TABULAR TIME LINE

WAKTU/ 13 Agustus 13 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus

KEJADIAN Jam 19.00 Jam 23.00 Jam 06.00 Jam 07.00 Jam 08.00 Jam 09.00 Jam 11.00

Tn B masuk RS Tn G Komplain Tn G menitipkan Supervisor perawat Perawat ronde periksa Ajun mengganti seprei Petugas CS membersihkan kmr
KEJADIAN D/Stroke Tn B ke perawat lapor kebutuhan tenaga vitalsign & pembagian 306
obat

INFORMASI Keadaan umum baik, bel rusak sdh 1 mgg Tn G harus masuk Banyak pasien high Tn B stabil hanya Tn B minta dinaikkan Tn B meminta CS memanggil
TAMBAHAN sadar kerja, tdk ada kel dependence sedikit lelah tempat tdr dan turunkan perawat untuk mengembalikan
tubuh kiri lumpuh menunggu pembatas tmpt tdr posisi tmpt tdr.
pasien di antar anaknya Bangsal penuh Ajun & Tn B tidak tahu Tidak ada perawat di Nurse Station
Tn G perawat kurang bel sedang rusak

GOOD masalah bel sdh dilaporkan Kepala ruangan menindak Petugas CS segera memanggil
PRACTICE ke bgn Teknik & sudah lanjuti permintaan tenaga perawat
diproses yang diajukan 1 bulan yl

MASALAH Bel rusak Kurang tenaga perawat Ajun melakukan Tidak ada perawat di nurse station
PELAYANAN pekerjaan diluar
wewenangnya (job desc)
 CMP Tools

Bel rusak 1 mgg 5 Why v

Kurang tenaga perawat 5 Why v

Ajun melakukan Change Analysis v

pekerjaan diluar
wewenangnya

Tidak ada perawat di 5 Why

Nurse Station

Tn B jatuh dari tmpt Fish Bone v

tidur
14 Agustus 15 Agustus
Jam 11.05 Jam 10.0

Petugas CS kembali Tn B meninggal

ke kamar 306

Tn tidak sadarkan diri Tn B perdarahan otak

Petugas CS segera me
manggil perawat
Perawat meminta bantuan
kode biru

Tn B jatuh dari tempat tidur

5 Why

MASALAH BEL KAMAR RUSAK 1 MINGGU

Mengapa bel rusak sdh 1 mgg? Ada komponen bel yang rusak (switch
Mengapa tidak segera diganti ? Karena tidak ada stock dan harus diaju
Mengapa waktuna lama ? Karena petugas Dalog sakit 2 hari dan
Apakah ada kebijakan pelaksanaan tugas dalog dialihkan ke petugas lain jika dalog be Belum ada kebijakan untuk pengganti

5 Why

MASALAH Belum ada perawat pengganti

Mengapa belum ada perawat pengganti belum ada perencanaan kebutuhan pe
Mengapa belum ada perencanaan ? Petugas HRD belum mengerti cara me
Mengapa petugas HRD belum mengerti cara menghitung kebutuhan tenaga ? Petugas HRD belum pernah mengikut
 AR RUSAK 1 MINGGU
ponen bel yang rusak (switch) yg hrs diganti
dak ada stock dan harus diajukan dulu ke bgn pembelian dan dicek ke Dalog sblm ke Direksi
etugas Dalog sakit 2 hari dan tidak ada yg bisa menggantikan tugasnya
a kebijakan untuk pengganti petugas Dalog.

a perawat pengganti
a perencanaan kebutuhan perawat di bgn HRD
HRD belum mengerti cara menghitung kebutuhan tenaga
HRD belum pernah mengikuti training penghitungan tenaga di RS
ANALISIS PERUBAHAN

SOP KEJADIAN SAAT INSIDEN

Petugas Ajun melakukan pekerjaan penggantian Petugas Ajun juga menurunkan

seprei dan bantal pembatas tempat tidur pasien
yg bukan tugasnya
APAKAH TERDAPAT BUKTI
PERUBAHAN DALAM PROSES
Akibat tindakan Ajun, pasien
jatuh dari tempat tidur