RM 003 B

RSU SEI DADAP

Jl. Lintas Sumatera,Kebun Sei Dadap, Asahan Nama : ……………………………
Kode Pos : 21272 Tgl Lahir : …………………… L / P*
Telp : 082166064110 No. RM : ……………………………
Email : rsu@seidadap.spmedika.co.id
ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT
(dilengkapi dokter sebelum pasien keluar dari Instalasi Gawat Darurat)
Tanggal : Jam : …………….. WIB Bed IGD No: …………..

Dibawa ke RS oleh : Keluarga Datang sendiri Polisi Lain-lain: ………………………..

TRIASE (KATEGORI ATS SYSTEM)

Category 1 Category 2 Category 3 Category 4 Category 5
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Airway Obstruksi jalan Patent Patent Patent Patent
nafas total
Parsial
Breathing Distress pernafasan Distress pernafasan Distress pernafasan Tidak ada Tidak ada
berat (contoh: sedang ringan (contoh gangguan gangguan
penggunaan berat (contoh: penggunaan ringan
beberapa otot penggunaan sedang beberapa otot
pernafasan beberapa otot pernafasan
tambahan, retraksi pernafasan tambahan, retraksi
iga berat, sianosis tambahan, retraksi iga ringan, kulit
akut) iga sedang, kulit merah muda)
Respiratory arrest pucat)
Hipoventilasi
Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak ada Tidak ada
hemodinamik berat hemodinamik hemodinamik gangguan/ gangguan
(contoh: tidak sedang (contoh: ringan (contoh: Dehidrasi ringan
teraba nadi perifer, nadi perifer teraba nadi perifer teraba
kulit pucat, dingin, lemah/halus, kulit kuat, kulit pucat
lembab, takikardi pucat, sejuk, hangat, takikardi
yang signifikan, takikardi sedang, ringan
Jam pengisian Jam pengisian Dehidrasi sedang
kapiler > 4 detik) kapiler 2-4 detik)
Cardiac arrest Dehidrasi berat
Perdarahan tidak
terkontrol
Disability GCS 9-12 GCS 13-14/ GCS Normal / GCS Normal
GCS< 9 Penurunan aktivitas Penurunan aktivitas Penurunan
berat (contoh: tidak sedang (contoh: aktivitas ringan
ada kontak mata, letargi, kontak (contoh: ada
tonus otot menurun) mata ada bila kontak mata)
terganggu)
Catatan: apabila terdapat satu atau lebih faktor untuk cidera/penyakit yang serius (seperti usia berisiko tinggi, riwayat kesehatan yang
buruk, mekanisme cidera yang parah, berisiko penyakit jantung, memiliki efek obat/alkohol, ruam dan perubahan suhu tubuh) harus
dipertimbangkan untuk meningkatkan kategori triase pasien.
Kategori Nyeri : Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

GANGGUAN PERILAKU
Tidak terganggu Ada gangguan: Tidak Membahayakan Membahayakan diri sendiri/ orang lain

Cara Anamnese : AUTO ANAMNESA ALLO ANAMNESE

KELUHAN UTAMA:

Riwayat Penyakit Terdahulu/ Riwayat Kehamilan/Riwayat Operasi/ Riwayat Transfusi :

Riwayat Penggunaan Obat dan Diet terakhir :

Riwayat Alergi Obat dan Makanan :

Riwayat Pemeriksaan Penunjang :

 RM 003 B
AIRWAY
dengan C-Spine BREATHING CIRCULATION DISABILITY / NEUROLOGICAL
Control
Nadi : Kuat Lemah Respon :
Bebas Spontan Alert Pain Verbal
CRT : < 2” >2”
Gargling Tachipneu Unrespons
Dispneu Warna Kulit : Normal Pucat Kuning
Stridor
PRIMARY SURVEY

Wheezing Apneu Perdarahan : Tidak ada Terkontrol Pupil : ......./........ mm

Ronchi Lain-Lain Tidak terkontrol Isokor Anisokor
Terintubasi .............................. Pin Point
.............................. Turgor kulit : Baik Buruk
Lain-Lain Midriasis
……………. .............................. Reflek Cahaya :____ /___
.................... .............................. Lain-Lain : ………………………………
....................
GCS : E ______V______ M_____
Lain-Lain: ....................................
Tindakan Tindakan Resusitasi Tindakan Resusitasi (*bila ada) EXPOSURE
Resusitasi (*bila ada)
(*bila ada) .................................................................................
............................ ...................................... ................................................................................. Luka di ............................................
............................ ...................................... ................................................................................. .........................................................
............................ ...................................... .................................................................................
............................ ...................................... ................................................................................. Lain-Lain ........................................
........................... ..................................... .............................................................. .........................................................
0
TD : mmHg Nadi : x/menit Pernafasan: x/menit SpO2 : % Suhu: C
STATUS LOKALISATA
(*berikan petunjuk dan tanda serta jelaskan sifat, jenis, ukuran,
lokasi, dan tindakan yang dilakukan)
PEMERIKSAAN FISIK
Anggota Normal Abnormal
Tubuh (*beri (Jelaskan)
tanda √ )
Kepala
SECONDARY SURVEY

Mata

Leher

THT

Mulut

Thoraks DEPAN KANAN KIRI BELAKANG

Abdomen

Genitalia

Extremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi :

Lain-Lain :

DIAGNOSA KERJA DIAGNOSA BANDING

Diagnosa Utama :

Diagnosa Tambahan : PROGNOSIS

Instruksi Tindak Lanjut (Tatalaksana Pasien /Pengobatan/ Tindakan/ Konsul

 RM 003 B
Edukasi awal, disampaikan diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :
Pasien
Edukasi Pasien Keluarga pasien, nama :………………………………………………
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga,
karena…………………………………………………………………

CATATAN RINGKAS (* hanya diisi apabila pasien membutuhkan operasi segera/emergency)

Indikasi Operasi :

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/ KELUAR DARI IGD

Jam :
Metode Pemindahan Pasien
Kursi Roda Tempat Tidur

Peralatan yang Menyertai Saat Pindah

O2 Portabel, kebutuhan : ....... L/ menit Suction
NGT Infus
Monitor Kateter Urine
Dll : ........................................
Kondisi Pasien Saat Pulang / Pindah / Rujuk :
Baik Sedang Buruk Perdarahan Koma Meninggal

Pasien di transfer ke:

Instalasi rawat inap di ruang:
Tindakan lanjutan di Kamar operasi Kamar bersalin
Lain-lain : __________________________

Dirujuk ke rumah sakit :

Dipulangkan
Meninggal dunia DOA (Death on Arrival)
Transportasi saat keluar IGD
Kendaraan pribadi Ambulans Kendaraan Jenazah

FOLLOW UP

Ya, Tanggal ...................................... Tidak

CATATAN LAIN

Sei Dadap, ..........................................

Dokter yang melakukan pengkajian

…………………………………………..