PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, , Email: uptdpuskesmasbanabungi@gmail.com

SURAT RUJUKAN PASIEN UGD

SURAT RUJUKAN
No :……………………
Kepada
Yth. TS Dokter UGD
Di
RS………………………

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lanjutan terhadap pasien :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur :…………Tahun/Bulan
Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ………………………………………………………………………
Jaminan Kesehatan: BPJS / UMUM
PEMERIKSAAN / KONDISI SAAT DIRUJUK
Keluhan : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Kondisi Umum : Compos mentis/Apatis/Samnolen/Koma (tidak
sadar), GCS :…………………..
Tanda-tanda Vital : TD :…………mmHg RR :………x/menit
N :………….x/menit Suhu :…………C
Anamneses dan : ………………………………………………………………...
Pemeriksaan fisik ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Terapi dan Tindakan : ………………………………………………………………...
Yang sudah diberikan ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Alasan dirujuk :
Kebutuhan saat : Transportasi :……………………….
Dirujuk Pendamping :………………………..

Takimpo,……………………….
Dokter/Yang Merujuk

…………………………………