CLINICAL PATHWAYS

RSD PAMEKASAN
……………………………………………………………..

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………
 …………………………… ………………
 ………………………….. ………………
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

26
 CLINICAL PATHWAYS
RS PAMEKASAN
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………
 …………………………… ……………
 ………………………….. ……………
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

27
 CLINICAL PATHWAYS
RS PAMEKASAN
……………………………………………………………..

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 ………………………….. ……………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

28
 CLINICAL PATHWAYS
RS PAMEKASAN
……………………………………………………………..

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………….
 …………………………… ………………
 ………………………….. ……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

29
 CLINICAL PATHWAYS
RSD PAMEKASAN
……………………………………………………………..

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ………..
 …………………………… ………..
 ………………………….. ……......
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

30
31