CLINICAL PATHWAYS

RSUD dr DORIS SYLVANUS

KANKER CERVIKS

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Nomor Rekam Medis :
tahun kg cm
Diagnosis awal : Karsinoma serviks Kode ICD-10 : C53.9 Rencana hari rawat : ........... hari Biaya (Rp)
Ruang rawat : Kelas : Tarif kamar/hari (Rp) Tanggal masuk : Tanggal keluar : Lama rawat :
hari ...........................
Hari rawat : 1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN Hari sakit : ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis Utama : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

Penegakan Diagnosis Visite ...........................

Konsultasi :
Jantung ...........................
P. Dalam ...........................
Anestesi ...........................
................ ...........................
...........................
Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin
Albumin, Kreatinin
GOT, GPT, GDS, LDH, Asam urat
CT, BT
Pap's smear
Urin rutin ...........................
Rontgen thorax
EKG
BNO, IVP
 USG
Biopsi PA, PA jaringan ...........................
Tindakan : Infus ........... : ....... Cc/hr
Oksigen ........... l/mnt
Kateter urin
Transfusi
Histerektomi radikal
Dressing besar
Dressing kecil ...........................
Obat : Alinamin F 3x1 amp
inj. Ampisilin 3x1 gr
Asam mefenamat
Ampisilin 4x500 mg p.o.
Pronalges supp.
Asam tranexamat

...........................
Diet (tulis) ...........................
Mobilisasi (M) Fisioterapi (FT) *) ...........................
Luaran : Kesadaran (tulis)
Perdarahan (centang)
Syok (centang)
Luka operasi (tulis)
Pemulangan :
(centang) Hidup : Seijin dokter
(centang) Pulang paksa
(centang) Dirujuk
Meninggal : (kausa)
Edukasi Penyakit : Informed consent
Problem klinis / non klinis :
Catatan: Visite, Konsultasi, Pem. Penunjang, Tidakan, Obat, diberi tanda centang ( √)
*) Mobilisasi ditulis M , dan Fisioterapi ditulis FT Jumlah Biaya : .....................
Diagnosis akhir : Diagnosis ICD-10 Jenis Tindakan ICD-9 CM Nama Perawat :
Utama Karsinoma serviks C53.9 Diagnosis fisik 89.26
Penyerta ................................... Visite / Konsultasi 89.01/89.7 Nama Dokter :
Infus dan injeksi 99.1
Transfusi 99.00
................................... Oksigen 93.96 Verifikator :
Komplikasi ................................... Histerektomi radikal 68.69
................................... Dressing V58.31
................................... Pemeriksaan darah rutin 90.5 Tanggal :
................................... .............................