LAPORAN KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT

WAISAI
PAPUA BARAT
2018
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .......................................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 3
HASIL INDIKATOR AREA KLINIS ........................................................................................ 4
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Raja
Ampat yaitu menata menajemen pelayanan rumah sakit sesuai tipe RS dan
kondisi daerah, meningkatkan jumlah dan kualitas sumber daya manusia RS yang
professional, meningkatkan jumlah dan kualitas sarana dan prasarana
penunjang RS, member pengobatan gratis pada penyakit tertentu,
mengupayakan pemenuhan kesejahteraan yang layak bagi seluruh RS,
mewujudkan Raja Ampat sebagai tujuan utama wisata Bahari di Indonesia, untuk
itu RSUD Kabupaten Raja Ampat melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang sesuai dengan standart akreditasi KARS versi 2012.
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk mengukur
kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Kabupaten
Raja Ampat menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS versi 2018.
RSUD Kabupaten Raja Ampat mengukur berdasarkan 12 indikator mutu nasional.
Laporan ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja dari
September 2018 – Januari 2019.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD Kabupaten Raja Ampat.
2. Tujuan Khusus
a. Dievalusinya peningkatan mutu RSUD Kabupaten Raja Ampat
melalui pemantauan indikator mutu kunci yang telah ditetapkan
berdasarkan standar indicator mutu nasional dan unit / instalasi
yang terkait.
b. Dievaluasinya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan pemantauan Insiden Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (IKP RS)

3
 HASIL INDIKATOR AREA KLINIS

1. INDIKATOR AREA KLINIS I

Angka ketidak lengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka
ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis
Harapan : Ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis
lengkap kurang dari 24 jam 0 %
Tindakan : Monitoring pengisian asesmen awal medis

DO
1. Monitoring pengisian asesmen awal medis
2. Mengingatkan dokter/petugas untuk melengkapi asesmen awal medis
dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rawat inap.

STUDY

Grafik capaian indikator angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam

24 jam pada pasien rawat inap

ASESMEN AWAL 24 JAM

18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

TIDAK LENGKAP STANDAR

Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien

rawat inap dari bulan September – Desember 2018 belum mengalami

4
 perbaikan, sehingga belum ada peningkatan mutu dalam pengisian dokumen
rekam medis.

TINDAK LANJUT (ACTION)

1. Mengadakan sosialisasi pengisian asesmen awal medis dalam 24 jam

2. Meningkatkan peran aktif fasilitator akreditasi Instalasi rawat inap,
terutama mengenai pentingnya assesmen awal medis
3. Pengaturan jadwal antara jam visite, jam klinik, dan jam operasi
4. Koordinasi dengan dokter ruangan
5. Pemantauan dilakukannya kelengkapan assesmen awal medis dalam 24
jam.
6. Pembuatan petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis pengisian
dokumen rekam medis.

2. INDIKATOR AREA KLINIS 2

Angka keterlambatan pemeriksaan laboratorium hematologi rutin ≥ 120 menit

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka
keterlambatan pemeriksaan hematologi rutin (≥ 120
menit)
Harapan : Angka keterlambatan pemeriksaan hematologi rutin
0%
Tindakan : Monitoring waktu pemeriksaan hematologi rutin

DO
1. Monitoring waktu pemeriksaan hematologi rutin
2. Revisi SPO dan kamus indikator definisi waktu pemeriksaan diambil dari
sampel diterima/sampai di laboratorium bukan dari pendaftaran/ blangko
diserahkan
3. Pengaturan pengambilan sampel di rawat inap dilakukan oleh perawat di
luar jam keliling petugas laboratorium
4. Pengaturan sampling oleh petugas laboratorium dilakukan 1x sehari jam
dinas

5
STUDY
Grafik capaian indikator angka keterlambatan pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin ≥ 120 menit

KETERLAMBATAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

>120 MENIT STANDAR

Angka keterlambatan pemeriksaan laboratorium hematologi rutin ≥ 120 menit

pada bulan September-Desember 2018 tidak sesuai dengan sasaran yang
diharapkan, hal ini disebabkan pengiriman blangko laboratorium dari bangsal
tidak dalam waktu yang bersamaan, pengambilan sampel non cito dilakukan
oleh analis laboratorium dengan jadwal yang telah ditentukan, dan
pengambilan sampel ke seluruh ruang rawat inap memakan waktu 2-3 jam
dengan 1-2 petugas, waktu antara blangko permintaan datang dengan selesai
samplng lebih dari 120 menit (3-4 jam), keterbatasan petugas laboratorium
yang harus menyelesaikan tugas adminstrasi, sampling, pemeriksaan
laboratorium, verifikasi hasil, post analitik dan bank darah.

ACTION

1. Membuat SPO pengambilan sampel di rawat inap dilakukan oleh

perawat di luar jam keliling petugas laboratorium
2. Membuat SPO sampling oleh petugas laboratorium dilakukan 1x sehari
jam dinas
3. Membuat SPO pendaftaran pemeriksaan laboratorium pada saat
blangko dan sampel telah berada di laboratorium
4. Mengadakan sosialisasi ke petugas laboratorium dan perawat bangsal
5. Mengadakan pertemuan untuk persamaan persepsi antara manajemen,
instalasi laboratorium dan keperawatan dalam phlebotomi
6. Melakukan workshop tentang phlebotomi
7. Melakukan pemantauan di ruang rawat inap maupun di laboratorium

6
 8. Membuat analisis beban kerja dan usulan ke direktur untuk penambahan
analis laboratorium

3. INDIKATOR AREA KLINIS 3

Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka pengulangan
pemeriksaan radiologi
Harapan : Tidak ada pengulangan pemeriksaan radiologi ≤ 2
%
Tindakan : 1. Monitoring pemeriksaan radiologi
2. Mempertahankan angka pengulangan
pemeriksaan radiologi di bawah 2 %

DO
1. Monitoring pemeriksaan radiologi
2. Peningkatan edukasi ke pasien oleh petugas untuk mengurangi resiko
pengulangan pemeriksaan

STUDY

Grafik capaian indikator angka pengulangan pemeriksaan radiologi

PENGULANGAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

PENGULANGAN STANDAR

Angka pengulangan pemeriksaan radiologi sudah memenuhi standar, karena

di bawah sasaran yang ditetapkan. Meskipun demikian harus tetap
dipertahankan dan ditingkatkan pencapaiannya.

7
 ACTION

1. Pertahankan capaian indikator

2. Supervisi edukasi pelaksanaan pemeriksaan radiologi

4. INDIKATOR AREA KLINIS 4

Angka ketidakpatuhan penandaan/marking sebelum operasi pada bagian
tubuh yang mempunyai 2 sisi

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka
ketidakpatuhan penandaan/marking
sebelum operasi pada bagian tubuh yang
mempunyai 2 sisi
Harapan : ketidakpatuhan penandaan/marking
sebelum operasi pada bagian tubuh yang
mempunyai 2 sisi 0 %
Tindakan : Monitoring pelaksanaan penandaan/
marking sebelum operasi pada bagian
tubuh yang mempunyai 2 sisi

DO
1. Sosialisasi SPO penandaan
2. Selalu motivasi operator untuk melaksanakan SPO
3. Monitoring dan evaluasi SPO pelaksanaan penandaan/ marking sebelum
operasi pada bagian tubuh yang mempunyai 2 sisi
4. Menyiapkan alat terkait site marking seperti spidol penandaan

STUDY

Grafik capaian indikator angka ketidakpatuhan penandaan/marking sebelum

operasi pada bagian tubuh yang mempunyai 2 sisi

8
 KETIDAKPATUHAN MARKING OPERASI
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

KETIDAKPATUHAN MARKING OPERASI STANDAR

Angka ketidakpatuhan penandaan/marking sebelum operasi pada bagian

tubuh yang mempunyai 2 sisi sudah baik.

ACTION

1. Supervisi pelaksanaan penandaan/marking

5. INDIKATOR AREA KLINIS 5

Angka ketidakpatuhan pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih
tercemar

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka
ketidakpatuhan pemberian antibiotik
profilaksis pada operasi bersih tercemar
Harapan : Ketidakpatuhan pemberian antibiotik
profilaksis pada operasi bersih tercemar 0
%
Tindakan : Monitoring pelaksanaan pemberian
antibiotik profilaksis pada operasi bersih
tercemar

DO
1. Sosialisasi ulang Panduan Praktik Klinik untuk diagnose operasi bersih
tercemar

9
 2. Selalu motivasi operator untuk melaksanakan prosedur sesuai PPK
3. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemberian antibiotik profilaksis
pada operasi bersih tercemar

STUDY

Grafik capaian indikator angka ketidakpatuhan pemberian antibiotik profilaksis

pada operasi bersih tercemar

KETIDAKPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK

PROFILAKSIS
100%

80%

60%

40%

20%

0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

KETIDAKPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS STANDAR

Angka ketidakpatuhan pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih

tercemar dari sudah baik dan harus terus dipertahankan.

ACTION

1. Supervisi pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih tercemar

6. INDIKATOR AREA KLINIS 6

Kesalahan penulisan resep obat setelah telaah yang berdampak efek samping

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui
angka kesalahan penulisan resep
obat setelah telaah yang
berdampak efek samping

10
 Harapan : Kesalahan penulisan resep obat
setelah telaah yang berdampak
efek samping 0 %
Tindakan : Monitoring dan evaluasi kesalahan
penulisan resep obat setelah telaah
yang berdampak efek samping

DO
1. Sosialisasi SPO pengkajian resep
2. Sosialisasi penggunaan program Medscape
3. Monitoring dan evaluasi kesalahan penulisan resep obat setelah telaah
yang berdampak efek samping

STUDY

Grafik capaian indikator kesalahan penulisan resep obat setelah telaah yang
berdampak efek samping

KESALAHAN PENULISAN RESEP

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

KESALAHAN PENULISAN RESEP STANDAR

Angka kesalahan penulisan resep obat setelah telaah yang berdampak efek
samping dari bulan September-Desember 2018 sudah baik.

ACTION

1. Supervisi pengkajian resep oleh Apoteker supervisi

11
7. INDIKATOR AREA KLINIS 7
Angka ketidaklengkapan laporan anestesi

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka
ketidaklengkapan laporan anestesi
Harapan : Angka ketidaklengkapan laporan anestesi
0%
Tindakan : Monitoring dan evaluasi penulisan laporan
operasi

DO
1. Monitoring dan evaluasi pengisian laporan anestesi
2. Mengingatkan dokter/petugas untuk melengkapi laporan anestesi

STUDY

Grafik capaian indikator angka ketidaklengkapan laporan anestesi

KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI STANDAR

Angka ketidaklengkapan laporan anestesi sudah baik dan harus

dipertahankan.

ACTION

1. Supervisi pelaksanaan pengisian laporan anestesi

12
8. INDIKATOR AREA KLINIS 8
Angka tidak digunakannya darah yang diminta

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka
tidak digunakannya darah yang diminta
Harapan : Angka tidak digunakannya darah yang
diminta 0 %
Tindakan : Monitoring dan evaluasi permintaan darah

DO
1. Monitoring dan evaluasi permintaan darah

STUDY

Grafik capaian indikator angka tidak digunakannya darah yang diminta

TIDAK DIGUNAKAN DARAH YANG DIMINTA

5%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

TIDAK DIGUNAKANNYA DARAH YANG DIMINTA STANDAR

Angka tidak digunakannya darah yang diminta dari bulan September-

November diatas sasaran yang ditargetkan, hal ini disebabkan karena semua
pasien pre operasi sectio cesaria dimintakan, permintaan darah tidak
memandang kadar haemoglobin, dan permintaan darah pre operasi 2-3
kantong, namun kondisi tersebut sudah mengalami perbaikan.

ACTION

1. Membuat SPO permintaan darah

13
 2. Mengadakan sosialisasi ke DPJP, petugas bank darah dan perawat
bangsal
3. Melakukan pemantauan di ruang rawat inap maupun di laboratorium

9. INDIKATOR AREA KLINIS 9

Angka ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang 24 jam
setelah pelayanan rawat inap

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka
ketidaklengkapan pengisian resume medis
pasien pulang 24 jam setelah pelayanan
rawat inap
Harapan : Angka ketidaklengkapan pengisian
resume medis pasien pulang 24 jam
setelah pelayanan rawat inap 0 %
Tindakan : 1. Monitoring dan evaluasi kelengkapan
resume medis pasien pulang 24 jam
setelah pelayanan rawat inap
2. Memberikan pemahaman akan
pentingnya kelengkapan resume medis
pasien pulang

DO
1. Monitoring dan evaluasi pengisian resume medis pasien pulang
2. Sosialisasi dokumen rekam medis
3. Mengingatkan dokter/petugas untuk melengkapi resume medis pasien
pulang

STUDY

Grafik capaian indikator angka ketidaklengkapan pengisian resume medis

pasien pulang 24 jam setelah pelayanan rawat inap

14
 KETIDAKLENGKAPAN RESUME MEDIS
25%

20%

15%

10%

5%

0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

KETIDAKLENGKAPAN RESUME MEDIS STANDAR

Hasil indikator ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang 24

jam setelah pelayanan rawat inap dari bulan September 2018 masih fluktuatif,
hal ini berarti harus terus ditingkatkan agar mencapai sasaran yang
diharapkan.

ACTION

1. Pembuatan petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis pengisian dokumen

rekam medis.
2. Sosialisasi dokumen rekam medis
3. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pengisian resume medis pasien
pulang

10. INDIKATOR AREA KLINIS 10

Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)

PLAN
Judul Rencana : Komite berencana mengetahui angka
infeksi daerah operasi (IDO)
Harapan : Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤ 2 %
Tindakan : 1. Monitoring dan evaluasi mengenai
kejadian infeksi daerah operasi
2. Mempertahankan angka kejadian IDO
di bawah 2 %

DO

15
1. Pengamatan kepatuhan perawat dalam pemantauan bundle IDO pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi.
2. Pemberian edukasi penanganan infeksi daerah operasi

STUDY

Grafik capaian indikator angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)

INFEKSI DAERAH OPERASI

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

INFEKSI DAERAH OPERASI STANDAR

Hasil indikator angka infeksi daerah operasi (IDO) sudah baik dan terus
dipertahakan.

ACTION

1. Sosialisasi ulang ke perawat untuk melakukan bundle IDO

2. Pemantauan daerah operasi di poliklinik selama 30 hari
3. Sosialisasi SPO pemberian profilaksis antibiotik
4. Pemberian edukasi kepada keluarga pasien/pasien terkait penanganan
infeksi daerah operasi

16