KEJANG DEMAM
RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
TAHUN 2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ………………
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….
Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
…………………………… ………………………….. ……………………………. …………………………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. ………………. ……………….
Febris ………………. ………………. ……………….
Kejang ………………. ………………. ……………….
Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD9–CM
……………………………. Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
……………………………. ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. AGD, ula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ……….. Pemasangan IVFD
………………………….. ………………………… ……….. Pungsi Lumbal