FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM :-
Tanggal : 27 Juni 2023 Jam: 08 .20 WIB
Nama : Ny. J
AlasanDatang : Penyakit Trauma
TanggalLahir : 61 tahun
CaraMasuk : Sendiri Rujukan
JenisKelamin :P
StatusPsikologis : Depresi Takut
Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital:AVPU: Allert TD : 150/90mmHgNadi : 88x/menit

Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36.5oC SpO2 98%
Tindakan PreHospital:RJP Oksigen IVFD NGTSuction
Bidai DC Hecting Obat…………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %

B
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94%
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

E
Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (Nanda Karunia Hanifah)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 25 Juni 2023 Jam: 14.20 WIB No RM :-

Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri kepala Nama : Ny. J

bagian belakang dengan skala nyeri 5, nyeri hilang TanggalLahir : 61 tahun
timbul terasa seperti terikat dengan kencang
Jenis Kelamin :P
Anamnesa :

pasien datang ke posyandu dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang dengan skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul terasa seperti terikat dengan kencang, muntah (+), pasien mengatakan rutin ikut
posyandu dan rutin minum obat anti hipertensi tetapi sudah 1 minggu tidak minum obat
Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan menderita hipertensi sudah lama
Riwayat Penyakit Keluarga: pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dari keluarga

Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain.............................

Breathing
IramaNafas Teratur TidakTeratur
P R I M ARYS U R V EY

SuaraNafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi

PolaNafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan OtotBantuNafas RetraksiDada Cupinghidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
FrekuensiNafas 20 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2detik >2 detik
150
Tekanan Darah : /90mmHg Nadi : Teraba. 88x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan:...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlahbesar: Diare Muntah LukaBakar Perdarahan
KelembabanKulit: Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade: ............... ProduksiUrine......................cc
ResikoDekubitus: Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebihlanjut

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Disability
TingkatKesadaran: ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Coma
NilaiGCS :E4 V5 M6 Total : 15
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
ResponCahaya : + -
Penilaian Ekstremitas:Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
P R I M ARYS U R V EY

Onset : ……………………………………………………………………………………………………………

Provokatif/Paliatif : nyeri karena hipertensi

……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas : nyeri seperti diikat dengan kencang
Regio/Radiation : nyeri di bagian kepala belakang
Scale/Severity : skala 5
Time : hilang timbul
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri NRS : 5 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

NRS:

VAS :

Luka : Tidak
Ya,
Resiko Dekubitus: Lokasi .......................................... Tidak (arsir sesuai lokasinyeri)
Ya

Fahrenheit
SuhuAxila : 36,6 .oC SuhuRectal........................... oC
BeratBadan....................kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : ……………………………………………………………………………………………………………………..
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium(tanggal: )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Normal Interpretasi

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
EMERGENCY DEPARTMENT | Program
Profesi Ners
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk kepala mesochephal, wajah simetris dan ekspresif, kulit kepala
bersih dan kering, tidak ada lesi dan benjolan, ada nyeri, rambut sedikit beruban.
SECONDARY SURVEY

Leher : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada : Paru-paru : Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan
dinamis, gerak simetris vokal fremitus seimbang, tidak ada nyeri tekan, suara paru
sonor, suara nafas vesikuler. Jantung : Tidak tampak ictus cordis, ictus cordis tidak
teraba, batas jantung normal, bunyi jantung S1 S2 reguler tidak ada suara tambahan.

Perut : Abdomen : Simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada luka, bising usus 12x/menit, tidak ada nyeri
tekan, tympani.

Ekstremitas :(atas) : tidak ada jejas, tidak ada oedema, tidak ada kelemahan otot
(bawah) tidak ada jejas, tidak ada oedema, tidak ada kelemahan otot

Genitalia: tidak ada kelainan, tidak terpasang DC

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam :……………………………………………………………..

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

1 Amlodipin 1x10mg obat untuk menurunkan tekanan darah pada
penderita hipertensi

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Analisa Data

Data fokus Etiologi Problem

Ds : Agen pencedera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri kepala bagian fisiologis
belakang dengan skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul terasa seperti terikat dengan
kencang

Do :
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Pasien tampak protektif
memegangi sumber nyeri
- TD 150/90mmHg
- Nadi 98×/menit

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Intervensi Keperawatan

No. SIKI Intervensi

DX
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
selama 1x1 jam diharapkan masalah Observasi
keperawatan nyeri akut dapat teratasi 1. Kaji tempat atau lokasi, sifat, waktu terjadi atau durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil: kualitas, dan intensitas nyeri
Kontrol Nyeri (L. 08063) 2. Kaji skala nyeri
Kriteria A T 3. Kaji respons nyeri non verbal
Melaporkan nyeri 2 4 4. Kaji faktor penyebab memberat atau meringannya nyeri
terkontrol 5. Kaji keyakinan serta pengetahuan mengenai nyeri
Kemampuan 2 5 6. Kaji pengaruh kebudayaan terhadap respon nyeri
menggunakan tehnik 7. Kaji kualitas hidup karena adanya nyeri
non-farmakologi 8. Pantau keberhasilan terapi komplementer yang sudah dilaksanakan
Keluhan nyeri 2 4 9. Pantau efek samping yang terjadi karena pemakaian analgetik
Keterangan : Terapeutik
A : awal 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk meringankan nyeri dengan Terapi
T : Tujuan Progressive Muscle Relaxation (PMR) dan Murotal Surah Ar-Rahman
1. Menurun 2. Kontrol lingkungan yang meningkatkan rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
2. Cukup menurun pengaturan pencahayaan, suara atau kebisingan)
3. Sedang 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Cukup meningkat 4. Pertimbangkan sumber dan jenis nyeri dalam pemilihan tindakan untuk
5. Meningkat meredakan rasa nyeri
Edukasi
1. Meningkat 1. Jelaskan faktor penyebab, periode, dan pemicu rasa nyeri
2. Jelaskan strategi atau cara yang dapat digunakan untuk meredakan nyeri
2. Cukup meningkat 3. Anjurkan untuk memonitor nyeri secara mandiri
3. Sedang 4. Anjurkan untuk menggunakan analgetik secara tepat
4. Cukup menurun 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan
5. menurun Terapi Progressive Muscle Relaxation (PMR) dan Murotal Surah Ar-
Rahman
Kolaborasi: kolaborasi pemberian analgetik, jika diperlukan
 Implementasi Keperawatan

Tanggal/
Implementasi Respon Paraf
jam
Menjelaskan tentang nyeri kepala
dan penyebab nyeri kepala yang
dialami pasien, dan cara
S : pasien mengatakan jelas dengan
menurunkan nyeri dan tensi dengan
penjelasan perawat dan mau untuk
Terapi Progressive Muscle
27 Juni 2023 melakukan Terapi Progressive Muscle
Relaxation (PMR) dan Murotal
08.40 Relaxation (PMR) dan Murotal Surah Ar-
Surah Ar-Rahman
Rahman
Meminta persetujuan pasien untuk
O:-
dilakukan Terapi Progressive
Muscle Relaxation (PMR) dan
Murotal Surah Ar-Rahman
Mengajarkan dan memberikan
S : pasien mengatakan paham dengan
contoh melakukan Terapi
penjelasan perawat
Progressive Muscle Relaxation
O : pasien tampak mampu mengulang
(PMR) dan Murotal Surah Ar-
secara ringkas penjelasan perawat
Rahman
S : pasien mengatakan merasa tenang dan
terasa nyeri kepala berkurang setelah
Membimbing dan mendampingi
melakukan Terapi Progressive Muscle
pasien melakukan Terapi
Relaxation (PMR) dan Murotal Surah Ar-
Progressive Muscle Relaxation
Rahman.
(PMR) dan Murotal Surah Ar-
O : pasien tampak tenang selama menjalani
Rahmanselama 30 menit
Terapi Progressive Muscle Relaxation
(PMR) dan Murotal Surah Ar-Rahman
S : pasien mengatakan bisa bertemu lagi
Kontrak waktu untuk pertemuan
nanto sore
selanjutnya
O:-
S : pasien mengatakan merasa sudah
27 Juni 2023 Mengevaluasi keluhan yang
enakan sekarang
16.00 dirasakan pasien saat ini
O:-
Membimbing dan mendampingi S : pasien mengatakan merasa badan terasa
pasien melakukan Terapi lebih ringan terutama bagian belakang
Progressive Muscle Relaxation kepala, pasien mengatakan merasa lebih
(PMR) dan Murotal Surah Ar- nyaman dan rileks
Rahman selama 30 menit O : pasien tampak lebih nyaman
S : pasien mengatakan bisa bertemu lagi
Kontrak waktu untuk pertemuan
besok pagi
selanjutnya
O:-
S : pasien mengatakan badannya terasa
28 Juni 2023 Mengevaluasi keluhan pasien saat lebih enakan dan tadi malam bisa tidur
07.00 ini lebih nyenyak
O : pasien tampak leboh segar
Mendampingi pasien melakukan S : pasien mengatakan sudah tidak
Terapi Progressive Muscle merasakan nyeri kepala dan merasa

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 badannya lebih enteng terutama bagian
belakang kepala yang biasanya terasa
Relaxation (PMR) dan Murotal berat. pasien mengatakan bisa tidur lebih
Surah Ar-Rahman secara mandiri nyenyak setelah rutin melakukan Terapi
dibantu oleh anaknya Progressive Muscle Relaxation (PMR) dan
Murotal Surah Ar-Rahman
O : pasien tampak lebih segar dan rileks
TD : 130/80mmHg, S : 36,5 0C, N : 85x/m
Mengukur TTV
RR : 20x/menit
Mengedukasi pasien untuk S : pasien mengatakan akan melakukan
melakukan Terapi Progressive Terapi Progressive Muscle Relaxation
Muscle Relaxation (PMR) dan (PMR) dan Murotal Surah Ar-Rahman
Murotal Surah Ar-Rahman secara secara mandiri secara rutin
mandiri setelah ini O:-

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Evaluasi Keperawatan

No Tgl/jam Evaluasi Formatif Paraf

Dx
1. 27 Juni 2025 S : Puput
09.00 pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri kepala
dan merasa badannya lebih enteng terutama bagian
belakang kepala yang biasanya terasa berat. pasien
mengatakan bisa tidur lebih nyenyak setelah rutin
melakukan Terapi Progressive Muscle Relaxation
(PMR) dan Murotal Surah Ar-Rahman

O:
Klien kooperatif, pasien tampak lebih segar dan rileks,
ketegangan otot berkurang
TD : 130/70mmHg, S : 36,50C, N : 85x/m RR :
20x/menit

A:
Masalah Keperawatan Nyeri Akut teratasi

P:
Pertahankan intervensi, anjurkan pasien melakukan
Terapi Progressive Muscle Relaxation (PMR) dan
Murotal Surah Ar-Rahman secara mandiri dirumah

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners