DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI Nama Pasien : …………………………………………….

UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN

Jl. Kapten Tendean No.156  0354-688231
Jenis Kelamin : L / P (lingkari salah satu)
Email : Puskesmaskota_wilayahselatan@yahoo.co.id Tanggal Lahir : ……………………………………………
CHECKLIST SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal : ………………………….. Jam : …………………………………

KATEGORI MERAH ORANGE KUNING HIJAU

 Nyeri hebat  Tampak pucat Kondisi stabil
 Tidak sadarkan diri atau  Nyeri dada  Lemas
Tanda pingsan  Sempoyongan
dan  Tidak bernafas atau
Gejala
kesulitan bernafas
 Nadi tidak teraba atau
henti jantung
 Kejang berulang atau
kejang lama

TINDAK
Masuk Ruang IGD Masuk Ruang IGD Antrian pasien Sesuai Antrian
didahulukan di poli
LANJUT

Beri tanda √ pada kotak yang tersedia

Petugas yang melakukan Skrining

(_________________________)
Nama Terang dan Tanda Tangan / Paraf

DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI Nama Pasien : …………………………………………….

UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
Jl. Kapten Tendean No.156  0354-688231
Jenis Kelamin : L / P (lingkari salah satu)
Email : Puskesmaskota_wilayahselatan@yahoo.co.id Tanggal Lahir : ……………………………………………
CHECKLIST SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal : ………………………….. Jam : …………………………………

KATEGORI MERAH ORANGE KUNING HIJAU

 Nyeri hebat  Tampak pucat Kondisi stabil
 Tidak sadarkan diri atau  Nyeri dada  Lemas
Tanda pingsan  Sempoyongan
dan  Tidak bernafas atau
Gejala
kesulitan bernafas
 Nadi tidak teraba atau
henti jantung
 Kejang berulang atau
kejang lama

TINDAK
Masuk Ruang IGD Masuk Ruang IGD Antrian pasien Sesuai Antrian
didahulukan
LANJUT

Beri tanda √ pada kotak yang tersedia