RESUME GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD RSUD Dr. SUDIRMAN KEBUMEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLH:

ETIK YULITA SUBERTI

NIM: A22020175

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA REGULER B16

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021

 | 
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 03-05-2021 Jam 17.30 WIB No RM : 340733

Nama : Tn. A
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 15-07-1999
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : Sadar TD : 150/100 mmHg Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 24x/menit Suhu : 37,5 oC SpO2 : 90 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : -
(Etik Yulita)

 | 
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 03-05-2021 Jam 17.30 WIB No RM : 340733

Nama : Tn.A
Keluhan Utama : nyeri dan bengkak di lutut kaki kanan
Tanggal Lahir : 15-07-1999
Anamnesa : 1 jam yang lalu terjatuh dari sepeda
Motor,kecelakaan tunggal, Jenis Kelamin : laki-laki

saat kejadian sadar, bengkak dan luka sobek 3x1cm di lutut kanan

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Airways
PRIMARY SURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 24 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
.
Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi : 80x/menit Teraba Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E4 V5 M6 Total : 15

 | 
 Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot 5 5
PRIMARY SURVEY

5 5
Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : 1 jam yang lalu
Provokatif/Paliatif : jatuh dari sepeda motor
Qualitas : nyeri dan bengkak
Regio/Radiation : lutut kanan
Scale/Severity : 8
Time :hilang timbul,memberat saat lutut kanan ditekuk
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : 8 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : 8

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi lutut kaki kanan Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 37,5 oC Suhu Rectal : oC
Berat Badan : 65 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : tidak dilakukan
GDA : 110mg/dl
Radiologi : Genue : soft tissue swelling, dislokasi patella dextra ke lateral dextra, tak tampak fraktur pada Sistema
tulang,trabekulasi tulang baik
Laboratorium (tanggal: 03-05-2021 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal
Hemoglobin 12.2 11.7-15.5 Normal RDT covid Non Reaktif Non
IgG Reaktif
Lekosit 13 3.6-11.0 High Rdt Covid Non Reaktif Non
IgM Reaktif
Hematokrit 40 35-47 Normal GDS 110 74-106 High
Eritrosit 4.9 3.80-5.20 Normal
Trombosit 207 150-400 Normal

 | 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Rambut hitam,bersih dan tidak rontok,tidak ada nyeri tekan, pusing
SECONDARY SURVEY

Muka : Bentuk muka oval,simetris

Mata : Simetris,sklera tidak ikterik,penglihatan normal
Hidung : Tidak ada polip,tidak ada sekret,fungsi penghidu baik,
Mulut : Gigi bersih,tidak ada karies gigi,tidak ada gigi palsu,gusi tidak ada
Peradangan,lidah tampak bersih,bibir kering
Telinga : Canalis bersih,pendengaran baik,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada nyeri tekan
Dada : 1. Paru-paru :
I : Simetris,Rr 24 x/mnt,pola nafas reguler,bunyi vesikuler,
Tidak ada sesak nafas
P : Vocal fremitus antara kanan kiri simetris,tidak adanyeri tekan
A : Suara vesikuler,tidak ada rokhi dan wheezing
P : Suara paru sonor pada paru kanan dan kiri
2. Jantung :
I : Lokasi lotus di gic mid clavikula dan denyut jantung nampak
P : Teraba denyut jantung dengan gerakan
P : Di sic5 mid axial dari lateral ke media bunyinya sonor
A : S1=S2murni reguler,bunyi jantung normal,tidak ada mur-mur Dan gallop
Perut :
I : Abdomen simetris,datar tidak ada luka
A : Peristaltik 16 x/menit
P : tidak nyeri di kuadran kanan bawah
P : Suara hipertimpani,
Ekstremitas :(atas) : Simetris,tidak ada odema atau lesi
(bawah) : Kaki kanan dan kiri simetris tidak kelainan, nyeri dan bengkak di lutut kanan,
luka sobek 3x1cm, dijahit luar
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit kecoklatan,teraba hangat
PROGRAM TERAPI : Tanggal/Jam : 03-05-2021
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Infus RL 20 tpm makro Pengganti cairan dan nutrisi
2. ketorolac 30 mg iv Mengurangi nyeri
3 kalnex 500mg iv Anti perdarahan

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

 | 
1 DS :Pasien mengatakan nyeri dan Nyeri akut Agen pencedera
bengkak di lutut kaki kanan fisik(trauma)
DO: TD 150/100, nadi 96 x/menit
P 1 jam yang lalu terjatuh
Q nyeri dan bengkak
R lutut kaki kanan
S8
T hilang timbul,memberat saat kaki
ditekuk
2. DS : Pasien mengatakan 1 jam yang Resiko jatuh Riwayat jatuh
lalu terjatuh dari sepeda motor
DO: KU sedang, lutut kanan nyeri
dan bengkak
3 DS: Pasien mengatakan luka sobek Resiko Infeksi Efek prosedur invasif
dilutut sebelah kanan
DO: luka sobek di lutut kaki kanan
3x1cm, di jahit luar, terpasang infus
RL 20 tpm, lab AL 13.000/ul, GDS
110

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma)
2. Resiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

 | 
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1 03-05-2021 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi karakteristik nyeri
agen pencedera fisik
Jam 17.45 WIB selama 3x 24 jam nyeri pasien menurun (PQRST)
dengan kriteria: 2. Identifikasi ketidaknyamanan
1. Keluhan nyeri 3. Monitor TTV sebelum dan sesudah
menurun/menghilang pemberian analgesic
2. Tidak gelisah 4. Edukasi manajemen nyeri
3. Mual menurun/ menghilang 5. Sediakan lingkungan yang nyaman
4. Frekuensi nadi membaik 6. Kolaborasi pemberian terapi
analgetik
2 03-05-2021 Resiko jatuh berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi perilaku dan factor
riwayat jatuh
Jam 17.45 WIB selama 3x 24 jam pasien tidak terjatuh yang mempengaruhi resiko jatuh
dengan kriteria: 2. Identifikasi karakteristik
1. Petugas atau keluarga mampu lingkungan yang mungkin
melakukan pencegahan pasien meningkatkan potensi jatuh
jatuh 3. Pasang kancing kuning bila pasien
2. Mampu menggunakan alat bantu beresiko jatuh sebagai penanda
3. Pasien tidak mengalami jatuh 4. Kunci kursi roda,tempat tidr atau
brankart selama pemindahan
pasien.
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai factor resiko terhadap
kejadian jatuh dan bagaimana

3 03-05-2021 Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Prosedur infasif
Jam 17.45 WIB selama 3x 24 jam tidak terjadi
infeksidengan kriteria:
1. Tanda-tanda infeksi tidak
ditemukan
2. Tidak emam
3. Hasil DRO dalam batas normal
4. TTV dalam batas normal
keluarga menurunkan resiko jatuh
1. Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi
2. Monitor hasil laboratorium
3. Pertahankan teknik aseptic
4. Ajarkan cuci tangan dengan benar
5. Batasi jumlah pengunjung
6. Kolaborasi medis untuk pemberian
antibiotik
IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD
Dx Jam
1 03-05-2021 1. Mengidentifikasi 1. Nyeri berkurang, Etik
Jam 18.00 karakteristik nyeri skala nyeri 5
(PQRST) 2. Pasien merasa
2. Mengidentifikasi nyaman
ketidaknyamanan 3. TD 130/80 mmHg, N
3. Mengukur TTV sebelum 88x/menit, RR
dan sesudah pemberian 20x/menit, S 370C,
analgesic SpO2 98%
4. Memberikan Edukasi 4. Pasien
manajemen nyeri(teknik mempraktekkan
nafas) teknik nafas
5. Memberikan terapi 5. Nyeri berkurang
analgetik skala nyeri 5
2 03-05-2021 1. Mengurangi resiko Etik
Jam 18.00 1. Mengidentifikasi jatuh
karakteristik lingkungan 2. Memberikan tanda
yang mungkin bahwa pasien resiko
meningkatkan potensi jatuh.skor penilaian
jatuh resiko jatuh 60(resiko
2. Memasang kancing tinngi)
kuning bila pasien 3. Pasien aman tidak
beresiko jatuh sebagai terjatuh
penanda
3. Mengunci kursi
roda,tempat tidr atau
brankart selama
pemindahan pasien.
3 03-05-2021 1. Memonitor adanya tanda 1. Mengetahui tanda Etik
Jam 18.00 dan gejala infeksi dan gejala infeksi
2. Melacak hasil 2. Lab GDS 110 mgdl,
laboratorium AL 13.000/ul
3. Mempertahankan teknik 3. Mengurangi resiko
aseptic infeksi
4. Membatasi jumlah 4. Pasien merasa lebih
pengunjung nyaman dan
5. Memberikan terapi beristirahat
antibiotik 5. Mencegah terjadinya
resiko infeksi pada
pasien
EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
03-05-2021 1 S: Pasien mengatakan nyeri lutut kanan berkurang Etik
Jam 20.00 O:KU membaik,skala nyeri 5, mempraktekkan teknik
nafas TD 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR
18x/menit,SpO2 98%
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
03-05-2021 2 S: - Etik
Jam 20.00 O: terpasang kancing kuning, bad tempat tidur terpasang
pengaman, pasien ditemani keluarga. Skor penilaian resiko
jatuh 60(resiko tinggi)
A: Resiko jatuh belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
03-05-2021 3 S: - Etik
Jam 20.00 O: terpasang infus RL
Gds 110 mg/dl
Suhu 37,0C
Lab AL 13.000/ul
Hecting luar
A: Resiko infeksi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
RENCANA TINDAK LANJUT
Setelah di observasi 2 jam, KU membaik. pasien di pindah di ruang rawat inap,
monitor KU dan TTV tiap 4 jam. Berikan terapi sesuai advice dokter.

Tanggal,03-05-2021
Jam 20.00 WIB
Mahasiswa,

( Etik Yulita S)