Penyusunan Panduan Praktik Klinis di RSJPN Harapan Kita Jakarta dalam

rangka Akreditasi Nasional dan International

(JCI/Joint Commission International)

Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta

Pendahuluan

Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2
pasal mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni
tentang pengembangan dan penggunaan teknologi1 serta dalam rangka jaminan mutu dan
biaya2 . Penilaian Teknologi Kesehatan dikenal sebagai jembatan antar evidens dan
pengambilan kebijakan (policy-making) yang melibatkan berbagai pihak dalam
pengambilan keputusan agar efisien dalam memanfaatkan sumber daya pembiayaan dan
teknologi kesehatan untuk obat dan bahan habis pakai, alat kedokteran dan panduan
praktik klinis (tata laksana kasus dan prosedur tindakan). 3

Efisiensi layanan di rumah sakit meliputi tingkat sistem dan tingkat aktivitas layanan
hal ini dapat terwujud bila layanan tersebut fokus pada pasien, terintegrasi dan
berkesinambungan dari mulai masuk dirawat, selama perawatan sampai pulang kembali
ke pengirim rujukan atau/dan kontrol kembali sebagai pasien rawat jalan atau layanan
4
rumah (home care). Sistem yang dimaksud adalah sistem yang sebagaimana
diamanatkan oleh Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dimana setiap
rumah sakit harus menyelenggarakan tata kelola rumah sakit berdasarkan fungsi fungsi

Disampaikan pada Acara Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di RSPJN Harapan Kita Jakarta
2-3 Mei 2013.
1
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
2
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43
3
Battista RN, Hodge MJ. The evolving paradigm of health technology assessment: reflections for the
millennium. CMAJ 1999; 160: 14647
4
Gardner K, Yen L, Banfield M, Gillespie J, McRae I, Wells R. From coordinated care trials to medicare
locals: what difference does changing the policy driver from efficiency to quality make for coordinating
care? Int J Qual Health Care 2013; 25(1):50-7.

1
manajemen (transparansi, akuntabilitas, indepedensi dan responsibilitas serta kesetaraan
dan kewajaran) dan tata kelola klinis yang baik (Clinical Governance).5

Untuk tingkat sistem institusi rumah sakit adalah:

1. sistem tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) rumah sakit

2. standar alat fasilitas penunjang rumah sakit
3. standar layanan yang terdiri dari:
a. Panduan Praktik Klinis Tatalaksana Kasus
b. Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan (diagnostik dan terapi):
i. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
ii. Operasi
iii. Pembiusan
iv. Kegawat Daruratan (emergency)
v. Perawatan Intensif
vi. Sitostatika
vii. Rehabilitatif
c. Panduan Praktik Klinis Keperawatan dan Kebidanan
d. Panduan Praktik Klinis Kefarmasian
i. Daftar Formularium
ii. Prosedur Unit Dosage Daily (UDD)
iii. Stop Ordering
iv. Monitoring Efek Samping Obat
e. Panduan Praktik Klinis Nutrisi/Gizi
4. Daftar Kewenangan Klinis (White book)
5. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

5
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 36 dan penjelasannya.

2
Sedangkan untuk tingkat aktivitas layanan yang diberikan kepada pasien secara
terintegrasi dan berkesinambungan yakni dengan cara mengkaji implementasi dari
Clinical Pathways. Maka untuk memudahkan secara ringkas sebagaimana dapat dilihat
pada Gambar 1 berikut.

Managed Care
BPJS/INA-CBG

Pathways

Guidelines
PNPK/PPK

Gambar 1. Konsep Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (Clinical Governance)

dalam rangka sistem pembiayaan

Dengan terbitnya PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011, maka Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman
Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku6 dan
setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5
November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)7.

6
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.
7
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.

3
Maka konsekuensi bagi Rumah Sakit, dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis
(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK
(Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam
Gambar 2 berikut.

Gambar 2. Sistematik perubahan sesuai PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011

Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci
yang merupakan roh dari aktivitas rumah sakit yakni Pasal 2 dalam PMK Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 yakni untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih
terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah
sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.8 Oleh karena rumah sakit
harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang
meliputi ruang lingkup dimensi:

8
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.

4
1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)
2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality Improvement)
3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada core business rumah sakit yakni pasien
(patient centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge)
yang dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).

Panduan Praktik Kedokteran (PPK) sebagai Standar Pelayanan Kedokteran

tingkat Rumah Sakit

Dengan terbitnya PMK Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 yang digunakan adalah

istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat
oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat
di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medik dan
ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar
Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan
Praktik Klinis (PPK).9 (Gambar 3)

Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine

(EBM)10 dan atau Health Technology Assessment (HTA)1 yang isinya terdiri sekurang
kurangnya dari:11

1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding

9
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
10
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran Pasal 4 ayat 3
11
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran Pasal 10 ayat 4

5
 7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:12

1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Penyusunan Panduan Praktik Klinis

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya
dapat dilihat dalam Gambar 1 berikut.

12
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran Pasal 4 ayat 1

6
 PNPK/PPK

Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based

medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan
Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan
Praktik Klinis (PPK).

7
Pengalaman Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta agar lebih mudah dan praktis
dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 1 berikut
sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana
langkah ke tiga dari EBM dalam telaah kritis (critical appraisal).

Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy
dan Applicability)

Berikut adalah contoh format umum untuk Panduan Praktik Klinis (PPK) Tata Laksana
Kasus dan Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan.

8
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS MEDIS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA
2013 2015

........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Anamnesis 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

3. Pemeriksaan Fisik 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

4. Kriteria Diagnosis 1. .
2.
3.
4. ..
5. ........................

5. Diagnosis Kerja .
6. Diagnosis Banding 1. .
2. .
3.
7. Pemeriksaan Penunjang 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

8. Terapi 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

9
9. Edukasi 1.
(Hospital Health Promotion) 2.
3.
4.
5. ........

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

14. Indikator Medis

..
..
15. Kepustakaan 1.
2.
3.
4.
5. ........

10
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN MEDIS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA
2013 2015
Prosedur........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Indikasi a. .
b.
c.
3. Kontra Indikasi a. .
b.
c.
4. Persiapan a. .
b.
c.
d. ..
e. ........................

5. Prosedur Tindakan a. .
b.
c.
d. ..
e. .........................

6. Pasca Prosedur a. .
Tindakan b. .
c.
7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis a.
b. ..
c. .
10. Indikator Prosedur
Tindakan ...

11. Kepustakaan a.
b. ..
c. ............

11
Catatan:
Nomor 14 mengenai Indikator Medis (Performance Measurement) pada lembar PPK
Tata Laksana Kasus dan Nomor 10 Indikator Prosedur Tindakan pada lembar PPK
Prosedur Tindakan adalah merupakan Performance Measurement dalam rangka
monitoring dan evaluasi serta sekaligus penilaian (performance assessment) untuk
peningkatan (performance improvement) mutu pelayanan tingkat aktivitas di rumah
sakit.

Ketiga elemen di atas performance measurement, performance assessment dan

performance improvement merupakan sistematika berurutan dalam manajemen mutu
(quality management) yang sering dipergunakan dalam penilaian akreditasi rumah sakit
melalui metodologi pelacakan (tracer methodology).

Dalam rangka penilaian Akreditasi versi KARS dan Joint Commission International
(JCI) harus:

a. mulai dengan data dan

b. perlakukan data tersebut secara pendekatan 3 konsep sistematis utama yang
senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam
bahasa Inggris disingkat sebagai MAI) yakni:

1. Pengukuran (Measurement)
2. Penilaian (Assessment)
3. Peningkatan (Improvement)

1. Pengukuran (Measurement)

Dalam versi Joint Commission International (JCI) yang dimaksud dengan performance
measures adalah yang biasa dikenal sebagai indikator mutu. Ukuran performance
measures tersebut dapat dalam bentuk:

12
 a. Persentase (%)
b. Rerata (arithmetric mean)
c. Rasio

Pengukuran dapat dipilih dari struktur, proses atau hasil (outcomes)13 untuk tingkat:
a. Sistem (system-level measure)
b. Aktivitas (activity-level measure)
c. Kombinasi keduanya.

Namun yang penting adalah alasan pemilihan indikator/performance measure tersebut,

dapat karena:
1. Faktor Eksternal (persiapkan bukti regulasinya) seperti:
a. Ketetapan kebijakan program pemerintah (misalnya: program
MDGs, DOTS, HIV/AIDS dan sebagainya)
b. Kebijakan persyaratan sebagai BLU(D)
c. Perjanjian ikatan kerjasama dengan pihak lain (misalnya:
asuransi kesehatan, jaminan kerja, penyandang dana dan
sebagainya)
d. Standar akreditasi

2. Menyusun dan membuat sendiri namun indikator tersebut harus:

a. akurat
b. bermanfaat,
c. mudah diinterpretasi, dan
d. mampu laksana secara konsisten

13
Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring, Volume 1: The definitions of quality
and approaches in assessment. Chicago: Health Administration Press, 1980.

13
 Langkah langkahnya adalah sebagai berikut:

1. Identifikasi pemilihan judul/topik (identify the topic of

interest)
2. Pembuatan (develop the measure)
3. Desain sistem pengumpulan data (design the data collection
system)

Sebaiknya rumah sakit memilih jalur pertama mengingat rumah sakit adalah milik
pemerintah, maka sudah merupakan kewajiban mendukung dan melaksanakan kebijakan
pemerintah serta bila ingin menyusun sendiri akan menyita waktu (time consuming) dan
memerlukan sumber daya yang tidak sedikit.

Contoh: Tabel Indikator (Performance Measures) Rumah Sakit .

Indikator (Performance Measures) Alasan Keterangan

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .. .
7. ..
8. dst

Khusus untuk profesi medis rumah sakit wajib mempunyai clinical practice guidelines
berdasarkan evidence-based medicine (EBM) dan untuk rumah sakit di Indonesia dikenal
dengan nama Panduan Praktik Klinis14.

Langkah selanjutnya dari hasil penyusunan Panduan Praktek Klinis adalah membuat
Clinical Pathways yang diimplementasikan kepada pasien contoh format Clinical
Pathaways adalah sebagai berikut:

14
Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438/Menkes/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

14
15
16
Maka dengan tersusunnya Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways, maka secara
simultan dapat dibuat anatara lain:
1. Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis
2. Daftar Formularium Obat dan Alat Kesehatan/Kedokteran
3. Indikator Klinis (Performance Measurement)
4. Panduan Praktik Klinis Keperawatan
5. Panduan Praktik Klinis Kefarmasian
6. Panduan Praktik Klinis Nutrisi
7. Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan

Maka dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu instrumen yang
komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian
maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan
efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien,
mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak diperlukan,
menggunakan obat obatan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga
pelayanan efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus
kepada pasien dan penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan sekaligus memenuhi seluruh tiga
tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang
RI Nomor 44 Tahun 2009.

Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan
data data cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system)
akan dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan
lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang
Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-
system).

Secara tidak langsung dengan Clinical Pathways akan membantu regulator dan pembuat
kebijakan kesehatan nasional untuk menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health

17
technology assessment) dalam rangka pengembangan teknologi kesehatan, 15 dan kendali
mutu dan kendali biaya16. Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu
dalam aspek pembiayaan menuju penyempurnaan dari sistem casemix ke arah
pendekatan yang lebih realistis (activity-based funding) sebagaimana nantinya akan
diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By Performance (PBP) yang dianut di
negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment for Performance (P4P)
dalam managed care di Amerika Serikat.

Terima Kasih, semoga bermanfaat

Jakarta, 2 Mei 2013
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati,
Jl. RS Fatmawati, Jakarta Selatan 12430
http://www.scribd.com/Komite%20Medik

15
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
16
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43

18
LAMPIRAN:

19
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA
2013 2015

........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Anamnesis 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

3. Pemeriksaan Fisik 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

4. Kriteria Diagnosis 1. .
2.
3.
4. ..
5. ........................

5. Diagnosis Kerja .
6. Diagnosis Banding 1. .
2. .
3.
7. Pemeriksaan Penunjang 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

8. Terapi 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

20
9. Edukasi 1.
(Hospital Health Promotion) 2.
3.
4.
5. ........

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

14. Indikator Medis

..
..
15. Kepustakaan 1.
2.
3.
4.
5. ........

21
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA
2013 2015
Prosedur........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Indikasi 1. .
2.
3.
3. Kontra Indikasi 1. .
2.
3.
4. Persiapan 1. .
2.
3.
4. ..
5. ........................

5. Prosedur Tindakan 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

6. Pasca Prosedur 1. .
2. .
Tindakan
3.
7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1.
2. ..
3. .
10. Indikator Prosedur
...
Tindakan
11. Kepustakaan 1.
2. ..
3. ............

22
 CLINICAL PATHWAYS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
Pemeriksaan Penunjang:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan::
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

23
Obat Obatan::
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pembiusan Umum Gas:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pembuisan Umum Injeksi:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pembiusan Regional/Lokal:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi::
..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
Protein .gram/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..

Hasil (Outcome):
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: .. ..
Jumlah Biaya ..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

DPJP Admisi: Utama ..
..
DPJP: Penyerta
. .. ...
DPJP Operasi: .
. .... .
DPJP Anestesi Komplikasi .. ..
............................. ..
Verifikator:
. ...

24
 CLINICAL PATHWAYS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
Komplikasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Konsultasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Pemeriksaan Penunjang:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
Tindakan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembiusan Umum Gas:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembuisan Umum Injeksi:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembiusan Regional/Lokal:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
Nutrisi::
..kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Protein .gram/hari
Mobilisasi::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ..

Hasil (Outcome):
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians:
. . . . . .


Jumlah Biaya ..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

DPJP: Utama .. .

DPJP Operasi: Penyerta .. .

DPJP Anestesi . .. .
....................... .. .
Verifikator Komplikasi .. .
.. .. .
. .. .
 CLINICAL PATHWAYS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Komplikasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Konsultasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
Pemeriksaan Penunjang:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
Tindakan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Pembiusan Umum Gas:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembuisan Umum Injeksi:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembiusan Regional/Lokal:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Nutrisi:
..kkal/hari + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ..
Proteinmg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Hasil (Outcome):
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: . . . . . . .
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

DPJP: Utama .. .
Penyerta .. .
DPJP Operasi: . .. .
. .. .
DPJP Anestesi: Komplikasi .. .
....................... . .. .
Verifikator .. .
Keuangan: . .. .
.. .
 CLINICAL PATHWAYS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Admisi Rawat Inap
Ruang:
IGD IRJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosis:
Penyakit Utama ..
Penyakit Penyerta
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Komplikasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
Konsultasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pemeriksaan Penunjang:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..

Tindakan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..

29
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembuisan Umum Injeksi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.
Pembiusan Regional/Lokal:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

Nutrisi:
..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- + / - ..
Proteinmg
Mobilisasi:
Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Duduk.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Jumlah Biaya ..
DPJP Admisi: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

DPJP: Utama .. .

DPJP Operasi: Penyerta .. .

DPJP Anestesi . .. .
....................... .. .
Verifikator: Komplikasi .. .
.. .

30
 CLINICAL PATHWAYS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama ..
Penyakit Penyerta
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Komplikasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
Konsultasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pemeriksaan Penunjang:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..

Tindakan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..

Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembuisan Umum Injeksi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.
Pembiusan Regional/Lokal:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

Nutrisi:
..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- + / - ..
Proteinmg
Mobilisasi:
Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Duduk.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Jumlah Biaya ..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

DPJP: Utama .. .

DPJP Operasi: Penyerta .. .

DPJP Anestesi . .. .
....................... .. .
Verifikator: Komplikasi .. .
.. .
 CLINICAL PATHWAYS
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Komplikasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ..
Konsultasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Pemeriksaan Penunjang:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

Tindakan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+
+
/
/
-
-
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .

33
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
Pembuisan Umum Injeksi:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

.
Pembiusan Regional/Lokal: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.

Nutrisi:
kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
Protein ..gram
Mobilisasi:
Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Duduk.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah Biaya ..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

DPJP: Utama .. .

DPJP Operasi: Penyerta .. .

DPJP Anestesi . .. .
....................... .. .
Verifikator: Komplikasi .. .
.. .

34
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
(WHITE BOOK)
TATA LAKSANA KASUS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PROSEDUR TINDAKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

35
 DAFTAR FORMULARIUM
OBAT:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

ALAT:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

36
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN
PROSEDUR TINDAKAN
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA
2013 2015
Prosedur........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Indikasi 1. .
2.
3.
3. Kontra Indikasi 1. .
2.
3.
4. Persiapan 1. .
2.
3.
4. ..
5. ........................

5. Prosedur Tindakan 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

6. Pasca Prosedur 1. .
2. .
Tindakan
3.
7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1.
2. ..
3. .
10. Indikator Prosedur
...
Tindakan Keperawatan
11. Kepustakaan 1.
2. ..
3. ............

37
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEFARMASIAN
PROSEDUR TINDAKAN
RSPJN HARAPAN KITA
JAKARTA
2013 2015
Prosedur........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Indikasi 1. .
2.
3.
3. Kontra Indikasi 1. .
2.
3.
4. Persiapan 1. .
2.
3.
4. ..
5. ........................

5. Prosedur Tindakan 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

6. Pasca Prosedur 1. .
2. .
Tindakan
3.
7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1.
2. ..
3. .
10. Indikator Prosedur
...
Kefarmasian
11. Kepustakaan 1.
2. ..
3. ............

38
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA
2013 2015
Prosedur........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Indikasi 1. .
2.
3.
3. Kontra Indikasi 1. .
2.
3.
4. Persiapan 1. .
2.
3.
4. ..
5. ........................

5. Prosedur Tindakan 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

6. Pasca Prosedur 1. .
2. .
Tindakan
3.
7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1.
2. ..
3. .
10. Indikator Nutrisi
...
11. Kepustakaan 1.
2. ..
3. ............

39
 DAFTAR INDIKATOR KLINIS
(PERFORMANCE MEASUREMENTS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

40