REKAM MEDIS

( MEDICAL RECORD)

Oleh : Hj. ROSMALA, AZ

BENGKULU TAHUN 2009
 PENGERTIAN, FALSAFAH, TUJUAN REKAM MEDIS

1. PENGERTIAN REKAM MEDIS (RM/K).

1) Rekam medis menurut HUFFIMAN (1961) adalah : Siapa, apa, dimana,
kapan dan bagaimana p-erawatan pasien selama berada di RS. Rekam
medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan
guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir.
2) Dalam arti sempit: Sebagai catatan-catatan kasus setiap pasien yang
dirawat di RS.
3) Dalam arti yang lebih luas sebagai catatan dan data akibat hubungan
langsung maupun tidak langsung dengan segala kel.
4) Depkes. RI : Petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis / medical
record RS 1991. Rekam medis adalah keterangan baik tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamneses, pemantauan fisik, laboratorium,
diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Setelah kita memperhatikan dan memahami definisi-definisi
diatas secara seksama maka ada pergeseran paradigm rekam medis sbb:
1) Catatan medis menjadi catatan kesehatan yang berarti catatan tsb
tidak hanya diisi oleh profesi dokter tapi juga profesi tenaga kesehatan
lainnya.
2) Rekam medis juga meliputi arsip atau catatan administrasi lainnya
seperti tilang/ tagihan, jaminan asuransi, hasil-hasil tindakan
penunjang dsbnya.

2. FALSAFAH REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pesien. Hal ini
 merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan utk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dg identifikasi pasien baik jati diri
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis
lainnya. Rekam medis merupakan catatan (rekaman)yang harus dijaga
kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien-pasien
sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah
Rekam Medis mencantumkan nilai administrasi, legal, Finansial, riset,
edukasi, dokumen, akurat,informative dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR)

3. TUJUAN REKAM MEDIS

Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dan dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
RS. Tanpa didukung suatu system pengelolaan RM yang baik dan benar,
mustahil tertib administrasi RS akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan
didalam upaya pelayanan kesehatan di RS.

FUNGSI DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

NILAI REKAM MEDIS MELIPUTI :
A. NILAI ADMINISTRASI
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
B. NILAI FINANSIAL
Suatu berkas Rekam medis mempinyai nilai financial karena isinya
mengandung data/informasi bukti pemberian pelayanan yang telah
diberikan yang dapat dipergunakan sebagai asfek keuangan
C. NILAI HUKUM
Suatu berkas Rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
berkaitan dengan masalah jaminan kepastian hokum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan
bahan bukti jika dibutuhkan dalam pengadilan.
D. NILAI PENELITIAN
Suatu berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data /Informasi yang dapat dipergunakan
sebagai penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
E. NILAI PENDIDIKAN(EDUKASI)
Berkas mempunyai nilai pendidikan

F. NILAI DOKUMENTASI
Kegunaan dokumentasi ada 8 :
1. Sebagai media komunikasi
2. Sebagai perencanaan
3. Sebagai alat bukti
4. Sebagai evaluasi
5. Sebagai pertimbangan
6. Sebagai data kependudukan
 7. Sebagai perhitungan biaya
8. Sebagai laporan
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIK

Pelaksanaan Rekam medis diorganisasi dan dikelola untuk mendukung

pelayanan medis yang efektif, karenanya diperlukan suatu unit untuk
melaksanakan hal tersebut diatas. Peran unit rekam medis sendiri sesuai
dengan pasal 43 SK/MENKES/NO 1000/Tahun 1994 butir (6) adalah melakukan
pengumpulan dan pengolahan data serta penggunaan laporan.

A. Organisasi Rekam Medis

Secara umum organisasi adalah suatu wadah dimana didalamnya terdapat
proses manajemen(planning, Organizing, Actuating, Controlling, Evaluating)
dengan memanfaatkan sumber daya( Men, Material, Method, Maching,
Money, Information). Organisasi Rekam Medis sendiri dibentuk berdasarkan
Keputusan Menkes RI NO: 983/MENKES/SK/XI/1992 tentang pedoman
organisasi Rumah sakit dan keberadaan didalam organisasi Rumah sakit
disesuaikan dengan klasifikasi kelas Rumah Sakit(A,B,C dan D). Organisasi
Rekam Medis yang dibentuk harus menggambarkan garis komando,
tanggung jawab dan hubungan kerja dengan unit lain.
Uraian kerja dan kewajiban kerja Perekam Medis diberikan secara tertulis:
1. Kualifikasi pemegang jabatan
2. Garis kewenangan/perintah
3. Fungsi dan tanggung jawab
4. Frekwensi dan evaluasi staf
5. Kondisi kerja
 Rekam Medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada seorang pasien. Untuk menjamin Rekam Medis berjalan
dengan baik, maka perlu dibentuk ‘ Panitia Rekam Medis’

B. Panitia Rekam Medis

Terdiri dari:
1. Kepala unit unit Rekam Medis
2. Tenaga paramedic
3. Tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran Rekam
Medis
4. Ketua ditunjuk sebagai Ketua panitia adalah; seorang dokter senior,
sekretaris Kepala unit rekam Medis
5. Keanggotaan panitia ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
sakit, dengan jangka waktu 3 tahun dengan pertimbangan:
Tahun pertama: Tahap Adaptasi
Tahun kedua : Tahap pelaksanaan
Tahun ketiga : Tahap Evaluasi
Adapun tugas dari Panitia Rekam Medis adalah:
1. Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan Rekam
Medis dan semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan menjamin
diberikankepada pasien
2. Menjamin telah dijalankan dengan baik penyimpanan Rekam medis, dan
tersedianya Rekam Medis semua pasien
3. Mengajukan usul-usul kepada direktur Rumah sakit tentang perubahan
dalam isi ukuran Rekam Medis
4. Menbina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-
hubungan keluar dan pengeluaran data,keterangan untuk badan-badab
diluar Rumah sakit

RANGKUMAN
 Untuk menjamin unit Rekam Medis berjalan dengan baik maka perlu
dibentuk panitia rekam medis. Panitia dibentuk jangka waktu 3 tahun.
Pertemuan panitia tiap bulan satu kali, setiap kegiatan sedlalu menitik
beratkan pada perbaikan mutu.
Wewenang Panitia rekam Medis:
a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis
b. Menolak rekam Medis yang tidak memenuhi standar
c. Menerapkan tindakan kearah perbaikan Rekam Medis yang tidak
memuaskan.

HUBUNGAN ORGANISASI REKAM MEDIS

Unit Rekam Medis mempunyai hubungan kordinatif dengan unit Rekam Medis
dan informasi kesehatan atau bagian Perencanaan dan Rekam Medis. Unit
rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, unit penunjang serta instalasi
yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medis di rumah sakit.
Dalam pelaksanaan kegiatandengan unit lain yang berhubungan unit rekam
medisdiwajibkan menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi.
Selain itu unit Rekam medis juga berhubungan dengan organisasi professional
Rekam medis.
Ada 2 Organisasi professional rekam medis saat ini yaitu:
1. PORMIKI (Perhimpunan Professional Perekam Medik dan Informasi
Kesehatan Indonesia), diprakasai oleh Dra.GEMALD HATTA, MRA, M.Kes.
adalah seorang ahli Rekam Medis lulusan Sydney Australia.
2. IFHRO (Internasional Feekration Health record Organization) adalah suatu
perhimpunan ahli rekam medis sedunia dimana PORMIKI juga terdaftar
sebagai salah satu anggota.
Sebelum PORMIKI resmi terdaftar dalam IFHRO, wakil dari Bangsa Indonesia
yang telah menjadi anggota ada 3 orang:
1. Dra. Itet Sumaryanto, MRC, MBA
2. Dra. Gemald Hatta, MRA, M.Kes
3. Dra. Sri Suarti S. Koesma, BSc, M.Kes

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Rekam medis sangat penting dalam mengembangkan mutu pelayanan medis

yang diberikan rumah sakit.
Oleh karena itu pelaksanaannya menjadi tanggung jawab dokter yang merawat,
petugas rekam medis, pimpinan rumah sakit dan staf medis. Dalam kegiatan
rekam medis, pasien dan dokter harus memberikan kemudahan pada pemaran
informasi kesehatan.
Ada 4 metode dasar dalam memberikan izin melepas informasi Rekam medis,
yaitu akan langsung, iktisar/ ringkasan dan pelepasan verbal atau salinan dari
seluruh atau sebagian dari data.
Suatu hal penting yang perlu diperhatikan adalah tanggung jawab dari praktisi
kesehatan di rumah sakit.
Untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, berkas rekam medis tidak boleh
diberikan kepihak ketiga( misalnya pengacara, asuransi dll), karena Rekam
medis tsb milik rumah sakit dan harus disimpan serta tetap berada di rumah
sakit.
Hal ini disebabkan oleh berkas itu sangat penting bagi rumah sakit sebagai
bahan bukti kuat tentang perawatan dan tindakan apa saja yang telah
dilakukan yang dapat diberikan kepada pihak ketriga ( tentu dengan surat izin
tertulis dari pasien dan dokter) adalah resume data pengobatan atau jika
dikehendaki dapat diberikan juga poto copy dari berkas rekam medis tsb.
Ditinjau dari aspek legalitas, rekam medis dapat dipergunakan sabagai alat
pertanggung jawaban didepan hukum/pengadilan. Rekam medis tidak bias
digunakan sebagai pertanggung jawaban didepan hukum/pengadilan apabila
tulisannya tidak dapat dibaca oleh orang lain, terdapat penghapusan,
penambahan, pencoretan yang menutupi tulisan, telah dilakukan penggantian
lembaran pada rekam medis, telah dilakukan perubahan- perubahan pada
catatan atau angka-angka dan tidak dicatat apa yang telah dilakukan