FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 00466678
Tanggal : 18 april 2020 Jam 14.15 WIB
Nama : Tn. K
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 59 tahun
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin :L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : 115 / 70 mmHg Nadi: 68 x/menit

o
Pernafasan : 26 x/menit Suhu : 37.0 C SpO2 : 86 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

B SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

SpO2 > 94 %
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS≤8 GCS9–13 GCS 14 – 15

E
o o o o o
Suhu > 40 C atau < 36 C Suhu 37,5-40 C/32-36,5 C Suhu 36,5 – 37,5 C
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE 
MERAH KUNING HIJAU
HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : TRIASE MERAH
……………………………………………………………… (GESTI)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 18 april 2020 Jam 14.15 WIB No RM : 00466678

Nama : Tn. K
Keluhan Utama : nyeri
Tanggal Lahir : 59 tahun
Anamnesa : pasien datang ke IGD dengan keluhan
nyeri , nyeri dirasakan sudah 5 jam yang lalu, dirasa Jenis Kelamin : L
setelah melakukan solat subuh, Nyeri dada dirasakan
seperti ditindih beban berat dibagian tengah dada dan
punggung, skala 8 (0-10), durasi lebih dari 20 menit.
Hasil pengkajian di IGD didapatkan pasien sadar GCS
E4M6V5, TD 115/70 mmHg, Nadi 68 x/menit, RR 26
x/menit, tidak terdapat pembesaran vena jugularis,
terdengar bunyi friction rub, suara napas vesikuler, tidak
ada ronkhi, ekstremitas hangat, dan tidak ada edema
Pasien tidak ada
Riwayat Alergi : riwayat alergi
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat merokok, hipertensi, stroke dan asma. Sebelumnya
pasien pernah dirawat di RS dengan diagnosis MCI inferior
Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit yang menurun atau menular.

Airways
PRIMARYSURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 26 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
.........
..........
Tekanan Darah : / 150/110 Nadi : Teraba 86 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
 EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners
PRIMARYSURVEY
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E ..4.V ................ M ......6 V 5 Total : 15
Pupil : Isokhor Miosis MidriasisDiameter 1mm 2mm3mm4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : lebih dari 20 menit
Provokatif/Paliatif : nyeri dirasa jika untuk bernafas atau mengambil nafas

: Nyeri dada dirasakan seperti

Qualitas ditindih beban berat dibagian tengah dada dan punggung
Regio/Radiation : dada menjalar ke dada tengah dan punggung
Scale/Severity : skala 8
Time : kadang-kadang
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri NRS : 8 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : 9

NRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit

Suhu Axila : ......................... 37 oC Suhu Rectal : ...................... o C

Berat Badan : ................ kg
Pemeriksaan Penunjang
: irama regular, frekuensi 68 x/menit,
gelombang P selalu diikuti QRS, PR interval 0.20 detik, durasi QRS 0.12 detik, aksis normal, ST
depresi tidak ada, ST elevasi V1-V6, I, aVL, V3R dan V4R. kesan: acute anterior extensive + RV
EKG infark
GDA : pH 7.37, PCO2 38 mmHg, PaO2 100 mmHg, HCO3 23 mEq/L, BE -2, SpO2 97%.
: CTR 55%, segmen aorta normal, trakea ditengah,
Radiologi tidak tampak infiltrate pada kedua lapang paru
Laboratorium (tanggal: )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Normal Interpretasi

12
.6
g/ 14-
40-45%
Hb dL 18 Ht 38%,
3.500
-
leuko 16.140 10.50
sit /uL 0 Creatinin 0.95, 0.6-1.2
Creati
nin
Kinas 403 20-
e u/L, 200 BUN 29 8-20
Tropo T 0.168
nin ng/ml 0-0.4
Creati
nin
Kinas
e
Myoc
ardial 20-
Band 43 u/L, 200
EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : kepala pasien mesocephal, tidak terdapat jejas pada kepala, tidak
ada hematoma, pusing, rambut beruban, conjuctiva ananemis, pada hidung tidak
terdapat polip, pada telinga terjadi penumpukan serumen.
SECONDARY SURVEY

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningakatan vena
jugularis, tidak ada nyeri telan.
a) Dada : Paru – paru

I : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas
pada dada
P : pergerakan dada teraba simteris.
P : sonor
A : vesikuler
b) Jantung

I : ictus tak tampak,

P : ictus cordis teraba
P : pekak
A : reguler
Perut :I : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada jejas
A : Bising usus terdengar lemah 7x/menit
P : tidak ada pemebsaran massa, teraba hangat
P : Thympany

Ekstremitas : (atas) tidak terdapat deformitas atau fraktur, terpasang infus pada tangan kanan, akral
teraba hangat, tidak ada edema.
(bawah) tidak terdapat deformitas, tidak ada fraktur, akral teraba hangat , tidak ada edema.
Genitalia : terpasang DC no. 16 , tidak ada kelainan atau benjolan, produksi urin 100 cc.

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 16 april 2020 / jam 14.00
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
Untuk memenuhi cairan dan
mengganti cairan pasien yang
NaCl 0.9% 2 kolf/24 jam hilang
obat antiplatelet untuk
mengurangi resiko penyakit
Plavix 1x75 mg jantung
untuk mengencerkan darah
dan mencegah terjadinya
gumpalan darah pada
Aspilet 1x8 mg pembuluh darah
mencegah dan mengobati
angina pada penyakit jantung
ISDN 3x 50 mg koroner
Simvastatin 1 x 20 mg menurunkan kolestrol
 NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

Ds : pasien mengatakan nyeri pada

dada, dirasakan sejak jam 5 pagi
setelah solat subuh, dirasa di dada kiri
menjalar pada dada tengah dan
punggung, nyeri datang kalau untuk
bernafas, dan hilang kalau untuk
rebahan dan mendapat oksigen, skala
8 , nyerinya hilang timbul, terus
keringat dingin keluar terus dan mual

Do : ppasien baru pasien ke IGD

dengan keluhan nyeri dada, pasien
nyeri akut agen cidera biologis
riwayat menderita stroke dan
hipertensi, pasien tampak kesakitan
saat datang ke IGD dan memengangi
dada sebelah kiri, pasien tampak
kelelahan sesak nafas, pasien
memiliki riwayat MCI inferior, TD
115/70 mmHg, Nadi 68 x/menit, RR
26 x/menit, Troponin T 0.168 ng/ml,
Creatinin Kinase 403 u/L, Creatinin
Kinase Myocardial Band 43 u/L

Ds : pasien mengatakan dadanya

berdebar, sesak nafas, keringat dingin
kadang keluar dan rasanya mual.

Do : pasien tampak terengah-engah,

tampak sesak nafas, terdengar bunyi
friction rub, suara napas vesikuler,
tidak ada ronkhi, akrakl teraba hangat,
pasien terpasang binasal kanul 3 lpm,
Hasil pemeriksaan AGD didapatkan resiko penurunan penurunan karakteristik
pH 7.37, PCO2 38 mmHg, PaO2 100 curah jantung miokard
mmHg, HCO3 23 mEq/L, BE -2,
SpO2 97%. Hasil foto thoraks: CTR
55%, segmen aorta normal, trakea
ditengah, tidak tampak infiltrate pada
kedua lapang paru, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak
tampak otot bantu nafas, TD 115/70
mmHg, Nadi 68 x/menit, RR 26
x/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya oksigen kedalam jaringan
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DX NOC INTERVENSI RASIONAL

1. Setelah dilakukan tindakan Pain manajemen

keperawatan selama 8 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan masalah cairan dapat secara komprehensif 1. Untuk mengetahui tingkat
berkurang dengan kriteria hasil : 2. Observasi nonverbal terkait nyeri pada pasien
Indicator Awal Tujuan dengan ketidaknyamanan 2. Mengetahui respon pasien
Skala 1 3 nyeri terhadap nyerinya
nyeri 3. Kendalikan lingkungan yang 3. Untuk mengurangi nyeri
mampu 2 3 dapat mempebgaruhi respon pada pasien
mengguna pasien trehadap nyeri 4. Mengurangi datangnya
kan nafas 4. Tingkatkan istirhat dan minta nyeri dan memperkecil
dalam kepada kleuarga untuk konsumsi oksigen
untuk membantu kebutuhan pasien 5. Untuk mengurangi nyeri
menurunk 5. Ajarkan pasien teknik non- pada pasien secara mandiri
an nyeri farmakologi nafas dalam dan 6. Mengurangi nyeri dengan
distraksi relaksasi pengobatan
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesik

2. Setelah dilakukan tindakan monitor tanda-tanda vital (6680)

keperawatan selama 8 jam 1. Pertahankan tirah baring 1. Untuk menimalkan
diharapkan masalah resiko selama fase akut aktivitas dan mengurangi
penurunan curah jantung dapat 2. Kaji dan laporkan jika terjadi konsumsi oksigen
berkurang dengan kriteria hasil : penurunan COP 2. Untuk memghindari
Indicator Awal Tujuan 3. Monitor haluan urin kondisi yang memperburuk
ttv dbn 1 3 4. Pantau TTV 3. Mengukur produksi urin
lab dbn 1 2 5. Berikan oksigen sesuai 4. Mengetahui peruabhan
dengan kebutuhan TTV pada pasien
6. Pertahankan cairan parental 5. Memberikan pasokan
dan terapi lainnya oksigen ke dalam tubuh
7. Hindari aktivitas yang lebih 6. Untuk memasukan obat
dan mengejan injeksi
7. Mencegah kelelahan pada
pasien
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

16/4/20 1. melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri hebat ada

Jam 14.00 secara komprehensif dada sebelah kiri menjalar samapi ke
tengah dada dan punggung, nyeri
datang kalau saat bernafas dan hilang
kalau untuk istirhat, skala 8, hilang
timbul
O : pasien tampak menaangis menhana
nyeri,

14.15 2. melakukan Observasi S:-

nonverbal terkait dengan O : pasien tampak memegang dada dan
ketidaknyamanan nyeri kesakitan

14.50 3. memasang infus S:-

O : pasien terpasang infus pada tangan
sebelah krii dengan abocath no. 20
dengan cairan NS 500 cc jalan 20 tpm.

15.20 4. melakukan kolaborasi S:-

dengan dokter untuk O : dokter memberikan advice untuk
pemberian anlgesik memberikan terapi Plavix 1 x 75 mg,
Aspilet 1 x 80 mg, ISDN 3 x 50 mg,
Simvastatin 1 x 20 mg

S : pasien mengatakan masih terasa

16.00 5. melakukan observasi kondiis sakit , obatnya tidak mempan, dada
pasien dan TTV masih berdebar
O : KU sedang, kesadaran
komposmetis, TD 150/90 mmHg, N 94
x/menit, RR 26 x/menit, suhu 34oC.

16.10 6. memberikan terapi oksigen s : pasien mengatakan lemas dan dada

dan memasang saturasi berdebar
oksigen O : pasien terpasang oksigen binasal
kanul 3lpm.

16.15 7. mengobservasi tingkat nyeri S : pasien mengatakan kalau nyeri

pada pasien masih agak terasa
O : pasien masih merasakan nyeri pada
dada kirinya.

18.00 8. mengajarkan pasien nafas S : pasien mengatakan dada berdebar

dalam dan masih agak nyeri
O : pasien diajarkan nafas dalam jika
masih nyeri dada

19.00 9. menganjurkan pasien untuk S:-

tetap tiduran dan O : pasien masih terbaring lemas di bad,
mengurangi gerakan dengan posisi semifoler dengan
memgang dada sebelah kiri

S:-
19.20 10. memonitor saturasi oksigen O : saturasi oksigen pada pasien 96 %,
pada pasien pasien masih terpasang binasal kanul 3
lpm
20.00 11. memonitor TTV dan S:-
kesadadaran pasien O : kesadaran pasien apatis, ku sedang,
TD 90/70 mmHg, Nadi 101 x/m, RR 30
x/m, suhu 36,6 C.

20.00 12. menganjurkan pasien untuk

istirahat dan menganjurkan S : pasien mengatakan lumayan masih
keluarga untuk membantu nyeri tapi sudah mendingan, skala 6
kebutuhan pasien O : keluarga tampak selalu menemani
pasien

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

18/4/2020 1 S : pasien menagtakan masih nerasakan nyeri pada dada sebelah kiri menjalar
Jam 20.00 samapai dada tengah dan punggung, terasa panas, nyeri datang kalau untuk
bernafas, hilang saat istirahat, skala nyeri 6, hilang timbul, datang kalau sampai
20 menit.
O : pasien tampak merasakan nyeri, tampak memegangi dada, terpasang
oksigen 3 lpm dengan binasal kanul, tampak berkerinhat, terengah engah, TD
140/90 mmHg, Nadi 92 x/m, RR 28 x/m, Suhu 36.5C., sudah diberikan edukasi
nafas dalam untuk mengurangi nyeri, pasien mendapat terapi Plavix 1 x 75
mg, Aspilet 1 x 80 mg, ISDN 3 x 50 mg, Simvastatin 1 x 20 mg
A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
Indicator Awal Tujuan Akhir
Skala 1 3 1
nyeri
mampu 2 3 2
nafas
dalam

P : lanjutkan intervensi
1. observasi tingkat nyeri pada pasien
2. anjurkan pasien untuk istirahat
3. anjurkan pasien untuk minum obat secara teratur
4. gunakan nfas dalam jika nyeri datang lagi

18/4/2020 2 S : pasien mengatakan kadang masih terasa nyeri pada dada sebelah kiri,
Jam 20.00 menjalar smapi tengah dada sampai punggung, kadang terasa mual dan
keringat dingin.
O : pasien tampak berkeringat, tampak terengah engah, dyspnea, RR 26 x/m,
mendapat terapi Plavix 1 x 75 mg, Aspilet 1 x 80 mg, ISDN 3 x 50 mg,
Simvastatin 1 x 20 mg, hasil EKG acute anterior extensive + RV infark. Hasil
laboratorium: Troponin T 0.168 ng/ml, Creatinin Kinase 403 u/L, Creatinin
Kinase Myocardial Band 43 u/L, Hb 12.6 g/dL, Leukosit 16.140 /uL, Ht 38%,
Creatinin 0.95, BUN 29. Hasil angiografi coroner menunjukkan LM no
significant stenosis, LAD total occlusion proximal part, LCX no significant
stenosis, RCA no significant stenosis
A : masalah keperawatan resiko penurunan curah jantung belum teratasi
Indicator Awal Tujuan
ttv dbn 1 3 2
lab normal 1 2 1
P : lanjutkan intervensi
1. monitor TTV pada pasien
2. monitor hasil laboratorium
3. kurangi aktivitas dan kurangai konsumsi yang mengandung lemak
RENCANA TINDAK LANJUT
1. monitor status pernafasan pada pasien
2. monitor TTV pasien
3. monitor tingkat nyeri pasien
4. jika stabil pasien dipindahkan ke ruang rawat

Mengetahui, Tanggal : …18 april 2020

Pembimbing Jam20.00 WIB
Mahasiswa,

……………………………………………. gesti

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Gesti Indah Pratiwi

NIM : A32019041
TANGGAL : 17 April 2020

Judul video dan link tata cara terapi benson dan https://youtu.be/vR8kgA2_YX4
Judul artikel dan link Penerapan Relaksasi Benson Terhadap Pengurangan Skala Nyeri Pada
Pasien Dengan Kegawatan Acute Myocardial Infarct dan
http://repository.itspku.ac.id/137/1/2016011970.pdf
Tindakan keperawatan terapi relaksasi benson
Pengertian Relaksasi Benson merupakan relaksasi menggunakan teknik
pernapasan yang biasa digunakan di rumah sakit pada pasien yang
sedang mengalami nyeri dengan tidak menggunakan tegangan otot
sehingga sangat tepat untuk mengurangi nyeri dada pada kasus AMI.
Tujuan mengurangi skala nyeri pada pasien AMI
Prosedur Tindakan persiapan
1. Posisikan pasien pada posisi duduk yang paling nyaman
2. Instruksikan pasien memejamkan mata
3. Instruksikan pasien agar tenang dan mengendorkan otot-otot
tubuh dari ujung kaki sampai dengan otot wajah dan rasakan
rileks
4. Instruksikan kepada pasien agar menarik nafas dalam lewat
hidung, tahan 3 detik lalu hembuskan lewat mulut disertai
dengan mengucapkan do’a atau kata yang sudah dipilih
5. Instruksikan pasien untuk membuang pikiran negatif, dan
tetap fokus pada nafas dalam dan do’a atau kata-kata yang
diucapkan
6. Lakukan selama kurang lebih 10 menit
7. Instruksikan pasien untuk mengakhiri relaksasi dengan tetap
menutup mata selama 2 menit, lalu membukanya dengan
perlahan
Pembahasan Iskemia sendiri merupakan suatu keadaan transisi dan reversible pada
miokard akibat dari ketidakseimbangan suplay oksigen yang
menyebabkan hipoksia miokard. Kerusakan ini akan mengganggu
fungsi utama jantung dalam mekanis, biokimiiawi, dan listrik
sehingga jantung tidak lagi mampu memompa darah secara adekuat
untuk dialirkan ke otak dan organ lain yang akkan berlanjut (Sunaryo,
2014). Keluhan yang khas pada AMI adalah nyeri dada retrosternal
(di belakang sternum), seperti diremasremas, ditekan, ditusuk, panas
atau ditindih barang berat.Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya
kiri), bahu, leher, rahang bahkan kepunggung dan epigastrium. Nyeri
dapat disertai perasaan mual, muntah, sesak nafas, pusing, keringat
dingin, berdebar-debar, dan pasien sering tampak ketakutan. Salah
satu intervensi keperawatan yang digunakan untuk mengurangi nyeri
adalah relaksasi Benson. Relaksasi Benson merupakan pengembangan
metode respons relaksasi dengan melibatkan faktor keyakinan pasien,
yang dapat menciptakan suatu lingkungan internal yang tenang
sehingga dapat membantu pasien mencapai kondisi kesehatan dan
kesejahteraan lebih tinggi (Sunaryo, 2014). Kelebihan dari latihan
teknik relaksasi dibandingkan teknik lainnnya adalah lebih mudah
dilakukan dan tidak ada efek samping apapun (Solehati & Kosasih,
2015).
Rekomendasi perawat sebagai tenaga kesehatan yang selalu mendampingi pasien,
hendaknya memberikan edukasi terkait dengan terapip benson,
sehingga pasien mampu untuk melakukan secara mandiri disaat terjadi
nyeri berulang.