PERMOHONAN IZIN PULANG SEMENTARA

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada piha Rumah Sakit Umum Sri Torgamba
untuk mengijinkan kepada pasien

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. Rekam Medik :

Ruang Perawatan :

Untuk izin pulang sementara (cuti perawatan) karena kepentingan ……………………………………......

………………………………………………………………………………………………………………

dalam waktu ……hari (TMT…….s/d…….) Pukul…..Wib

Selama berada diluar Rumah Sakit Umum Sri Torgamba yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah:

Nama :

No. KTP/SIM :

Hubungan dengan pasien :

Alamat :

Selama berada diluar Rumah Sakit Umum Sri Torgamba beralamat di……………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

Nomor telepon yang bias dihubungi :…………………….

Semua resiko yang terjadi diluar Rumah Sakit Umum Sri Torgamba menjadi tanggung jawab pemohon

Torgamba………… ….pukul….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pemohon

(....................................) (………………………)