RM.

2
INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM IBUNDA

FORMULIR SKRINING PASIEN IGD

Nama : Tanggal masuk :

No RM :
Tanggal lahir/Umur : Jam datang :
Alamat :
( Ditempel barcode )
Jam diperiksa :
Prioritas I Prioritas II Prioritas III
Pemeriksaan Tanda/Gejala Tanda dan gajala Tanda/Gejala
Spesifik : tidak bisa Spesifik : mampu Spesifik : ..............
berjalan berjalan
Kesadaran GCS < 12 GCS 12-14 GCS 15
Kejang Apatis
Tidak ada respon Somnolen
Gelisah
Hemiparesis

Jalan Nafas Sumbatan Bebas Bebas

Ancaman

Pernafasan Henti Nafas Mengi Normal

RR > 30 x/mnt Bebas
Sianosis
Takipnoe
Sirkulasi
TD : Henti Jantung NadiTeraba NadiKuat
Nadi : NadiTidakTeraba Frekuensi Nadi
Suhu : Akral Dingin TDS >160 Normal
Spo2 : HR < 50x/mnt TDS 100 – 120
HR >150x/mnt TDD >100 TDD 70 – 90
Akral dingin
CRT >2 detiki

Membawa Surat Alasan dirujuk : Kesimpulan :

Rujukan: Memerlukan ruang rawat inap/rawat intensif True Emergency
Ya Memerlukan tindakan emergency False Emergency
Tidak
Keputusan : IGD Petugas IGD
Poliklinik Perawat
Rawat Inap
Rujuk Balik
Jam Keputusan :
( )