PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : No. Halaman :

SPO/05/0007 00 1/2
Ditetapkan Oleh :
DIREKTUR
STANDAR RS. MARINA PERMATA
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
12 Oktober 2016
OPERASIONAL

dr. Sulaiman Umar

Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan
medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat
PENGERTIAN penyakit, pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua catatan tentang
pengobatan /tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat berobat
jalan/rawat inap
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam
TUJUAN
medis
Peraturan Direktur RS. Marina Permata Nomor
KEBIJAKAN
009/PER/DR/RSMP/VII/2018 tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis
A. Pelaksana
1. Dokter
2. Perawat dan Tenaga Medis lainnya (PPA)
3. Staff Pendaftran

B. Alat dan Bahan

1. Alat tulis

C. Prosedur
1. Pengisian rekam medis rawat jalan
a. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang
PROSEDUR dimiliki
b. Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan tahun
c. Kolom asesmen diisi oleh paramedis
d. Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat penyakit
dan keluhan
e. Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi oleh dokter
f. Kolom tanda tangan paramedis di isi tanda tangan petugas
paramedis dan nama jelas
g. Kolom tanda tangan dokter di isi tanda tangan dokter dan nama
jelas
 PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : No. Halaman :

SPO/05/0007 00 2/2
2. Pengisian rekam medis Gawat Darurat / Rawat Inap
a. kolom Identitas ditulis lengkap sesuai dengan kartu identitas
yang dimiliki oleh petugas
b. Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal, bulan dan
tahun sesuai dengan tanggal/jam pasien datang ke ruang gawat
darurat/ruang rawat inap.
c. Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa yang didapat
yang meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat
d. Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi data fisik
meliputi : kesadaran, GCS, tanda vital
PROSEDUR e. Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien dilakukan
pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan
hasilnya harus dicantumkan pada rekam medik untuk
menunjang diagnosa
f. Kolom diagnosis di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang
didapat
g. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan yang
diberikan
h. Kolom tanda tangan dokter di isi dengan tanda tangan dan nama
terang dokter pemeriksa
i. Kolom tanda tangan perawat di isi dengan tanda tangan dan
nama terang perawat yang merawat.
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Kebidanan
UNIT TERKAIT
5. Instalsi Bedah Sentral
6. Instalasi Rawat Intensif
7. Instalasi Gizi
8. Instalasi Rekam Medis