PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJONG RIMBA
Jalan : Blang Malu - Didoh No. 3 Kode Pos 24173

KERANGKA ACUAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

1. PENDAHULUAN
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu
kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan Puskesmas di Indonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau
belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk
berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi Puskesmas mengenai kewajiban Puskesmas
untuk menyelenggarakan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-
peraturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan
diberlakukannya Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang
merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen
Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Puskesmas Rekam medis
merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem
informasi manajemen di Puskesmas dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-
fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik
maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam
medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang
bertugas di Puskesmas

2. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasiPuskesmas
akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas

3. PENGERTIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal
Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di
Puskesmas, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di Puskesmas yang
dilakukan di unit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat .
4. PELAYANAN REKAM MEDIS
Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang
diterima pasien selama berada di Puskesmas. Rekam medis akan berguna nilainya bagi
unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila
memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga
kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di
catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh
dokter yang bertanggung jawab
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu
laboratorium, dan sebagainya.

Manfaat Rekam Medis :

a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan
dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan
praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan
untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang
optimal
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit penyakit tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti
tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan
etik

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis disimpan

dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab
terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan
sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi
terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
d. Rekaman bersejarah
 Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan
yang dilakukan pada waktu tertentu.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai
kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
f. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur
pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian
kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat
luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan .
f. Fungsi komunikasi .
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan .

Rekaman bersejarah.

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap
meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteragan lainnya yang
menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai
keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian
informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat pengkajian atau
assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi kepada pasien.
pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :

a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga

b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

Pengkajian nilai -nilai, meliputi :

Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh klien

Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut
Menegaskan pilihan
Bersikap sesuai pilihan
Bersikap sesuai pola
Memilih secara bebas
Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil Buat skenario kata
kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi tentang
nilai dapat diperoleh.
 Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat
memberikan gambaran bagaimana klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya.
Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut:
Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
Makna sakit bagi klien
Keyakinan klien tentang proses sakitnya
Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani
Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh :
T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang akan
kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ujong Rimba

Dr.Marhamah
Nip.19821012 200904 2003