LAPORAN KASUS DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS SYOK

HIPOVOLEMIK DI RUANG ICU

DI SUSUN OLEH :

GESTI INDAH PRATIWI

A32019041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

SYOK HIPOVOLEMIK

A. Definisi
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan
hipodinamik dan metabolic yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi
untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh
(Sudoyo & Aru, 2006). Secara patofisiologis syok merupakan gangguan
hemodinamik yang menyebabkan tidak adekuatnya hantaran oksigen dan
perfusi jaringan (Hardisman, 2013).
Syok hipovolemik adalah suatu kondisi dimana terdapat kehilangan
volume sirkulasi efektif yang disebabkan oleh kehilangan cairan eksternal
akibat hemoragi dan perpindahan cairan internal seperti dehidrasi berat,
edema atau asites, dan kehilangan cairan akibat diare atau muntah (Baughman
dan Diane, 2000). Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah
dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan
beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan
berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Syok hipovolemik adalah syok
yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler (Dewi &
Rahayu, 2010). Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akaibat
berkurangnya volume plasma di intravaskuler (Hardisman, 2013).

B. Etiologi
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari
volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini dapat terjadi
akibat pendarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Kekurangan
volume darah sekitar 15-25% biasanya akan menyebabkan penurunan
tekanan darah sistolik, sedangkan defisit volume darah lebih dari 45%
umumnya fatal. Syok setelah trauma biasanya jenis hipovolemik yang
disebabkan oleh perdarahan (internal atau eksternal) atau karena kehilangan
cairan ke dalam jaringan kontusio atau usus yang mengembang, kerusakan
jantung dan paru-paru dapat juga menyokong masalah ini secara bermakna.
Syok akibat kehilangan cairan berlebihan juga timbul pada pasien luka bakar
yang luas (Caterino, Jeffrey M., Kahan, Scott, 2003). Penyebab syok
hipovolemik dapat diklasifikasikan dalam tiga kelompok yang terdiri dari :
1. Perdarahan
a. Eksternal : Kehilangan darah karena perdarahan yang mengalir keluar
tubuh disebabkan oleh trauma tembus atau trauma tumpul. Trauma
yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan
darah yang besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 500-1000
ml perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml
perdarahan.
b. Internal :
1) Hematom subkapsular hati
2) Aneurisma aorta pecah karena kelainan pembuluh darah
3) Perdarahan gastrointestinal
4) Perlukaan berganda
2. Kehilangan plasma
a. Luka bakar luas
b. Pankreatitis
c. Deskuamasi kulit
d. Sindrom Dumping
e. DHF
f. Peritonitis
g. Obstruksi ileus
3. Kehilangan cairan ekstraseluler
a. Muntah (vomitus)
b. Dehidrasi
c. Diare
d. Terapi diuretik yang sangat agresif
e. Diabetes insipidus
f. Infusiensi adrenal
C. Patofisiologi

Trauma pada jaringan tubuh Pengeluaran keringat Kerusakan adrenal Obstruksi usus halus
berlebihan, diare, pada ginjal
muntah, intake air
Luka bakar Destruksi kapiler dan elektrolit tidak
adekuat
Distensi usus halus
Sekresi aldosterone
Kehilangan menurun
protein melalui Perdarahan
sel yang
terkelupas Aliran balik vena
Kegagalan dalam pada dinding usus
Berkurangnya cairan
retensi air dan Na+ terhambat
di seluruh
kompartemen tubuh
Berkurangnya termasuk
protein plasma intravaskuler Peningkatan tekanan
intravaskuler kapiler usus halus

Keluarnya Cairan keluar dari

Tekanan
cairan dari kapiler masuk ke
osmotic koloid
intravaskuler ke dinding dan lumen
plasma menurun
jaringan usus

Menurunnya volume intravaskuler Cemas

Guyton, 2007

SYOK HIPOVOLEMIK Perubahan status kesehatan

 Kekurangan Volume Cairan Menurunnya volume intravaskuler

Mekanisme kompensasi tubuh

Menurunnya Menurunnya
tekanan pengisian aliran balik
Perangsangan Pembentukan Retensi air dan Pembentukan sirkulasi sistemik vena ke jantung
baroreseptor angiotensin natrium vasopressin (ADH)
ginjal +vasokontriksi oleh hipofisis
pembuluh darah posterior
Perangsangan
saraf simpatis Vasokontriksi Penurunan Curah Jantung
pembuluh darah

Pelepasan Perubahan Perfusi Perubahan Perfusi

norepinefrin Jaringan Tidak Efektif
dari ujung saraf
simpatis

Pengalihan Penurunan Penurunan Penurunan perfusi ke Penurunan perfusi

Vasokontriksi
pembuluh darah, metabolis perfusi ke otak perfusi ke paru-paru ke hati
perangsangan otot m seluler ginjal
jantung menjadi
anaerob Gangguan Gangguan Penurunan fungsi
Gangguan reabsorpsi Na proses proses fagositosis sel
Lama-kelamaan mekanisme metabolisme difusi O2 & oksigenasi Kupffer di hati
& air oleh
kompensasi tubuh melemah & otak CO2
mengalami kegagalan dalam tubulus ginjal
mempertahankan tekanan pengisian
sirkulasi sistemik yang berdampak Memicu
pada penurunan curah jantung Produksi asam Penurunan hiperventila
Kerusakan
laktat berlebih kesadaran Pertukaran
si Risiko Infeksi
Oliguri Gas

Kerusakan Mobilitas Pola Nafas Tidak Efektif

PK Asidosis Risiko Cedera Fisik Gg. Eliminasi Urine
Guyton, 2007 Metabolik
D. Manifestasi Klinis

Gejala umum dari syok hipovolemik menurut Sudoyo & Aru (2006) yaitu :

1. Peningkatan kerja saraf simpatis

2. Hiperventilasi
3. Pembuluh vena yang kolaps
4. Pelepasan hormone stress,
5. Ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan
cairan intersisial, intraseluler dan menurunkan produksi urin.
Penurunan kesadaran merupakan gejala yang sangat penting pada pasien
yang mengalami syok hipovolemik. Tanda dan gejala syok hipovolemik berdasar
pada jumlah kehilangan volume darah , yaitu :
1. Hipovolemik Ringan (≤20% dari volume darah)
Menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit gejala yang tampak,
terutam pada penderita muda yang sedang berbaring.
2. Hipovolemik Sedang (20%-40% dari volume darah)
Pasien menunjukkan tanda lebih cemas dan takikardi lebih jelas, meski
tekanan darah bias ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat
ditemukan dengan jelas hipotensi ortostatik dan takikardia.
3. Hipovolemik Berat (>40% dari volume darah)
Tekanan darah menurun drastis dan tidak stabil walau posisi berbaring, pasien
menderita takikardia hebat, oliguria, agitasi atau bingung.
Transisi dari syok hipovolemik dari ringan ke berat dapat terjadi secara
bertahap bahkan terjadi sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan yang
memiliki penyakit berat dimana kematian mengancam.
E. Klasifikasi
Faktor Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV
Kehilangan <750 750-1500 1500-2000 >2000
darah (mL)
Kehilangan <15 15-30 30-40 >40
darah (%)
Nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan Normal Normal Menurun Rendah
darah
Tekanan Normal atau Menurun Menurun Rendah
nadi meningkat
Capillary Normal Positif Positif Positif
Refill Delay
Pernapasan 14-20 20-30 30-40 >40
Urine >30 20-30 5-15 Negligible
(ml/jam)
Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Cemas,
mental bingung letargi
Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid, Kristaloid,
cairan darah darah

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Nitrogen Urea Darah (BUN): mungkin meningkat karena dehidrasi,
penurunan perfusi ginjal, atau penurunan fungsi ginjal.
b. Hematokrit: peningkatan pada dehidrasi, penurunan perdarahan. Ingatlah
bahwa hematokrit akan tetap normal segera setelah hemoragi akut tetapi
setelah periode beberapa jam akan ada perpindahan cairan CIS ke plasma dan
hematokrit akan turun.
c. Elektrolit serum: bervariasi, tergantung pada jenis kehilangan cairan.
d. Gas Darah Arteri: pada mulanya terdapat alkalosis respiratori sebagai akibat
takipnea yang kemudian berlanjut menjadi asidosis metabolik, terdapat
hipokapnia dan hipoksemia.
G. Pengkajian Primer
Pengkajian syok hipovolemik menurut Smeltzer dkk., (2002) yaitu:
1. Airway
Penilaian kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya
obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara
dapat dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara
napas tambahan seperti snoring.
2. Breathing
Penilaian frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan,
retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru,
auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi,
wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada.
3. Circulation
Pada pengkajian sirkulasi dilakukan pengkajian tentang volume darah dan
cardiac output serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status
hemodinamik, warna kulit, nadi.
4. Disability
Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil. Gejala-gejala syok
seperti kelemahan, penglihatan kabur, dan kebingungan. Nyeri dada, perut,
atau punggung mungkin menunjukkan gangguan pada pembuluh darah.
5. Exposure
Pada pengkajian ini yang dilakukan yaitu menentukan apakah pasien
mengalami cidera tertentu.

H. Pengkajian Sekunder
Menurut Horne (2000), pengkajian pada klien syok hipovolemik meliputi:
1. Penampilan umum (GCS)
2. Riwayat penyakit/pengkajian SAMPLE
 (Sign and Symptom, Allergies, Medications, Past Illness, Last Meal, Event
leading to injury or illness)
3. Pengkajian nyeri (PQRST)
4. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala meliputi pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia,
mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria.
5. Pengkajian fisik
Pada pengkajian fisik dapat dilakukan dengan inspeksi dan didapatkan hasil
takipnea dan hiperventilasi, pada pemeriksaan secara palpasi didapatkan hasil
kulit dingin, berkeringat, dan saat diauskultasi didapatkan takikardia dan nadi
lemah halus. Selain itu, secara umum hasil pengkajian akan didapati
penurunan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung, turgor kulit menjadi
buruk, lidah kering dan kasar, mata cekung, vena leher kempes, peningkatan
suhu, dan penurunan berat badan akut. Pasien syok hipovolemik akan tampak
pucat, hipotensi terlentang, dan oliguria.
6. Pengkajian perubahan pada hipovolimea

Hipovolemia Ringan Hipovolimea Sedang Hipovolimea Berat

Anoreksia Hipotensi ortostatik Hipotensi berbaring
Keletihan Takikardia Nadi cepat dan lemah
Kelemahan Penurunan CVP Oliguria
Penurunan haluaran Kacau mental, stupor,
urine koma

7. Pengukuran Hemodinamik
Penurunan CVP, penurunan tekanan arteri pulmoner (TAP), penurunan curah
jantung, penurunan tekanan arteri rerata, peningkatan tahanan vaskuler
sistemik.
8. Riwayat dan Faktor-Faktor Resiko
a. Kehilangan GI abnormal : Muntah,diare, drainase intestinal
b. Kehilangan kulit abnormal : Diaforesis berlebihan terhadap demam atau
latihan; luka bakar, fibrosis sistik.
c. Kehilangan ginjal abnormal : Terapi diuretik, diabetes insipidus, diuresis
osmotik, insufisiensi adrenal (misal diabetes melitus tak terkontrol).
d. Spasium ke tiga atau perpindahan cairan plasma ke intertsisial:
Peritonitis, obstruksi usus, luka bakar, asites.
e. Hemoragi
f. Perubahan masukan : koma, kekurangan cairan.
I. Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (2017) diagnosa keperawatan yang sering muncul pada kasus
syok hipovolemik adalah sebagai berikut:
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
dan edema paru
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan dalam preload
4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal
5. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Kecemasan berhubungan dengan ancaman biologis, psikologis, dan / atau
integritas sosial.

J. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
dan edema paru
Airway Management:
a. Buka jalan napas klien dengan triple airway manuever
b. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Kaji klien untuk perlunya pemasangan alat bantu jalan napas
d. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan
e. Keluarkan sekret klien dengan batuk ataupun suction
f. Auskultasi suara napas dan catat jika ada suara napas tambahan
g. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
h. Monitor respirasi dan status oksigen klien

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Fluid Manajement:
a. Monitor intake dan output klien serta balance cairan
 b. Monitor status hidrasi klien (kelembaban membran mukosa, nadi, dan
tekanan darah)
c. Monitor vital sign
d. Monitor status nutrisi klien
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi status nutrisi dan cairan
klien
f. Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan melalui intravena
Manajemen syok

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan dalam preload

1. Monitor tanda dehidrasi, ttv, status mental dan output urin
2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang optimal
3. Berikan cairan IV dan pantau hemodinamik
4. Monitor sumber kehilangan cairan
5. Monitor asupan dan pengeluaran
6. Berikan cairan isotonic
7. Tingkatkan integritas kulit

Vital Sign Monitoring:

a. Monitor TTV klien tiap jam
b. Catat intake dan output
c. Monitor adanya sianosis perifer
d. Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien
e. Berikan posisi semi fowler untuk membantu pernapasan

Cardiac Care:
a. Evaluasi adanya nyeri dada
b. Monitor balanca cairan
c. Monitor irama jantung (EKG)
 d. Pertahankan tirah baring selama fase akut

4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal

Urinary Elimination Management:
a. Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih
b. Catat haluaran urine klien
c. Monitor intake dan output klien

5. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Infection Control:
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Batasi pengunjung bila perlu
c. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
d. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
e. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
f. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
g. Berikan terapi antibiotik jika perlu

6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran

Exercise Therapy Ambulation (0221)
a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi
b. Ajarkan klien untuk merubah posisinya dan berikan bantuan jika
diperlukan
c. Latih klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari secara mandiri sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki klien
d. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan klien
7. Kecemasan berhubungan dengan ancaman biologis, psikologis, dan / atau
integritas sosial
Anxiety Reduction:
a. Gunakan pendekatan yang menenangkan
b. Berikan informasi mengenai semua tindakan yang dilakukan
c. Monitor tingkat kecemasan klien
d. Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
e. Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesik
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman & Diane, C. (2000). Keperawatan Medikal-Bedah: Buku Saku dari

Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.

Caterino, Jeffrey M., Kahan, Scott. (2003). Emergency Medicine. Pennnsylvania :

Blackwell.

Dewi, E., & Rahayu, S. (2010). Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik. Solo: FIK
UMS.

Dochterman, J.M., Bulechek, G.M. (2004). Nursing Interventions Classification

(NIC). 5th ed. America: Mosby Elseiver.

Guyton, A.C and J. E. Hall. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.
Jakarta : EGC

Hardisman. (2013). Memahami Patofisiologis dan Aspek Klinis Syok Hipovolemik .

Jurnal Kesehatan Andalas. 2(3). 1 - 5.

Horne, M. M., & Swearingen P. L. (2000). Keseimbangan Cairan, Elektrolit, dan

Asam Basa. Jakarta: EGC.

Nanda International. (2017). Diagnosa Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2015-

2017. Jakarta: EGC.

Sudoyo, A. W. dkk. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Burnner & Suddarth. Jakarta: EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA KASUS SYOK
HIPOVOLEMIK DIRUANG ICU

Nama Perawat: GESTI

Tanggal pengkajian: 16 April 2020

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. M
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
BB : 65 kg
No.RM : 00361xxxx
Diagnosa Medik : Syok Hipovolemik
Tanggal Pengkajian : 16 April 2020
Nama Perawat : Gesti

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dari IGD dengan penurunan kesadaran dengan GCS E3M3V3,
pasien mengalami Fraktur Femur 1/3 distal. Sebelum dilarikan ke IGD pasien
sudah mengalami penurunan kesadaran. Keluarga pasien mengaku pasien
tampak lemas, tampak mengantuk, dan sulit diajak berkomunikasi. Kemudian
saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa ditemukan konjungtiva anemis,
napas cuping hidung (fase ekspirasi memanjang), akral dingin dan sianosis
sentral serta nilai ankle brachial 0.8 dan terdapat bruit femoral.
 Riwayat penyakit dahulu :
a. Riwayat saat di IGD :
Pasien datang sudah mengalami penurunan kesadaran setelah terjadi
KLL dan terjadi fraktur femur 1/3 distal. Kesadaran pasien apatis
dengan GCS E3M3V3. Pasien di IGD mendapatkan penanganan
pemberian Pasien mendapat terapi cairan infus RL 500cc, Firmahes
500cc, O2 5 liter/menit, injeksi dobutamin 10 mEq, injeksi
dexametason 5 mg, injeksi Lasix 20 mg/24 jam dan transfuse Packed
Red Cell 2 kolf.
b. Riwayat pengobatan :
Pasien sedang tidak melakukan pengobatan apapaun.
c. Riwayat sebelumnya :
Keluarga mengatakan bahwa Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, asma dan alergi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang menurun atau menular.

3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Pernafasan pasien dibantu dengan binasal kanul 5 lpm, RR pasien 32
x/m, pernafasan cuping hidung (+), paru-paru terdengar bunyi
vesikuler menurun dan terdapat ronki basah pada basal kedua paru,
Hasil pemeriksaan didapatkan hasil spirometri KV menurun 25%.
b. B2 (Blood)
ictus cordis terlihat pada ICS V dan teraba di linea axilaris anterior
sinistra setinggi ICS V. Batas atas pada ICS II linea midclavicularis
sinistra, batas kanan pada ICS IV linea parasternal sinistra, batas kiri
pada ICS V linea axilaris anterior sinistra dan tidak ditemukan murmur
 atau gallop, Tekanan darah 80/50 mmHg, akral teraba dingin, Sianosis
(+), Peningkatan vena jugularis (-), CRT >2detik, conjuctiva anemis.
c. B3 (Brain)
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E3M3V3,
Reflek pupil (+), Pupil anisokor 2mm/2mm, muntah proyektil (-),
Kejang (-).
d. B4 (Bowel)
Tidak tampak distensi abdomen, tidak ada bekas luka, bising usus 11
x/m.
e. B5 (Bladder)
Pasien terpasang DC nomor 16 dengan produksi urin 20 cc, berwarna
kuning pekat, bau khas amoniak dan tidak ada distensi VU.
f. B6(Bone)
Terpasang IVFD pada ekstermitas atas kanan, tidak terdapat oedema
(-), terdapat fraktur remur 1/3 distal.

4. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a. Kepala
Kepala mesocephal (+), hematoma (-), rambut pendek dan sudah
beruban, jejas (-), drain (-), rambut kotor dan basah.
b. Mata
Reflek pupil terhadap cahaya (+), Sklera an ikterik, Pupil anisokor 2
mm/ 2 mm, conjuctiva anemis,
c. Hidung
polip tidak ada, cuping hidung (-), terpasang binasal kanul 5 lpm.
d. Telinga
Penumpukan serumen (+), simetris (+)
e. Mulut
Mukosa bibir kering (+), gigi kotor, tidak ada stomatitis.
f. Leher
Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada ada pembesaran
kelenjar getah bening.
g. Dada
1) Jantung
I : ictus cordis terlihat pada ICS V

P : ictus cordis teraba di linea axilaris anterior sinistra setinggi

ICS V. Batas atas pada ICS II linea midclavicularis sinistra,
batas kanan pada ICS IV linea parasternal sinistra, batas kiri
pada ICS V linea axilaris anterior sinistra

P : pekak

A : irreguler atau tidak ditemukan murmur atau gallop

2) Paru
I : tidak ada jejas, tidak ada lesi, pernafasan tampak sama
antara dada kanan dan kiri
P : pergerakan dada teraba sama, Tidak ada pembesaran massa,
pernafasan teraba simetris
P : sonor
A : bunyi vesikuler menurun dan terdapat ronki basah pada
basal kedua paru

h. Abdomen
I : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada jejas,
A : Bising usus terdengar lemah 7x/menit
P : tidak ada pembesaran massa, teraba hangat
P : Thympany
 i. Ekstremitas
1) Atas
Terdapat oedema (-), terpasang IVFD pada tangan kanan,
Ekstermitas atas teraba dingin
2) Bawah
Akral teraba dingin, deformitas (-) , terdapat fraktur femur 1/3
distal.
j. Genetalia
Terpasang DC no 16, tidak terdapat lesi, benjolan normal, tampak
kemerahan pada anus, diare (-), produksi urin 20 cc dengan warna
kuning pekat.

5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium (abnormal)
Tanggal : 16 april 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Lekosit 17 3.6-11 Rb/ul
Eritrosit 2.6 3.8 – 5.2 Juta/l
Hemoglobin 7.6 11.7 – 15.5 Gr/dl
Hematocrit 22.2 35-47 %
SGOT 17 5 – 40 IU/L
SGPT 10 7 – 56 IU/L
Ureum 13.2 7 – 20 mg/dL
GDS 122 <200 Mg/dl

b. Radiologi : foto rontgen AP ditemukan susp kardiomegali dan terdapat

edema pulmo, Fraktur Femur 1/3 distal.

6. Terapi
Nama therapi Dosis Manfaat
RL 500 cc Sebagai cairan isotonis untuk menggantikan cairan tubuh yang
hilang,

Firmahes 500 cc Sebagai cairan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik.

Untuk menstinulasi atau merangsjang reseptor untuk

dobutamin 10 meq meningkatkan kontraksi jantung

dexametason 5 mg Untuk mengatasi peradangan

Lasix 20 mg Injeksi untuk mengurangi cairan didalam intraselular atau

jaringan.

7. ANALISA DATA
 NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : - Pola nafas tidak efektif Trauma
DO :
Pernafasan cuping hidung (fase ekspirasi
memanjang), akral dingin dan sianosis
sentral Pada pemeriksaan pulmo
ditemukan bunyi vesikuler menurun dan
terdapat ronki basah pada basal kedua
paru. Pada pemeriksaan radiologis, foto
rontgen AP ditemukan susp
kardiomegali dan terdapat edema pulmo,
pasien terpasang oksigen binasal kanul 5
lpm, pasien mengalami penurunan
kesadaran, pasien tampak menggunakan
otot bantu nafas, RR 32 x/menit.

2. DS : - Resiko perdarahan Post pembedahan

Do :
Pasien tampak lemah,Keasadaran pasien
menurun menjadi apatis dengan GCS
E3M3V3, akral teraba dingin, Tekanan
darah 80/50 mmHg, Nadi 120 x/menit,
RR 32 x/menit, CRT memanjang, suhu
35.6oC, conjunctiva anemis, Hb 7.6
g/dL, hematocrit 22.2%, leukosit
17.000/mm3, eritrosit 2.6 juta/mm3.
Pada pemeriksaan kimia darah
didapatkan AST (SGOT) 17
U/L, ALT (SGPT) 10 U/L, ureum 13,2
mg/dL, GDS 122 mg/dL, pasien
mendapatkan terapi PRC 2 kolf, Pasien
mendapatkan terapi cairan infus RL
500cc, Firmahes 500cc, urine output 20
cc (BB 65 kg), O2 5 liter/menit, injeksi
dobutamin 10 mEq, injeksi dexametason
5 mg, injeksi Lasix 20 mg/24 jam.
3. DS : - ketidakefektifak perfusi Kehilangan cairan
DO : Tekanan darah 80/50 mmHg, Nadi jaringan perifer aktif (trauma)
120 x/menit, RR 32 x/menit, CRT
memanjang, suhu 35.6C. Pada wajah
ditemukan konjungtiva anemis, napas
cuping hidung, akral dingin dan sianosis
sentral, pasien mendapatkan terapi PRC
2 kolf, pasien post orif fraktur femur 1/3
distal

Diagnosa Rasional
No Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan 1. Mengetahui status
 efektif keperawatan selama 2x24 jam (3350) pernafasan pasien
berhubungan jam diharapkan masalah pola 1. Monitor kecepatan, 2. Mengetahui
dengan trauma nafas dapat berkurang dengan irama, kedalaman perkembangan
kriteria hasil : dan kesulitan cara bernafasa
Indicator Awal Tujuan bernafas pasien
Frekuensi 1 3 2. Monitor pola nafas 3. Memberikan
pernafasan 3. Memberikan terapi bantuan pasokan
Kedalaman 2 3 oksigen oksigen ke dalam
pernafasan 4. Monitor status tubuh
Pernafasan 1 3 saturasi oksigen 4. Mengetahui
cuping pasien kondisi oksigenasi
hidung 5. Palpasi kesimetrisan tubuh pasien
Penggunaa 1 3 ekspansi paru 5. Mengetahui
n otot bantu 6. Auskultasi suara perubahan
nafas nafas ekspansi dada
7. Monitor hasil foto pasien
thorax 6. Mengetahui
perubahan suara
paru
7. Mengetahui
perubahan paru
pada pasien
2 Resiko perdarahan Setelah diberikan tindakan Pencegahan syok (4290) 1. Mengetahui tanda
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam tanda syok dan
dengan post klien menunjukkan nyeri 1. Monit segera untuk
tindakan OP berkurang dengan kriteria hasil: or terhadap adanya memberikan
Indicator Awal Tujuan respon penanganan
Urin 1 3 kompensasasi syok 2. Mengetahui fungsi
output seperti perubahan jantung
TTV 3. Mengetahui
Anemis 1 3 sirkulasi darah
Penuruna 1 2 2. Monit pada pasien
n or terhadap adanya 4. Agar tidak terjadi
kesadaran tanda awal fungsi penurunan
jantung kesadaran yang
bermakna
5. Mengetahui
3. Monit seberapa parah
or status sirkulasi perubahan
laboratorium yang
4. Monit dapat
or terhadap adanya memperparah
tanda kondisi
ketidakadekuatan 6. Mengetahui
perfusi oksigen ke perubahan ttv pada
jaringan seperti pasien
penurunan 7. Mengetahui fungsi
kesadaran ginjal dan
mencatat output
5. Monit yang dikeluarkan
or hasil 8. Memberikan
 tambahann cairan
laboratorium pada tubuh pasien
9. Agar pemberian
6. Monit oksigen berjalan
or haemodinamik dengan lancar
10. Menambah darah
pasien
7. Catat
output

8. Berika
n cairan IV sesuai
dengan kebutuhan

9. Pertah
ankan akses IV

10. Berika
n terapi PRC

3 ketidakefektifak Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemi 1. Memonitor

perfusi jaringan keperawatan selama 2x24 jam (4180) perubahan kondisi
perifer diharapkan masalah gangguan 1. Monitor status ku dan ttv pasien
berhubungan perfusi jaringan perifer dapat hemodinamik 2. Untuk
dengan perdarahan berkurang dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda menghindari
aktif Indicator Awal Tujuan dehindrasi keprahan kondisi
Pengisian 1 3 3. Monitor asupan dan pasien yang dapat
CRT pengeluaran menurunkan
Muka 2 3 4. Monitor hasil kesadran pasien
pucat laboratorium 3. Mengetahui fungsi
dan keseimbangan
cairan pada pasien
4. Mengetahui nilai
darah pada pasien
 Implementasi Keperawatan
Tanggal dx Implementasi Respon
16/4/20 1 1. Memonitor ku dan kesadran S: -
pasien O : pasien mengalami penurunan kesadaran
15.00
yang dengan GCS E3M3V3

2. Memberikan resusitasi cairan S:-

15.30
O : Pasien mendapat terapi
cairan infus RL 500cc, Firmahes 500cc
16.00
3. Memonitor pola nafas S:-
O : pasien mengalaim gangguan pernfasan ,
pasien tampak bernafas cepat dan dangkal,
pernafasan cuping hidung dan menggukan
otot bantu nafas
16.15
4. Memberikan terapi oksigen S:-
O : pasien dipasang dengan binasal kanul 3
lpm.

16.35 5. memonitor status saturasi S:-

oksigen pasien O: saturasi oksigen pada pasien 98%

17.00 6. memonitor TTV pasien S:-

O : Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 112
x/menit, RR 30 x/menit, CRT memanjang,
suhu 36.2C
19.10
7. memonitor tanda tanda syok S:-
O : pasien mengalami penurunan kesadaran,
conjuncitva anemis, CRT memanjang,
produksi urin 20 cc berawarna kuning pekat
dengan bau khas amoniak
21.00
8. Memonitor status sirkulasi S:-
O : akral pasien masih terba dingin, CRT
masih memanjang > 2 detik, pasien tampak
pucat, TD 90/60 mmHg.

9. Memonitor kesadaran dan ku S:-

21.05
pasien O : pasien masih mengalami penurunan
 kesadaran dengan kesadaran apatis GCS
E3M3V3

05.00 10. Memonitor haemodinamik S:-

O : Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 102
x/menit, RR 29 x/menit, Suhu 36.2 C.

11. Mencatat output S:-

05.00
O : urin 30cc/ 12 jam
05.20 12. Memonitor cairan IV S:-
O : cairan yang diberikan adalah RL dengan
20 tpm.
05.30
13. Kolaborasi dengan dokter S:-
untuk memberikan terapi O : hb pasien 7.6, dokter mengadvicekan
PRC memberikan PRC 2kolf.
08.00
14. Memberikan PRC 1 kolf S:-
O : darah ke 1 masuk (+)

15. Pantau hemodinamik pasien S:-

10.00 O : Tekanan darah 90/70 mmHg, Nadi 88
x/menit, RR 26 x/menit, Suhu 36.1C
17/4/20 2 1. Memonitor ku, dan S:-
ttv pasien O : KU sedang, kesadaran masih apatis,
15.10
Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 82
x/menit, RR 26 x/menit, Suhu 36.6 C
15.20
2. Memonitor S :-
pernafasan pasien O : pasien masih menggunakan oksigen,
pernafasan cuping hidung, respirasi masih
dangkal, pernafasan cepat.
15.30 S:-
O : masih terpasang binasal kanul 3 lpm
3. Mempertahankan
terapi oksigen pada pasien

S:-
17.00 o : pasien mendapatkan terapi dexametason
3x30 mg, ranitin 2x 1 ampul, ondansentron
4. Memberikan terapi
3x1 ampul, dobutamin 10 mEq.
pada pasien
S:-
20.00
O : darah ke 2 masuk (+)

5. Memberikan darah
yang kedua s:-
21.00 O : menunggu hasil lab, jika ada perubahan
lab maka segera untuk konsul pada DPJP
04.45
6. Memonitor hasil lab S :-
untuk post transfusi O : Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 88
x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 36.6 C
06.00
S:-
O : urin yang dikeluarkan sebanyak 80 / 12
7. Memonitor jam dengan warna kuning dan bau khas
hemodinamik pasien amoniak.

8. Memonitor urin
output

Evaluasi

Tangga Diagnosa Evaluasi

l
16/4/20 pola nafas tidak S:-
07.00 efektif O : pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS E3M3V3,
pernafasan pasien cepat dan dangkal, pasien tampak anemis,
terdengar rongki pada lapamg dada, pernfasan menggunakan cuping
hdiung dan retraksi dinding dada, RR 28 x/menit, pemeriksaan pulmi
ditemukan bunyi vesikuler menurun dan terdapat ronki basah pada
basal kedua paru, rontgen AP ditemukan susp kardiomegali dan
terdapat edema pulmo, terpasang binasal kanul 3 lpm.
A : masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi.
Indicator Awal Tujuan akhir
Frekuensi 1 3 1
pernafasan
Kedalaman 2 3 2
pernafasan
Pernafasan 1 3 1
cuping
hidung
Penggunaa 1 3 1
n otot bantu
nafas

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas pada pasien
2. Pertahankan terapi oksigen pasien
3. Auskultasi suara nafas

16/4/20 resiko perdarahan S:-

O : pasien masih mengalami penurunan kesdaran, conjuctiva anemis,
hb 7.1 mg/dL, CRT memanjang, akral teraba dingin, pasien
mendapatkan advice untuk mendapatkan terapi PCR 2 kolf.
 A : masalah keperawatan resiko perdarahan belum teratasi
Indicator Awal Tujuan akhir
Urin 1 3 1
output

Anemis 1 3 1
Penuruna 1 2 1
n
kesadaran
P :lanjutkan intervensi
1. Pantau status haemodinamik pada pasien
2. Monitor perdarahan pada pasien
3. Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi
4. Konsulkan jika terjadi dehidrasi
5. Monitor output pasien

16/4/20 ketidakefektifak S:-

perfusi jaringan O : Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS E3M3V3, CRT >
perifer 2 detik, pasien tampak pucat, conjuctiva anemis, akral masih teraba
dingin, pasien tampak pucat, pasien mendapaykan terapi PRC 2 kolf,
Tekanan darah 90/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 26 x/menit, Suhu
36.1C
A : masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
belum teratasi
Indicator Awal Tujuan akhir
Pengisian 1 3 1
CRT
Muka 2 3 2
pucat
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor sirkulasi pada pasien
2. Moniutor hasil laboratorium
3. Monitor hemodinamik pasien

Tangga Diagnosa Evaluasi

l
17/4/20 pola nafas tidak S:-
07.00 efektif O : GCS E3M3V3, pasien masih terpasang binasal kanul 3 lpm,
masih terdengar ronkhi pada kedua paru, pernafasan cuping hidung,
pengguanaan otor bantu nafas sudah mulai menurun, akral masih
teraba dingin, Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 24
x/menit, Suhu 36.6 C
A : masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi.
Indicator Awal Tujuan akhir
Frekuensi 1 3 2
pernafasan
Kedalaman 2 3 2
pernafasan
Pernafasan 1 3 2
 cuping
hidung
Penggunaa 1 3 2
n otot bantu
nafas

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas pada pasien
2. Pertahankan terapi oksigen pasien
3. Kolaborasi dengan dokter jika terjadi perburukan kondisi
pada pasien.
17/4/20 resiko perdarahan S:-
O : Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 24 x/menit,
Suhu 36.6 C, akral masih teraba dingin, PRC sudah masuk 2 kolf,
conjunctiva anemis, urin output 40cc/12 jam, pasien sudah
mendapatkan resusitasi cairan dengan RL 500 cc dan fermihes 500
cc.

A : masalah keperawatan resiko perdarahan belum teratasi

Indicator Awal Tujuan akhir
Urin 1 3 2
output

Anemis 1 3 1
Penuruna 1 2 1
n
kesadaran
P :lanjutkan intervensi
1. Pantau hasil laboratorim pasien
2. Monitor jika ada perdarahan kembali
3. Monitor hemodinamik pasien
17/4/20 ketidakefektifak S:-
perfusi jaringan O : kesadaran pasien apatis, GCS E3M3V3, CRT > 2 detik,
perifer conjuctiva anemis, akral masih teraba dingin, pasien tampak pucat,
terapi PRC 2 kolf sudah masuk, Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi
88 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 36.6 C.
A : masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
belum teratasi
Indicator Awal Tujuan akhir
Pengisian 1 3 1
CRT
Muka 2 3 2
pucat
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau hasil laboratorium terutama darah rutin post
transfusi
2. Konsultasikan hasil laboratorium
3. Monitor hemodinamik pada pasien
ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Gesti Indah Pratiwi

NIM : A32019041
TANGGAL : 17 April 2020

Judul video Pemasangan oksigen nasal kanul dan http://yuotube.be/SYDaPh6yYbg

dan link
Judul artikel Hubungan pemberian terapi oksigen aliran darah rendah dengan status
dan link fisiologis (Revised trauma score) pada pasien trauma di Rumah sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin dan
http://ojs.dinamikakesehatan.unism.ac.id/index.php/dksm/article/download/4
76/410
Tindakan Pemberian terapi oksigen
keperawata
n
Pengertian Terpi oksigen adalah memasukan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui
saluran pernafasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan
Tujuan Memenuhi kekurangan oksigen, membantu kelancaran metabolism, sebagai
tindakan keperawatan, mencegah hipoksia, memngurangi beban kerja alat
nafas dan jantung
Prosedur 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Tindakan 2. Cuci tangan
3. Atur aliran oksigen seuai dengan kecepatan yang dibutuhkan,
biasanya 1-6 liter/menit. Kemudian observasi humidifier pada tabung
dengan adanya gelembung air
4. Pasang kanul nasal pad hidung dan atur pengikat untu kenyamanan
pasien
 5. Perikas kanul tiap 6-8 jam
6. Kaji cuping, septum, dan mukosa hidung serta periksa kecepatan
aliran oksigen setiap6-8 jam
7. Catat kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon klien
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
Pembahasan Terapi oksigensi terbagi atas dua yaitu system aliran rendahdan system aliran
tinggi. Terapi oksigen aliran rendahdiantaranya adalah pemberian oksigen
dengan nasal kanul dan sungkup muka non-rebreating
Rekomenda Perlunya penggunaan sungkup muka non-rebreating pada kondisi status
si fisiologis (revised trauma score) yang mengarah keserius dan nasal kanul
pada kondisi status fisiologis (revised trauma score) yang ringan dengan
memperhatikan kebutuhan dan indikasi pasien trauma