Perihal √ Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Tim Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lainnya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai radiografer di Instalasi Radiologi Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Pemohon

( )

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Keterangan Telah Lulus Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rincian Kewenangan klinik untuk Instalasi Radiologi dalam menjalankan

prosedur tindakan pelayanan di Rumah Sakit Marina Permata diajukan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
pelayanan radiologi dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1 Melaksanakan Pengelolaan Pembekalan
Radiologi
a Melaksanakan permintaan pembekalan logistic
untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi
untuk instalasi radiologi
2 Melaksanakan Pelayanan Radiologi
Konvensional Klinis
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
ekstrimitas atas
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
ekstrimitas bawah
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut
(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada
(Thoraks)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala
( cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
belakang ( columna vertebralis )
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
wajah ( facial bone )
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
panggul ( pelvis )
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone
 Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT-Scan
Kepala
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT-Scan
Thoraks
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT-Scan
Abdomen
m Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
perkencingan ( Tractus urinarius )
n Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
pencernaan ( Tractus digestivus )
o Melaksanakan upaya proteksi radiasi
p Melaksanakan implementasi QA/QC
3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
A Melaksanakan pembuatan laporan internal
kegiatan rumah sakit untuk Direktur dan
manajemen rumah sakit
Sumber : Standar Pelayanan Radiologi di Rumah Sakit

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan

pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

( )