BUKTI PELAYANAN AMBULAN

UNIT PELAYANAN : PPK 1 UPTD KRSEHATAN/PUSKESMAS SELAT

NAMA PASIEN :
ALAMAT :
UMUR :
NO IDENTITAS :

RESUME MEDIS :

KESIMPULAN/DIAGNOSA : .................................................................
RUJUK : RSU...........................................................
JAM : .................................................................Wita

Selat,.............................................
dokter yang memeriksa

( dr. ............................................)

BUKTI PENERIMAAN PASIEN

DITERIMA DI RSU : .................................................................
JAM : ............................Wita

dokter yang menerima

(dr. ............................................)

Pelayanan Kendaraan Ambulan

Berdasarkan Perda Kab.Karangasem No : 15 Tahun 2016 Tanggal 27 Desember 2016
Tarif Total biaya
NO Jenis Pelayanan Ambulan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Biaya per Km (Rp)
Jarak tempuh (Rp)
1 Ambulan Rujukan Pasien 60,000 25,000

2 Transportasi Jenazah 60,000 25,000

Jumlah
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS SELAT
Jalan Raya Selat, Kode Pos : 80862
Email : selat.pusk@gmail.com No. Hp : 082341440012

BUKTI PELAYANAN AMBULAN

UNIT PELAYANAN : PPK 1 UPTD KRSEHATAN/PUSKESMAS SELAT

NAMA PASIEN :
ALAMAT :
UMUR :
NO IDENTITAS :
HARI/TANGGAL : jam : wita

Pelayanan Kendaraan Ambulan

Berdasarkan Perda Kab.Karangasem No : 15 Tahun 2016 Tanggal 27 Desember 2016
Tarif Total biaya
NO Jenis Pelayanan Ambulan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Biaya per Km (Rp)
Jarak tempuh (Rp)
1 Ambulan Rujukan Pasien 60,000 25,000

2 Transportasi Jenazah 60,000 25,000

Jumlah

Yang mengajukan, Selat,.......................................

KepalaUPTD Kesehatan/ Sopir yang merujuk
Puskesmas Selat

dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana ................................................

NIP.19841209 201412 1 001
.