PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA
Jln Banda Aceh – Medan Km. 316 Desa Meunasah Alue Ie Puteh Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara
Telepon/ Faximile : (0645) 6398057 Email: puskesmasbakytiya@gmail.com

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE

Nama Pasien : .................... Nama Perawat : .......................

Umur : .................... Dokter Pemdamping : .......................
Kamar : .................... Nama Pengendara : .......................
Diagnosa : .................... Jam Berangkat Dari Puskesmas : .......................
Nama Dokter : .................... Jam tiba Di RS Tujuan : .......................
Pemeriksa
RS yang Dituju : .................... Jam tiba di Puskesmas : .......................

Tujuan Operasi : Pemeriksaan penunjang : ..........................................

Tindakan Medis : ..........................................
Konsultasi : ..........................................
Lain-lain : ..........................................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................

Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporous Coma
Pernafasan : Spontan
: Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit
: ETT
: Tracheostomi
: Ambubag
Pasien menggunakan : NGT
: Drain
: Kateter
: Lain-lain ........................................................

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt
 TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt

Perawat/ Bidan Pendamping Pasien

( ____________________________ )