KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI

NO : 140/TU RD/ IV/ 2015
Tentang
PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK
RSU RACHMI DEWI DAN JAJARANNYA
Tahun 2015

Menimbang :
A. Bahwa untuk melaksanakan program di bidang kesehatan, diperlukan peran serta komite
medik dan staf medis RUMAH SAKIT RACHMI DEWI.
B. Bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan
perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis.
C. Bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan dengan
semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundang undangan
dibidang kesehatan dan perumah sakitan .
D. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas serta untuk mewujudkan manajemen staf medis
yang baik dipandang perlu adanya peraturan yang dapat dijadikan acuan dalam
mengatur pelayanan medis di RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran .
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan .
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
4. Peraturan pemerintah Nomor :32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan .
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1438 tahun 2010 Tentang
standar Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052 tahun 2011 Tentang
Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran .
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755 tahun 2011 Tentang
Penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Internal Rumah Sakit Rachmi DEWI Gresik No. 127/TU-RD/IV tahun 2015
9. Peraturan kepegawaian RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Keputusan Direktur RSU RACHMI DEWI GRESIK tentang peraturan internal Staf
Medis tahun 2015 Sebagaimana terlampir.
2. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan tertanggal 29-04-2015 sd 29-04-2018 atau
sampai dengan adanya perubahan, pencabutan, atau pembatalan.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Tembusan:
1. Komisaris
2. Arsip
Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI
NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITEMEDIK

RSU RACHMI DEWI

DIREKTUR

SEKRETARIS
KETUA KOMITE MEDIK
KOMITE MEDIK

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KREDENSIAL MUTU DAN ETIKA DISIPLIN
PROFESI PROFESI
Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI
NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015

Tugas dan Fungsi

Ketua Komite Medik

1. Ketua Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di Rumah Sakit dengan cara :
a. Melakukan Kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit.
b. Memelihara mutu profesi staf medis.dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan
dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
1. Kompetensi.
2. Kesehatan fisik dan mental.
3. Perilaku.
4. Etika Profesi.
c. Evaluasi data pendidikan professional kedokteran / kedokteran gigi berkelanjutan.
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan
klinis kepada komite medik.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
kllinis dan adanya permintaan dari komite medik. dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik memiliki
fungsi sebagai berikut :
a. Pelaksanaan audit medis.
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis.
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis rumah sakit tersebut.dan
d. Rekomendasi proses pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin,etika dan perilaku profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku professional di rumah sakit
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusana etis pada asuhan
medis pasien.
Fungsi
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ).
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis ( clinical appointment).
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege ).
 4. Memeberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
( delineation of clinical privilege ).
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI
NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015

6. Memeberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan.

7. Memberikan rekomendasi pendampingan (Proctoring).dan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
9. Memberikan pertimbangan berdasarkan analisa terhadap rencana pengadaan perlatan
kedokteran dan peralatan lainnya yang terkait dalam profesi medis.
10. Membantu Direktur RSU Rachmi Dewi Gresik untuk menyusun formularium serta
memberikan rekomendasi pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan yang dipergunakan
Rumah Sakit.

Tugas
Ketua Sub Komite Kredensial

1. Tugas Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
2. Tugas Khusus
a. Memastikan staf medis yang professional dan akuntabel bagi pelayanan di RSU
Rachmi Dewi Gresik.
b. Tersusunya jenis-jenis kewenangan klinis ( Clinical Privilege ) bagi setiap staf medis
yang melakukan pelayanan medis di RSU Rachmi Dewi Gresik sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran /kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium.
c. Dasar bagi Direktur RSU Rachmi Dewi Gresik untuk menerbitkan penugasan klinis
( clinical appointment ) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di
Rumah Sakit Rachmi Dewi Gresik.
d. Terjaganya reputasi dan kredebilitas para staf medis dan institusi Rumah Sakit
Rachmi Dewi Gresik.

Tugas
Ketua Sub Komite Mutu dan Profesi
Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan :
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang bermutu,kompeten,etis dan professional.
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi ( maintaining competence ) dan kewenangan klinis (clinical privilege )
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan ( medikal mishaps ).
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan ( on-going professional
practice evaluation ), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practiceevalution ).

Tugas
Ketua Sub Komite Etika Disiplin Profesi
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di rumah sakit dibentuk dengan tujuan:
1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat ( unqualified )
dan tidak layak ( unfit / unproper ) untuk melakukan asuhan klinis ( clinical care ).
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.

Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI

NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015

Tugas dan Fungsi

Sekretaris Komite Medik

1. Membantu Ketua Komite Medik RSU Rachmi Dewi Gresik dalam kinerjanya untuk
penyusunan laporan dan dokument.
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI
NO : 138 /TU RD/ IV/ 2015
Tentang
PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK
RSU RACHMI DEWI PERIODE 2015 - 2018

Menimbang :
A. Bahwa untuk melaksanakan program di bidang kesehatan, diperlukan peran serta komite
medik dan staf medis RUMAH SAKIT RACHMI DEWI
B. Bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan
perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis.
C. Bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan dengan
semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundang undangan
dibidang kesehatan dan perumah sakitan .
D. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas serta untuk mewujudkan manajemen staf medis
yang baik dipandang perlu adanya peraturan yang dapat dijadikan acuan dalam
mengatur pelayanan medis di RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran .
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan .
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
4. Peraturan pemerintah Nomor :32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan .
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1438 tahun 2010 Tentang
standar Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052 tahun 2011 Tentang
Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran .
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755 tahun 2011 Tentang
Penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Internal Rumah Sakit Rachmi DEWI Gresik No. 127/TU-RD/IV tahun 2015
9. Peraturan kepegawaian RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Keputusan Direktur RSU RACHMI DEWI GRESIK tentang peraturan internal Staf
Medis tahun 2015 Sebagaimana terlampir.
2. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan tertanggal 29-04-2015 sd 29-04-2018 atau
sampai dengan adanya perubahan, pencabutan, atau pembatalan.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

 Direktur
Tembusan:
1. Komisaris
2. Arsip

Lampiran : PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI

NO : 138 /TU RD/ IV/ 2015

Nama 1 Drg. Lilly Nurhajati

Tempat/Tgl Lahir 2 Sidoarjo, 11 April 1971

Jenis Kelamin 3 Perempuan

Pendidikan 4 Kedokteran Gigi Universitas Jember

Alamat 5 Gresik Regency B-1 Manyar Gresik

Bertugas Sebagai / Jabatan 6 Ketua Sub Komite Mutu dan Profesi

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI
NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015
HAL : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI DAN
JAJARANNYA Tahun 2015

Tugas
Ketua Sub Komite Mutu dan Profesi
Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan :
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang bermutu,kompeten,etis dan professional.
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi ( maintaining competence ) dan kewenangan klinis (clinical privilege )
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan ( medikal mishaps ).
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan ( on-going professional
practice evaluation ), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practiceevalution ).
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI
NO : 135 /TU RD/ IV/ 2015
Tentang
PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK
RSU RACHMI DEWI PERIODE 2015 - 2018

Menimbang :
A. Bahwa untuk melaksanakan program di bidang kesehatan, diperlukan peran serta komite
medik dan staf medis RUMAH SAKIT RACHMI DEWI
B. Bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan
perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis.
C. Bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan dengan
semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundang undangan
dibidang kesehatan dan perumah sakitan .
D. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas serta untuk mewujudkan manajemen staf medis
yang baik dipandang perlu adanya peraturan yang dapat dijadikan acuan dalam
mengatur pelayanan medis di RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran .
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan .
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
4. Peraturan pemerintah Nomor :32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan .
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1438 tahun 2010 Tentang
standar Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052 tahun 2011 Tentang
Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran .
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755 tahun 2011 Tentang
Penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Internal Rumah Sakit Rachmi DEWI Gresik No. 127/TU-RD/IV tahun 2015
9. Peraturan kepegawaian RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Keputusan Direktur RSU RACHMI DEWI GRESIK tentang peraturan internal Staf
Medis tahun 2015 Sebagaimana terlampir.
2. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan tertanggal 29-04-2015 sd 29-04-2018 atau
sampai dengan adanya perubahan, pencabutan, atau pembatalan.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Tembusan:
1. Komisaris
2. Arsip

Lampiran : PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI

NO : 135 /TU RD/ IV/ 2015

Nama 1 Dr. Maya Sri Kamaroekmi, SpOG, K(FER)

Tempat/Tgl Lahir 2 Surabaya, 27 Januari 1966

Jenis Kelamin 3 Perempuan

Pendidikan 4 Kedokteran Umum Universitas AirLangga

Alamat 5 Pakis Argosari D-7 Surabaya

Bertugas Sebagai / Jabatan 6 Ketua Komite Medik

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI
NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015
HAL : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI DAN
JAJARANNYA Tahun 2015

Tugas dan Fungsi

Ketua Komite Medik

1. Ketua Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di Rumah Sakit dengan cara :
a. Melakukan Kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit.
b. Memelihara mutu profesi staf medis.dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan
dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
1. Kompetensi.
2. Kesehatan fisik dan mental.
3. Perilaku.
4. Etika Profesi.
c. Evaluasi data pendidikan professional kedokteran / kedokteran gigi berkelanjutan.
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan
klinis kepada komite medik.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
kllinis dan adanya permintaan dari komite medik. dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik memiliki
fungsi sebagai berikut :
a. Pelaksanaan audit medis.
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis.
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis rumah sakit tersebut.dan
d. Rekomendasi proses pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin,etika dan perilaku profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku professional di rumah sakit
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusana etis pada asuhan
medis pasien.
Fungsi
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ).
 2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis ( clinical appointment).
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege ).
4. Memeberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
( delineation of clinical privilege ).
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI
NO : 136 /TU RD/ IV/ 2015
Tentang
PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK
RSU RACHMI DEWI PERIODE 2015 - 2018

Menimbang :
A. Bahwa untuk melaksanakan program di bidang kesehatan, diperlukan peran serta komite
medik dan staf medis RUMAH SAKIT RACHMI DEWI
B. Bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan
perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis.
C. Bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan dengan
semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundang undangan
dibidang kesehatan dan perumah sakitan .
D. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas serta untuk mewujudkan manajemen staf medis
yang baik dipandang perlu adanya peraturan yang dapat dijadikan acuan dalam
mengatur pelayanan medis di RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran .
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan .
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
4. Peraturan pemerintah Nomor :32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan .
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1438 tahun 2010 Tentang
standar Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052 tahun 2011 Tentang
Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran .
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755 tahun 2011 Tentang
Penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Internal Rumah Sakit Rachmi DEWI Gresik No. 127/TU-RD/IV tahun 2015
9. Peraturan kepegawaian RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Keputusan Direktur RSU RACHMI DEWI GRESIK tentang peraturan internal Staf
Medis tahun 2015 Sebagaimana terlampir.
2. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan tertanggal 29-04-2015 sd 29-04-2018 atau
sampai dengan adanya perubahan, pencabutan, atau pembatalan.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Tembusan:
1. Komisaris
2. Arsip

Lampiran : PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI

NO : 136 /TU RD/ IV/ 2015

Nama 1 Masluchah, Amd. Keb.

Tempat/Tgl Lahir 2 Gresik, 22 Desember 1980

Jenis Kelamin 3 Perempuan

Pendidikan 4 D3 Kebidanan

Alamat 5 Jl. Kramat Langon II/7 Gresik

Bertugas Sebagai / Jabatan 6 Sekretaris Komite Medik

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI
NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015
HAL : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI DAN
JAJARANNYA Tahun 2015

Tugas dan Fungsi

Sekretaris Komite Medik

Membantu Ketua Komite Medik RSU Rachmi Dewi Gresik dalam kinerjanya untuk
penyusunan laporan dan dokument.
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI
NO : 137 /TU RD/ IV/ 2015
Tentang
PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK
RSU RACHMI DEWI PERIODE 2015 - 2018

Menimbang :
A. Bahwa untuk melaksanakan program di bidang kesehatan, diperlukan peran serta komite
medik dan staf medis RUMAH SAKIT RACHMI DEWI
B. Bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan
perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis.
C. Bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan dengan
semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundang undangan
dibidang kesehatan dan perumah sakitan .
D. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas serta untuk mewujudkan manajemen staf medis
yang baik dipandang perlu adanya peraturan yang dapat dijadikan acuan dalam
mengatur pelayanan medis di RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran .
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan .
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
4. Peraturan pemerintah Nomor :32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan .
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1438 tahun 2010 Tentang
standar Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052 tahun 2011 Tentang
Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran .
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755 tahun 2011 Tentang
Penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Internal Rumah Sakit Rachmi DEWI Gresik No. 127/TU-RD/IV tahun 2015
9. Peraturan kepegawaian RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Keputusan Direktur RSU RACHMI DEWI GRESIK tentang peraturan internal Staf
Medis tahun 2015 Sebagaimana terlampir.
2. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan tertanggal 29-04-2015 sd 29-04-2018 atau
sampai dengan adanya perubahan, pencabutan, atau pembatalan.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Tembusan:
1. Komisaris
2. Arsip

Lampiran : PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI

NO : 137 /TU RD/ IV/ 2015

Nama 1 Dr. Vita Maya P, SpOG

Tempat/Tgl Lahir 2 Surabaya, 18 Mei 1968

Jenis Kelamin 3 Perempuan

Pendidikan 4 Kedokteran Umum Universitas AirLangga

Alamat 5 Jl. Ketintang Baru IV/51 Surabaya

Bertugas Sebagai / Jabatan 6 Ketua Sub Komite Kredensial

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI
NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015
HAL : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI DAN
JAJARANNYA Tahun 2015

Tugas
Ketua Sub Komite Kredensial

1. Tugas Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
2. Tugas Khusus
a. Memastikan staf medis yang professional dan akuntabel bagi pelayanan di RSU
Rachmi Dewi Gresik.
b. Tersusunya jenis-jenis kewenangan klinis ( Clinical Privilege ) bagi setiap staf medis
yang melakukan pelayanan medis di RSU Rachmi Dewi Gresik sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran /kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium.
c. Dasar bagi Direktur RSU Rachmi Dewi Gresik untuk menerbitkan penugasan klinis
( clinical appointment ) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di
Rumah Sakit Rachmi Dewi Gresik.
d. Terjaganya reputasi dan kredebilitas para staf medis dan institusi Rumah Sakit
Rachmi Dewi Gresik.
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI
NO : 139 /TU RD/ IV/ 2015
Tentang
PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK
RSU RACHMI DEWI PERIODE 2015 - 2018

Menimbang :
A. Bahwa untuk melaksanakan program di bidang kesehatan, diperlukan peran serta komite
medik dan staf medis RUMAH SAKIT RACHMI DEWI
B. Bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan
perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis.
C. Bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan dengan
semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundang undangan
dibidang kesehatan dan perumah sakitan .
D. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas serta untuk mewujudkan manajemen staf medis
yang baik dipandang perlu adanya peraturan yang dapat dijadikan acuan dalam
mengatur pelayanan medis di RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran .
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan .
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
4. Peraturan pemerintah Nomor :32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan .
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1438 tahun 2010 Tentang
standar Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052 tahun 2011 Tentang
Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran .
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755 tahun 2011 Tentang
Penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Internal Rumah Sakit Rachmi DEWI Gresik No. 127/TU-RD/IV tahun 2015
9. Peraturan kepegawaian RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Keputusan Direktur RSU RACHMI DEWI GRESIK tentang peraturan internal Staf
Medis tahun 2015 Sebagaimana terlampir.
2. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan tertanggal 29-04-2015 sd 29-04-2018 atau
sampai dengan adanya perubahan, pencabutan, atau pembatalan.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014
 Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And
Direktur
Tembusan:
1. Komisaris
2. Arsip

Lampiran : PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI

NO : 138 /TU RD/ IV/ 2015

Nama 1 Dr. Ferry Andian S, SpA

Tempat/Tgl Lahir 2 Jember, 12 Maret 1973

Jenis Kelamin 3 Laki Laki

Pendidikan 4 Kedokteran Umum Universitas AirLangga

Alamat 5 Jl. Nias No 17 GKB

Bertugas Sebagai / Jabatan 6 Ketua Sub Komite Etika Disiplin Profesi

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 April 2014

Dr. S. Henry Wibowo, MARS,Sp And

Direktur
Lampiran : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI
NO : 140 /TU RD/ IV/ 2015
HAL : PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSU RACHMI DEWI DAN
JAJARANNYA Tahun 2015

Tugas
Ketua Sub Komite Etika Disiplin Profesi
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di rumah sakit dibentuk dengan tujuan:
1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat ( unqualified )
dan tidak layak ( unfit / unproper ) untuk melakukan asuhan klinis ( clinical care ).
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.