1

BAB I
PENDAHULUAN

1. PENGERTIAN TRIASE
Triase berasal dari bahasa Perancis Trier, yang berarti untuk memilih
atau memilah. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan
suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas
yang paling efisien terhadap orang yang memerlukan perawatan di UGD.
Triase adalah suatu proses yang mana pasien digolongkan menurut tipe
dan tingkat kegawatan kondisinya. Triase terdiri dari upaya klasifikasi kasus
cedera secara cepat berdasarkan keparahan cedera mereka dan peluang
kelangsungan hidup mereka melalui intervensi medis yang segera.
Penderita yang masuk dalam system triase, segera diserahkan keruang
periksa sesuai dengan sifat kegawatan penyakit dan jenis pertolongan yang
dibutuhkan. Dokter dan perawat mempunyai waktu tanggap (respon time)
untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya.

2. TUJUAN TRIASE
a. Tujuan Utama Triase
 Non disaster (non bencana) : Untuk menyediakan perawatan sebaik
mungkin bagi setiap individu pasien
 Disaster (bencana) : Untuk menyediakan perawatan yang lebih efektif
untuk pasien dalam jumlah banyak
b. Tujuan Khusus Triase
 Untuk memastikan bahwa korban ditolong sesuai dengan urutan skala
prioritas berdasarkan urutan kegawat daruratannya.
 Untuk memastikan pengobatan terhadap korban tepat waktu dan guna.
 Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan penanganan
emergency sesuai dengan keadaan klinis.

Panduan Triase
 2

BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah Sakit Umum Sei Dadap menggunakan proses triase untuk

memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
Triase Rumah Sakit Umum Sei Dadap mempunyai 2 (dua) klasifikasi, yaitu:
a. Triase Rutin
Dilakukan sehari-hari pada setiap pasien yang masuk ke UGD yang
bertujuan untuk menentukan tingkat kegawatan dan tindakan pertolongan
yang dibutuhkan oleh pasien.
b. Triase Bencana
Triase ini ditujukan pada korban yang mengalami kejadian bencana/
kecelakaan/keracunan massal yang ditujukan ke Rumah Sakit Umum Sei
Dadap untuk menjalani perawatan lanjutan, seperti tsunami, gempa bumi,
atau bencana besar lainnya.

A. TRIASE NON BENCANA

Pada umumnya tingkat kegawatan pasien untuk kondisi non bencana,
dibagi dalam 5 kategori sesuai Australian Triage Scale (ATS) tingkat prioritas
untuk menentukan pasien yang harus didahulukan penanganan atau
pemindahannya dengan menggunakan pelabelan, yaitu :
1. Kategori I (resusitasi)
Pasien berada dalam keadaan kritis dan mengancam nyawa atau anggota
badannya akan menjadi cacat bila tidak segera mendapatkan pertolongan
atau tindakan darurat, penanganan pasien oleh petugas triase segera atau
kesempatan pertama.
Contoh :
a. Henti napas/jantung ( cardiac/respiratory arrest ).
b. Trauma mayor.
c. Pasien tidak sadar (dengan GCS 3-9).

Panduan Triase
 3

2. Kategori II (emergensi)
Pasien berada dalam keadaan gawat, akan menjadi kritis dan mengancam ;
nyawa/fungsi anggota badan bila tidak segera mendapat pertolongan atau
tindakan darurat, penanganan pasien oleh petugas triase harus dalam
waktu ≤ 10 menit.
Contoh :
a. Perubahan status mental (altered mental state).
b. Cedera kepala dengan GCS 10-13.
c. Trauma berat.

3. Kategori III (urgensi)

Pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan
masalah serius, tetapi belum memerlukan tindakan darurat dan tidak
mengancam nyawa, penanganan pasien oleh petugas triase harus dalam
waktu ≤ 30 menit.
Contoh :
a. Cedera kepala (GCS 14-15, dapat disertai mual, muntah, nyeri ringan)
b. Trauma sedang (moderate trauma)
c. Serangan asma ringan-sedang

4. Kategori IV (less urgent)

Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, dan tidak
memerlukan tindakan segera tetapi masih berpotensi menyebabkan
perburukan atau komplikasi apabila tidak ditangani dalam waktu 1-2 jam,
penanganan pasien oleh petugas triase dalam waktu ≤ 60 menit.
Contoh :
a. Cedera kepala ringan (tanpa muntah dan tanda-tanda vital normal).
b. Trauma minor/ringan.
c. Nyeri abdomen ringan.

Panduan Triase
 4

5. Kategori V (non-urgent)
Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, tidak
memerlukan tindakan segera dan tidak berpotensi menyebabkan
perburukan atau komplikasi, penanganan pasien oleh petugas dalam waktu
≤ 120 menit.
Contoh :
a. Nyeri tenggorokan
b. Infeksi saluran napas atas
c. MCU
Catatan : Yang tergolong true emergency untuk kondisi diatas adalah
pasien kategori I-III sedangkan false emergency adalah kategori IV-V.

B. TRIASE BENCANA
Pada kondisi bencana, triase sering didasarkan pada informasi yang
kurang lengkap karena informasi terinci status seorang pasien mungkin tidak
langsung tampak dengan jelas. Namun, keputusan-keputusan harus dibuat
berdasarkan informasi terbaik yang bisa diperoleh. Seringkali tidak mungkin
kita dapatkan parameter-parameter seperti tanda vital pada korban dengan
jumlah banyak. Seringkali diperlukan untuk mengambil keputusan setelah
memantau situasi dari jarak tertentu, untuk kemudian memutuskan pasien
mana yang paling berat cederanya. Berbagai faktor sederhana (misalnya,
seorang pasien yang berteriak kesakitan dibandingkan dengan pasien yang
terbaring tak bergerak disertai bukti tambahan pada pernafasannya, dapat
dideteksi dari jarak tertentu) dapat menjadi tanda yang memungkinkan
pengambilan keputusan untuk mendekati seorang pasien dengan potensi
masalah jalan nafas sebelum mendekati pasien fraktura extremitas dengan
nyeri hebat tetapi tidak mengancam jiwa.

Panduan Triase
 5

BAB III
TATA LAKSANA

Prinsip dasar triase adalah mendahulukan kebutuhan darurat, mendesak

untuk segera mendapatkan pertolongan dengan dititikberatkan pada pasien atau
korban dengan kondisi medis yang paling gawat-darurat dan paling besar
kemungkinannya untuk diselamatkan. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu
sebelum dirujuk, bila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan layanan
pasien dengan kondisi emergency atau pasien memerlukan rujukan ke pelayanan
yang kemampuannya lebih tinggi.
Dalam prinsip triase perlu memperhatikan :
1. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit.
2. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada di rumah sakit.
Prinsip triase diberlakukan sistem pemilahan antara :
a. Kejadian Non Bencana : Memberikan pelayanan terbaik pada pasien
secara individu.
b. Kejadian Bencana/Massal : Memberikan pelayanan paling efektif untuk
pasien dalam jumlah banyak.

3.1 Langkah - langkah triase pada kejadian non bencana dibagi menjadi 2:
a. START (Simple Triage And Rapid Transportation)
START adalah suatu sistem yang dikembangkan untuk
memungkinkan tenaga medis dan paramedik memilah pasien yang walk-in
atau berbaring dalam waktu yang singkat < 5 menit (secara look, listen,
feel dan smell), meliputi tahap pre-hospital/lapangan dan hospital, juga
termasuk transfer segera baik interna maupun eksterna. Dalam pemilahan
itu, pasien ditentukan kategori kegawatdaruratan sesuai urutan Airway,
Breathing, Circulation dan Disability (A, B, C, dan D). Khusus pada
triase lapangan, hal ini harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba
ditempat kejadian dan tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus
karena status triase pasien dapat berubah sewaktu-waktu.

Panduan Triase
 6

Kategori triase kegawatdaruratan yang dipakai di Unit Gawat Darurat

adalah dari Australian Triage Scale (ATS) sebagai berikut :
a. Kategori I (Respon time segera/ Label Merah)
A : Obstruksi jalan nafas total/parsial
B:
 Distres pernafasan berat (contoh : penggunaan parah beberapa
otot pernafasan tambahan, retraksi iga berat, sianosis akut)
 Respiratory arrest
 Hipoventilasi
C:
 Gangguan hemodinamik berat (contoh : tidak teraba nadi perifer,
kulit pucat, dingin, lembab, bercak-bercak, takikardi yang
signifikan, pengisian kapiler > 4 detik)
 Cardiac arrest
 Perdarahan tidak terkontrol
D : GCS < 9
b. Kategori II (Respon time 10 menit/ Label Merah)
A : Jalan nafas paten
B : Distres pernafasan sedang (contoh : penggunaan sedang beberapa
otot pernafasan tambahan, retraksi iga sedang, kulit pucat)
C:
 Gangguan hemodinamik sedang (contoh : nadi perifer teraba
lemah/ halus, kulit pucat, sejuk, takikardi sedang, pengisian
kapiler 2-4 detik)
 Dehidrasi berat
D:
 GCS 9-12
 Penurunan aktivitas pada tingkat berat (contoh : tidak ada kontak
mata, penurunan tonus otot
c. Kategori III (Respon time 30 menit/ Label Kuning)
A : Jalan nafas paten

Panduan Triase
 7

B : Distres pernafasan ringan (contoh : penggunaan ringan beberapa

otot pernafasan tambahan, retraksi iga ringan, kulit merah jambu)
C:
 Gangguan hemodinamik ringan (contoh : nadi perifer teraba, kulit
pucat, hangat, takikardi ringan)
 Dehidrasi ringan
D:
 GCS 13-14
 Penurunan aktivitas pada tingkat sedang (contoh: letargi, kulit
pucat, hangat, takikardi ringan/ dehidrasi sedang) kontak mata
jika dirangsang)
d. Kategori IV (Respon time 60 menit/ Label Hijau)
A : Jalan nafas paten
B : Tidak ada gangguan
C:
 Tidak ada gangguan hemodinamik
 Dehidrasi ringan
D:
 GCS normal
 Penurunan aktivitas pada tingkat ringan (contoh : diam, kontak
mata ada)
e. Kategori V (Respon time 120 menit/ Label Hijau)
A : Jalan nafas paten
B: Tidak ada gangguan
C : Tidak ada gangguan
D : GCS normal
Keterangan kategori tersusun seperti diatas dengan modifikasi
panduan pemakaian ATS untuk mencegah terjadinya Under dan Over
Triase pada saat dokter/perawat UGD menentukan kategori skala triase
pasien di UGD. Akan tetapi, apabila terdapat satu atau lebih faktor resiko
untuk cidera/penyakit yang serius (seperti usia beresiko tinggi, riwayat
kesehatan yang buruk, mekanisme cidera yang parah, beresiko penyakit

Panduan Triase
 8

jantung, memiliki efek obat/alkohol, ruam dan perubahan suhu tubuh)

harus dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan kategori triase pasien.
Re-triase dilakukan jika terjadi perubahan status klinis yang akan
berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika didapatkan informasi
tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi, maka
triase ulang harus dilakukan.

b. MENTAG (Triase Tagging System)

Setelah memilah pasien di rumah sakit, petugas mengarahkan pasien
ke bed sesuai labeling warna pada lantai ruang UGD lalu prioritas
penanganan pasien dilakukan sesuai urutan tersebut. Pada triase
lapangan/pre hospital, pelabelan yang sesuai kondisi pasien dilakukan
dengan cara pemberian cetakan warna dan kategori kartu pada bed
transfer.
Ketika seorang pasien  di Re-triase maka cetakan warna dan kategori
kartu di bed pasien harus diubah warnanya sesuai kondisi pasien terkini.
Warna dan kategori triase awal dan selanjutnya termasuk alasannya harus
juga tercatat di catatan medis dan keperawatan UGD atau pun di catatan
transfer pasien.

3.2 Langkah-langkah triase pada kejadian bencana/massal :

1. Proses triase dimulai ketika pasien masuk pintu UGD. Petugas UGD
memilah pasien dengan melakukan pemeriksaan sederhana dengan waktu
tanggap di bawah 2 menit.
2. Pemeriksaan sederhana yang dilakukan adalah mengadopsi teknik
pemeriksaan “START” (Simple Triage And Rapid Treatment).
3. Pasien dikelompokkan menjadi 4 kode warna :
 Label merah : pasien yang memerlukan resusitasi dan stabilisasi,
pasien yang menderita cedera berat dan memerlukan penilaian cepat
dan tindakan medis atau transfer segera (dalam hitungan menit) untuk
menyelamatkan nyawa. Melibatkan gangguan jalan nafas (airway),
pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation)

Panduan Triase
 9

 Label kuning : pasien yang memerlukan pengawasan ketat tetapi dapat

menunggu untuk mendapatkan tindakan medis atau transfer.
Melibatkan cedera serius dan berpotensi mengancam nyawa, namun
kondisi tidak akan menurun signifikan dalam beberapa jam.
 Label hijau : pasien dengan cedera relatif ringan, kondisi tidak akan
menurun dalam beberapa hari.
 Label hitam: pasien yang tiba dalam keadaan meninggal dunia.
4. Pasien dilakukan triase dengan memperhatikan 4 faktor :
 Kemampuan berjalan kaki:
- Ya label hijau
- Tidakcek pernafasan
 Pernafasan
- Tidak buka jalan nafas  Tidak  Label hitam  Ya  Label
merah
- Ya  frekuensi nafas> 30x/menit  Label merah Frekuensi
nafas<30x/menit  cek perfusi
 Perfusi
- Denyut nadi radialis tidak ada atau capillary refill > 2 detik 
Label merah
- Denyut nadi radialis ada atau capillary refill < 2 detik cek status
mental
 Status mental
- Tidak mampu mengikuti perintah sederhana  Label merah
- Mampu mengikuti perintah sederhana  Label kuning

Panduan Triase
 10

BAB IV
DOKUMENTASI

Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :

1. Tanggal dan jam kedatangan pasien
2. Keluhan utama
3. Kesimpulan pengobatan
4. Kondisi pasien saat dipulangkan
5. Instruksi tindak lanjut pelayanan
Dalam implementasi, petugas triase (dokter/perawat) melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai
dengan standar yang disetujui. Petugas triase (dokter/perawatan) mengevaluasi
secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk
menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus
mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan
perkembangannya.

Panduan Triase