PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, Email: uptdpuskesmasbanabungi@gmail.com

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TGL :
Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri hebat Tampak pucat Kondisi Stabil Menggunakan
dan alat bantu
Gejala Tidak bernapas atau kesulitan Nyeri dada Lemas ajalan
bernapas Ganguan pola
Nadi tidak teraba atau henti
Sempoyongan berjalan
jantung Menggunakan
penutup pada
Kejang berulang atau kejang setidaknya
lama satu mata

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, Email: uptdpuskesmasbanabungi@gmail.com

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TGL :
Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri hebat Tampak pucat Kondisi Stabil Menggunakan
dan alat bantu
Gejala Tidak bernapas atau kesulitan Nyeri dada Lemas ajalan
bernapas Ganguan pola
Nadi tidak teraba atau henti
Sempoyongan berjalan
jantung Menggunakan
penutup pada
Kejang berulang atau kejang setidaknya
lama satu mata