RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG

Jln.PangeranPuger,J l n . P a t i – P u r w o d a d i N o . 6 , G r o b o g a n
Kec. Grobogan, Kabupaten Grobogan, Jawa Tengah 58152

NO. RM :
NAMA :
ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
RUANG RAWAT :
Tanggal Masuk : Transportasi :
Jenis Kasus :
Jam :
Alasan Kedatangan:Keterangan Death On Arrival :
: JamDOA :
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS
Immediate/segera V
10 menit (dekat mengancam jiwa) Pengobatan waktu kritis Pengobatan waktu kritis dimulai
(mengancam jiwa)
dimulai dalam waktu 30 menit dalam waktu 60 menit Pengobata dapat
dtunda hingga 2 jam
Henti jantung Distres pernafasan/ sesak nafas Hipertensi berat Perdarahan ringan Nyeri minimal tanpa
Henti Nafas berat RR ≥ 35 x/menit ( systole ≥ 180 mmHg atau Hipertensi sedang ( systole ≥ 160 resiko
Sumbatan jalan Nafas Kurangnya perfusi diastole ≥ 110 mmHg mmHg atau diastole ≥ 100 mmHg Hpertensi ringan
Respirasi <10 x/menit HR < 50 atau >150 (dewasa) Kehilangan darah cukup Cedera dada tanpa nyeri tulang ( systole ≥ 150 mmHg
Gangguan pernafasan Hipotensi ringan systole < 90 parah sebab apapun rusuk, tanpa kesulitan benafas diastole ≥ 90 mmHg
ekstrim mmHg Sesak nafas sedang Aspirasi benda asing tanpa Luka ringan, lecet
Tekanan darah < 70 Kehilangan darah parah RR>26x/mnt gangguan pernafasan kecil, luka robek tidak
(dewasa) shok berat pada Nyeri dada karena jantung SPO2 90 -95 % Kesulitan menelan, tidak ada memerlukan jahitan
anak/bayi Nyeri parah oleh sebab apapun BSL > 16 mmol /GDS > gangguan pernafasan Kontrol luka
GCS < 9 Mengantuk, penurunan respon 288mg/dl Cedera kepala ringan, tidak ada Imunisasi
Kejang berkepanjangan oleh sebab apapun (GCS<13) Kejang ( saat ini kehilangan kesadaran Perilaku psikiatri ;
(lebih dari 10 menit/tidak BSL < 3mmol (GDS < 50 mg/dl) kejang)< 10 menit Muntah atau diare tanpa dehidrasi Pasien dengan gejala
berhenti ) Hemiparase acut/dysphasia Muntah terus menerus Nyeri sedang kronis
Intra Vena over dosis tidak Demam dengan tanda-tanda Dehidrasi Radang mata atau benda asing, Krisis sosial secara
respon atau hipoventilasi. kelesuan Cedera kepala dengan penglihatan normal klinis baik
Gangguan perilaku berat Percikan asam atau basa pada penurunan kesadaran Terkilir pergelangan kaki/tangan,
dengan ancaman tindak mata Reaksi alergi kemungkinan fraktur, vital sign
kekerasan/destruktif Multi trauma yang Nyeri berat normal , nyeri sedikit/sedang
membutuhkan respon tim Nyeri non jantung Sakit perut non spesific
terorganisir Pasien usia >65 tahun Bengkak dan panas pada sendi
Patah tulang besar, amputasi Cedera sedang pada Perilaku psikiatri :
Riwayat resiko tinggi ekstremitas, deformitas, lecet Masalah kesehatan mental semi
Keracunan sedatif atau tertelan dan hancur mendesak, resiko melukai diri sediri
racun Cedera dengan mati rasa atau orang lain
Nyeri berat karena kehamilan dan pulsasi menurun
ektopik ( KET ) Neonatus stabil
Perilaku psikiatri : Anak dengan resiko
- Kekerasan/agresif Perilaku psikiatri :
- Ancaman langsung terhadap diri - Sangat tertekan, resiko
sendiri atau orang lain menyakiti diri
- Membutuhkan restrain - Acut psikotik atau
- Agitasi berat gangguan pola pikir
- Krisis situsional, sengaja
menyakiti diri
- Gelisah, menarik diri
- Berpotensi agresif
ATS I ATS 3 ATS 5
ATS 2 ATS 4

Petugas Traise Ruang Tujuan: R. Resusitasi R. Tindakan Anak Dirujuk

R. Tindakan DOA Diterima :
Bedah Rawat Inap
(.....................................) R. Tindakan Rawat Jalan
Non Bedah
 RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG
Jln.PangeranPuger,J l n . P a t i – P u r w o d a d i N o . 6 , G r o b o g a n
Kec. Grobogan, Kabupaten Grobogan, Jawa Tengah 58152

ASSESMEN MEDIS IGD

Jam Datang :
A. SUBJECTIF (Anamnesis)
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Alergi

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat Obsetri :G : P: A:

HPHT : HPL:

HPL :

Palpasi Lepoid :

TFU : TBJ : HIS : DJJ:

Panggul : VT :

LILA : TB: BB :

Riwayat KB :

B. OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

GCS : E: _______________M ________________ V ___________

Keadaan Umum: ..............
Tekanan Darah: ................ mmHg Nadi:............. x/mnt Suhu: ............oC RR: .....................x/mnt
BB: .............gram/kg TB: .................... cm SpO2: .................% GDS: ..............................mg/dl
Kepala :Normal

Leher :Normal

Dada :Normal

Perut :nte(+)

Alat Gerak Atas :Normal

Alat Gera kBawah :Normal

Anus-Genetalia :

Lain-lain

C. ASSEMEN (Diagnosis)

D. PLANNING
Rawat Jalan Rawat inap Rujuk

Pemeriksaan Penunjang

E. INSTRUKSI (Terapi)

F. RENCANA DIET

Bentuk makanan : Sonde Cair Bubur saring

Lunak Nasi Tim Nasi Biasa
Jenis Diet : Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Protein Jantung
Tinggi Albumin Rendah Kolestrol DM
Rendah Garam Rendah Lemak ............................................

G. KEBUTUHAN PELAYANAN
Preventif Kuratif Rehabilitatif Paliaif

H. KESIMPULAN
Perbaikan Stabil Perburukan
Pulang Pulang Atas Permintaan Sendiri Death On Arrival Death On Site

Rujuk ke : .................................................................................................................................................................
Rawat Inap dikonsulkan ke : ..........................................................................................................................................
Transportasi yang digunakan: Kursi Roda Brankar Ambulance Kendaraan Lain

Dokter Pemeriksa,

Tanda Tangan & Nama Lengkap Dokter Tanggal: ____________________ Jam : ____________________