RSU SRI TORGAMBA

Nama Pasien : ……………………..

Jl. Lintas Sumut – Riau, Kec.Torgamba,
Kab. Labuhanbatu Selatan, SUMUT Tgl. Lahir: …………………….. L/P*
Kode Pos : 21464
No. RM : ……………………..
Email: rsu.torgamba@gmail.com
ASESMEN KEBUTUHAN TRANSPORTASI AMBULANCE
MOBILITAS FISIK PASIEN
Mobilitas fisik pasien selama di ambulance :
 Duduk
 Tidur
KEBUTUHAN PASIEN DI AMBULANCE
Kebutuhan alat selama di ambulance :
 O2Portable ..................... liter/menit
 Suction
 Infus pump
 Ventilator
 Monitor Transport
 Syringe pump
 Dll :
.............................................................
TUJUAN KEGUNAAN AMBULANCE
 Pasien di rujuk
 Pasien pulang
JUMLAH SUPIR YANG DIBUTUHKAN JARAK TEMPUH AMBULANCE
 1 Orang
 2 Orang .......................................... km

Petugas yang melakukan pengkajian transportasi Petugas transportasi yang menerima Pasien
Tgl.....................Jam.........................

(Tanda tangan dan Nama Jelas) (Tanda tangan dan Nama Jelas)