rekam medis di
unit rekam medis berupa kegiatan-kegiatan assembling, filling, retrieval, coding.
Keluaran (output) yang akan penulis amati dan analisis adalah keleng kapan berkas
rekam medis serta ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medis. Umpan balik
(feedback) merupakan informasi yang diterima dari staff rekam medis terkait input,
proses, output yang diteruskan kepada kepala unit rekam medis untuk selanjutnya
mendapatkan instruksi dan atau masukan dengan tujuan perbaikan input dan proses
sebagai bagian dari pelaksanaan monitoring dan evaluasi di unit rekam medis yang
juga dilaksanakan oleh pihak manajemen.

b. Sistem penyelenggaraan rekam medis

Berdasarkan hasil wawancara mendalam di dapatkan informasi bahwa sistem
penyelenggaraan berkas rekam medis masih belum ada standart yang jelas serta
masih terdapat keluhan baik dari pasien maupun dokter, namun ada upaya dari piha
krumah sakit diantaranya memperbaiki sistem pelaporan baik internal maupun
eksternalke Dinas Kesehatan. Ketika melakukan observasi, peneliti juga melihat
terdapat keluhan dari dokter penyakit dalam karena dua pasiennya kehilangan berkas
rekam medisnya, Menurut Soeprapto dalam Rahmi (2013) dengan sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar maka akan menunjang diselenggarakannya rekam
medis yang baik. Rumah Sakit “X” terus berupaya menciptakan penyelenggaraan
berkas rekam medis yang baik, hal ini dibuktikan saat penelitian rumah sakit telah
berupaya memperbaiki sistem penyimpanan dengan mengadakan pemilahan berkas
rekam medisin aktif.

SumberDayaManusia (SDM)
1. Jumlah Tenaga
Jumlah tenaga di unit rekam medis masih kurang karena tidak ada petugas
distribusi guna mengirim berkas rekam medis ke Hemo di alisa, IGD dan
rawat inap untuk pasien operasi yang selama ini dilakukan oleh petugas rekam
medis pelaksana. Uraian tugas petugas rekam medis yang disebutkan dalam
dokumen rumah sakit tidak berjalan semestinya, saat observasi tampak
petugas assembling juga melayani penyediaan berkas sehingga fungsi
assembling tidak bisa maksimal.
Penyelenggaraan rekam medis menurut Keputusan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara No.135/Kep/Menpan/ 12/2002 dalam Hatta
(2008) adalah kegiatan pelayanan penunjang secara professional yang
berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi setiap pemberi
pelayanan kesehatan, administrator, dan manajemen pada sarana pelayanan
kesehatan dan instansi lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu
pengetahuan rekam medis. Terselenggaranya manajemen informasi
kesehatan dimulai dengan dibuatnya rekam medis secara baik dan benar oleh
tenaga kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan yang kemudian dikelolas
cara terencana melalui teknologi informasi dan komunikasi. Penyelenggaraan
rekam medis yang baik bergantung pada petugas rekam medis itu sendiri.
 Dengan terpenuhinya jumlah petugas rekam medis yang sesuai dengan uraian
pekerjaan di tiap-tiap unit kerja maka pelayanan akan menja dilebih
maksimal.

 Pendidikan
Menurut Savitri (2011), dalammenjalankankegiatannya di unit
rekammedisdiperlukansumberdayamanusia yang
memenuhikompetensiperekammedislulusan DIII. Di RumahSakit “X”
dalammenjalankankegiatannya juga didukung oleh tenaga DIII rekammedis dan
SMA, halinisudahsesuaidengankualifikasipendidikan yang terdapat di
dokumenuraiantugaspetugasrekammedis,
hanyasajasaatpelaksanaankarenakurangnyapetugas, petugaslulusan SMA juga
melaksanakan coding.
Rumahsakitmendukungpegawainyauntukmelanjutkanpendidikan dan memberikan
support finansialnamunselamainibelumadapengajuandaripetugasrekammedis

 Pelatihan
Kegiatanpelatihan yang diikuti oleh petugasrekammedisbaik internal
maupunpelatihan di luarrumahsakitmasihkurang. Adapun pelatihan yang
berhubungandenganrekammedistercatat di dalamdokumenhanya 1 kali yaitu pada
tahun 2013 mengenaidasarrekammedis, sedangkanpelatihan internal terkait
coding BPJS. Kepala unit mengutamakanpegawai yang telahmemiliki masa kerja
minimal diatassetahununtukdikirimpelatihankarenaselamaini turn over
petugasrekammedissebelumnyadikenalcukuptinggi.Hanggraeni (2012)
telahmengemukakanbahwapelatihan (training) adalah proses
melatihpekerjamenjadiahliuntukmembantunyamengerjakanpekerjaanya yang
sekarangsecara optimal
 Pengetahuantentang SOP
 MenurutTambunan (2013), bahwadenganmemahami dan
menerapkanpedoman SOP yang efektifakanmemastikanadanyaacuan formal
bagisetiapanggotaorganisasi.
Pengetahuanpetugastenangprosedurpenyelenggaraanberkasrekammedissudahc
ukupbaik, haliniterlihatdarisesiwawancaradi mana
denganmudahpetugasdapatmenyebutkandenganruntut dan cepatkegiatan yang
merekalakukansehariharinamunbagian-bagian yang tidakdilakukandalam
proses kegiatantidakdisebutkan oleh informan.
 SOP
1. Evaluasi SOP BPPRM rekammedisbelumpernahdievaluasi, sedangkan
SOP yang digunakanmasihmerujuk BPPRM tahun 2012, yang
isinyatidakdipahamipetugas dan kurangsesuaidenganprosedur yang
merekalaksanakansaatini. Misalnya pada PROSD. BerdasarkanKepmenKes
RI No. 333/ MENKES/ SK/XII/1999, disebutkanbahwa di unit
rekammedia harusterdapatkebijkan dan peraturanprosedur yang
dapatditinjausetiap 3 tahun. Hal initidakdilaksanakan di rumahsakit “X”
karenawewenanguntukmenentukanstandart dan
kebijakanpelayananseharusnyadilakukanpanitiarekammedis yang
belumsaatinitidakaktif. (BPPRM, 2012). Adapun menurutsabarguna
(2005), penerapan SOP hendaknyadiupayakanadakegiatanevaluasitahunan.
2. Sosialisasi SOP Berdasarkanhasipenelitian, sosialisasi SOP
telahdilaksanakandengancarasaatorientasikerja, petugasdimintamembaca
SOP dan melaluirekankerja yang lebih senior, menempelkanprosedurkerja
di ruangrekammedis. Sosialisasitidakdilaksanakansecararutin dan
terencana.
Sarana Prasarana
1. Ruang RekamMedis Alat penyimpananrekammedis yang baik,
penerangan yang baik, pengaturansuhu, dan pemeliharaanruangan
 yang benarakanmenunjangterjaganya file rekammedis yang ada
(Depkes, 2006). Di rumahsakit “X”
saranaprasaranamasihbelummemadaimeskipundariwaktukewaktusuda
hterdapatperbaikan. Hal
initerbuktidengansaatpenelitimengadakanobservasiterdapatpenambaha
nkomputer, printer, sertalampusehinggapenyelenggaraanrekammedis
yang membutuhkan computer telahterpenuhiyaitupelaporan, indexing
dan coding, sertapencarianriwayatkunjunganpasien. Penerangan juga
telahmemadaiterbuktidenganpetugasdapatmembaca tulisan di
berkastanpamengalamikelelahanmataakibatpenerangan yang kurang.
Namunsaranateleponbelumtersediakarenaterkaitpemasangansaluran
dan penambahansaranabelummaksimalterkendalaruangan yang sempit.
2. Ruang PenyimpananBerkasMenurut WHO (2002) dalambuku
“Medical Record Manual” syaratrakpenyimpananyaitu:
a. Cukupjarak, sebaiknyaantararak filing
diberijarakstandartumumnyayaitu 900 mm. Hal
iniuntukmemberikanjalanuntuktroli dan petugas yang
berjalandiantararakuntukpenyimpanan dan pengambilankembali.
b. Rakpenyimpanansebaiknyatidakterlalutinggi, rata-rata orang
bisamenjangkau dan anaktanggasebaiknyadibuatuntukmencapairak
paling atas.
c. Masing-masing rakpenyimpananharusdiberi label dengan range
darinomorpenyimpananrekammedis pada nomorutamanya.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien
mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya.
Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis
digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan
kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik
pelayanan kesehatan.

B. Saran
Saran untuk instansi yang bersangkutan diharapkan lebih meningkatakan kualitas
keamanan dan pelayanan untuk lebih menjaga privasi pasien untuk
mempermudah mahasiswa dalam melakukan pendidikan, penelitian, maupun
observasi lapangan
 DAFTAR PUSTAKA

Azwar Azrul.1996. Pengantar Administrasi Kebidanan.Bina Rupa Aksara: Jakarta.

Depkes RI.2003. Konsep Asuhan Kebidanan.Tridasi Printer: Jakarta.

Fisbacht, FT.1991. Documenting Care, Communication the Nursing Process and

Documentation Standard, F.A. Davis Company: Philadelphia.

Iyer, WP. Camp, NH.2005. Nursing Documentation: a Nursing Process Approach,

Third edition, Alih Bahasa Sari Kurnianingsih, Dokumentasi Keperawatan:
Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.EGC: Jakarta.
Mufdlillah, Nawangsih UH., Sarwinanti.2001. “Diktat Dokumentasi Kebidanan”,
Untuk Kalangan Sendiri Edisi 1. AKBID ‘Aisyiyah: Yogyakarta.
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia.2001.50 tahun Ikatan Bidan Indonesia
Menyangsang Masa Depan.Jakarta.

Pusat Pendidikan Keperawatan Carolus (PPKC).2004. “Modul Pelatihan Manajemen

Asuhan Kebidanan”. PPKC: Jakarta.

Varney, H.1997. Varneys Midwifery, Third Edition.UK: Jones & Barlett Publishers
International
Departemen Kesehatan RI. 2009. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI
Budi, Savitri C. 2011. Manajemen Unit KerjaRekamMedis. Yogyakarta: Quantum
Sinergis Media. Departemen Kesehatan RI.
PengembanganSumberDayaManusia. Jakarta. PT. RinekaCipta. Nurhasanah, R. 2008.
AnalisisKuantitatifKelengkapanRekamMedis
AnalisisSistemRekamMedis Rawat Jalan di Unit RekamMedis RSU Bhakti Yudha
Depok Tahun 2013