PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, , Email: uptdpuskesmasbanabungi@gmail.com

CEKLIS PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama : ……………………………………………………..(L/P)
No. RM : ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi rujukan
Sebutkan……………………………………..
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan…………………………………….
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat Persetujuan Rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi Kesehatan
Sebutkan……………………………………
8 Obat-obatan :
IV line……………………………………….
O2……………………………………………
Lain-lain…………………………………...

Takimpo, ……………....20….

(………………………………..)