PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS SARIAWINDA, AM.Keb

NIP : 19821222 200604 2
BANABUNGI 013

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah dokumen medis yang berisikan

catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan,
dan terapi pasien yang harus dijamin kerahasiaanya
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan
pengisian rekam medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
No.(..)/(..)/(..)/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
Medis
5. Alat a. Alat tulis kantor
b. Berkas rekam medik
6. Prosedur/ a. Petugas/ Perawat/ Dokter memeriksa identitas pasien pada
Langkah- rekam medis yang akan diisi, apakah sesuai dengan identitas
langkah pasien yang akan diperiksa
b. Petugas/ Perawat/ Dokter menuliskan anamnesa dan
pemeriksaan fisik termasuk TTV, jika diperlukan pemeriksaan
penunjang ( Laboratorium, EKG, USG ) maka hasil
pemeriksaan penunjang yang dilakukan dilampirkan kedalam
berkas rekam medis
c. Petugas/ Perawat/ Dokter menuliskan diagnosa secara
lengkap, dan diagnosa bandingnya bila diperlukan pada kolom
asesmen beserta kode penyakit
d. Petugas/ Perawat/ Dokter menuliskan tindakan yang
dilakukan pada kolom pengobata/ tindakan
e. Petugas/ Perawat/ Dokter menuliskan terapi yang diberikan
secara benar mulai dari jenis obat, dosis pemberian, cara
pemberian pada kolom pengobatan
f. Petugas/ Perawat/ Dokter menuliskan diagnosa rujukan dan
tujuan rujukan yang dilakukan pada kolom pengobatan baik
rujukan internal/ eksternal bila diperlukan
g. Petugas/ Perawat/ Dokter menuliskan nama lengkap dan
tanda tangan diakhir proses pemeriksaan dan tindakan

7. Bagan Alir -
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait a. Ruang pemeriksaan umum
b. Ruang kesehatan gigi dan mulut
c. Ruang tindakan dan gawat darurat
d. Ruang kesehatan ibu dan KB
e. Ruang MTBS
f. Ruang rawat inap
g. Ruang persalinan
10. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait
11. Rekaman
Historis Tgl Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan

,nmn