APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................
B. STATUS REGISTRASI (saat ini)
Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu
kotak)
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi Ya Tidak
Dibekukan Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................
Nomor:........................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(sesuai buku putih)
No KewenanganKlinis Yang Diinginkan BuktiPendukung Keterangan
Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini
tidak mencukupi
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(sesuai buku putih)

No KewenanganKlinis Yang BuktiPendukung Keterangan

Diinginkan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi
Nomor:........................
5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Bukti

Tahun (Nomor Institusi Jenis Kegiatan

Kegiatan Sertifikat/ Surat Penyelenggara
Tugas/SK) Kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanda Tangan : ................................................................
Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)
Nomor:........................
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN
A. Identitas
NamaPerawat : .........................................................................................
Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................
Tanggal : .........................................................................................
B. Identitas Tim Kredensialing
No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan di RS untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan
keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial
dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
@Dasar dan umum @ Bedah
@Medikal @ Emergensi/ Kritikal
@Anak @ Maternitas
@................................
No Kewenangan KlinisYang Proses Kredensialing
Diminta
Kemampua Review/ Rekomendasi
n Saat ini Validasi

S TS

1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini
tidak mencukupi

MelakukanTindakanKolaborasi
2

Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini
tidak mencukupi
 Melakukan Pendidikan
3 Kesehatan

Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini
tidak mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi
Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra
Bestari :
NamaTandaTangan
1. 1. .
2. .2. ..
3. .3. ..

Catatan : PerawatKlinik :
Nama :.................

TandaTangan: .....

Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................

Tanggal : ......................................................................