Nama Pasien/ Usia : L/P

Alamat :
SKRINING VISUAL RAWAT JALAN SKRINING
Merah Orange Kuning Hijau Resiko Jatuh INFEKSI
 Tidak sadarkan diri  Nyeri  Tampak pucat  Kondisi  Menggunakan  Demam/riw
atau pingsan hebat  Lemas Stabil alat bantu jalan demam
Tanda  Tidak bernafas atau  Nyeri  Sempoyongan  Gangguan pola  Batuk/pilek
dan kesulitan bernafas dada berjalan  Sakit
gejala  Nadi tidak teraba  Menggunakan tenggorokan
atau henti jantung penutup pada  Sesak nafas
 Kejang berulang setidaknya satu
atau kejang lama mata
Petugas Skrining

(………………………)
Nama Pasien/ Usia : L/P
Alamat :
SKRINING VISUAL RAWAT JALAN SKRINING
Merah Orange Kuning Hijau Resiko Jatuh INFEKSI
 Tidak sadarkan diri  Nyeri  Tampak pucat  Kondisi  Menggunakan  Demam/riw
atau pingsan hebat  Lemas Stabil alat bantu jalan demam
Tanda  Tidak bernafas atau  Nyeri  Sempoyongan  Gangguan pola  Batuk/pilek
dan kesulitan bernafas dada berjalan  Sakit
gejala  Nadi tidak teraba  Menggunakan tenggorokan
atau henti jantung penutup pada  Sesak nafas
 Kejang berulang setidaknya satu
atau kejang lama mata
Petugas Skrining

(………………………)
Nama Pasien/ Usia : L/P
Alamat :
SKRINING VISUAL RAWAT JALAN SKRINING
Merah Orange Kuning Hijau Resiko Jatuh INFEKSI
 Tidak sadarkan diri  Nyeri  Tampak pucat  Kondisi  Menggunakan  Demam/riw
atau pingsan hebat  Lemas Stabil alat bantu jalan demam
Tanda  Tidak bernafas atau  Nyeri  Sempoyongan  Gangguan pola  Batuk/pilek
dan kesulitan bernafas dada berjalan  Sakit
gejala  Nadi tidak teraba  Menggunakan tenggorokan
atau henti jantung penutup pada  Sesak nafas
 Kejang berulang setidaknya satu
atau kejang lama mata
Petugas Skrining

(………………………)
Nama Pasien/ Usia : L/P
Alamat :
SKRINING VISUAL RAWAT JALAN SKRINING
Merah Orange Kuning Hijau Resiko Jatuh INFEKSI
 Tidak sadarkan diri  Nyeri  Tampak pucat  Kondisi  Menggunakan  Demam/riw
atau pingsan hebat  Lemas Stabil alat bantu jalan demam
Tanda  Tidak bernafas atau  Nyeri  Sempoyongan  Gangguan pola  Batuk/pilek
dan kesulitan bernafas dada berjalan  Sakit
gejala  Nadi tidak teraba  Menggunakan tenggorokan
atau henti jantung penutup pada  Sesak nafas
 Kejang berulang setidaknya satu
atau kejang lama mata
Petugas Skrining

(………………………)
Nama Pasien/ Usia : L/P
Alamat :
SKRINING VISUAL RAWAT JALAN SKRINING
Merah Orange Kuning Hijau Resiko Jatuh INFEKSI
 Tidak sadarkan diri  Nyeri  Tampak pucat  Kondisi  Menggunakan  Demam/riw
atau pingsan hebat  Lemas Stabil alat bantu jalan demam
Tanda  Tidak bernafas atau  Nyeri  Sempoyongan  Gangguan pola  Batuk/pilek
dan kesulitan bernafas dada berjalan  Sakit
gejala  Nadi tidak teraba  Menggunakan tenggorokan
atau henti jantung penutup pada  Sesak nafas
 Kejang berulang setidaknya satu
atau kejang lama mata
Petugas Skrining

(………………………)