Memilih Pelayanan Prioritas RS

Pilih salah satu pelayanan klinis di RS anda: Kepatuhan pengisian rekam medis

Isilah pertanyaan ini dengan jawaban Ya atau Tidak

Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan : Ya/Tidak

a) Misi dan tujuan strategis RS; Ya
b) Data-data permasalahan yang ada di RS Ya
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan hasil Ya
pelayanan yang paling banyak,
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Ya
e) Dampak pada perbaikan sistem Ya
f) Riset klinik dan program pendidikan Ya
Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban : Ya Ya

Menyusun Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Prioritas

Contoh:

Topik Pelayanan Prioritas Peningkatan mutu pelayanan rekam medis

Tujuan : 1. Menganalisis ketidak lengkapan pengisian
dan pencatatan rekam medis rawat inap
2. Tergambarnya tanggung jawab staf
professional pemberi asuhan kepada pasien
dalam kelengkapan pengisian informasi
dalam catatan medis.
3. Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan
yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan,
dan akreditasi.
4. Mengetahui hal hal yang berpotensi
menyebabkan ketidak lengkapan pengisian
dan pencatatan rekam medis yang tidak
lengkap 100%
Rencana perbaikan :
a) Standarisasi proses asuhan klinis 1. Menyusun SOP kelengkapan pencatatan rekam medis
2. Kebijakan pengisian dan kelengkapan rekam medis

b) Pengukuran mutu area klinik
c) Pengukuran mutu area manajemen
1. Pemeriksaan berkas rekam medis rawat inap
1. Pengisian dan pencatatan assesmen pasien dalam 1x24
jam
2. Untuk meningkatkan informasi dalam rekam medis (jika
rekam medis lengkap 100%)

d) Pengukuran Sasaran Keselamatan
pasien
e) Rencana implementasi
f) Rencana evaluasi keberhasilan
3. Pengadaan petugas analisis kelengkapan rekam medis
(SDM)
Meningkatkan mutu dalam kelengkapan pengisian dan
pencatatan rekam medis yang 100%
Membandingkan angka kelengkapan pengisian rekam medis
sebelum dan sesudah program PMKP layanan prioritas

Area Klinis
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan KNC
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan 11. Riset klinik

Area Manajemen
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangan
3. Manajemen risiko
4. Manejemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Keselamatan Pasien
1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada
Pasien Yang Benar
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
REKAM MEDIS

JUDUL ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN

DAN PENCATATAN REKAM MEDIS

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan IRNA

TUJUAN 1. Mengetahui tingkat pencapaian SPM
berdasarkan angka kelengkapan
pengisian catatan medis
2. Tergambarnya tanggung jawab staf
professional pemberi asuhan kepada
pasien dalam kelengkapan pengisian
informasi dalam catatan medis.

DEFINISI OPERASIONAL Catatan medis yang lengkap adalah catatan

medis yang di isi oleh professional pemberi
asuhan pasien yang meliputi : lembar identitas
pasien, riwayat keluar masuk, resume medis
pasien dan lain-lainnya (dinyatakan
lengkap/tidak lengkap oleh petugas intalasi
rekam medis). Catatan medis pasien harus
dikembalikan ke intalasi rekam medis
selambat-lambatnya 1x24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap Hari
PERIODE ANALISIS Satu bulan sekali
NUMERATOR Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap
dari pasien yang KRS
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan DRM pasien yang KRS
SUMBER DATA Dokumen rekam medis rawat inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA

FORMAT PEMBENTUKAN INDIKATOR MUTU

Buat laporan peningkatan mutu dengan pendekatan PDCA/PDSA mengikuti kaidah abstrak
ilmiah:
1. Latar belakang
2. Tujuan
3. Metode
4. Hasil
5. Analisa dan Pembahasan
6. Kesimpulan dan Tindak Lanjut
LATAR BELAKANG
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Keterangan dan catatan tentang pasien harus lengkap diantaranya yaitu identitas pribadi,
identitas sosial dan semua keterangan yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis
juga digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali,
rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali
Unit Rawat Inap bertanggung jawab terhadap semua pelayanan klinis yang diberikan
kepada pasien sampai dengan selesai perawatan. Dokumen rekam medis pasien yang telah
selesai perawatan diserahkan kepada bagian Assembling dalam waktu selambat-lambatnya 1x24
jam dengan tujuan dokumen rekam medis diteliti kelengkapan isi data dari dokumen rekam
medis tersebut (Shofari, B. 2002).
Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi
kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit tersebut. Salah satu cara menilai mutu pelayanan
rumah sakit, dapat dilihat dari pengelolaan berkas rekam medis pasien khususnya pasien rawat
inap sesuai hak dan kewajiban rumah sakit bahwa dokumen rekam medis statusnya itu milik
rumah sakit sedangkan isinya merupakan milik pasien, oleh karena itu rumah sakit harus
menjaga dokumen tersebut dengan baik.
Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi indikator dalam
kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu, sehingga dapat dipercaya dan lengkap maka
perlu dilakukan tinjauan kelengkapannya. Apabila dokumen rekam medis belum lengkap setelah
pasien selesai pelayanan atau perawatan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis
2x24 jam dapat dikategorikan sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen
rekam medis yang belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari masing-masing unit
pelayanan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis lebih dari 14 hari maka
dokumen rekam medis dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record) (Shofari, B. 2002).

TUJUAN
Mengetahui Kelengkapan Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Marina Permata

METODE
Metode ini menggunakan metode deskriptif kualitatif yaitu suatu metode yang dilakukan
dengan tujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisisan lembar Rekam Medis Rawat Inap di
Rumah Sakit Marina Permata Metode ini menggunakan rancangan cross sectional karena
pengumpulan data dilakukan bersamaan dalam satu periode tertentu.

HASIL
Berdasarkan hasil observasi kelengkapan identifikasi pada pengisian lembar Rekam
Medis Rawat Inap didapatkan hasil ketidak lengkapan tertinggi yaitu pada from Template
clinical pathways, Asesmen rawat inap, observasi tanda vital, resume medis pasien, lembar obat,
patograp, lembar ringkasan masuk dan keluar dan lembar from lainnya masih ditemukan ketidak
lengkapan dalam pengisian dengan presentase sekitar 90%.

ANALISIS DAN PEMBAHASAN

Kelengkapan pengisian dan pencatatan rekam medis dirumh sakit marina permata dari
hasil observasi ditemukan rekam medis masih belum 100% lengkap. Untuk menganalisi
kelengkapan rekam medis rawat inap belum maksimal dilakukan dikarenakan kurangnya SDM
dalam pengerjaan analisis kelengkapan rekam medis, selama ini pengerjaan analisi kelengkapan
rekam medis dilakukan oleh petugas berkas klaim JKN yang hanya meanalisis kelengkapan
rekam medis pasien rawat inap dengan jaminan pembayaran BPJS sedangkan berkas rekam
medis rawat inap dengan jaminan pembayaran lain seperti Umum, Asuransi dan Perusahaan
tidak ada petugas yang mengerjakan analisi kelengkapan rekam medis tersebut, sehingga rekam
medis yang tidak lengkap tidak dikembalikan ke instansi terkait untuk melengkapi.
Dari hasil observasi yang dilakukan Petugas rekam medis RS Marina permata mengambil
data ketidak lengkapan rekam medis pada rekam medis pasien rawat inap dengan pembayaran
BPJS, hasil observasi yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat inap klaim BPJS dalam 1
bulan dengan hasil presentase 90% rekam medis tidak lengkap dalam hal pengisisan dan
pencatatan lembar rekam medis seperti lembar Template clinical pathways, ringkasan masuk
keluar, asesmen awal rawat inap, observasi tanda vital, rekam pemberian obat, resume medis dan
lembar patograph.
Dokumen rekam medis pasien yang telah selesai perawatan diserahkan kepada bagian
Assembling dalam waktu selambat-lambatnya 1x24 jam, sedangkan di RS Marina Permata rekam
medis yang tidak lengkap dikembalikan ke unit terkait contohnya perawat rawat inap melakukan
pengisisan dan pencatatan rekam medis pemberian obat jangka waktu pengembalian rekam
medis bisa sampai 1-2 hari, sedangkan contoh lain misalnya lembar resume medis, ringkasan
masuk dan keluar dan lembar-lembar lain yang harus di isi oleh dokter DPJP waktu pengisian
dan pengembalian rekam medis bisa mencap[ai waktu 5-1 minggu lebih baru rekam medis
tersebut di ini dengan lengkap, sehingga waktu pengisian dan pengembalian rekam medis yang
tidak lengkap kurang efektif dan dapat berakibat ke unit lain contoh pasien datang kembali
berobat ke poli rawat jalan sehingga rekam medis yang tidak lengkap yang belum sempat di isi
tadi diambil kembali oleh petugas rekam medis dan mengantarkan rekam medis ke poli yang
dituju.

KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT

Presentase ketidak lengkapan Rekam Medis sekitar 90% masih tidak lengkap. Tindak
lanjut sebainnya dilakukan analisis kuantitatif pada berkas rekam medis, sehingga kelengkapan
berkas Rekam medis bisa mencapai 100% lengkap.