DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
3. Hipertermi b.d proses infeksi

19
INTERVENSI
No. DX SLKI
D.0017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x8 Jam masalah keperawatan
risiko perfusi serebral tidak efektif dapat
diatasi dengan Kriteria hasil :
Perfusi Perifer (L.02011)
Kriteria Hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Tekanan intrakranial menurun
- Nilai rata-rata tekanan darah membaik
- Kesadaran membaik
- Tekanan darah sistolik dan diastolic
membaik
- Refleks saraf membaik
SIKI
Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan,
dan reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor respon terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis, jika perlu
2. Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
20
RASIONAL
1. Mengetahui respon syaraf
2. Mengetahui dan mencegah
adanya penurunan kesadaran
3. Mengetahui tanda-tanda vital
pasien
4. Mengetahui efektifitas
pengobatan
5. Mencegah terjadinya syok dan
penurunan kondisi karena TIK
6. Mencegah resiko terjadinya
peningkatan TIK
7. Keluarga mengetahui tujuan
pemantauan
8. Keluarga mengetahui hasil
pemantauan yang dilakukan
D.0001 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011) Observasi
selama 3x24jam, diharapkan bersihan jalan Observasi 1. Memantau pola nafas (frekuensi,
nafas meningkat dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Bersihan jalan napas (L.01001) kedalaman, usaha napas) 2. Memantau adanya nafas tambahan
- Produksi sputum menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan Terapeutik
- Wheezing menurun Terapeutik 3. Memberikan posisi yang nyaman
- Pola napas membaik 3. Posisikan semi fowler 4. Membantu pengeluran sputum
4. Lakukan fisioterapi dada 5. Mengurangi jumlah sputum
5. Berikan oksigen 6. Memenuhi kebutuhan oksigen
Kolaborasi Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator, 7. Mengencerkan sputum
expetoran,mukolitik jika perlu.

D.0029 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipertermia (I.15506) Observasi

selama 3x8 jam diharapkan masalah Observasi 1. Mengetahui penyebab dema
Hipertermia teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab hipertermia (mis. 2. Mengetahui peningkatan dan
Termoregulasi (L.14134) dehidrasi, terpapar lingkungan panas) penurunan suhu
- Pucat menurun - Monitor suhu tubuh 3. Mengetahui efek hipertermi pada
- Suhu tubuh menurun - Monitor pengeluaran urine BAK
- Suhu kulit menurun Terapeutik Terapeutik
- Lakukan kompres hangat 4. Membantu menurunkan panas
- Longgarkan pakaian 5. Tidak meningkatkan suhu tubuh
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan IV 6. Memenuhi kebutuhan cairan yang
hilang karena panas

21
22
 BAB III
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil pengkajian dan pemeriksaan penunjang pada pasien ditemukan bahwa
terdapat ICH dengan hasil CT SCAN edema perifokal pada ganglia basalis sinistra dan corona
radiata sinistra dengan tanda pasien mengalami penurunan kesadaran. Sehingga diagnosa utama
yang diteakkan adalah resiko perfusi serebral tidak efektif.
Menurut Vik (2008), peningkatan tekanan intrakranial merupakan penyebab utama
menyebabkan kematian dan disabilitas pasien cedera kepala, peningkatan TIK ini menimbulkan
iskemia, herniasi serebral dan kematian. Tindakan resusitasi, anamnesis, dan pemeriksaan fisik
umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak (Mansjoer, 2012). Kraniotomi
merupakan operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud untuk
mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak (Stocchetti, 2015). Kraniotomi merupakan
tindakan yang diindikasikan untuk mengatasi hematoma atau perdarahan otak, pengambilan sel
atau jaringan intrakranial yang mengganggu sistem neorologik dan fisiologis, pembenahan letak
anatomi intrakranial, dan mengatasi peningkatan tekanan intrakranial yang tidak terkontrol
(Wani, 2008).
Penatalaksanaan untuk memperbaiki perfusi serebral dan perbaikan aliran darah ke otak,
dengan cara menurunkan tekanan intrakranial yang meningkat, mempertahankan volume
intravaskuler normal, memelihara MAP (Mean Arterial Blood Pressure) yang normal, dan
mempertahankan hiperventilasi (Urden, 2010). Tindakan stabilisasi kardiovaskular dan fungsi
pernapasan untuk mempertahankan perfusi serebral adekuat, hemoragi terkontrol, hipovolemia
diperbaiki, dan nilai gas darah dipertahankan pada nilai yang diinginkan (Smeltzer, 2008). Pasien
pasca operasi biasanya diberi obat sedasi untuk mengendalikan rasa sakit, gelisah, dan kejang
yang berefek terjadinya penurunan kesadaran dan ketidaknyamanan akan peralatan life support
pada tubuh pasien (Morton, 2009). Hal ini dapat memicu cedera lain yang dapat timbul akibat
ketidaktepatan selama mengawasi pasien. Sehingga dibutuhkan alat untuk menjaga pasien dari
resiko cedera atau komplikasi berkelanjutan dari penatalaksaan perawatan yang dilakukan.
Restrain fisik adalah membatasi gerak yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dan
kondisi (misalnya, hipoksemia) atau mencegah komplikasi dengan membatasi gerakan pasien

23
atau akses ke tubuhnya (Gerald, 2003). Restrain dibutuhkan untuk mencegah terjadinya cedera,
pencegahan pencabutan alat yang tidak disengaja, dan pengendalian gelisah (Morton, 2009).
Dalam penelitian Bir (2015), telah menunjukkan bahwa restrain yang tidak tepat dapat
mengakibatkan cidera fisik dan psikologis pada pasien.
Restrain fisik mengacu pada pembatasan pergerakan pasien. Di unit perawatan intensif
(ICU), restrain fisik adalah metode yang kontroversial digunakan untuk mengontrol perilaku
pasien dengan delirium dan agitasi, mencegah pasien mengeluarkan perangkat medis melekat
pada tubuh mereka (Kandeel, 2013). Dalam penelitian Acevedo (2018) menyatakan bahwa tanda
vital dan perangkat pendukung (tabung dan saluran) dapat dipertahankan tanpa menggunakan
pengekangan fisik pada pasien. Saat ini, metode baru sedang dikembangkan untuk mengurangi
penggunaan pengekangan fisik.
Hal tersebut sesuai dengan implementasi yang diberikan kepada pasien dilapangan
dimana pasien tidak hanya dilakukan monitoring terhadap hemodinamik dan peningkatan TIK
akan tetapi juga diberikan penanganan tambahan berupa strein untuk meminimalisir aktifitas
beresiko yang dilakukan pasien.

24
 DAFTAR PUSTAKA

Anggriani, Zulkarnain, Sulaiman, R. G. (2018). Pengaruh ROM (Range of Motion) Terhadap

Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Pasien Stoke Non Hemoragic, 3(2), 64–72.
Retrieved from https://jurnal.kesdammedan.ac.id/index.php/jurhesti/article/view/46
Chaidir Reny, Z. M. I. (2014). Dengan Bola Karet Terhadap Kekuatan Otot Pasien Stroke Non
Hemoragi Di Ruang Rawat Stroke Rssn Bukittinggi Tahun 2012. Afiyah, 1(1), 1–6.
Retrieved from http://ejournal.stikesyarsi.ac.id/index.php/JAV1N1/article/viewFile/
3/163
Herdman, T. Heather & Shigemi, Kamitsuru. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC

Ipaenin, R. (2018). Hubungan dukungan keluarga terhadap motivasi pasien pasca stroke selama
menjalani latihan fisioterapi di RS PKU Muhamadiyah Gamping Yogyakarta.
Retrieved from http://eprints.ums.ac.id/25264/
Mubarak, W. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba Medika

Muttaqin, A. 2011. Pengkajian Keperawatan Aplikasi dan Praktik Kinik. Jakarta: Salemba
Medika

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Tindakan Keperawatan.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2016). Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Indikator Diagnostik.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

25