CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSIA AISYIYAH SAMARINDA

KETUBAN PECAH DINI

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah lengkap, urin lengkap,



 USG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter

Obat-
obatan
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Ketuban Pecah - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Dini - IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - ………………..
.................... ……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSIA AISYIYAH SAMARINDA
SECTIO CESAREAN ELEKTIF
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah
 Elektrolit
 USG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat-
obatan
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama SECTIO - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
CESAREAN - IVFD dan Injeksi 99.2
ELEKTIF
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. ………………..
……………….. ……………….. ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSIA AISYIYAH SAMARINDA
INPARTU
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah Lengkap

 Gol. Darah
 Elektrolit
 USG
Tindakan IVFD … cc/hr

Obat-
obatan
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. ………………..
.................... ……………….. ……………….. ………………..
……………….. ……………….. ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSIA AISYIYAH SAMARINDA
PLASENTA PREVIA
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah lengkap, urin lengkap,
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah
 Elektrolit
 USG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr

Obat-
obatan
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Plasenta Previa - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. ………………..