PELAYANAN REKAM MEDIS

RS Grand Medistra No. Dokumen: No. Revisi: Halaman

___/SPO/RSGM/___/2016 _____ 1/3
Ditetapkan Oleh,
Manajemen RS Grand Medistra
S PO Tanggal Terbit:
(Standar Prosedur __/__/2016
Operasional)
dr. Arif Sujatmiko, MKes
Direktur Utama
Rekam medis adalah suatu informasi tentang kondisi kesehatan yaitu
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium dan diagnosa segala
PENGERTIAN pelayanan dan tindakan medik yang dibsrikan kepada pasien serta
pengobatan.

Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,

TUJUAN pengobatan, dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung/dirawat.
Kebijakan Direktur Utama No. : ...................................
tentang............................................................
KEBIJAKAN
Kebijakan Direktur RS Grand Medistra mengenai Pelayanan di Rekam Medis

1. Prosedur Pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan

Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan
yaitu:
a. Formulir formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru telah
diberi nomor rekam rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang
belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang
berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
c. Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima
PROSEDUR
dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
d. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang
digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
e. KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien),
yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada petugas untuk
digunakan bila datang berobat lagi.
f. Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunakannya
(keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filling sehingga dapat
digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filling.
g. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang
 PELAYANAN REKAM MEDIS

RS Grand Medistra No. Dokumen: No. Revisi: Halaman

___/SPO/RSGM/___/2016 _____ 2/3
berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
h. Karcis pendaftaran pasien.
Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat?
Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama.
1. Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medis pasien rawat jalan.
b. Menyerahkan kartu identitas berobat kepada pasien dengan pesan
untuk membawa kembali bila datang berobat berikutnya.
c. Menyimpan kartu indeks utama pasien sesuai urutan abjat
(alfabetik).
d. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mengarahkan
pasien ke poliklinik yang sesuai.
e. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa
f. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan
g. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa
guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.
h. Mempersilahkan pasien menungu di ruang tunggu poliklinik yang
sesuai
i. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
2. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan terlebih dahulu membawa kartu identitas berobat
matau tidak.
b. Bila membawa kartu identitas berobat, maka catatlah nama dan
nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen
rekam medis lama ke bagian filing.
c. Bila tidak membawa kartu identitas berobat, maka tanyakanlah
nama dan alamatnya untuk dicari di kartu indeks utama pasien.
d. Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di kartu
indeks utama pasien pada tracer untuk dimintakan dokumen
rekam medis lama ke bagian filing.
e. Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.
f. Pelayanan pasien ansuransi kesehatan disesuaikan dengan
peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan
kesehatan.
g. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah
Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a. Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat
jalan.
 PELAYANAN REKAM MEDIS

RS Grand Medistra No. Dokumen: No. Revisi: Halaman

___/SPO/RSGM/___/2016 _____ 3/3
b. Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien
rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c. Membuat laporan harian tentang penggunaan nomor rekam
medis, agar tidak terjadi duplikasi, penggunaan formulir rekam
medis untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis,
merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistik rumah sakit.
2. Prosedur Pelayanan Rekam Medis Rawat Inap
Penerimaan pasien yang berasal dari unit rawat jalan dan unit gawat
darurat
a. Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap.
Berdasarkan surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya
sehingga dapat diarahkan ke nurse station mana pasien harus
dirawat.
b. Menjelaskan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan
catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
c. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas yang dapat
dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
d. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya tempat tidur.
e. Membuat surat persetujuan rawat inap (General Consent)
f. Memberitahu kepada nurse station yang bersangkutan untuk
menyiapkan ruangan.
g. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat
inap.

1. Rekam Medis
UNIT TERKAIT 2. Registrasi Rawat Jalan
3. Registrasi Rawat Inap