Anda di halaman 1dari 619

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 69 TAHUN 2013


TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)


Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem


Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);
MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR


TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

-2Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.

-3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBGs meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 2;
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 3;
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 4;
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 5;
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar
Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari
standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan
kelas III.
(5) Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

-4Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

-5LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA


FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I.

TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT


PERTAMA
A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS
NO
1

PUSKESMAS
Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara

TARIF (Rp)
3.000 - 6.000

B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,


DOKTER GIGI PRAKTEK

II.

NO

JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA

TARIF (Rp)

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau


Fasilitas Kesehatan yang setara

8.000 - 10.000

Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau


B1

2.000

TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT


PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
A. TARIF NON KAPITASI
NO
1

JENIS PELAYANAN
Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan
berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit
Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama

TARIF (Rp)
100.000

-6B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL


NO
1
2

JENIS PELAYANAN
Pemeriksaan ANC
Persalinan pervaginam normal

TARIF (Rp)
25.000
600.000

Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan


pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

Pemeriksaan PNC/neonates

Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta


manual)

175.000

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan


neonatal

125.000

Pelayanan KB pemasangan:

25.000

- IUD/Implant

100.000

- Suntik
8

750.000

15.000

Penanganan komplikasi KB paska persalinan

125.000

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd
NAFSIAH MBOI

-7LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR
TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA


FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBGs)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III
A-4-14-I
A-4-14-II
A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III
B-1-12-I
B-1-12-II
B-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.255.749
5.562.095
7.855.880
7.088.577
12.485.416
20.422.950
3.568.515
4.443.939
4.742.946
4.546.533
5.369.563
6.750.986
3.783.365
4.866.364
5.575.708
5.682.628
8.506.218
10.674.537
58.061.438
64.057.111
112.369.422
7.527.158
19.183.723
32.727.261
5.050.813
12.624.649
15.858.679
8.770.435
18.796.970
22.877.106

3.906.899
6.674.514
9.427.056
8.506.292
14.982.500
24.507.540
4.282.218
5.332.727
5.691.536
5.455.839
6.443.476
8.101.183
4.540.038
5.839.637
6.690.850
6.819.154
10.207.462
12.809.444
69.673.726
76.868.533
134.843.306
9.032.589
23.020.467
39.272.713
6.060.975
15.149.579
19.030.415
10.524.522
22.556.365
27.452.527

4.558.049
7.786.933
10.998.232
9.924.007
17.479.583
28.592.130
4.995.921
6.221.514
6.640.125
6.365.146
7.517.389
9.451.380
5.296.710
6.812.910
7.805.992
7.955.679
11.908.705
14.944.352
81.286.013
89.679.955
157.317.191
10.538.021
26.857.212
45.818.165
7.071.138
17.674.509
22.202.151
12.278.608
26.315.759
32.027.948

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

7.056.673

8.468.007

9.879.342

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)

11.494.221

13.793.065

16.091.909

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT

16.945.678
9.598.716
10.675.509
16.700.671
2.969.822
4.740.768
6.539.988
6.261.607
9.385.998
10.620.246
5.661.174
8.061.242
17.323.768

20.334.814
11.518.460
12.810.611
20.040.805
3.563.787
5.688.921
7.847.985
7.513.928
11.263.198
12.744.295
6.793.409
9.673.490
20.788.522

23.723.950
13.438.203
14.945.712
23.380.939
4.157.751
6.637.075
9.155.983
8.766.250
13.140.398
14.868.344
7.925.644
11.285.738
24.253.276

5.684.451

6.821.341

7.958.232

6.622.215

7.946.658

9.271.102

9.812.573

11.775.088

13.737.603

5.678.410
6.624.572
8.873.791
4.990.840
10.422.665
18.079.332
5.687.324
7.610.507
11.843.707
3.786.769
9.453.587
19.155.589

6.814.092
7.949.487
10.648.550
5.989.008
12.507.198
21.695.199
6.824.789
9.132.609
14.212.449
4.544.123
11.344.305
22.986.707

7.949.773
9.274.401
12.423.308
6.987.176
14.591.730
25.311.065
7.962.253
10.654.710
16.581.190
5.301.477
13.235.022
26.817.825

B-1-13-III
B-1-14-I
B-1-14-II
B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III
B-4-11-I
B-4-11-II
B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

Kode INACBG
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III
D-1-10-I
D-1-10-II
D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3.687.683
6.940.277
9.582.621
4.730.302
6.635.581
9.886.903
37.152.517
56.585.975
76.689.669
7.651.752
19.538.385
30.617.128

4.425.220
8.328.332
11.499.145
5.676.363
7.962.697
11.864.284
44.583.020
67.903.170
92.027.602
9.182.102
23.446.062
36.740.554

5.162.756
9.716.388
13.415.670
6.622.423
9.289.813
13.841.665
52.013.524
79.220.365
107.365.536
10.712.453
27.353.739
42.863.980

8.334.933

10.001.920

11.668.907

22.969.906

27.563.887

32.157.868

36.437.059

43.724.471

51.011.882

3.633.342
5.962.600
9.380.599
6.605.385
13.478.590
18.516.307
4.477.012
6.209.635
9.535.165

4.360.010
7.155.120
11.256.719
7.926.462
16.174.308
22.219.569
5.372.414
7.451.562
11.442.198

5.086.679
8.347.639
13.132.838
9.247.538
18.870.026
25.922.830
6.267.817
8.693.489
13.349.231

3.663.961

4.396.754

5.129.546

5.185.827

6.222.992

7.260.158

6.632.822

7.959.387

9.285.951

4.114.952

4.937.943

5.760.933

8.680.331

10.416.397

12.152.463

11.217.841

13.461.409

15.704.977

8.202.680
11.416.725
26.999.387
8.528.124
10.350.517
21.816.068

9.843.216
13.700.070
32.399.264
10.233.749
12.420.620
26.179.282

11.483.751
15.983.414
37.799.142
11.939.373
14.490.723
30.542.495

9.654.576

11.585.491

13.516.406

12.994.791

15.593.750

18.192.708

25.869.205

31.043.046

36.216.887

4.735.965

5.683.157

6.630.350

6.617.569

7.941.083

9.264.597

11.864.316

14.237.179

16.610.042

3.795.353
5.786.435
11.325.819
4.360.859
7.551.897
11.337.984
4.748.818
7.880.031

4.554.423
6.943.722
13.590.983
5.233.030
9.062.276
13.605.581
5.698.582
9.456.037

5.313.494
8.101.009
15.856.147
6.105.202
10.572.656
15.873.177
6.648.346
11.032.043

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

Kode INACBG
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III
F-4-12-I
F-4-12-II
F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.119.624
5.635.386
6.236.892
9.233.857
5.201.744
6.060.604
7.771.942
2.851.427
4.053.868
8.806.706
4.190.128
5.528.988
7.157.995
2.390.710
3.066.345
4.126.033
3.807.295
5.673.403
7.490.725

13.343.549
6.762.463
7.484.270
11.080.629
6.242.093
7.272.725
9.326.331
3.421.712
4.864.642
10.568.047
5.028.154
6.634.786
8.589.594
2.868.851
3.679.614
4.951.239
4.568.754
6.808.084
8.988.870

15.567.474
7.889.540
8.731.649
12.927.400
7.282.441
8.484.845
10.880.719
3.991.997
5.675.416
12.329.388
5.866.180
7.740.584
10.021.193
3.346.993
4.292.883
5.776.446
5.330.213
7.942.765
10.487.015

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN

7.491.055

8.989.266

10.487.478

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG

8.709.650

10.451.580

12.193.511

132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT


GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
SEDANG

11.625.895
1.769.071
5.185.045
5.531.975
6.509.188
7.161.945
11.040.731
4.974.576
6.370.123
7.930.815
16.192.299
24.253.344
53.057.680
18.240.128
21.597.674
23.021.720
9.155.994
18.767.440
39.214.996
6.338.553
13.260.946
23.389.401
1.912.163
5.135.098
11.587.044
13.955.069
18.120.413
36.007.009
11.422.467
29.837.071
38.427.115
5.440.985
6.650.692
9.125.908

13.951.074
2.122.885
6.222.054
6.638.370
7.811.025
8.594.334
13.248.877
5.969.492
7.644.148
9.516.978
19.430.758
29.104.013
63.669.216
21.888.154
25.917.209
27.626.064
10.987.192
22.520.927
47.057.995
7.606.263
15.913.135
28.067.281
2.294.595
6.162.118
13.904.453
16.746.083
21.744.496
43.208.411
13.706.961
35.804.486
46.112.538
6.529.182
7.980.830
10.951.089

16.276.253
2.476.699
7.259.063
7.744.765
9.112.863
10.026.723
15.457.024
6.964.407
8.918.173
11.103.141
22.669.218
33.954.682
74.280.752
25.536.179
30.236.743
32.230.408
12.818.391
26.274.415
54.900.994
8.873.974
18.565.324
32.745.161
2.677.028
7.189.138
16.221.862
19.537.097
25.368.579
50.409.812
15.991.454
41.771.900
53.797.960
7.617.379
9.310.969
12.776.271

7.377.991

8.853.590

10.329.188

9.800.699

11.760.839

13.720.979

168 G-4-11-III

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

14.400.618

17.280.741

20.160.865

169 G-4-12-I
170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN


SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

6.318.844
7.981.120

7.582.612
9.577.344

8.846.381
11.173.568

F-4-16-III
F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
G-1-01-I
G-1-01-II
G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III
G-1-12-I
G-1-12-II
G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III
G-4-10-I
G-4-10-II
G-4-10-III

166 G-4-11-I
167 G-4-11-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
171
172
173
174

Kode INACBG
G-4-12-III
G-4-13-I
G-4-13-II
G-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG


SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.591.650
3.795.862
6.619.132
7.850.426

13.909.980
4.555.035
7.942.959
9.420.511

16.228.310
5.314.207
9.266.785
10.990.596

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN

6.439.122

7.726.946

9.014.770

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

8.608.741

10.330.489

12.052.238

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT


KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

10.804.951

12.965.941

15.126.931

5.261.316

6.313.579

7.365.842

6.279.156

7.534.987

8.790.818

8.862.478

10.634.973

12.407.469

4.337.295
5.758.286
11.844.914
5.776.986
7.574.845
12.695.951

5.204.754
6.909.943
14.213.897
6.932.383
9.089.814
15.235.142

6.072.213
8.061.600
16.582.879
8.087.780
10.604.783
17.774.332

178 G-4-15-I
179 G-4-15-II
180 G-4-15-III
181
182
183
184
185
186

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III
G-4-17-I
G-4-17-II
G-4-17-III

187 G-4-18-I

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN

5.689.372

6.827.247

7.965.121

188 G-4-18-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG

7.605.064

9.126.077

10.647.090

189 G-4-18-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT

8.509.440

10.211.328

11.913.215

4.746.844

5.696.212

6.645.581

8.023.254

9.627.904

11.232.555

11.649.252

13.979.102

16.308.953

3.320.610
4.694.349
7.753.944
3.457.901
5.852.537
6.878.085
3.590.852
4.588.096
5.360.973
3.782.154
4.745.390
6.756.206
3.791.557
4.736.971
9.170.986
3.239.838
4.097.070
5.429.432
5.688.612
6.617.628
10.351.232
12.114.759
13.388.711
18.207.810
4.670.726
8.217.817
9.141.020
5.681.479
7.708.511
15.151.510
3.785.205
4.317.852

3.984.733
5.633.219
9.304.733
4.149.482
7.023.045
8.253.702
4.309.023
5.505.715
6.433.168
4.538.585
5.694.468
8.107.447
4.549.868
5.684.365
11.005.183
3.887.806
4.916.484
6.515.318
6.826.335
7.941.154
12.421.479
14.537.711
16.066.453
21.849.372
5.604.871
9.861.380
10.969.223
6.817.774
9.250.214
18.181.812
4.542.245
5.181.422

4.648.855
6.572.089
10.855.522
4.841.062
8.193.552
9.629.319
5.027.193
6.423.334
7.505.362
5.295.015
6.643.546
9.458.688
5.308.179
6.631.759
12.839.380
4.535.773
5.735.898
7.601.204
7.964.057
9.264.680
14.491.725
16.960.663
18.744.195
25.490.934
6.539.016
11.504.943
12.797.427
7.954.070
10.791.916
21.212.114
5.299.286
6.044.992

190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I
G-4-26-II
G-4-26-III
H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK


MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234

Kode INACBG
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
I-1-01-I
I-1-01-II
I-1-01-III
I-1-02-I
I-1-02-II
I-1-02-III

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253
254
255
256
257
258

I-1-12-I
I-1-12-II
I-1-12-III
I-1-13-I
I-1-13-II
I-1-13-III

259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I
266 I-1-16-II
267 I-1-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT


GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

6.182.809
4.462.786
5.332.281
8.935.915
75.322.874
76.979.901
121.511.760
41.788.819
53.907.057
66.443.771

7.419.371
5.355.343
6.398.737
10.723.098
90.387.449
92.375.882
145.814.112
50.146.583
64.688.469
79.732.525

8.655.933
6.247.901
7.465.194
12.510.281
105.452.023
107.771.862
170.116.464
58.504.347
75.469.880
93.021.279

25.695.740

30.834.888

35.974.036

31.204.530

37.445.436

43.686.342

48.469.577

58.163.492

67.857.408

43.105.487

51.726.584

60.347.682

68.032.035

81.638.442

95.244.849

108.680.778

130.416.934

152.153.089

55.308.275

66.369.930

77.431.585

66.370.200

79.644.240

92.918.280

91.324.834

109.589.800

127.854.767

40.776.323
59.067.813
70.478.800

48.931.588
70.881.375
84.574.560

57.086.853
82.694.938
98.670.319

33.604.061

40.324.874

47.045.686

41.457.511

49.749.013

58.040.515

45.229.989

54.275.986

63.321.984

5.211.369

6.253.643

7.295.916

5.794.534

6.953.441

8.112.348

7.710.747

9.252.896

10.795.046

21.667.976
24.499.434
40.895.847
15.969.257
19.377.143
24.441.621

26.001.572
29.399.320
49.075.016
19.163.108
23.252.572
29.329.945

30.335.167
34.299.207
57.254.186
22.356.959
27.128.000
34.218.269

43.017.922

51.621.507

60.225.091

53.464.958

64.157.950

74.850.942

70.057.508

84.069.010

98.080.512

10.016.906
13.305.503
28.465.727

12.020.288
15.966.603
34.158.873

14.023.669
18.627.704
39.852.018

18.435.867

22.123.040

25.810.213

47.933.658

57.520.390

67.107.122

55.290.726

66.348.871

77.407.016

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

268 I-1-17-I
269 I-1-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

31.775.235

38.130.282

44.485.329

39.785.575

47.742.690

55.699.805

270 I-1-17-III

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT

49.214.152

59.056.982

68.899.812

271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN


PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

27.650.073
34.542.464
36.311.356

33.180.088
41.450.957
43.573.627

38.710.102
48.359.450
50.835.898

20.915.671

25.098.805

29.281.939

43.509.293

52.211.152

60.913.011

67.423.813

80.908.576

94.393.338

19.302.954
47.720.195
63.737.961
6.524.956
11.651.158
16.807.813
7.749.895
9.590.511
17.741.332
6.757.511
10.935.701
13.509.186
7.492.893
10.853.034
24.298.572
4.281.133
4.428.435
7.763.149
7.575.542
9.777.162
11.143.428
5.289.664
7.515.904
10.692.772
4.341.345
5.885.294
7.142.857
6.751.266
10.278.971
13.955.503
5.028.455
7.849.732
9.371.141
5.236.170
6.047.744
9.042.597
7.864.768
9.810.788
13.383.996
5.688.566
7.081.511
10.350.892

23.163.545
57.264.234
76.485.554
7.829.948
13.981.390
20.169.375
9.299.874
11.508.614
21.289.599
8.109.013
13.122.842
16.211.023
8.991.471
13.023.641
29.158.287
5.137.359
5.314.122
9.315.778
9.090.650
11.732.595
13.372.114
6.347.597
9.019.085
12.831.326
5.209.614
7.062.352
8.571.428
8.101.520
12.334.765
16.746.603
6.034.145
9.419.678
11.245.369
6.283.403
7.257.293
10.851.116
9.437.722
11.772.946
16.060.795
6.826.279
8.497.813
12.421.070

27.024.136
66.808.273
89.233.146
9.134.939
16.311.622
23.530.938
10.849.852
13.426.716
24.837.865
9.460.516
15.309.982
18.912.860
10.490.050
15.194.248
34.018.001
5.993.586
6.199.809
10.868.408
10.605.758
13.688.027
15.600.800
7.405.530
10.522.266
14.969.880
6.077.883
8.239.411
10.000.000
9.451.773
14.390.559
19.537.704
7.039.836
10.989.625
13.119.598
7.330.637
8.466.841
12.659.636
11.010.676
13.735.104
18.737.594
7.963.992
9.914.116
14.491.249

4.298.147

5.157.777

6.017.406

5.276.840

6.332.208

7.387.576

10.310.694

12.372.833

14.434.972

5.013.503
11.544.932

6.016.203
13.853.918

7.018.904
16.162.904

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III
I-4-13-I
I-4-13-II
I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III
I-4-15-I
I-4-15-II
I-4-15-III
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II
I-4-18-III
I-4-19-I
I-4-19-II
I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
324 I-4-24-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)

14.596.481

17.515.777

20.435.073

73.124.051

87.748.861

102.373.671

81.248.945

97.498.734

113.748.524

90.276.606

108.331.927

126.387.248

38.804.333

46.565.200

54.326.067

53.048.614

63.658.336

74.268.059

86.037.044

103.244.452

120.451.861

12.125.411
19.874.207
28.151.246
15.618.731
19.672.242
30.377.180
9.390.426
21.221.428
70.923.428
5.542.099
7.924.034
11.987.971
3.424.671
4.769.993
6.835.566
5.816.860
6.923.743
9.245.607
7.428.913
9.662.071
19.292.591
5.670.400
9.227.322
10.916.856
5.687.331
6.794.768
10.502.835
4.738.728
6.659.159
11.021.691
4.738.116
5.674.019
8.537.819
3.781.373
5.201.028
5.474.668
6.623.577
7.568.533
10.518.582
6.622.782
9.485.484
14.962.052

14.550.493
23.849.049
33.781.495
18.742.478
23.606.690
36.452.616
11.268.511
25.465.714
85.108.114
6.650.519
9.508.841
14.385.565
4.109.605
5.723.992
8.202.680
6.980.232
8.308.492
11.094.728
8.914.695
11.594.485
23.151.109
6.804.480
11.072.786
13.100.228
6.824.797
8.153.721
12.603.401
5.686.473
7.990.990
13.226.029
5.685.740
6.808.823
10.245.383
4.537.647
6.241.234
6.569.602
7.948.293
9.082.239
12.622.298
7.947.338
11.382.581
17.954.463

16.975.575
27.823.890
39.411.744
21.866.224
27.541.138
42.528.052
13.146.597
29.709.999
99.292.799
7.758.939
11.093.648
16.783.159
4.794.540
6.677.991
9.569.793
8.143.604
9.693.240
12.943.849
10.400.478
13.526.899
27.009.628
7.938.560
12.918.251
15.283.599
7.962.264
9.512.675
14.703.968
6.634.219
9.322.822
15.430.367
6.633.363
7.943.627
11.952.947
5.293.922
7.281.440
7.664.535
9.273.008
10.595.946
14.726.015
9.271.894
13.279.678
20.946.873

3.783.780

4.540.536

5.297.293

8.613.908

10.336.690

12.059.472

12.286.251

14.743.501

17.200.752

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

10.201.072

12.241.287

14.281.501

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)

12.819.835

15.383.802

17.947.769

325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III
J-1-20-I
J-1-20-II
J-1-20-III
J-1-30-I
J-1-30-II
J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
378
379
380
381

Kode INACBG
K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385
386
387
388
389
390
391
392
393

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III
K-1-14-I
K-1-14-II
K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-I
K-1-40-II
K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433

K-4-14-I
K-4-14-II
K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III
K-4-17-I
K-4-17-II
K-4-17-III
K-4-18-I
K-4-18-II
K-4-18-III
L-1-20-I
L-1-20-II
L-1-20-III
L-1-30-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.025.283
7.924.415
10.403.793
26.403.128

18.030.340
9.509.298
12.484.551
31.683.754

21.035.397
11.094.181
14.565.310
36.964.379

4.280.244

5.136.293

5.992.342

5.566.961

6.680.353

7.793.745

11.028.892

13.234.671

15.440.449

4.827.235
8.430.201
9.022.799
7.833.764
9.180.967
20.835.388
15.168.576
21.187.089
37.048.273

5.792.682
10.116.241
10.827.359
9.400.517
11.017.161
25.002.465
18.202.291
25.424.507
44.457.927

6.758.129
11.802.281
12.631.918
10.967.269
12.853.354
29.169.543
21.236.006
29.661.925
51.867.582

9.967.325

11.960.790

13.954.255

19.516.277

23.419.532

27.322.788

28.684.983

34.421.979

40.158.976

10.009.159
11.035.440
22.902.116
7.647.959
9.931.830
14.035.465
9.807.488
15.590.223
25.876.036
3.802.870
5.676.314
9.517.684
3.795.403
5.107.408
11.561.396

12.010.991
13.242.527
27.482.539
9.177.551
11.918.196
16.842.558
11.768.985
18.708.268
31.051.243
4.563.444
6.811.577
11.421.220
4.554.483
6.128.890
13.873.675

14.012.823
15.449.615
32.062.963
10.707.143
13.904.562
19.649.651
13.730.483
21.826.313
36.226.451
5.324.018
7.946.839
13.324.757
5.313.564
7.150.371
16.185.954

5.684.938

6.821.926

7.958.914

7.353.793

8.824.551

10.295.310

11.327.184

13.592.621

15.858.058

4.505.360
6.047.645
9.704.053
4.706.498
7.248.431
10.317.275
4.735.885
5.679.645
6.627.290
3.435.440
4.861.739
5.484.053
3.790.358
5.685.429
6.974.371
34.933.074
36.505.787
55.693.494
15.392.471

5.406.432
7.257.174
11.644.864
5.647.798
8.698.118
12.380.730
5.683.062
6.815.574
7.952.748
4.122.528
5.834.087
6.580.863
4.548.429
6.822.514
8.369.245
41.919.689
43.806.944
66.832.192
18.470.965

6.307.504
8.466.702
13.585.675
6.589.098
10.147.804
14.444.185
6.630.239
7.951.503
9.278.206
4.809.616
6.806.435
7.677.674
5.306.501
7.959.600
9.764.119
48.906.304
51.108.101
77.970.891
21.549.459

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
No

436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT

22.991.394
24.308.398

27.589.673
29.170.078

32.187.952
34.031.758

6.394.682

7.673.619

8.952.555

12.826.271

15.391.526

17.956.780

31.184.803

37.421.763

43.658.724

11.758.034
18.099.372
22.472.291
5.708.914
6.626.478
12.095.283
4.840.255
6.652.504
15.116.412
5.677.691
7.509.494
13.956.457

14.109.641
21.719.246
26.966.750
6.850.697
7.951.774
14.514.339
5.808.306
7.983.004
18.139.694
6.813.230
9.011.393
16.747.749

16.461.248
25.339.121
31.461.208
7.992.480
9.277.070
16.933.396
6.776.357
9.313.505
21.162.976
7.948.768
10.513.292
19.539.040

3.223.063

3.867.675

4.512.288

3.787.919

4.545.502

5.303.086

5.574.044

6.688.853

7.803.661

3.781.465
5.679.844
8.006.455

4.537.758
6.815.813
9.607.746

5.294.051
7.951.781
11.209.037

17.021.825

20.426.190

23.830.555

18.999.459

22.799.350

26.599.242

26.688.607

32.026.328

37.364.049

11.847.425
19.435.272
34.263.687

14.216.910
23.322.327
41.116.424

16.586.395
27.209.381
47.969.161

31.673.387

38.008.065

44.342.742

38.025.828

45.630.993

53.236.159

39.550.146

47.460.175

55.370.204

7.807.062

9.368.475

10.929.887

9.981.510

11.977.812

13.974.114

12.489.785

14.987.742

17.485.699

11.175.243

13.410.292

15.645.340

11.440.578

13.728.693

16.016.809

19.486.780

23.384.136

27.281.492

13.676.046

16.411.256

19.146.465

18.321.123

21.985.348

25.649.573

37.321.932

44.786.318

52.250.705

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN

23.038.911

27.646.694

32.254.476

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

476 M-1-10-II

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG

55.085.140

66.102.168

77.119.195

477 M-1-10-III

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

118.813.461

142.576.153

166.338.845

8.264.291

9.917.149

11.570.007

11.791.298

14.149.557

16.507.817

29.252.922

35.103.507

40.954.091

11.069.671
22.961.068
34.253.072

13.283.605
27.553.282
41.103.687

15.497.539
32.145.495
47.954.301

5.543.295

6.651.954

7.760.613

10.246.066

12.295.279

14.344.492

17.839.800

21.407.760

24.975.721

6.642.692
13.326.279
20.415.164

7.971.231
15.991.535
24.498.196

9.299.769
18.656.791
28.581.229

4.988.382

5.986.059

6.983.735

10.013.093

12.015.712

14.018.331

17.433.460

20.920.152

24.406.844

27.454.428
30.199.871
33.219.858
15.606.695
18.232.339
41.717.007
3.806.107
5.676.076
10.739.294
4.742.764
10.398.180
15.034.067
3.785.777
6.296.705
10.115.344

32.945.314
36.239.845
39.863.830
18.728.034
21.878.807
50.060.409
4.567.328
6.811.292
12.887.153
5.691.317
12.477.816
18.040.880
4.542.932
7.556.046
12.138.412

38.436.199
42.279.819
46.507.801
21.849.373
25.525.275
58.403.810
5.328.549
7.946.507
15.035.012
6.639.870
14.557.452
21.047.693
5.300.088
8.815.387
14.161.481

6.303.625

7.564.350

8.825.075

9.470.968

11.365.161

13.259.355

18.741.398

22.489.678

26.237.958

7.189.162
8.866.711
13.324.125
4.262.919
5.682.171
16.118.193
4.727.675
7.570.779
12.718.326
4.736.904
6.625.037
9.251.372
4.637.652
6.989.214
8.415.405

8.626.994
10.640.053
15.988.950
5.115.502
6.818.605
19.341.832
5.673.210
9.084.935
15.261.991
5.684.285
7.950.044
11.101.646
5.565.183
8.387.057
10.098.487

10.064.827
12.413.395
18.653.775
5.968.086
7.955.040
22.565.471
6.618.744
10.599.091
17.805.657
6.631.666
9.275.051
12.951.920
6.492.713
9.784.900
11.781.568

478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507

M-1-70-I
M-1-70-II
M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III
M-4-11-I
M-4-11-II
M-4-11-III
M-4-12-I
M-4-12-II
M-4-12-III

508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III
M-4-17-I
M-4-17-II
M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR


RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.733.689

4.480.427

5.227.164

6.289.025

7.546.830

8.804.635

12.282.827

14.739.392

17.195.958

3.766.279

4.519.534

5.272.790

5.515.101

6.618.121

7.721.141

6.163.738

7.396.485

8.629.233

3.792.350

4.550.820

5.309.290

4.743.170

5.691.804

6.640.439

10.634.000

12.760.800

14.887.600

250.000.000
250.000.000
250.000.000
12.776.158
17.297.190
30.639.825

250.000.000
250.000.000
250.000.000
15.331.390
20.756.628
36.767.789

250.000.000
250.000.000
250.000.000
17.886.621
24.216.066
42.895.754

6.838.023

8.205.628

9.573.232

16.032.862

19.239.434

22.446.007

29.216.085

35.059.302

40.902.519

14.014.650
18.572.377
23.871.486

16.817.580
22.286.853
28.645.783

19.620.510
26.001.328
33.420.080

544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU


PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

547 N-1-30-I

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN

11.155.604

13.386.725

15.617.846

548 N-1-30-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG

16.876.249

20.251.499

23.626.749

549 N-1-30-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

19.422.912

23.307.495

27.192.077

550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN


PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT

10.018.484
13.604.933
15.834.354
4.729.439
5.720.300
11.367.193
3.267.532
5.708.828
7.102.959
3.794.276
5.686.784
7.727.969
4.711.223
5.677.441
12.336.479

12.022.180
16.325.919
19.001.224
5.675.327
6.864.360
13.640.631
3.921.039
6.850.594
8.523.550
4.553.131
6.824.141
9.273.562
5.653.468
6.812.929
14.803.774

14.025.877
19.046.906
22.168.095
6.621.215
8.008.420
15.914.070
4.574.545
7.992.359
9.944.142
5.311.986
7.961.497
10.819.156
6.595.712
7.948.417
17.271.070

526 M-4-19-I
527 M-4-19-II
528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III

N-1-40-I
N-1-40-II
N-1-40-III
N-4-10-I
N-4-10-II
N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT


SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

3.281.718

3.938.061

4.594.405

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT


SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

4.656.551

5.587.862

6.519.172

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT


SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

7.552.131

9.062.557

10.572.984

568 N-4-15-I

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

4.307.597

5.169.116

6.030.636

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

569 N-4-15-II

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

5.345.011

6.414.013

7.483.015

570 N-4-15-III

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

6.099.617

7.319.540

8.539.463

571
572
573
574
575
576

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN)


DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG

4.747.204
7.296.321
12.945.907
5.484.728
6.052.369
8.288.235

5.696.645
8.755.586
15.535.088
6.581.673
7.262.843
9.945.882

6.646.086
10.214.850
18.124.269
7.678.619
8.473.317
11.603.529

4.412.788

5.295.346

6.177.903

4.904.262

5.885.114

6.865.967

8.812.518

10.575.021

12.337.525

3.126.416

3.751.700

4.376.983

3.754.804

4.505.765

5.256.726

4.717.973

5.661.567

6.605.162

2.745.861
3.249.906
4.074.061

3.295.034
3.899.887
4.888.873

3.844.206
4.549.868
5.703.685

87.723.920

105.268.704

122.813.488

108.545.097

130.254.116

151.963.135

127.401.464

152.881.756

178.362.049

104.172.839

125.007.406

145.841.974

119.496.728

143.396.073

167.295.419

136.533.483

163.840.179

191.146.876

5.879.017

7.054.820

8.230.624

8.230.624

9.876.749

11.522.873

11.454.617

13.745.540

16.036.464

47.359.669

56.831.603

66.303.537

61.462.640

73.755.168

86.047.696

88.121.955

105.746.346

123.370.737

25.752.653

30.903.183

36.053.714

36.500.913

43.801.096

51.101.278

53.779.196

64.535.035

75.290.874

5.098.457

6.118.149

7.137.840

9.460.156

11.352.188

13.244.219

18.421.018

22.105.221

25.789.425

8.230.624

9.876.749

11.522.873

23.076.688

27.692.025

32.307.363

N-4-16-I
N-4-16-II
N-4-16-III
O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I
581 O-6-12-II
582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I
587 P-8-01-II
588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P-8-11-I
P-8-11-II
P-8-11-III
P-8-12-I
P-8-12-II
P-8-12-III
P-8-13-I
P-8-13-II
P-8-13-III

622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

30.570.888

36.685.066

42.799.244

4.762.273

5.714.728

6.667.183

6.757.440

8.108.928

9.460.416

12.359.200

14.831.039

17.302.879

3.337.870

4.005.444

4.673.018

5.253.848

6.304.618

7.355.387

10.315.446

12.378.535

14.441.624

8.353.942
17.800.490
21.334.953
10.628.806
13.445.210
14.230.055
2.672.185
6.620.492
16.128.031

10.024.731
21.360.588
25.601.943
12.754.568
16.134.252
17.076.066
3.206.622
7.944.590
19.353.637

11.695.519
24.920.686
29.868.934
14.880.329
18.823.294
19.922.077
3.741.059
9.268.688
22.579.243

4.553.488

5.464.185

6.374.883

9.269.139

11.122.966

12.976.794

10.169.924

12.203.909

14.237.894

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN

3.415.166

4.098.199

4.781.232

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG

6.839.036

8.206.843

9.574.650

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
BERAT

8.024.433

9.629.320

11.234.207

3.090.809

3.708.971

4.327.132

6.390.351

7.668.421

8.946.491

16.784.506

20.141.407

23.498.308

2.267.942
5.896.454
13.975.446

2.721.531
7.075.744
16.770.535

3.175.119
8.255.035
19.565.625

3.484.820

4.181.784

4.878.748

4.293.807

5.152.569

6.011.330

5.877.827

7.053.392

8.228.957

2.219.804
3.255.130
5.563.397
2.846.679
3.788.878
6.572.089
3.783.469
6.712.124
13.496.507

2.663.765
3.906.156
6.676.076
3.416.015
4.546.654
7.886.507
4.540.162
8.054.549
16.195.808

3.107.726
4.557.182
7.788.756
3.985.351
5.304.430
9.200.924
5.296.856
9.396.974
18.895.110

2.127.475

2.552.970

2.978.465

4.518.859

5.422.631

6.326.403

8.569.296

10.283.156

11.997.015

628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
S-4-13-I
S-4-13-II
S-4-13-III

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG


LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.609.105

1.930.927

2.252.748

3.036.647

3.643.976

4.251.305

3.932.994

4.719.593

5.506.191

6.630.955
8.433.141
14.071.573

7.957.146
10.119.769
16.885.888

9.283.337
11.806.397
19.700.202

3.196.054

3.835.265

4.474.476

4.743.200

5.691.840

6.640.480

7.290.247

8.748.296

10.206.345

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN

2.687.017

3.224.421

3.761.824

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG

3.609.013

4.330.816

5.052.618

660 T-1-10-III

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT


PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
(SEDANG)

6.565.339

7.878.407

9.191.475

1.471.414

1.765.696

2.059.979

2.803.785

3.364.542

3.925.299

4.075.411

4.890.493

5.705.575

1.421.045

1.705.254

1.989.463

2.236.324

2.683.589

3.130.854

3.602.064

4.322.476

5.042.889

3.329.585

3.995.502

4.661.419

5.026.415

6.031.698

7.036.981

669 T-4-12-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)

7.780.156

9.336.188

10.892.219

670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN


PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT)

3.251.736
6.635.368
28.652.858
12.472.755
18.812.854
28.481.976
8.447.484
18.710.873
27.482.453
9.493.317
10.367.753
17.186.515

3.902.084
7.962.441
34.383.430
14.967.306
22.575.425
34.178.372
10.136.980
22.453.047
32.978.944
11.391.981
12.441.304
20.623.818

4.552.431
9.289.515
40.114.001
17.461.857
26.337.996
39.874.767
11.826.477
26.195.222
38.475.435
13.290.644
14.514.855
24.061.121

5.079.812

6.095.775

7.111.737

6.234.148

7.480.978

8.727.808

7.387.484

8.864.981

10.342.478

2.987.331
4.247.147
7.782.968

3.584.798
5.096.577
9.339.561

4.182.264
5.946.006
10.896.155

7.711.886

9.254.263

10.796.640

13.772.412

16.526.894

19.281.377

32.927.153

39.512.583

46.098.014

661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III
U-1-11-I
U-1-11-II
U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III

PROSEDUR MULUT RINGAN


PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT

694 U-4-10-I

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.613.774
8.968.052
17.537.361

7.936.528
10.761.663
21.044.834

9.259.283
12.555.273
24.552.306

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN

6.165.293

7.398.351

8.631.410

695 U-4-10-II

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG

14.114.096

16.936.915

19.759.734

696 U-4-10-III

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT

21.669.602

26.003.522

30.337.442

697
698
699
700
701
702

DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
(SEDANG)

3.781.492
5.499.577
5.785.520
3.426.733
3.986.015
5.170.871

4.537.790
6.599.492
6.942.624
4.112.080
4.783.218
6.205.045

5.294.088
7.699.408
8.099.729
4.797.426
5.580.421
7.239.220

3.363.955

4.036.746

4.709.537

3.965.724

4.758.869

5.552.014

4.743.241

5.691.889

6.640.537

4.737.390
5.672.845
9.526.528

5.684.868
6.807.413
11.431.833

6.632.346
7.941.982
13.337.139

3.803.991

4.564.790

5.325.588

4.739.248

5.687.097

6.634.947

6.632.660

7.959.192

9.285.724

11.097.981
12.781.242
19.209.409
11.804.020
13.478.758
21.108.224

13.317.577
15.337.490
23.051.291
14.164.823
16.174.510
25.329.869

15.537.173
17.893.739
26.893.172
16.525.627
18.870.261
29.551.514

6.204.570

7.445.483

8.686.397

21.890.939

26.269.127

30.647.314

22.640.870

27.169.043

31.697.217

9.406.899

11.288.278

13.169.658

17.973.478

21.568.174

25.162.870

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712
713
714
715
716
717

V-1-10-I
V-1-10-II
V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

723 V-1-13-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)

28.198.198

33.837.838

39.477.478

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN

11.351.886

13.622.263

15.892.640

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG

16.494.065

19.792.878

23.091.691

726
727
728
729
730
731
732

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT


PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
(SEDANG)

20.586.290
5.345.437
9.491.292
15.633.431
7.929.434
9.707.280
20.574.816

24.703.548
6.414.525
11.389.551
18.760.118
9.515.321
11.648.735
24.689.779

28.820.806
7.483.612
13.287.809
21.886.804
11.101.208
13.590.191
28.804.742

4.743.319

5.691.983

6.640.646

6.624.568

7.949.482

9.274.396

8.603.106

10.323.728

12.044.349

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III
V-4-10-I
V-4-10-II
V-4-10-III

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739
740
741
742
743
744

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III
W-1-11-I
W-1-11-II
W-1-11-III

745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-13-I
W-1-13-II
W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.928.693

15.514.432

18.100.170

15.495.941

18.595.129

21.694.317

27.998.705

33.598.446

39.198.187

3.593.038
5.544.124
8.967.589
3.726.247
6.551.165
13.794.909

4.311.646
6.652.949
10.761.107
4.471.496
7.861.398
16.553.890

5.030.253
7.761.774
12.554.625
5.216.746
9.171.631
19.312.872

3.394.673

4.073.607

4.752.542

3.848.894

4.618.673

5.388.451

5.912.685

7.095.222

8.277.759

4.120.633
4.473.637
6.009.172
10.615.101
13.202.899
22.209.763
5.992.360
9.557.808
23.450.563
4.464.919
6.619.093
15.195.636
4.060.561
6.164.458
7.503.371

4.944.759
5.368.365
7.211.006
12.738.121
15.843.479
26.651.716
7.190.832
11.469.370
28.140.676
5.357.903
7.942.912
18.234.763
4.872.674
7.397.349
9.004.045

5.768.886
6.263.092
8.412.841
14.861.142
18.484.059
31.093.668
8.389.304
13.380.932
32.830.789
6.250.887
9.266.730
21.273.890
5.684.786
8.630.241
10.504.719

3.798.474

4.558.169

5.317.864

5.215.008

6.258.010

7.301.011

5.684.567

6.821.480

7.958.393

2.076.868
2.837.058
3.528.102
2.775.541
3.303.583
4.226.460
2.137.263
2.373.650
3.286.413
2.843.640
3.802.731
5.153.958
2.098.301
3.788.565
7.189.144
5.990.948
7.951.708
11.296.811
4.187.356
5.029.177
9.959.736

2.492.241
3.404.470
4.233.722
3.330.649
3.964.299
5.071.752
2.564.716
2.848.380
3.943.696
3.412.368
4.563.277
6.184.750
2.517.961
4.546.277
8.626.973
7.189.138
9.542.049
13.556.173
5.024.827
6.035.012
11.951.683

2.907.615
3.971.881
4.939.343
3.885.757
4.625.016
5.917.044
2.992.169
3.323.110
4.600.978
3.981.095
5.323.823
7.215.541
2.937.622
5.303.990
10.064.802
8.387.327
11.132.391
15.815.536
5.862.298
7.040.847
13.943.630

2.838.262

3.405.914

3.973.566

5.698.833

6.838.600

7.978.367

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)

12.023.061

14.427.673

16.832.285

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG


CBG
B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI
C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA
D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
E-2-10-0
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
E-2-21-0
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
E-2-22-0
THYROGLOSSAL
E-3-10-0
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
F-3-10-0
TERAPI SHOCK
F-5-10-0
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
F-5-11-0
TERAPI KELOMPOK
F-5-12-0
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
F-5-13-0
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
F-5-14-0
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
F-5-15-0
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN
F-5-16-0
MENTAL
G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI
G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

Tarif INA - CBG


1.858.798
2.411.152
4.483.854
3.705.470
3.095.601
885.763
1.968.103
497.261
1.101.213
1.726.889
1.960.530
2.947.513
4.020.373
3.684.832
835.631
2.755.136
699.599
1.715.785
5.226.406
1.871.723
4.420.200
754.844
2.389.773
2.992.404
2.509.779
550.821
1.865.400
1.037.126
614.458
445.461
352.388
421.315
586.728
720.260
474.504
609.192
632.822
345.446
325.682
414.839
10.944.077
3.028.107
4.388.472
1.076.590
1.599.726
1.446.728
2.940.555

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG


CBG
G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA
H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA
H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA
H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK
H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
I-2-11-0
JANTUNG
I-2-12-0
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
I-2-13-0
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
I-2-14-0
JANTUNG
I-2-15-0
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK
I-2-16-0
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
I-2-17-0
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
I-2-21-0
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
I-2-22-0
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
I-2-23-0
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
I-2-31-0
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
I-2-32-0
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
I-2-41-0
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
I-2-42-0
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
I-3-10-0
PROSEDUR RESUSITASI
I-3-11-0
PROSEDUR KARDIOVERSI
I-3-12-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
I-3-13-0
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
I-3-14-0
PROSEDUR STRESS TESTING
I-3-15-0
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
J-2-10-0
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
J-2-21-0
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
J-2-22-0
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
J-2-31-0
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
J-2-32-0
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
J-3-10-0
PROSEDUR PADA DINDING DADA
J-3-11-0
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

Tarif INA - CBG


1.507.326
597.607
651.781
1.051.281
1.065.799
1.397.974
562.546
445.461
2.836.627
539.855
362.739
1.271.086
342.402
2.802.435
1.965.469
836.974
360.090
375.041
338.173
5.157.140
3.626.032
4.608.469
8.156.009
6.762.293
5.151.551
1.698.319
3.976.265
3.063.114
767.640
5.959.541
7.792.975
5.225.285
4.950.217
611.830
407.038
2.365.549
646.511
499.136
440.689
2.731.312
439.015
1.804.821
2.877.944
1.742.926
445.461
1.021.302

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG


CBG
J-3-12-0
PROSEDUR THORACENTESIS
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
J-3-14-0
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
J-3-15-0
PROSEDUR BRONKOSKOPI
J-3-16-0
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
J-3-17-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
K-2-10-0
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
K-2-11-0
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
K-2-12-0
FEMORALIS
K-2-13-0
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
K-2-14-0
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
K-2-21-0
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
K-2-22-0
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-31-0
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-32-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-41-0
PROSEDUR LAPAROSKOPI
K-2-42-0
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
K-2-51-0
PROSEDUR UNTUK WASIR
K-2-52-0
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
K-2-53-0
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
K-3-10-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
K-3-11-0
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
K-3-12-0
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
K-3-13-0
PROSEDUR KOLONOSKOPI
K-3-14-0
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-3-15-0
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-3-16-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
L-2-21-0
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
L-2-22-0
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
L-2-31-0
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
L-2-32-0
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
L-2-41-0
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
L-2-42-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
L-2-51-0
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
L-2-52-0
PAYUDARA

129 L-2-53-0

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA


PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0

Tarif INA - CBG


485.364
582.462
616.769
542.091
618.249
362.416
1.040.137
2.737.997
2.101.766
3.420.738
445.461
445.461
5.707.344
1.925.106
445.461
2.120.544
6.120.643
1.405.200
766.270
375.443
797.685
508.304
516.822
444.899
1.193.846
575.632
624.959
2.626.425
1.683.520
622.518
619.438
1.862.153
514.621
3.435.233
2.628.067
443.848
492.093
480.625
363.545
2.863.442
3.147.472
623.766
1.911.773
493.988
534.174
208.246
644.928

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG


CBG
M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI
M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
N-2-12-0
DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN
N-2-21-0
KEMIH
N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN
N-3-12-0
KEMIH
N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS
O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
O-7-11-0
DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
O-7-12-0
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
P-9-10-0
PASIEN AKUT LAIN
P-9-11-0
NEONATAL, BBL GROUP-2
P-9-12-0
NEONATAL, BBL GROUP-3
P-9-13-0
NEONATAL, BBL GROUP-4

Tarif INA - CBG


444.238
2.183.438
445.980
1.792.371
2.993.867
363.121
2.210.261
1.730.039
2.588.396
1.887.343
646.623
443.906
1.036.139
575.251
1.300.040
506.596
684.268
391.357
361.730
395.172
5.884.978
3.410.717
3.380.648
2.476.327
1.566.270
621.702
1.705.732
624.563
1.051.301
622.112
625.854
725.244
538.089
766.270
539.159
1.380.582
3.290.837
2.647.673
1.875.850
1.647.517
419.590
419.590
419.590
419.590

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
185 P-9-14-0
HEREDITER
186 P-9-15-0
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
No

187 P-9-16-0
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5


PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
231 U-2-21-0
TENGGOROKAN

Tarif INA - CBG


342.754
217.343
341.781
417.786
451.987
332.862
293.578
223.434
245.656
181.660
213.159
203.343
310.382
347.907
233.273
282.536
247.125
299.962
205.038
319.971
453.991
323.242
261.874
740.308
858.238
305.661
356.280
371.929
530.998
599.265
701.636
368.792
476.524
303.824
298.585
411.222
324.445
465.329
378.878
201.687
3.233.139
3.842.945
422.706
437.782
837.290
474.634
1.071.744

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG


CBG
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-2-22-0
TENGGOROKAN
U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-10-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-11-0
TENGGOROKAN
U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
U-3-13-0
DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-14-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-15-0
TENGGOROKAN
U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI
V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS
V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT
V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKIV-3-11-0
LAKI
V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI
W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
W-2-32-0
INTERMEDIATE
W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
Z-3-10-0
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI
Z-3-11-0
DAN SALURAN EMPEDU
Z-3-12-0
PROSEDUR REHABILITASI
Z-3-13-0
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
Z-3-14-0
DIAGNOSTIK TIDUR

Tarif INA - CBG


553.647
1.725.307
1.180.492
449.976
451.427
361.458
456.531
432.079
202.451
444.679
408.480
356.516
403.236
4.821.776
541.764
1.735.259
622.405
766.270
364.404
875.084
1.506.929
1.068.329
390.689
996.414
1.851.256
296.908
3.721.518
391.357
1.305.979
4.287.130
3.006.759
1.277.912
434.640
1.056.345
844.411
391.357
4.430.687
3.386.457
565.456
3.450.569
682.285

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG


CBG
Z-3-15-0
IMAGING NUKLIR JANTUNG
Z-3-16-0
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
Z-3-17-0
PENGOBATAN NUKLIR
Z-3-18-0
CT-SCAN KEPALA
Z-3-19-0
CT SCAN LAIN-LAIN
Z-3-20-0
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
Z-3-21-0
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
Z-3-22-0
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
Z-3-23-0
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
Z-3-24-0
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
Z-3-25-0
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
Z-3-26-0
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
Z-3-27-0
PERAWATAN LUKA
Z-3-28-0
IMAGING PAYUDARA
Z-3-29-0
IMAGING LAIN-LAIN
Z-3-30-0
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


445.461
1.429.795
600.259
578.338
601.937
409.392
391.357
441.220
459.569
902.962
402.178
454.541
433.963
445.461
1.283.899
176.200

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

2.287.601
3.454.433
3.989.552
5.475.296
8.451.979
13.825.590
1.948.069
3.081.176
3.521.744
2.449.730
2.940.402
3.568.668

2.745.121
4.145.319
4.787.462
6.570.355
10.142.374
16.590.708
2.337.682
3.697.411
4.226.093
2.939.676
3.528.482
4.282.401

3.202.642
4.836.206
5.585.372
7.665.414
11.832.770
19.355.827
2.727.296
4.313.646
4.930.442
3.429.622
4.116.562
4.996.135

3.051.914

3.662.297

4.272.680

3.925.534

4.710.640

5.495.747

4.497.738

5.397.286

6.296.833

3.079.644
4.407.436
7.500.331
31.697.793
34.971.140
61.346.576
4.109.511
10.473.014
24.275.965

3.695.573
5.288.923
9.000.397
38.037.351
41.965.368
73.615.891
4.931.414
12.567.617
29.131.158

4.311.502
6.170.410
10.500.463
44.376.910
48.959.596
85.885.206
5.753.316
14.662.220
33.986.351

25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

3.875.189

4.650.226

5.425.264

26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

9.743.068

11.691.682

13.640.295

27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

12.187.736

14.625.284

17.062.831

6.751.263

8.101.515

9.451.768

14.469.608

17.363.529

20.257.451

17.110.482

20.532.578

23.954.674

5.428.994

6.514.793

7.600.592

8.843.044

10.611.653

12.380.261

13.037.128

15.644.553

18.251.979

7.343.392

8.812.070

10.280.749

8.167.334

9.800.800

11.434.267

12.776.823

15.332.187

17.887.552

2.062.958
2.982.270
4.850.980

2.475.549
3.578.724
5.821.177

2.888.141
4.175.178
6.791.373

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA


LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.033.956

4.840.747

5.647.539

6.149.104

7.378.925

8.608.745

6.633.765

7.960.518

9.287.270

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

3.516.103

4.219.324

4.922.544

44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

6.186.627

7.423.953

8.661.278

45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

11.340.253

13.608.304

15.876.354

2.941.039

3.529.247

4.117.455

4.278.816

5.134.579

5.990.342

5.357.092

6.428.511

7.499.929

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3.471.595

4.165.915

4.860.234

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

4.249.149

5.098.979

5.948.809

51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

5.410.559

6.492.671

7.574.782

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

LEUKEMIA AKUT RINGAN


LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT

3.833.803
7.484.017
11.028.480
3.875.646
4.439.278
8.927.540
1.954.338
7.234.515
14.654.890
1.953.412
3.919.829
5.093.944

4.600.564
8.980.820
13.234.176
4.650.776
5.327.134
10.713.048
2.345.206
8.681.418
17.585.869
2.344.095
4.703.795
6.112.733

5.367.324
10.477.623
15.439.872
5.425.905
6.214.990
12.498.555
2.736.073
10.128.321
20.516.847
2.734.777
5.487.760
7.131.522

C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III

64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

2.937.860

3.525.431

4.113.003

65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

4.978.570

5.974.283

6.969.997

66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT


PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.599.982

9.119.978

10.639.975

20.282.946

24.339.535

28.396.124

30.892.482

37.070.978

43.249.475

41.867.754

50.241.305

58.614.856

5.739.372
13.129.804
19.922.451

6.887.246
15.755.765
23.906.941

8.035.121
18.381.726
27.891.431

4.313.098

5.175.717

6.038.337

12.679.606

15.215.528

17.751.449

67 D-1-10-I
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I
92 E-1-01-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

19.892.387

23.870.864

27.849.342

2.186.874
3.255.128
5.121.166
2.435.149
4.917.109
11.850.437
2.444.092
3.390.196
5.205.648

2.624.249
3.906.154
6.145.399
2.922.179
5.900.531
14.220.524
2.932.911
4.068.235
6.246.778

3.061.623
4.557.179
7.169.632
3.409.209
6.883.952
16.590.611
3.421.729
4.746.275
7.287.907

1.960.306

2.352.367

2.744.428

2.939.953

3.527.944

4.115.934

4.057.471

4.868.965

5.680.460

2.436.190

2.923.429

3.410.667

4.367.655

5.241.185

6.114.716

6.124.405

7.349.286

8.574.167

6.084.613

7.301.535

8.518.458

7.970.264

9.564.316

11.158.369

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

15.798.389

18.958.067

22.117.744

94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT

4.655.642
5.650.856
11.910.341

5.586.770
6.781.027
14.292.409

6.517.898
7.911.199
16.674.478

5.843.413

7.012.095

8.180.778

9.561.003

11.473.203

13.385.404

17.936.193

21.523.432

25.110.671

3.059.460

3.671.353

4.283.245

4.235.205

5.082.246

5.929.287

6.461.474

7.753.768

9.046.063

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103 E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

2.240.204

2.688.245

3.136.286

104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

4.327.889

5.193.467

6.059.044

105
106
107
108

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT


GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
RINGAN

7.147.827
2.685.437
4.299.270
6.189.716

8.577.392
3.222.525
5.159.124
7.427.660

10.006.958
3.759.612
6.018.978
8.665.603

2.966.249

3.559.499

4.152.749

E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

109 E-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN


SEDANG

5.013.858

6.016.630

7.019.402

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

8.549.884

10.259.861

11.969.838

112
113
114
115
116
117

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

4.327.265
4.795.953
7.100.514
3.985.086
4.643.004
5.954.028

5.192.718
5.755.143
8.520.616
4.782.103
5.571.605
7.144.833

6.058.171
6.714.334
9.940.719
5.579.121
6.500.205
8.335.639

1.877.806

2.253.368

2.628.929

2.489.455

2.987.346

3.485.237

4.876.306

5.851.567

6.826.828

3.212.190
4.250.501
5.480.478
1.840.325
2.360.590
3.176.279
2.672.400
3.775.476
4.715.522

3.854.628
5.100.601
6.576.574
2.208.390
2.832.708
3.811.535
3.206.881
4.530.571
5.658.627

4.497.066
5.950.701
7.672.669
2.576.455
3.304.826
4.446.791
3.741.361
5.285.666
6.601.731

5.767.718

6.921.262

8.074.805

6.702.373

8.042.847

9.383.322

8.946.548

10.735.858

12.525.168

F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

965.803

1.158.963

1.352.124

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

2.830.676

3.396.811

3.962.946

135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

3.020.123

3.624.147

4.228.172

136
137
138
139
140
141

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN


GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

4.828.292
5.312.485
8.189.658
3.831.084
4.905.801
6.107.788

5.793.950
6.374.982
9.827.590
4.597.300
5.886.961
7.329.346

6.759.609
7.437.479
11.465.522
5.363.517
6.868.122
8.550.903

8.839.961

10.607.954

12.375.946

12.640.865

15.169.038

17.697.212

24.516.105

29.419.327

34.322.548

6.104.121
8.613.437
10.169.935
7.011.991
14.443.708

7.324.945
10.336.124
12.203.922
8.414.389
17.332.450

8.545.769
12.058.811
14.237.909
9.816.787
20.221.192

F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
145
146
147
148
149

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
150 G-1-11-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

26.402.348

31.682.817

36.963.287

4.463.864

5.356.637

6.249.410

9.628.711

11.554.453

13.480.196

14.301.419

17.161.703

20.021.987

154 G-1-13-I
155 G-1-13-II
156 G-1-13-III

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT


PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

1.043.759
2.803.422
6.325.701

1.252.511
3.364.106
7.590.841

1.461.263
3.924.791
8.855.981

157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

11.164.056

13.396.867

15.629.678

158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

14.496.331

17.395.597

20.294.863

159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

28.805.607

34.566.728

40.327.850

160 G-1-30-I
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN


PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

8.747.687
22.529.909
25.306.227

10.497.224
27.035.891
30.367.472

12.246.762
31.541.873
35.428.718

2.927.168

3.512.602

4.098.035

4.007.482

4.808.978

5.610.474

6.939.080

8.326.896

9.714.712

5.316.990

6.380.388

7.443.786

6.704.874

8.045.849

9.386.823

8.601.400

10.321.680

12.041.959

151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4.855.938

5.827.126

6.798.314

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

5.920.019

7.104.023

8.288.027

171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

8.598.123

10.317.748

12.037.373

2.705.048

3.246.057

3.787.067

3.752.059

4.502.470

5.252.882

4.398.569

5.278.283

6.157.997

3.684.854

4.421.824

5.158.795

6.663.579

7.996.295

9.329.011

8.332.363

9.998.836

11.665.308

2.872.210

3.446.652

4.021.094

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III
184 G-4-17-I
185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214 H-1-20-I
215 H-1-20-II
216 H-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG


KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.427.996

4.113.595

4.799.194

4.893.903

5.872.684

6.851.464

2.367.896
3.238.240
5.695.602

2.841.475
3.885.888
6.834.723

3.315.054
4.533.536
7.973.843

3.815.992

4.579.190

5.342.389

4.739.533

5.687.440

6.635.346

7.943.497

9.532.196

11.120.895

2.962.410

3.554.892

4.147.374

5.665.649

6.798.778

7.931.908

5.997.435

7.196.922

8.396.409

3.247.507

3.897.009

4.546.510

4.380.269

5.256.323

6.132.377

6.717.790

8.061.348

9.404.906

1.926.122
2.562.779
4.232.989
2.200.385
2.850.394
5.288.463
1.956.348
2.448.093
2.806.729
2.299.324
2.495.430
3.552.880
3.058.522
3.821.157
7.397.928
1.959.831
2.441.198
3.050.118

2.311.346
3.075.335
5.079.587
2.640.462
3.420.473
6.346.156
2.347.618
2.937.712
3.368.075
2.759.189
2.994.516
4.263.456
3.670.227
4.585.388
8.877.514
2.351.798
2.929.438
3.660.142

2.696.571
3.587.890
5.926.185
3.080.539
3.990.551
7.403.848
2.738.888
3.427.331
3.929.421
3.219.054
3.493.602
4.974.031
4.281.931
5.349.619
10.357.100
2.743.764
3.417.677
4.270.165

3.272.379

3.926.854

4.581.330

4.483.260

5.379.912

6.276.564

5.384.213

6.461.055

7.537.898

9.691.807
10.710.969
14.566.248

11.630.169
12.853.162
17.479.498

13.568.530
14.995.356
20.392.747

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I

242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.008.837
4.225.236
7.049.654
3.353.237
4.495.859
8.271.584
2.688.391
2.967.468
3.796.723
3.040.684
4.123.408
6.879.145

3.610.604
5.070.284
8.459.585
4.023.885
5.395.031
9.925.901
3.226.070
3.560.961
4.556.068
3.648.821
4.948.090
8.254.974

4.212.372
5.915.331
9.869.516
4.694.532
6.294.203
11.580.218
3.763.748
4.154.455
5.315.412
4.256.958
5.772.771
9.630.803

41.121.380

49.345.656

57.569.932

42.026.265

50.431.517

58.836.770

66.337.652

79.605.183

92.872.713

22.813.905

27.376.686

31.939.466

29.429.937

35.315.924

41.201.912

36.274.108

43.528.930

50.783.752

14.028.081

16.833.697

19.639.313

15.995.821

19.194.985

22.394.149

26.461.463

31.753.756

37.046.048

22.825.408

27.390.489

31.955.571

54.425.628

65.310.754

76.195.879

86.944.622

104.333.547

121.722.471

30.194.874

36.233.849

42.272.823

36.233.849

43.480.618

50.727.388

243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

49.857.547

59.829.056

69.800.566

244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN


PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

32.621.059
47.254.250
56.383.040

39.145.270
56.705.100
67.659.648

45.669.482
66.155.950
78.936.256

247 I-1-07-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

24.926.303

29.911.564

34.896.824

248 I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

30.751.659

36.901.990

43.052.322

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

33.549.860

40.259.832

46.969.804

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

4.011.386

4.813.663

5.615.940

251 I-1-11-II

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

4.460.260

5.352.312

6.244.364

252 I-1-11-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

5.935.246

7.122.296

8.309.345

12.120.213

14.544.255

16.968.298

13.806.465

16.567.758

19.329.051

22.326.707

26.792.049

31.257.390

12.775.405

15.330.486

17.885.568

15.501.714

18.602.057

21.702.400

18.129.913

21.755.896

25.381.879

23.484.902

28.181.882

32.878.863

29.188.378

35.026.054

40.863.729

38.246.840

45.896.208

53.545.576

6.153.107
11.573.543
18.118.519

7.383.728
13.888.252
21.742.222

8.614.350
16.202.961
25.365.926

10.064.958

12.077.950

14.090.941

26.168.891

31.402.669

36.636.447

30.185.173

36.222.208

42.259.242

25.420.188

30.504.225

35.588.263

31.828.460

38.194.152

44.559.844

39.371.321

47.245.586

55.119.850

22.120.059

26.544.070

30.968.082

27.633.971

33.160.766

38.687.560

29.049.085

34.858.902

40.668.718

253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS


RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.418.747

13.702.496

15.986.246

23.753.301

28.503.961

33.254.621

36.808.989

44.170.787

51.532.585

277 I-1-40-I

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

15.598.347

18.718.016

21.837.686

278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

22.244.316

26.693.179

31.142.042

279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

26.737.474

32.084.969

37.432.464

280
281
282
283
284
285
286
287
288

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN


INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT

5.014.650
7.910.661
11.391.339
5.119.600
5.969.007
9.685.456
5.213.149
7.440.064
9.058.764

6.017.579
9.492.793
13.669.607
6.143.520
7.162.808
11.622.547
6.255.778
8.928.076
10.870.517

7.020.509
11.074.926
15.947.875
7.167.440
8.356.610
13.559.639
7.298.408
10.416.089
12.682.270

5.747.229

6.896.675

8.046.120

7.287.903

8.745.484

10.203.064

13.265.631

15.918.757

18.571.883

2.909.612
3.409.547
5.256.485

3.491.534
4.091.457
6.307.782

4.073.457
4.773.366
7.359.079

3.918.919

4.702.703

5.486.487

5.624.511

6.749.413

7.874.315

6.410.589

7.692.707

8.974.825

2.887.721
3.634.452
4.995.841
3.502.018
4.747.470
5.761.905

3.465.265
4.361.343
5.995.009
4.202.422
5.696.964
6.914.285

4.042.809
5.088.233
6.994.177
4.902.825
6.646.458
8.066.666

304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

4.244.151

5.092.981

5.941.811

305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

6.509.732

7.811.678

9.113.625

8.782.082

10.538.498

12.294.915

3.321.853

3.986.224

4.650.595

5.384.164

6.460.997

7.537.829

6.167.388

7.400.866

8.634.344

I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III

306 I-4-18-III
307 I-4-19-I
308 I-4-19-II
309 I-4-19-III

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG


KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
310
311
312
313
314
315
316
317
318

Kode INACBG
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

320 I-4-23-II

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.026.020
4.626.806
6.148.156
5.353.646
6.651.052
9.119.790
3.105.544
3.650.444
5.327.085

4.831.224
5.552.167
7.377.787
6.424.375
7.981.263
10.943.747
3.726.653
4.380.532
6.392.502

5.636.428
6.477.528
8.607.418
7.495.104
9.311.473
12.767.705
4.347.762
5.110.621
7.457.919

2.346.439

2.815.727

3.285.015

2.880.887

3.457.064

4.033.241

5.628.990

6.754.788

7.880.586

3.149.403

3.779.283

4.409.164

7.866.011

9.439.213

11.012.415

9.898.856

11.878.627

13.858.399

30.026.602

36.031.923

42.037.243

32.077.310

38.492.772

44.908.234

46.132.541

55.359.050

64.585.558

12.946.192

15.535.430

18.124.668

13.092.383

15.710.860

18.329.337

20.580.091

24.696.109

28.812.127

6.209.543

7.451.452

8.693.360

12.238.731

14.686.477

17.134.223

18.442.704

22.131.245

25.819.786

12.494.985

14.993.982

17.492.979

15.737.793

18.885.352

22.032.911

24.301.744

29.162.093

34.022.442

3.618.147

4.341.777

5.065.406

11.585.531

13.902.637

16.219.743

34.590.152

41.508.182

48.426.212

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

Kode INACBG
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.025.507
4.326.111
6.544.760
2.638.596
3.538.154
5.070.265
3.030.865
3.779.892
5.047.664
5.073.701
7.427.597
14.310.394
4.217.265
7.081.395
8.383.509

3.630.608
5.191.333
7.853.712
3.166.315
4.245.785
6.084.318
3.637.038
4.535.871
6.057.197
6.088.441
8.913.116
17.172.473
5.060.718
8.497.674
10.060.211

4.235.709
6.056.556
9.162.664
3.694.035
4.953.416
7.098.372
4.243.211
5.291.849
7.066.730
7.103.181
10.398.636
20.034.552
5.904.171
9.913.954
11.736.912

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4.587.781

5.505.337

6.422.893

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

5.481.113

6.577.335

7.673.558

357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

7.283.349

8.740.018

10.196.688

3.822.574

4.587.089

5.351.603

5.371.721

6.446.066

7.520.410

358 J-4-16-I
359 J-4-16-II

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH


RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
SEDANG

360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

8.890.831

10.668.997

12.447.163

361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN


PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

2.925.975
3.759.458
5.363.802
2.051.416
2.859.273
3.100.545
3.849.282
5.223.929
5.742.657
4.244.754
5.612.459
9.127.953

3.511.171
4.511.349
6.436.562
2.461.699
3.431.127
3.720.654
4.619.139
6.268.715
6.891.188
5.093.705
6.734.951
10.953.544

4.096.366
5.263.241
7.509.323
2.871.983
4.002.982
4.340.763
5.388.995
7.313.501
8.039.719
5.942.655
7.857.443
12.779.134

2.290.291

2.748.350

3.206.408

4.275.427

5.130.512

5.985.597

5.981.852

7.178.223

8.374.593

5.265.532

6.318.639

7.371.745

9.892.978

11.871.574

13.850.169

11.576.235

13.891.482

16.206.729

6.084.629
7.988.383
20.272.943

7.301.554
9.586.059
24.327.532

8.518.480
11.183.736
28.382.121

J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II
390 K-1-14-III
391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
398 K-1-40-II
399 K-1-40-III
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.280.387

3.936.464

4.592.541

4.264.008

5.116.809

5.969.611

8.504.468

10.205.361

11.906.255

3.728.965
6.253.033
6.956.450

4.474.757
7.503.640
8.347.740

5.220.550
8.754.247
9.739.030

4.877.741

5.853.289

6.828.838

6.046.075

7.255.289

8.464.504

13.628.662

16.354.394

19.080.127

11.671.819
16.328.658
27.238.056

14.006.183
19.594.390
32.685.667

16.340.547
22.860.121
38.133.278

7.526.478

9.031.774

10.537.069

10.559.650

12.671.580

14.783.510

19.429.386

23.315.263

27.201.140

6.925.578

8.310.693

9.695.809

8.493.097

10.191.716

11.890.336

14.084.983

16.901.980

19.718.977

5.311.922
7.617.092
8.717.340
7.845.990
12.472.179
14.702.877
2.187.864
3.155.723
4.890.358
2.253.366
3.926.679
7.069.222

6.374.306
9.140.510
10.460.808
9.415.188
14.966.614
17.643.453
2.625.437
3.786.867
5.868.429
2.704.039
4.712.015
8.483.066

7.436.691
10.663.928
12.204.276
10.984.386
17.461.050
20.584.028
3.063.010
4.418.012
6.846.501
3.154.712
5.497.351
9.896.910

3.100.612

3.720.734

4.340.856

3.973.435

4.768.122

5.562.808

6.183.978

7.420.774

8.657.570

2.459.542

2.951.451

3.443.359

3.301.543

3.961.851

4.622.160

5.796.458

6.955.749

8.115.041

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

2.569.503

3.083.404

3.597.304

419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

3.960.745

4.752.894

5.545.044

420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

5.558.716

6.670.459

7.782.203

421 K-4-16-I
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN


INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN

2.603.896
3.267.390
4.390.971

3.124.675
3.920.868
5.269.165

3.645.454
4.574.346
6.147.360

2.771.255

3.325.506

3.879.757

3.921.803

4.706.164

5.490.524

4.423.803

5.308.563

6.193.324

3.057.555

3.669.066

4.280.578

4.586.246

5.503.495

6.420.744

5.625.992

6.751.191

7.876.389

26.856.614

32.227.936

37.599.259

27.678.229

33.213.875

38.749.521

38.927.655

46.713.186

54.498.717

8.403.236

10.083.883

11.764.530

15.670.382

18.804.459

21.938.535

18.612.218

22.334.662

26.057.106

3.994.358

4.793.230

5.592.101

8.613.085

10.335.702

12.058.319

14.733.630

17.680.356

20.627.082

5.384.348
9.664.369
11.643.625
3.250.445
4.510.398
9.282.893
3.023.539
4.184.205
11.305.963
3.198.794
5.215.967
8.447.071

6.461.218
11.597.242
13.972.350
3.900.534
5.412.477
11.139.471
3.628.247
5.021.045
13.567.156
3.838.552
6.259.160
10.136.485

7.538.088
13.530.116
16.301.075
4.550.623
6.314.557
12.996.050
4.232.955
5.857.886
15.828.349
4.478.311
7.302.353
11.825.900

1.950.644

2.340.773

2.730.901

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
429 K-4-18-III
430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II

Deskripsi Kode INA-CBG


TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.607.701

3.129.241

3.650.781

3.442.218

4.130.662

4.819.105

2.257.810

2.709.372

3.160.934

3.355.248

4.026.297

4.697.347

5.938.717

7.126.460

8.314.204

9.292.880

11.151.456

13.010.032

10.372.357

12.446.829

14.521.300

14.570.352

17.484.422

20.398.492

9.099.408
14.952.975
20.950.577

10.919.290
17.943.570
25.140.692

12.739.172
20.934.165
29.330.808

17.134.418

20.561.302

23.988.186

19.950.056

23.940.067

27.930.078

25.165.279

30.198.334

35.231.390

5.978.542

7.174.251

8.369.959

7.656.960

9.188.352

10.719.744

9.581.242

11.497.490

13.413.739

7.583.330

9.099.996

10.616.661

8.806.695

10.568.034

12.329.372

15.589.424

18.707.309

21.825.193

7.466.115

8.959.338

10.452.561

10.002.261

12.002.713

14.003.165

20.375.554

24.450.665

28.525.776

18.431.129

22.117.355

25.803.581

44.068.112

52.881.734

61.695.356

95.050.768

114.060.922

133.071.076

6.356.183

7.627.420

8.898.657

7.215.922

8.659.107

10.102.291

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.706.360

21.247.631

24.788.903

8.855.737
18.368.854
27.402.458

10.626.884
22.042.625
32.882.949

12.398.031
25.716.396
38.363.441

3.765.792

4.518.950

5.272.109

6.198.558

7.438.270

8.677.981

9.181.066

11.017.279

12.853.493

5.358.439
10.749.865
16.468.232

6.430.126
12.899.838
19.761.878

7.501.814
15.049.811
23.055.525

3.835.377

4.602.452

5.369.528

7.691.543

9.229.852

10.768.161

11.926.796

14.312.155

16.697.514

21.963.543

26.356.251

30.748.960

24.159.897

28.991.876

33.823.855

26.575.886

31.891.064

37.206.241

12.485.356
14.585.872
33.373.606
2.236.638
4.015.914
6.918.390

14.982.427
17.503.046
40.048.327
2.683.966
4.819.097
8.302.068

17.479.498
20.420.220
46.723.048
3.131.294
5.622.279
9.685.746

3.481.352

4.177.623

4.873.893

6.474.617

7.769.541

9.064.464

11.572.777

13.887.333

16.201.888

1.948.318

2.337.982

2.727.645

3.437.546

4.125.055

4.812.564

6.369.796

7.643.755

8.917.714

4.378.310

5.253.972

6.129.634

5.447.722

6.537.267

7.626.811

11.133.511

13.360.213

15.586.915

3.916.591
5.188.326
8.228.472
3.282.086

4.699.909
6.225.991
9.874.166
3.938.504

5.483.227
7.263.656
11.519.860
4.594.921

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG


ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
521 M-4-17-II
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
522 M-4-17-III
BELAKANG BERAT

4.079.378
9.174.585
3.287.322
4.796.287
9.433.792

4.895.253
11.009.502
3.944.787
5.755.545
11.320.550

5.711.129
12.844.419
4.602.251
6.714.802
13.207.309

2.808.754

3.370.505

3.932.256

3.676.124

4.411.348

5.146.573

5.065.983

6.079.179

7.092.376

523 M-4-18-I

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

3.139.388

3.767.266

4.395.143

524 M-4-18-II

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

3.815.497

4.578.596

5.341.695

525 M-4-18-III

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

5.329.499

6.395.399

7.461.299

2.868.195

3.441.834

4.015.473

4.582.072

5.498.486

6.414.900

7.316.346

8.779.615

10.242.884

2.056.119

2.467.343

2.878.567

2.938.545

3.526.254

4.113.963

3.253.890

3.904.668

4.555.446

2.049.738

2.459.685

2.869.633

3.432.558

4.119.070

4.805.581

5.805.430

6.966.516

8.127.602

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.349.937

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.819.924

250.000.000
250.000.000
250.000.000
10.289.911

515
516
517
518
519

Deskripsi Kode INA-CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
530 M-4-20-II
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
531 M-4-20-III
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
535 N-1-01-I
536 N-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
538 N-1-11-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
539 N-1-11-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

11.833.631

14.200.357

16.567.084

540 N-1-11-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT


PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

16.727.212

20.072.655

23.418.097

3.733.007

4.479.608

5.226.210

12.387.359

14.864.831

17.342.303

22.502.437

27.002.925

31.503.412

11.211.720
14.276.265
16.290.178

13.454.064
17.131.517
19.548.214

15.696.408
19.986.770
22.806.250

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.391.091

8.869.309

10.347.527

11.047.334

13.256.800

15.466.267

11.601.282

13.921.538

16.241.795

7.715.506

9.258.608

10.801.709

10.466.961

12.560.353

14.653.745

12.156.410

14.587.692

17.018.974

3.001.693

3.602.032

4.202.370

4.045.357

4.854.428

5.663.500

7.077.431

8.492.917

9.908.403

2.518.495
4.251.512
4.875.932
2.306.775
3.220.636
4.383.172
2.855.093
3.417.166
8.392.729

3.022.194
5.101.814
5.851.119
2.768.131
3.864.764
5.259.806
3.426.112
4.100.599
10.071.275

3.525.894
5.952.116
6.826.305
3.229.486
4.508.891
6.136.440
3.997.131
4.784.032
11.749.821

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

1.709.688

2.051.626

2.393.564

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

2.542.360

3.050.832

3.559.304

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

4.122.898

4.947.477

5.772.057

2.751.616

3.301.939

3.852.263

3.764.194

4.517.032

5.269.871

4.295.624

5.154.749

6.013.874

3.314.203

3.977.044

4.639.885

3.983.156

4.779.787

5.576.418

7.090.567

8.508.681

9.926.794

4.424.347

5.309.216

6.194.086

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN


SALURAN URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

575 O-6-10-II

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR


SEDANG

4.882.245

5.858.694

6.835.142

576 O-6-10-III

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

5.120.722

6.144.866

7.169.010

2.498.906

2.998.688

3.498.469

3.534.047

4.240.856

4.947.666

6.001.501

7.201.801

8.402.101

2.406.765

2.888.117

3.369.470

2.890.518

3.468.622

4.046.726

3.774.378

4.529.254

5.284.129

2.214.995
2.621.591
3.286.409

2.657.994
3.145.909
3.943.691

3.100.993
3.670.227
4.600.972

47.891.844

57.470.212

67.048.581

59.258.665

71.110.398

82.962.131

69.553.061

83.463.673

97.374.285

77.271.208

92.725.450

108.179.692

88.638.030

106.365.636

124.093.242

101.275.287

121.530.344

141.785.401

2.677.726

3.213.271

3.748.816

3.990.952

4.789.143

5.587.333

7.253.065

8.703.677

10.154.290

32.243.798

38.692.558

45.141.318

41.682.600

50.019.120

58.355.640

59.762.357

71.714.828

83.667.300

17.508.505

21.010.205

24.511.906

24.807.132

29.768.559

34.729.985

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN


STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

36.427.739

43.713.286

50.998.834

2.967.422

3.560.906

4.154.390

6.443.085

7.731.702

9.020.319

11.766.310

14.119.572

16.472.834

4.640.035

5.568.042

6.496.049

11.482.374

13.778.849

16.075.324

15.435.868

18.523.041

21.610.215

3.841.567

4.609.881

5.378.194

5.451.001

6.541.202

7.631.402

8.826.371

10.591.645

12.356.919

610 P-8-10-I

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE


FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

2.272.660

2.727.192

3.181.724

611 P-8-10-II

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE


FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

3.897.265

4.676.718

5.456.172

612 P-8-10-III

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE


FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

7.651.481

9.181.777

10.712.073

2.743.154

3.291.785

3.840.415

13.610.157

16.332.189

19.054.220

13.895.292

16.674.351

19.453.409

3.700.643

4.440.771

5.180.900

5.761.949

6.914.339

8.066.729

6.790.973

8.149.167

9.507.362

2.155.562

2.586.675

3.017.787

5.296.393

6.355.672

7.414.951

12.902.425

15.482.909

18.063.394

3.486.282

4.183.539

4.880.795

7.135.789

8.562.947

9.990.105

613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR


MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

643 S-4-13-I
644 S-4-13-II
645 S-4-13-III
646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.838.284

9.405.940

10.973.597

2.628.200

3.153.840

3.679.480

5.257.139

6.308.567

7.359.995

6.163.012

7.395.614

8.628.217

2.384.582

2.861.498

3.338.415

5.112.281

6.134.737

7.157.193

13.427.605

16.113.126

18.798.647

1.829.473

2.195.368

2.561.263

4.756.472

5.707.767

6.659.061

8.989.939

10.787.927

12.585.914

1.902.444

2.282.933

2.663.422

2.449.126

2.938.951

3.428.776

3.185.854

3.823.024

4.460.195

1.219.808
1.959.024
3.017.351
1.507.997
2.053.250
3.588.105

1.463.769
2.350.828
3.620.822
1.809.596
2.463.900
4.305.726

1.707.731
2.742.633
4.224.292
2.111.196
2.874.551
5.023.347

2.337.377

2.804.852

3.272.327

3.869.376

4.643.251

5.417.127

7.368.268

8.841.922

10.315.576

1.161.339

1.393.607

1.625.875

2.467.074

2.960.489

3.453.903

4.678.451

5.614.141

6.549.831

878.331

1.053.998

1.229.664

1.657.711

1.989.253

2.320.795

2.147.121

2.576.545

3.005.969

3.739.942
6.503.291
9.448.896

4.487.930
7.803.949
11.338.675

5.235.919
9.104.608
13.228.454

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.984.946

2.381.935

2.778.924

2.861.116

3.433.339

4.005.562

3.979.917

4.775.900

5.571.884

2.068.503

2.482.203

2.895.904

2.777.859

3.333.431

3.889.002

5.053.831

6.064.597

7.075.363

803.134

963.761

1.124.388

1.530.596

1.836.715

2.142.834

2.225.070

2.670.085

3.115.099

1.096.074

1.315.288

1.534.503

1.724.908

2.069.889

2.414.871

2.778.319

3.333.982

3.889.646

1.805.777

2.166.932

2.528.087

2.690.654

3.228.785

3.766.916

4.128.160

4.953.792

5.779.424

1.775.241
3.622.488
15.642.637

2.130.289
4.346.986
18.771.164

2.485.338
5.071.484
21.899.692

6.252.993

7.503.592

8.754.190

8.555.452

10.266.542

11.977.632

19.436.895

23.324.275

27.211.654

4.834.077
9.615.728
12.508.934
5.182.904
6.558.623
9.382.897

5.800.892
11.538.873
15.010.721
6.219.485
7.870.348
11.259.476

6.767.707
13.462.019
17.512.508
7.256.066
9.182.073
13.136.055

3.918.512

4.702.214

5.485.916

4.808.802

5.770.562

6.732.323

5.698.565

6.838.279

7.977.992

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
No

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714 V-1-10-III
715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III
718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.301.463
3.258.307
5.226.271

2.761.756
3.909.968
6.271.526

3.222.048
4.561.629
7.316.780

5.951.802

7.142.162

8.332.523

8.712.586

10.455.103

12.197.620

15.761.973

18.914.367

22.066.762

5.064.194
6.885.134
10.565.083

6.077.033
8.262.161
12.678.100

7.089.871
9.639.188
14.791.117

4.753.878

5.704.654

6.655.429

11.291.276

13.549.532

15.807.787

14.077.849

16.893.419

19.708.989

2.205.702
2.939.225
4.431.344
1.904.981
2.609.247
3.980.279

2.646.842
3.527.070
5.317.613
2.285.978
3.131.097
4.776.335

3.087.982
4.114.915
6.203.882
2.666.974
3.652.946
5.572.391

1.957.556

2.349.067

2.740.578

2.232.388

2.678.865

3.125.343

2.854.968

3.425.962

3.996.956

2.451.021
2.941.202
4.939.381

2.941.225
3.529.442
5.927.258

3.431.429
4.117.683
6.915.134

2.111.223

2.533.468

2.955.712

2.767.344

3.320.813

3.874.282

3.763.912

4.516.694

5.269.477

6.511.795

7.814.154

9.116.513

7.342.123

8.810.548

10.278.972

9.448.837

11.338.605

13.228.372

6.561.645
7.368.969
10.840.989

7.873.974
8.842.763
13.009.187

9.186.303
10.316.557
15.177.385

4.787.114

5.744.537

6.701.960

11.938.243

14.325.892

16.713.540

12.360.466

14.832.560

17.304.653

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III
727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III
730 V-4-10-I
731 V-4-10-II
732 V-4-10-III
733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.268.899

8.722.679

10.176.459

10.339.664

12.407.597

14.475.529

12.819.224

15.383.069

17.946.914

7.736.907

9.284.288

10.831.669

10.333.126

12.399.752

14.466.377

14.048.577

16.858.292

19.668.008

3.362.220
5.181.598
8.534.861

4.034.664
6.217.917
10.241.833

4.707.108
7.254.237
11.948.806

5.411.055

6.493.265

7.575.476

6.995.555

8.394.667

9.793.778

13.366.935

16.040.322

18.713.709

2.700.282

3.240.339

3.780.395

3.791.128

4.549.354

5.307.580

6.643.546

7.972.255

9.300.965

9.899.422

11.879.307

13.859.191

11.102.122

13.322.547

15.542.971

17.578.430

21.094.116

24.609.802

2.574.088
4.207.282
6.875.964

3.088.906
5.048.739
8.251.157

3.603.724
5.890.195
9.626.349

3.005.839

3.607.007

4.208.175

5.284.606

6.341.528

7.398.449

11.127.893

13.353.472

15.579.050

2.615.364

3.138.437

3.661.510

2.956.973

3.548.368

4.139.762

4.542.283

5.450.740

6.359.197

2.249.623

2.699.547

3.149.472

2.442.442

2.930.930

3.419.419

3.280.650

3.936.780

4.592.910

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

6.896.111
8.577.487
9.368.850

8.275.333
10.292.985
11.242.620

9.654.556
12.008.482
13.116.390

754 W-1-30-I

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3.742.935

4.491.522

5.240.108

755 W-1-30-II

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA


SEDANG

5.970.174

7.164.209

8.358.244

756 W-1-30-III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

17.640.181

21.168.217

24.696.253

757
758
759
760
761
762

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN


TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

3.329.842
4.646.664
8.350.991
2.216.944
3.057.040
3.690.862

3.995.810
5.575.997
10.021.189
2.660.333
3.668.448
4.429.034

4.661.779
6.505.330
11.691.387
3.103.722
4.279.856
5.167.206

1.959.465

2.351.358

2.743.251

3.170.431

3.804.517

4.438.603

4.032.150

4.838.580

5.645.010

1.074.729
1.468.976
1.960.272
1.463.017
1.922.651
2.369.387
1.335.129
1.501.577
1.989.676
2.293.869
3.067.536
4.157.526
1.470.029
1.959.156
3.690.020
3.270.607
4.341.258
6.167.171
3.203.628
3.852.078
6.048.596

1.289.675
1.762.771
2.352.326
1.755.620
2.307.182
2.843.265
1.602.154
1.801.893
2.387.611
2.752.643
3.681.043
4.989.031
1.764.034
2.350.988
4.428.024
3.924.728
5.209.510
7.400.605
3.844.354
4.622.493
7.258.315

1.504.621
2.056.567
2.744.381
2.048.224
2.691.712
3.317.142
1.869.180
2.102.208
2.785.546
3.211.417
4.294.550
5.820.537
2.058.040
2.742.819
5.166.028
4.578.849
6.077.761
8.634.040
4.485.079
5.392.909
8.468.034

1.523.757

1.828.509

2.133.260

3.958.152

4.749.782

5.541.412

5.115.855

6.139.026

7.162.197

W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

1
2
3
4
5

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS


PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

B-3-10-0

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31

E-2-22-0

32
33
34
35
36
37
38
39

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

40

F-5-16-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

Tarif INA - CBG


812.276
1.053.649
1.959.400
1.619.254
1.352.747
385.035
855.784
217.298
888.312
1.554.200
1.764.477
2.652.762
3.618.336
3.316.349
752.068
2.479.623
629.639
1.544.207
4.703.765
1.684.551
3.978.180
679.359
1.044.307
1.307.651
1.096.749
240.703
1.678.860
452.210
268.512
194.662
181.307
184.308
256.138
313.594
208.211
265.447
276.537
150.806
141.508
143.717
4.761.214
1.323.253
1.917.719
470.459
700.315
630.621
1.284.993
658.686
260.369
282.899
465.570

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INACBG
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67

I-2-11-0

68
69

I-2-12-0
I-2-13-0

70

I-2-14-0

71

I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

Tarif INA - CBG


462.729
609.207
386.533
158.653
1.239.033
302.383
158.781
556.557
148.616
2.260.631
858.787
365.776
157.273
163.860
194.872
2.253.619
1.584.540
2.013.855
3.564.095
3.691.864
2.251.177
605.297
1.737.588
1.324.036
334.169
2.604.260
3.405.452
2.283.398
2.147.836
334.939
177.871
1.033.722
339.768
217.020
192.817
1.193.556
192.448
786.258
1.257.633
763.974
194.662
448.497
211.196
254.961
270.423
236.652
269.899
157.617
468.265
1.196.478

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No

Kode INACBG

102 K-2-12-0
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154

K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

Tarif INA - CBG


918.451
1.494.829
194.662
194.662
2.501.871
841.252
194.662
926.656
3.159.319
614.059
334.852
194.282
369.112
222.312
225.846
194.057
521.699
251.203
270.100
1.147.722
735.681
272.077
270.185
811.563
224.828
1.501.163
1.148.439
194.254
215.672
208.610
159.799
1.244.537
1.375.414
273.010
835.426
215.652
264.723
90.962
394.041
194.108
954.141
194.570
777.752
1.308.290
154.999
965.862
760.386
1.133.696
822.273
393.850
194.788
452.091
250.361

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
155
156
157
158
159
160
161

Kode INACBG
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL


PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

564.743
227.119
386.424
143.361
158.746
171.964
2.571.677

162 N-2-12-0

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

1.487.533

163 N-2-21-0

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

1.479.975

164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182 P-9-11-0
183 P-9-12-0
184 P-9-13-0
185 P-9-14-0
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202

P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER


PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

1.082.130
734.852
272.957
741.073
272.470
459.969
271.660
272.348
314.162
299.222
334.852
235.085
982.650
2.654.608
2.135.789
1.444.059
1.328.997
183.357
183.357
183.357
183.357
149.422
94.625
149.063
182.568
239.100
145.918
128.507
97.205
127.531
90.864
102.443
88.435
135.901
152.450
107.539
100.582
107.131
131.404

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

Kode INACBG
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG


89.797
140.061
198.414
141.426
114.688
324.012
375.615
134.443
154.419
163.007
231.527
260.778
304.687
190.840
207.366
132.060
129.471
179.734
141.071
202.494
165.352
105.762
1.412.849
1.679.329
184.928
242.181
365.722
207.385

231 U-2-21-0

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

468.045

232 U-2-22-0

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242.565

233
234
235
236
237

U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)


PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN

753.942
518.155
196.195
197.523
158.100
199.213
188.283
88.577
193.710

242 U-3-14-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

179.239

243 U-3-15-0

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

155.826

244
245
246
247
248
249

PROSEDUR PADA GIGI


PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0

175.275
2.107.068
237.140
758.291
280.204
334.852

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INACBG
250 V-2-15-0
251 V-3-10-0

SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

182.269
382.403

252 V-3-11-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

656.624

No

253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI


PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

465.608
170.502
437.535
808.980
129.746
1.626.266
171.019
570.700
1.873.433
1.313.924
558.435
189.933
461.612
368.999
171.019
1.936.166
1.479.848
247.099
1.507.865
298.152
194.662
624.806
262.307
252.728
263.040
178.900
171.019
192.809
200.827
394.585
175.748
198.630
189.638
194.662
561.051
76.895

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.875.166
2.520.148
3.270.269
4.380.236
5.587.224
9.139.477
1.556.927
1.988.713
2.122.649
1.942.960
2.326.565
2.832.401

2.250.199
3.024.178
3.924.322
5.256.284
6.704.668
10.967.372
1.868.312
2.386.456
2.547.179
2.331.552
2.791.878
3.398.881

2.625.232
3.528.208
4.578.376
6.132.331
7.822.113
12.795.268
2.179.698
2.784.198
2.971.709
2.720.144
3.257.191
3.965.361

2.774.467

3.329.361

3.884.254

3.568.667

4.282.400

4.996.134

4.088.853

4.906.623

5.724.394

2.333.959
3.502.857
6.000.265
25.853.030
28.522.804
50.034.867
3.351.758
8.541.893
19.420.772
3.100.151
7.794.454
9.750.189

2.800.751
4.203.428
7.200.317
31.023.636
34.227.365
60.041.841
4.022.109
10.250.271
23.304.926
3.720.181
9.353.345
11.700.227

3.267.543
4.903.999
8.400.370
36.194.242
39.931.925
70.048.814
4.692.461
11.958.650
27.189.081
4.340.211
10.912.236
13.650.265

5.401.010

6.481.212

7.561.414

11.575.686

13.890.823

16.205.960

13.688.385

16.426.062

19.163.739

4.343.195

5.211.834

6.080.474

7.074.435

8.489.322

9.904.209

10.429.702

12.515.643

14.601.583

5.874.714

7.049.656

8.224.599

6.533.867

7.840.640

9.147.414

10.221.458

12.265.750

14.310.041

1.650.366
1.944.237
3.880.784

1.980.439
2.333.084
4.656.941

2.310.513
2.721.931
5.433.098

2.802.260

3.362.713

3.923.165

4.200.393

5.040.472

5.880.550

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.785.222

5.742.266

6.699.311

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

2.579.550

3.095.460

3.611.370

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Kode INACBG
44 B-4-12-II
45 B-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.949.302
7.111.210

5.939.162
8.533.452

6.929.023
9.955.694

2.332.606

2.799.128

3.265.649

3.532.105

4.238.527

4.944.948

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4.391.253

5.269.504

6.147.754

2.333.470
2.709.049
3.620.957
3.067.042
5.987.213
7.355.141
2.328.523
3.101.692
7.142.032
1.557.392
5.787.612
11.723.912
1.555.150
3.110.950
4.069.125
2.350.288
3.982.856
6.079.986

2.800.165
3.250.859
4.345.148
3.680.451
7.184.656
8.826.169
2.794.228
3.722.031
8.570.438
1.868.871
6.945.134
14.068.695
1.866.180
3.733.141
4.882.950
2.820.345
4.779.427
7.295.983

3.266.859
3.792.669
5.069.339
4.293.859
8.382.099
10.297.197
3.259.932
4.342.369
9.998.844
2.180.349
8.102.657
16.413.477
2.177.210
4.355.331
5.696.775
3.290.403
5.575.998
8.511.980

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.542.969

19.851.563

23.160.156

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.196.210

30.235.453

35.274.695

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

34.147.750

40.977.300

47.806.850

70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

4.591.497
8.880.292
12.574.561

5.509.797
10.656.350
15.089.473

6.428.096
12.432.408
17.604.385

3.535.482

4.242.579

4.949.675

9.406.189

11.287.427

13.168.664

16.305.955

19.567.146

22.828.337

1.487.857
2.668.256
3.883.023
1.938.101
3.933.687
6.797.763
1.993.426
2.765.077
4.245.777

1.785.428
3.201.907
4.659.627
2.325.721
4.720.425
8.157.316
2.392.111
3.318.093
5.094.933

2.083.000
3.735.558
5.436.232
2.713.341
5.507.162
9.516.869
2.790.796
3.871.108
5.944.088

1.552.099

1.862.519

2.172.939

2.325.780

2.790.936

3.256.092

2.717.161

3.260.593

3.804.026

1.873.583

2.248.300

2.623.017

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.580.203

4.296.243

5.012.284

5.020.226

6.024.271

7.028.316

4.867.690
6.376.211
11.072.311
3.797.187
4.608.894
9.714.191

5.841.228
7.651.453
13.286.773
4.556.624
5.530.672
11.657.029

6.814.766
8.926.695
15.501.235
5.316.062
6.452.451
13.599.867

4.789.894

5.747.873

6.705.852

7.641.303

9.169.563

10.697.824

13.776.309

16.531.570

19.286.832

1.942.893

2.331.471

2.720.050

3.388.164

4.065.797

4.743.430

4.294.479

5.153.374

6.012.270

1.652.683
2.589.494
5.718.262
1.980.428
3.436.044
5.073.762
2.091.055
3.575.614
6.839.907
3.461.812
3.836.762
5.680.411
3.188.069
3.714.403
4.763.222

1.983.219
3.107.393
6.861.914
2.376.513
4.123.252
6.088.515
2.509.266
4.290.737
8.207.889
4.154.174
4.604.115
6.816.493
3.825.683
4.457.284
5.715.867

2.313.756
3.625.291
8.005.566
2.772.599
4.810.461
7.103.267
2.927.477
5.005.860
9.575.870
4.846.537
5.371.467
7.952.575
4.463.297
5.200.164
6.668.511

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.162.136

1.394.564

1.626.991

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.663.111

1.995.733

2.328.356

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.617.419

4.340.903

5.064.387

121
122
123
124
125
126
127
128
129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

2.524.762
2.569.752
3.255.358
1.472.260
1.888.472
2.541.024
2.137.920
2.335.069
3.069.263

3.029.714
3.083.702
3.906.429
1.766.712
2.266.167
3.049.228
2.565.504
2.802.083
3.683.115

3.534.666
3.597.653
4.557.501
2.061.164
2.643.861
3.557.433
2.993.088
3.269.097
4.296.968

4.614.175

5.537.009

6.459.844

5.361.898

6.434.278

7.506.657

7.157.239

8.588.687

10.020.134

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG
F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN


GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

787.718
2.308.727
2.463.242
3.862.634
4.249.988
6.551.727
3.064.867
3.924.641
4.886.230

945.262
2.770.472
2.955.890
4.635.160
5.099.985
7.862.072
3.677.840
4.709.569
5.863.477

1.102.805
3.232.218
3.448.538
5.407.687
5.949.983
9.172.417
4.290.814
5.494.497
6.840.723

7.209.959

8.651.951

10.093.943

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

9.922.762

11.907.315

13.891.867

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.258.720

23.110.464

26.962.208

145
146
147
148
149
150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

4.883.297
6.890.749
8.135.948
5.609.593
11.554.967
17.853.746

5.859.956
8.268.899
9.763.138
6.731.511
13.865.960
21.424.496

6.836.615
9.647.049
11.390.327
7.853.430
16.176.953
24.995.245

133
134
135
136
137
138
139
140
141

142 G-1-01-I

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.836.486

3.403.783

3.971.080

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.702.969

9.243.563

10.784.156

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.466.957

12.560.349

14.653.740

154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

851.300
2.286.498
5.159.303
5.336.101
6.345.620
14.810.016
6.998.149
18.023.927
20.244.981

1.021.560
2.743.798
6.191.164
6.403.322
7.614.744
17.772.020
8.397.779
21.628.713
24.293.978

1.191.820
3.201.098
7.223.025
7.470.542
8.883.868
20.734.023
9.797.409
25.233.498
28.342.974

2.334.415

2.801.298

3.268.181

2.711.086

3.253.304

3.795.521

5.551.264

6.661.517

7.771.770

3.301.804

3.962.165

4.622.526

5.363.899

6.436.679

7.509.459

6.521.841

7.826.209

9.130.577

3.884.751
4.736.015
6.878.499

4.661.701
5.683.219
8.254.198

5.438.651
6.630.422
9.629.898

2.164.038

2.596.846

3.029.654

2.709.452

3.251.342

3.793.232

3.220.558

3.864.669

4.508.781

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.929.890

3.515.868

4.101.846

5.330.863

6.397.036

7.463.209

6.665.890

7.999.069

9.332.247

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.354.374

2.825.249

3.296.124

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.809.957

3.371.948

3.933.939

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.652.814

4.383.377

5.113.940

181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.940.984
2.212.010
4.287.612

2.329.181
2.654.412
5.145.134

2.717.378
3.096.814
6.002.656

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.585.124

3.102.149

3.619.174

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.438.084

4.125.701

4.813.317

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.762.257

6.914.708

8.067.160

2.327.413

2.792.896

3.258.378

4.532.519

5.439.023

6.345.527

4.797.948

5.757.538

6.717.127

2.598.006

3.117.607

3.637.208

3.590.543

4.308.652

5.026.760

4.513.630

5.416.356

6.319.082

1.359.941
1.932.673
3.296.326
1.578.215
2.663.600
4.230.771
1.549.447
1.945.542
2.228.350
1.554.939
1.939.722
2.779.621
2.780.475
3.473.779
6.725.390
1.479.209
1.857.376
2.415.574

1.631.929
2.319.207
3.955.591
1.893.858
3.196.320
5.076.925
1.859.336
2.334.650
2.674.020
1.865.927
2.327.666
3.335.545
3.336.570
4.168.534
8.070.467
1.775.051
2.228.852
2.898.689

1.903.917
2.705.742
4.614.856
2.209.501
3.729.041
5.923.079
2.169.225
2.723.759
3.119.691
2.176.915
2.715.611
3.891.469
3.892.665
4.863.290
9.415.545
2.070.893
2.600.327
3.381.804

2.333.685

2.800.421

3.267.158

2.707.870

3.249.443

3.791.017

187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.976.112

4.771.334

5.566.556

4.144.909
5.283.651
7.185.435
2.320.059
3.240.245
5.406.231
2.336.375
3.320.084
6.339.568
1.588.712
1.771.496
2.536.447
2.432.548
3.298.726
5.503.316

4.973.890
6.340.381
8.622.521
2.784.070
3.888.293
6.487.477
2.803.650
3.984.101
7.607.481
1.906.454
2.125.796
3.043.737
2.919.057
3.958.472
6.603.979

5.802.872
7.397.111
10.059.608
3.248.082
4.536.342
7.568.723
3.270.925
4.648.118
8.875.395
2.224.196
2.480.095
3.551.026
3.405.567
4.618.217
7.704.642

33.539.000

40.246.800

46.954.599

34.277.032

41.132.439

47.987.845

54.105.638

64.926.766

75.747.894

18.607.244

22.328.693

26.050.141

24.003.344

28.804.013

33.604.682

29.585.518

35.502.621

41.419.725

11.441.440

13.729.728

16.018.016

13.111.907

15.734.289

18.356.670

21.690.681

26.028.818

30.366.954

17.818.511

21.382.213

24.945.916

18.260.326

21.912.392

25.564.457

42.364.804

50.837.765

59.310.725

24.627.234

29.552.681

34.478.128

29.552.681

35.463.218

41.373.754

40.664.303

48.797.164

56.930.024

12.846.455
14.052.661
22.547.284

15.415.745
16.863.193
27.056.741

17.985.036
19.673.725
31.566.198

19.941.043

23.929.251

27.917.460

24.601.327

29.521.592

34.441.858

26.839.888

32.207.865

37.575.843

3.209.109

3.850.930

4.492.752

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.568.208

4.281.849

4.995.491

4.748.197

5.697.836

6.647.476

8.891.860

10.670.232

12.448.604

10.104.709

12.125.651

14.146.593

17.203.305

20.643.966

24.084.626

4.243.783

5.092.540

5.941.296

6.078.876

7.294.651

8.510.426

14.503.931

17.404.717

20.305.503

19.154.516

22.985.419

26.816.322

23.806.327

28.567.592

33.328.857

31.194.497

37.433.396

43.672.296

4.922.486
8.920.546
13.063.840

5.906.983
10.704.655
15.676.608

6.891.480
12.488.764
18.289.376

8.209.078

9.850.894

11.492.709

21.343.603

25.612.324

29.881.044

24.619.322

29.543.187

34.467.051

11.572.881

13.887.457

16.202.033

15.026.193

18.031.432

21.036.670

31.497.057

37.796.469

44.095.880

10.268.663

12.322.396

14.376.128

12.984.373

15.581.248

18.178.123

14.730.161

17.676.193

20.622.225

9.313.242

11.175.890

13.038.539

19.373.424

23.248.109

27.122.794

30.021.771

36.026.126

42.030.480

10.221.342
14.203.906
17.729.549
4.011.720
6.328.529
6.766.359
3.468.247

12.265.610
17.044.687
21.275.459
4.814.064
7.594.235
8.119.631
4.161.896

14.309.878
19.885.468
24.821.369
5.616.408
8.859.940
9.472.903
4.855.546

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
284
285
286
287
288

Kode INACBG
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.291.969
7.939.249
4.170.519
5.952.051
7.247.011

5.150.363
9.527.099
5.004.623
7.142.461
8.696.414

6.008.757
11.114.949
5.838.727
8.332.871
10.145.816

4.597.783

5.517.340

6.436.896

5.830.322

6.996.387

8.162.451

10.112.772

12.135.326

14.157.880

2.019.493
2.327.690
4.205.188

2.423.392
2.793.228
5.046.226

2.827.290
3.258.766
5.887.263

3.104.245

3.725.095

4.345.944

4.449.092

5.338.911

6.228.729

5.070.895

6.085.074

7.099.253

2.331.582
2.979.191
3.871.180
3.183.653
4.315.882
5.238.095
3.077.788
4.600.070

2.797.899
3.575.029
4.645.415
3.820.384
5.179.058
6.285.714
3.693.345
5.520.084

3.264.215
4.170.867
5.419.651
4.457.114
6.042.235
7.333.333
4.308.903
6.440.098

6.314.689

7.577.627

8.840.565

2.250.373

2.700.447

3.150.522

307 I-4-19-I

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG


ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.834.006

4.600.807

5.367.609

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN

4.307.331
3.220.816
3.701.445
4.918.525
4.282.917
5.320.842
7.295.832
2.527.821
2.902.170
4.238.976

5.168.797
3.864.979
4.441.734
5.902.230
5.139.500
6.385.010
8.754.998
3.033.385
3.482.603
5.086.771

6.030.264
4.509.142
5.182.022
6.885.934
5.996.083
7.449.179
10.214.164
3.538.949
4.063.037
5.934.566

1.913.779

2.296.535

2.679.290

2.349.679

2.819.615

3.289.551

4.591.059

5.509.271

6.427.483

2.284.594

2.741.513

3.198.432

6.292.808

7.551.370

8.809.932

7.919.085

9.502.902

11.086.719

18.705.922

22.447.107

26.188.291

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

20.377.880

24.453.455

28.529.031

36.906.033

44.287.240

51.668.446

8.770.331

10.524.398

12.278.464

10.088.019

12.105.623

14.123.227

16.464.073

19.756.887

23.049.702

4.967.634
9.790.985
12.598.032

5.961.161
11.749.182
15.117.638

6.954.688
13.707.379
17.637.244

5.760.913

6.913.096

8.065.278

7.612.084

9.134.501

10.656.918

11.657.080

13.988.496

16.319.912

2.894.518

3.473.421

4.052.325

9.496.756

11.396.107

13.295.459

25.597.212

30.716.655

35.836.097

2.467.633
3.528.419
5.337.970
2.110.877
2.830.523
4.056.212
2.374.006
3.082.917
4.116.924
4.058.960
5.942.077
11.448.315
2.501.427
4.987.765
5.665.116
4.170.710
4.982.830
6.621.226
3.475.067
4.883.383
8.082.573
2.398.446
3.081.659
3.408.336
1.552.350
2.343.770
2.541.542
2.716.030
3.115.051
4.707.303
2.719.984
4.489.967
6.116.883

2.961.159
4.234.102
6.405.565
2.533.052
3.396.628
4.867.455
2.848.808
3.699.501
4.940.309
4.870.753
7.130.493
13.737.978
3.001.713
5.985.318
6.798.140
5.004.851
5.979.396
7.945.471
4.170.080
5.860.060
9.699.088
2.878.136
3.697.990
4.090.003
1.862.820
2.812.524
3.049.851
3.259.236
3.738.061
5.648.764
3.263.981
5.387.961
7.340.260

3.454.686
4.939.786
7.473.159
2.955.228
3.962.733
5.678.697
3.323.609
4.316.084
5.763.694
5.682.545
8.318.908
16.027.642
3.501.998
6.982.871
7.931.163
5.838.993
6.975.961
9.269.716
4.865.094
6.836.736
11.315.603
3.357.825
4.314.322
4.771.670
2.173.290
3.281.278
3.558.159
3.802.441
4.361.071
6.590.225
3.807.978
6.285.954
8.563.637

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.548.831

1.858.597

2.168.363

3.134.398

3.761.278

4.388.158

4.447.246

5.336.696

6.226.145

4.187.487

5.024.984

5.862.482

7.914.382

9.497.259

11.080.135

9.260.988

11.113.186

12.965.383

4.867.703
6.390.706
16.218.355

5.841.243
7.668.848
19.462.026

6.814.784
8.946.989
22.705.697

2.624.309

3.149.171

3.674.033

3.411.206

4.093.448

4.775.689

6.803.574

8.164.289

9.525.004

2.846.694
4.997.522
5.332.384

3.416.033
5.997.026
6.398.861

3.985.372
6.996.531
7.465.337

385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN


LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.569.933

4.283.920

4.997.906

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.956.018

5.947.221

6.938.425

390
391
392
393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

10.897.716
9.337.455
13.062.926
21.790.445

13.077.259
11.204.947
15.675.512
26.148.533

15.256.802
13.072.438
18.288.097
30.506.622

6.021.182

7.225.419

8.429.655

8.364.063

10.036.876

11.709.689

15.543.508

18.652.210

21.760.912

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.676.954

6.812.344

7.947.735

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.516.029

7.819.234

9.122.440

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

10.806.206
4.354.227
5.863.968
7.145.676
3.059.569
4.263.616
9.641.657
1.551.300
2.328.095
3.455.747
1.552.004
3.141.343
5.173.839

12.967.447
5.225.072
7.036.762
8.574.812
3.671.483
5.116.340
11.569.988
1.861.560
2.793.714
4.146.897
1.862.404
3.769.612
6.208.607

15.128.689
6.095.917
8.209.556
10.003.947
4.283.397
5.969.063
13.498.320
2.171.820
3.259.333
4.838.046
2.172.805
4.397.881
7.243.375

2.331.505

2.797.807

3.264.108

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III
418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG


DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.013.286

3.615.943

4.218.600

4.942.332

5.930.798

6.919.265

1.945.544

2.334.652

2.723.761

2.633.232

3.159.878

3.686.524

3.967.423

4.760.907

5.554.392

1.937.744
2.873.147
4.032.324
1.942.336
2.330.127
3.512.777

2.325.292
3.447.776
4.838.789
2.330.803
2.796.152
4.215.332

2.712.841
4.022.406
5.645.253
2.719.270
3.262.178
4.917.888

2.519.323

3.023.187

3.527.052

3.565.275

4.278.331

4.991.386

4.021.639

4.825.966

5.630.294

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.779.596

3.335.515

3.891.434

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.169.314

5.003.177

5.837.040

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

5.114.538

6.137.446

7.160.354

21.485.291

25.782.349

30.079.407

22.142.583

26.571.100

30.999.617

33.278.214

39.933.856

46.589.499

6.888.202

8.265.843

9.643.483

12.536.306

15.043.567

17.550.828

14.889.775

17.867.730

20.845.685

3.274.209

3.929.050

4.583.892

6.945.417

8.334.501

9.723.584

11.792.088

14.150.505

16.508.923

5.098.463
9.219.526
11.173.904
2.321.947
2.706.206
7.426.314
2.205.794
3.018.248
6.764.666
2.333.649
4.172.773
5.747.032

6.118.156
11.063.432
13.408.685
2.786.336
3.247.447
8.911.577
2.646.953
3.621.898
8.117.599
2.800.379
5.007.328
6.896.438

7.137.849
12.907.337
15.643.466
3.250.725
3.788.688
10.396.840
3.088.112
4.225.547
9.470.532
3.267.109
5.841.883
8.045.844

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I

Deskripsi Kode INA-CBG


TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.463.047

1.755.657

2.048.266

2.086.161

2.503.393

2.920.625

2.525.345

3.030.414

3.535.483

1.551.727

1.862.072

2.172.417

2.328.904

2.794.684

3.260.465

4.750.974

5.701.168

6.651.363

7.579.364

9.095.236

10.611.109

8.459.796

10.151.755

11.843.714

11.883.721

14.260.466

16.637.210

7.279.527
11.962.380
15.333.359

8.735.432
14.354.856
18.400.031

10.191.337
16.747.332
21.466.703

13.625.965

16.351.158

19.076.351

15.855.520

19.026.624

22.197.728

16.193.128

19.431.753

22.670.379

4.782.834

5.739.400

6.695.967

6.125.568

7.350.682

8.575.795

7.664.994

9.197.992

10.730.991

6.066.664

7.279.996

8.493.329

7.045.356

8.454.427

9.863.498

12.471.539

14.965.847

17.460.155

6.089.436

7.307.324

8.525.211

8.157.942

9.789.530

11.421.119

16.618.501

19.942.201

23.265.902

5.155.363

6.186.435

7.217.508

12.685.517

15.222.621

17.759.724

17.289.826

20.747.791

24.205.756

5.084.947

6.101.936

7.118.925

5.372.393

6.446.872

7.521.350

14.165.088

16.998.105

19.831.123

4.054.688

4.865.626

5.676.563

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Kode INACBG
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
No

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.274.914
12.360.849

11.129.897
14.833.018

12.984.880
17.305.188

2.956.682

3.548.019

4.139.355

5.429.186

6.515.023

7.600.860

8.802.101

10.562.521

12.322.941

4.871.308
9.772.605
14.971.120

5.845.569
11.727.126
17.965.344

6.819.831
13.681.647
20.959.568

2.947.397

3.536.877

4.126.356

5.925.237

7.110.284

8.295.331

9.776.494

11.731.792

13.687.091

9.119.304

10.943.165

12.767.026

11.436.680

13.724.015

16.011.351

12.035.900

14.443.080

16.850.260

5.194.654
6.829.119
14.829.545
1.552.029
2.376.385
4.805.985

6.233.585
8.194.943
17.795.454
1.862.435
2.851.662
5.767.182

7.272.516
9.560.767
20.761.364
2.172.841
3.326.939
6.728.378

2.060.484

2.472.581

2.884.678

4.714.965

5.657.958

6.600.951

9.258.222

11.109.866

12.961.511

1.550.355

1.860.426

2.170.497

2.817.785

3.381.342

3.944.899

5.095.837

6.115.004

7.134.171

3.502.648

4.203.178

4.903.708

3.869.191

4.643.029

5.416.867

8.533.027

10.239.632

11.946.237

3.103.669
4.040.268
6.036.727
2.625.669
3.263.502
6.598.039
2.629.858
3.109.014
7.547.034

3.724.403
4.848.322
7.244.073
3.150.803
3.916.203
7.917.647
3.155.829
3.730.817
9.056.440

4.345.137
5.656.375
8.451.418
3.675.937
4.568.903
9.237.255
3.681.801
4.352.620
10.565.847

1.937.381

2.324.858

2.712.334

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG


MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.724.664

3.269.597

3.814.530

3.807.099

4.568.519

5.329.939

2.075.308
3.111.956
3.766.064

2.490.370
3.734.348
4.519.277

2.905.432
4.356.739
5.272.490

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.294.556

2.753.467

3.212.378

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.665.657

4.398.789

5.131.920

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.568.163

6.681.796

7.795.429

1.550.585

1.860.702

2.170.819

2.332.242

2.798.691

3.265.139

2.578.976

3.094.771

3.610.567

1.547.541

1.857.049

2.166.557

2.033.400

2.440.080

2.846.760

4.758.759

5.710.511

6.662.263

250.000.000
250.000.000
250.000.000
5.813.936
9.466.905
13.711.435

250.000.000
250.000.000
250.000.000
6.976.723
11.360.286
16.453.722

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.139.511
13.253.667
19.196.009

3.059.977

3.671.972

4.283.967

9.909.887

11.891.865

13.873.842

18.001.950

21.602.340

25.202.730

10.090.548
11.421.012
13.032.143

12.108.658
13.705.214
15.638.571

14.126.767
15.989.416
18.245.000

5.912.873

7.095.447

8.278.022

7.697.253

9.236.703

10.776.154

8.843.991

10.612.789

12.381.587

529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.172.405

7.406.886

8.641.367

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.373.569

10.048.283

11.722.996

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

9.725.128

11.670.153

13.615.179

1.940.468

2.328.561

2.716.655

3.236.286

3.883.543

4.530.800

553 N-4-10-I
554 N-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.329.425

5.195.310

6.061.195

2.014.796
2.908.944
3.401.209
1.550.524
2.323.185
2.994.102
2.053.599
2.464.950
6.714.183

2.417.756
3.490.733
4.081.451
1.860.629
2.787.822
3.592.922
2.464.319
2.957.940
8.057.020

2.820.715
4.072.522
4.761.693
2.170.734
3.252.458
4.191.743
2.875.038
3.450.930
9.399.857

1.343.355

1.612.026

1.880.697

2.073.574

2.488.289

2.903.003

3.362.676

4.035.211

4.707.746

1.927.797

2.313.357

2.698.916

2.391.892

2.870.271

3.348.649

2.729.581

3.275.497

3.821.413

2.594.429

3.113.315

3.632.201

3.101.775

3.722.130

4.342.484

5.296.599

6.355.919

7.415.239

4.022.134
4.438.404
4.655.201

4.826.560
5.326.085
5.586.242

5.630.987
6.213.766
6.517.282

2.048.374

2.458.049

2.867.724

2.721.319

3.265.583

3.809.846

4.621.330

5.545.596

6.469.862

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.925.412

2.310.494

2.695.576

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.312.415

2.774.898

3.237.380

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.019.503

3.623.403

4.227.304

2.013.632
2.383.264
2.987.644

2.416.358
2.859.917
3.585.173

2.819.084
3.336.570
4.182.702

39.061.056

46.873.267

54.685.479

583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

48.331.947

57.998.336

67.664.726

56.728.157

68.073.788

79.419.420

61.816.967

74.180.360

86.543.753

70.910.424

85.092.509

99.274.593

81.020.229

97.224.275

113.428.321

2.126.788

2.552.145

2.977.503

2.984.063

3.580.875

4.177.688

4.700.078

5.640.093

6.580.109

19.101.041

22.921.249

26.741.457

33.346.080

40.015.296

46.684.512

47.809.886

57.371.863

66.933.840

14.006.804

16.808.164

19.609.525

19.845.706

23.814.847

27.783.988

29.142.191

34.970.629

40.799.067

2.091.881

2.510.258

2.928.634

5.154.468

6.185.362

7.216.255

8.243.540

9.892.248

11.540.956

2.993.825

3.592.590

4.191.355

8.376.264

10.051.517

11.726.769

11.061.592

13.273.911

15.486.229

3.492.334

4.190.801

4.889.267

4.955.456

5.946.547

6.937.638

8.023.973

9.628.768

11.233.563

1.818.128

2.181.753

2.545.379

3.117.812

3.741.375

4.364.937

6.121.184

7.345.421

8.569.658

2.177.148

2.612.578

3.048.008

10.888.126

13.065.751

15.243.376

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.116.234

13.339.481

15.562.727

2.960.514

3.552.617

4.144.720

4.609.559

5.531.471

6.453.383

5.432.778

6.519.334

7.605.890

1.959.602

2.351.523

2.743.443

3.388.361

4.066.033

4.743.705

5.043.991

6.052.789

7.061.588

2.070.822

2.484.987

2.899.151

5.708.631

6.850.358

7.992.084

6.270.627

7.524.752

8.778.878

2.102.560

2.523.072

2.943.584

4.205.711

5.046.853

5.887.996

4.930.409

5.916.491

6.902.573

1.907.665

2.289.199

2.670.732

2.593.426

3.112.112

3.630.797

2.697.496

3.236.995

3.776.494

1.663.158

1.995.789

2.328.421

4.324.066

5.188.879

6.053.692

8.172.672

9.807.206

11.441.740

1.551.652

1.861.983

2.172.313

1.941.223

2.329.468

2.717.712

2.524.603

3.029.523

3.534.444

971.206
1.481.567
2.385.131
1.165.884
1.556.090
2.941.200

1.165.448
1.777.881
2.862.157
1.399.060
1.867.307
3.529.440

1.359.689
2.074.194
3.339.183
1.632.237
2.178.525
4.117.679

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.552.411

1.862.893

2.173.375

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.751.406

3.301.687

3.851.969

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN

5.586.844

6.704.212

7.821.581

947.200

1.136.639

1.326.079

646 S-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.012.170

2.414.603

2.817.037

3.815.790

4.578.949

5.342.107

716.376

859.651

1.002.926

1.352.045

1.622.454

1.892.863

1.751.213

2.101.455

2.451.698

2.718.320
3.849.059
6.297.023

3.261.985
4.618.871
7.556.428

3.805.649
5.388.682
8.815.832

1.448.098

1.737.718

2.027.338

1.939.800

2.327.760

2.715.720

3.171.025

3.805.230

4.439.435

1.654.802

1.985.763

2.316.723

2.222.287

2.666.744

3.111.202

4.043.065

4.851.677

5.660.290

655.044

786.053

917.062

1.248.369

1.498.042

1.747.716

1.814.789

2.177.747

2.540.705

876.859

1.052.231

1.227.602

1.379.926

1.655.912

1.931.897

2.222.655

2.667.186

3.111.717

1.362.578

1.635.093

1.907.609

2.059.489

2.471.386

2.883.284

3.188.287

3.825.944

4.463.602

1.447.904
2.954.537
12.758.288

1.737.485
3.545.444
15.309.945

2.027.066
4.136.352
17.861.603

5.125.630

6.150.757

7.175.883

6.797.191

8.156.629

9.516.067

12.746.068

15.295.282

17.844.495

3.843.657
7.688.270
9.997.335
4.184.743
4.731.019
7.691.238

4.612.388
9.225.924
11.996.803
5.021.691
5.677.223
9.229.486

5.381.120
10.763.578
13.996.270
5.858.640
6.623.427
10.767.734

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.134.809

3.761.771

4.388.733

3.847.041

4.616.450

5.385.858

4.558.852

5.470.623

6.382.393

1.767.864
2.511.782
4.005.383

2.121.436
3.014.138
4.806.459

2.475.009
3.516.494
5.607.536

4.761.441

5.713.730

6.666.018

6.249.057

7.498.868

8.748.680

12.553.689

15.064.427

17.575.165

4.051.355
5.508.107
7.945.217

4.861.626
6.609.729
9.534.261

5.671.897
7.711.350
11.123.304

3.803.103

4.563.723

5.324.344

6.316.077

7.579.293

8.842.508

9.697.252

11.636.703

13.576.153

1.548.675
2.325.634
3.545.076
1.553.721
2.087.398
3.184.224

1.858.411
2.790.760
4.254.091
1.864.466
2.504.877
3.821.068

2.168.146
3.255.887
4.963.106
2.175.210
2.922.357
4.457.913

1.524.137

1.828.964

2.133.791

1.778.792

2.134.551

2.490.309

2.012.608

2.415.129

2.817.651

1.935.935
2.328.310
3.910.106

2.323.122
2.793.972
4.692.127

2.710.308
3.259.634
5.474.149

1.556.440

1.867.728

2.179.016

1.946.273

2.335.528

2.724.783

2.721.101

3.265.321

3.809.541

4.553.218

5.463.862

6.374.505

5.226.898

6.272.277

7.317.657

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.745.291

9.294.349

10.843.407

715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)

5.223.055
5.854.287
8.659.958

6.267.666
7.025.144
10.391.949

7.312.277
8.196.001
12.123.941

3.829.692

4.595.630

5.361.568

8.813.770

10.576.524

12.339.278

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.131.977

12.158.373

14.184.768

5.570.554

6.684.664

7.798.775

8.475.509

10.170.610

11.865.712

11.754.740

14.105.688

16.456.635

6.189.525

7.427.430

8.665.335

7.524.820

9.029.785

10.534.749

9.212.588

11.055.106

12.897.624

2.425.315
4.247.399
6.996.097

2.910.378
5.096.879
8.395.316

3.395.441
5.946.358
9.794.535

727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)


PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.548.389

4.258.067

4.967.745

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.344.178

5.213.014

6.081.849

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

9.207.553

11.049.063

12.890.574

1.992.100

2.390.519

2.788.939

2.905.624

3.486.749

4.067.874

5.314.837

6.377.804

7.440.772

7.919.538

9.503.445

11.087.353

8.881.698

10.658.038

12.434.377

12.529.726

15.035.671

17.541.617

2.059.271
3.365.826
5.500.771

2.471.125
4.038.991
6.600.925

2.882.979
4.712.156
7.701.080

2.732.581

3.279.097

3.825.613

4.804.188

5.765.025

6.725.863

10.116.266

12.139.520

14.162.773

2.092.291

2.510.750

2.929.208

2.365.578

2.838.694

3.311.810

3.633.827

4.360.592

5.087.357

1.834.814

2.201.777

2.568.740

1.992.080

2.390.495

2.788.911

720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.675.730

3.210.877

3.746.023

751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

5.272.780
7.444.628
8.975.970

6.327.335
8.933.554
10.771.164

7.381.891
10.422.479
12.566.358

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
754
755
756
757
758
759
760
761
762

Kode INACBG
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.730.622
4.355.483
14.112.144
2.663.874
3.717.331
6.194.297
1.817.248
2.505.881
3.025.430

3.276.746
5.226.580
16.934.573
3.196.648
4.460.797
7.433.157
2.180.697
3.007.057
3.630.516

3.822.871
6.097.677
19.757.002
3.729.423
5.204.264
8.672.016
2.544.147
3.508.233
4.235.602

1.552.895

1.863.474

2.174.053

2.131.039

2.557.247

2.983.455

3.225.720

3.870.864

4.516.008

849.415
1.164.454
1.550.822
1.397.848
1.576.013
2.268.220
974.030
1.083.153
1.499.728
2.085.336
2.788.669
3.779.569
1.176.023
1.551.189
2.940.720
2.667.539
3.540.773
5.030.005
2.562.902
3.081.662
3.617.378

1.019.297
1.397.345
1.860.986
1.677.418
1.891.216
2.721.864
1.168.836
1.299.783
1.799.673
2.502.403
3.346.403
4.535.483
1.411.228
1.861.427
3.528.864
3.201.046
4.248.927
6.036.006
3.075.483
3.697.995
4.340.854

1.189.180
1.630.236
2.171.150
1.956.988
2.206.419
3.175.508
1.363.642
1.516.414
2.099.619
2.919.470
3.904.137
5.291.397
1.646.432
2.171.665
4.117.008
3.734.554
4.957.082
7.042.007
3.588.063
4.314.327
5.064.329

1.166.153

1.399.384

1.632.614

3.166.521

3.799.826

4.433.130

4.092.684

4.911.221

5.729.757

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif INA - CBG


785.679
1.019.148
1.895.241
1.566.233
1.308.452
374.828
834.693
210.183
807.557
1.381.511
1.568.424
2.358.010
3.216.298
2.947.866
668.505
2.204.109
559.680
1.372.628
4.181.125
1.497.378
3.536.160
603.875
1.010.112
1.264.833
1.060.836
232.822
1.492.320
436.404
259.720
188.288
178.559
177.869
248.220
304.299
200.937
258.018
267.482
146.292
137.387
141.538
2.929.978
1.279.924
1.854.925
455.054
675.624
612.612
1.242.917
637.118
252.893
274.807
450.226
449.500
589.295
383.706
156.249
1.199.324
300.831
153.406
536.761
144.865
2.055.119

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN
LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG


827.383
353.856
151.646
157.887
189.040
2.179.826
1.532.656
1.947.913
3.447.391
2.953.491
2.177.464
586.103
1.680.693
1.286.683
323.776
2.518.986
3.293.944
2.208.630
2.098.711
326.390
172.047
999.873
328.380
210.318
186.600
1.154.474
185.971
763.659
1.216.453
739.422
188.288
433.704
205.987
246.328
261.759
229.336
262.263
152.641
461.168
1.157.300
888.377
1.445.882
188.288
188.288
2.419.949
813.706
188.288
896.314
2.512.492
593.952
323.888
188.567
357.632
214.504
218.451
188.424
504.616
243.818
262.810
1.110.141

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182 P-9-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2

Tarif INA - CBG


711.592
264.540
261.763
788.161
217.355
1.452.008
1.110.834
188.121
208.470
202.643
154.498
1.207.310
1.330.377
264.719
808.071
208.985
256.467
88.322
387.656
188.168
922.898
188.030
753.708
1.265.451
152.649
934.236
730.747
1.091.525
796.837
388.068
188.275
437.449
243.559
546.896
219.939
374.741
141.188
152.687
166.711
2.487.469
1.436.260
1.431.770
1.046.697
723.888
263.779
714.571
264.335
447.473
262.656
264.029
305.616
290.411
323.888
226.868
893.318
2.413.280
1.941.627
1.155.247
1.208.179
177.353
177.353

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

241 U-3-13-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242 U-3-14-0
243 U-3-15-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

Tarif INA - CBG


177.353
177.353
143.775
91.899
119.250
176.590
230.859
141.389
124.157
94.052
125.598
87.940
99.196
85.539
131.533
147.054
105.909
80.465
104.220
126.806
86.884
135.319
191.788
136.735
110.968
312.558
363.757
129.891
150.350
157.564
223.434
252.812
295.504
185.227
201.031
128.087
125.830
175.031
137.259
196.308
160.474
102.442
1.366.587
1.624.341
177.856
234.784
353.670
201.282
453.786
235.358
729.255
501.748
190.962
176.684
153.232
194.316
182.389
85.816
187.770
173.332
151.174

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


170.646
2.038.074
229.819
733.461
275.957
323.888
177.439
369.881
638.245
451.984
165.553
423.321
782.491
125.498
1.573.015
165.419
552.013
1.812.089
1.270.901
540.150
183.714
446.497
356.917
165.419
1.872.768
1.431.392
239.008
1.458.491
288.389
188.288
604.347
253.718
244.452
254.427
173.042
165.419
186.495
194.251
381.665
169.993
192.126
183.428
188.288
542.680
74.474

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.477.721
2.386.587
2.756.288
3.216.627
4.709.092
7.703.045
1.298.769
1.676.151
2.075.283
1.620.442
1.950.528
2.361.149

1.773.265
2.863.904
3.307.545
3.859.952
5.650.910
9.243.654
1.558.523
2.011.382
2.490.340
1.944.530
2.340.634
2.833.378

2.068.809
3.341.221
3.858.803
4.503.278
6.592.729
10.784.263
1.818.277
2.346.612
2.905.396
2.268.618
2.730.740
3.305.608

2.522.243

3.026.692

3.531.140

3.244.243

3.893.091

4.541.940

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

3.717.139

4.460.567

5.203.994

1.951.399
2.912.603
4.870.894
21.570.773
23.798.329
41.747.167
2.796.577
7.127.026
14.842.950

2.341.679
3.495.124
5.845.073
25.884.927
28.557.995
50.096.600
3.355.893
8.552.432
17.811.540

2.731.958
4.077.644
6.819.252
30.199.082
33.317.661
58.446.033
3.915.208
9.977.837
20.780.130

25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

2.286.100

2.743.320

3.200.540

26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

5.736.082

6.883.298

8.030.514

27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

7.187.994

8.625.592

10.063.191

3.969.608

4.763.529

5.557.451

8.507.840

10.209.408

11.910.977

10.354.362

12.425.235

14.496.107

3.199.805

3.839.766

4.479.727

5.212.018

6.254.422

7.296.825

7.683.977

9.220.772

10.757.568

4.342.811

5.211.373

6.079.935

4.830.082

5.796.099

6.762.115

7.556.089

9.067.307

10.578.525

1.212.978
1.759.155
2.966.014

1.455.574
2.110.986
3.559.217

1.698.169
2.462.818
4.152.420

2.361.835

2.834.202

3.306.569

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA


LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

41 B-4-11-II
42 B-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.540.226

4.248.272

4.956.317

4.583.112

5.499.735

6.416.357

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

2.429.193

2.915.032

3.400.870

44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

3.645.907

4.375.089

5.104.270

45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

6.933.723

8.320.467

9.707.212

1.944.029

2.332.835

2.721.641

2.515.541

3.018.650

3.521.758

3.701.089

4.441.307

5.181.525

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2.230.553

2.676.663

3.122.774

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

2.511.601

3.013.921

3.516.241

51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

3.191.486

3.829.783

4.468.081

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

LEUKEMIA AKUT RINGAN


LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT

2.274.300
4.413.105
6.480.929
2.282.040
2.605.663
5.291.923
1.301.055
4.278.819
8.666.760
1.298.594
2.596.177
3.403.208

2.729.160
5.295.726
7.777.114
2.738.448
3.126.795
6.350.308
1.561.266
5.134.583
10.400.112
1.558.313
3.115.412
4.083.850

3.184.020
6.178.347
9.073.300
3.194.856
3.647.928
7.408.692
1.821.477
5.990.347
12.133.465
1.818.031
3.634.647
4.764.491

64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

2.019.550

2.423.460

2.827.370

65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

2.943.448

3.532.138

4.120.828

66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT


PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG

4.474.985

5.369.982

6.264.979

13.802.816

16.563.379

19.323.943

21.022.748

25.227.297

29.431.847

28.491.568

34.189.881

39.888.195

3.392.901
8.764.013
12.181.099

4.071.481
10.516.816
14.617.319

4.750.061
12.269.619
17.053.539

2.979.818

3.575.782

4.171.745

8.584.842

10.301.810

12.018.779

13.743.184

16.491.820

19.240.457

1.337.111
2.248.892

1.604.533
2.698.670

1.871.955
3.148.448

C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III

67 D-1-10-I
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76 D-4-10-I
77 D-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
SEDANG

3.255.046
1.622.382
3.278.216
4.042.196
1.663.238
2.307.074
3.542.513

3.906.055
1.946.858
3.933.859
4.850.635
1.995.885
2.768.489
4.251.016

4.557.064
2.271.334
4.589.503
5.659.075
2.328.533
3.229.903
4.959.519

1.300.464

1.560.557

1.820.650

1.949.815

2.339.779

2.729.742

2.391.571

2.869.886

3.348.200

1.627.260

1.952.712

2.278.164

3.017.510

3.621.012

4.224.514

4.231.208

5.077.449

5.923.691

3.720.289

4.464.347

5.208.404

4.873.224

5.847.869

6.822.514

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

9.659.542

11.591.450

13.523.358

94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT

3.168.226
3.845.483
8.105.147

3.801.872
4.614.580
9.726.176

4.435.517
5.383.677
11.347.205

4.037.077

4.844.492

5.651.908

5.878.871

7.054.645

8.230.419

9.757.240

11.708.688

13.660.136

1.799.131

2.158.957

2.518.783

2.765.074

3.318.088

3.871.103

3.830.664

4.596.796

5.362.929

103 E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

1.547.705

1.857.246

2.166.787

104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

2.553.535

3.064.242

3.574.949

105
106
107
108

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT


GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
SEDANG

4.199.834
1.780.446
2.925.711
4.276.330

5.039.801
2.136.535
3.510.853
5.131.596

5.879.767
2.492.624
4.095.995
5.986.862

2.049.312

2.459.174

2.869.037

3.463.957

4.156.749

4.849.540

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

5.040.567

6.048.680

7.056.794

112 F-4-10-I
113 F-4-10-II

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG

2.552.587
2.838.181

3.063.105
3.405.817

3.573.622
3.973.453

No
78
79
80
81
82
83
84

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I
92 E-1-01-II

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III

E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

109 E-4-13-I
110 E-4-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
114
115
116
117

Kode INACBG
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG


SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.201.989
2.347.941
2.735.575
3.508.007

5.042.387
2.817.530
3.282.690
4.209.608

5.882.785
3.287.118
3.829.805
4.911.209

1.148.139

1.377.767

1.607.395

1.522.117

1.826.540

2.130.964

3.015.188

3.618.226

4.221.263

1.893.239
2.510.981
3.237.590
1.082.075
1.387.980
1.867.589
1.581.321
2.231.405
2.788.973

2.271.886
3.013.178
3.885.108
1.298.489
1.665.576
2.241.107
1.897.585
2.677.686
3.346.768

2.650.534
3.515.374
4.532.626
1.514.904
1.943.172
2.614.624
2.213.849
3.123.967
3.904.562

3.416.624

4.099.948

4.783.273

3.957.777

4.749.333

5.540.888

5.282.972

6.339.566

7.396.161

133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

657.242

788.690

920.138

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

1.926.313

2.311.575

2.696.838

135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

2.055.234

2.466.281

2.877.328

136
137
138
139
140
141

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN


GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

2.952.142
3.248.190
5.007.368
2.258.608
2.892.205
3.600.834

3.542.570
3.897.828
6.008.842
2.710.329
3.470.646
4.321.001

4.132.999
4.547.466
7.010.315
3.162.051
4.049.087
5.041.168

6.015.712

7.218.855

8.421.997

8.289.212

9.947.055

11.604.897

16.114.247

19.337.096

22.559.945

3.598.030
5.079.969
6.024.266
4.156.928
8.540.985
17.525.079

4.317.636
6.095.963
7.229.119
4.988.314
10.249.181
21.030.095

5.037.242
7.111.957
8.433.972
5.819.699
11.957.378
24.535.111

2.390.681

2.868.818

3.346.954

6.002.031

7.202.437

8.402.843

8.821.888

10.586.266

12.350.644

710.292

852.351

994.409

F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III
154 G-1-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
155 G-1-13-II
156 G-1-13-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

1.907.766
4.304.724

2.289.319
5.165.669

2.670.873
6.026.614

157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.317.893

3.981.471

4.645.050

158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

5.480.050

6.576.060

7.672.070

159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

10.987.658

13.185.189

15.382.721

160 G-1-30-I
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN


PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

5.185.903
13.541.886
17.396.061

6.223.084
16.250.263
20.875.273

7.260.264
18.958.640
24.354.486

1.942.615

2.331.138

2.719.661

2.368.385

2.842.062

3.315.739

4.146.851

4.976.221

5.805.592

3.116.811

3.740.173

4.363.535

4.470.112

5.364.134

6.258.156

5.942.505

7.131.006

8.319.507

No

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

2.882.723

3.459.268

4.035.812

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR


SEDANG

3.619.652

4.343.583

5.067.513

171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

5.257.114

6.308.537

7.359.959

1.595.630

1.914.756

2.233.882

2.268.183

2.721.820

3.175.456

2.683.190

3.219.828

3.756.466

2.545.779

3.054.935

3.564.091

3.932.971

4.719.566

5.506.160

4.917.919

5.901.503

6.885.087

1.944.656

2.333.587

2.722.518

2.368.322

2.841.986

3.315.650

3.051.221

3.661.465

4.271.709

1.619.565
1.864.353
3.593.661

1.943.477
2.237.224
4.312.393

2.267.390
2.610.095
5.031.125

2.178.826

2.614.591

3.050.356

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III
184 G-4-17-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.897.728

3.477.273

4.056.819

4.856.615

5.827.939

6.799.262

1.941.776

2.330.131

2.718.486

3.329.472

3.995.366

4.661.261

3.534.606

4.241.528

4.948.449

1.940.737

2.328.885

2.717.032

3.026.225

3.631.470

4.236.715

3.804.232

4.565.079

5.325.925

1.135.019
1.611.213
2.749.005
1.520.195
1.969.270
3.125.156
1.298.787
1.619.139
1.865.930
1.421.751
1.624.244
2.312.525
2.527.704
3.157.981
6.113.990
1.297.464
1.626.012
2.021.063

1.362.023
1.933.456
3.298.805
1.824.234
2.363.124
3.750.187
1.558.545
1.942.967
2.239.116
1.706.102
1.949.093
2.775.029
3.033.245
3.789.577
7.336.789
1.556.957
1.951.214
2.425.275

1.589.027
2.255.698
3.848.606
2.128.272
2.756.978
4.375.219
1.818.302
2.266.795
2.612.302
1.990.452
2.273.942
3.237.534
3.538.786
4.421.173
8.559.587
1.816.450
2.276.416
2.829.488

2.260.810

2.712.972

3.165.134

2.644.546

3.173.455

3.702.365

3.351.195

4.021.434

4.691.673

1.807.798
4.061.738
5.523.710
1.761.640
2.488.228
4.151.519
1.980.755
2.798.274
5.286.045
1.579.995
1.744.011
2.321.414
1.794.061
2.430.947
4.038.191

2.169.358
4.874.085
6.628.452
2.113.968
2.985.874
4.981.823
2.376.906
3.357.928
6.343.254
1.895.994
2.092.813
2.785.697
2.152.873
2.917.136
4.845.829

2.530.917
5.686.433
7.733.194
2.466.296
3.483.520
5.812.127
2.773.058
3.917.583
7.400.463
2.211.993
2.441.615
3.249.980
2.511.685
3.403.326
5.653.467

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I

242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
KATETERISASI BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

27.983.650

33.580.380

39.177.110

28.599.436

34.319.323

40.039.210

45.143.661

54.172.393

63.201.126

15.525.168

18.630.201

21.735.235

20.027.466

24.032.960

28.038.453

24.685.017

29.622.020

34.559.023

9.594.755

11.513.706

13.432.657

11.051.137

13.261.365

15.471.592

18.281.604

21.937.925

25.594.246

13.956.042

16.747.250

19.538.459

15.018.015

18.021.617

21.025.220

31.145.058

37.374.069

43.603.081

20.548.016

24.657.619

28.767.223

24.657.619

29.589.143

34.520.667

243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

33.928.729

40.714.474

47.500.220

244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN


PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

9.452.662
13.857.521
18.781.312

11.343.195
16.629.025
22.537.575

13.233.727
19.400.529
26.293.837

247 I-1-07-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

15.240.583

18.288.700

21.336.817

248 I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

18.802.356

22.562.827

26.323.298

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

20.513.248

24.615.898

28.718.547

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

2.358.615

2.830.338

3.302.061

251 I-1-11-II

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

2.622.544

3.147.052

3.671.561

252 I-1-11-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

3.489.806

4.187.768

4.885.729

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS


RINGAN

7.452.478

8.942.973

10.433.469

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.516.574

10.219.889

11.923.203

14.422.374

17.306.848

20.191.323

3.697.025

4.436.430

5.175.835

5.090.418

6.108.501

7.126.585

11.085.096

13.302.115

15.519.134

15.981.790

19.178.148

22.374.506

19.863.082

23.835.699

27.808.315

26.027.487

31.232.985

36.438.482

3.740.913
7.458.852
10.935.723

4.489.095
8.950.623
13.122.867

5.237.278
10.442.393
15.310.012

6.849.339

8.219.206

9.589.074

17.808.281

21.369.937

24.931.593

20.541.415

24.649.698

28.757.981

2.625.648

3.150.777

3.675.907

4.429.101

5.314.922

6.200.742

25.794.484

30.953.380

36.112.277

3.183.864

3.820.637

4.457.410

5.269.505

6.323.406

7.377.307

9.218.363

11.062.036

12.905.708

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR


DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT

7.770.610

9.324.732

10.878.854

16.164.439

19.397.327

22.630.215

25.049.010

30.058.812

35.068.614

277 I-1-40-I

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

7.739.720

9.287.663

10.835.607

278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

10.145.618

12.174.741

14.203.865

279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

12.690.316

15.228.379

17.766.442

280
281
282
283

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN


INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

2.957.503
4.669.374
6.729.428
3.420.086

3.549.004
5.603.249
8.075.314
4.104.103

4.140.505
6.537.124
9.421.199
4.788.120

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III

I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG


ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT

3.617.410
6.691.454
3.090.166
4.374.609
5.322.639

4.340.891
8.029.745
3.708.200
5.249.531
6.387.167

5.064.373
9.368.036
4.326.233
6.124.452
7.451.695

3.388.334

4.066.001

4.743.668

4.934.340

5.921.208

6.908.077

8.431.720

10.118.064

11.804.408

1.724.583
2.006.039
3.118.424

2.069.500
2.407.247
3.742.109

2.414.416
2.808.455
4.365.793

2.601.659

3.121.991

3.642.323

3.885.843

4.663.011

5.440.180

4.428.926

5.314.711

6.200.496

1.945.182
2.510.958
3.235.790
2.894.230
3.923.529
4.761.905

2.334.218
3.013.149
3.882.948
3.473.076
4.708.235
5.714.285

2.723.255
3.515.341
4.530.106
4.051.922
5.492.941
6.666.666

304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

2.641.607

3.169.929

3.698.250

305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

3.877.087

4.652.505

5.427.922

5.322.223

6.386.668

7.451.112

1.896.687

2.276.024

2.655.361

3.170.561

3.804.674

4.438.786

3.631.777

4.358.133

5.084.488

2.381.645
2.739.901
3.647.671
3.145.439
3.933.368
5.390.289
2.113.365
2.430.849
3.551.223

2.857.973
3.287.882
4.377.205
3.774.527
4.720.042
6.468.347
2.536.037
2.917.019
4.261.467

3.334.302
3.835.862
5.106.739
4.403.615
5.506.715
7.546.404
2.958.710
3.403.189
4.971.712

1.596.783

1.916.140

2.235.497

1.960.482

2.352.578

2.744.675

3.830.603

4.596.724

5.362.844

No
284
285
286
287
288

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III

306 I-4-18-III
307 I-4-19-I
308 I-4-19-II
309 I-4-19-III
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

320 I-4-23-II

321 I-4-23-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG


KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.925.530

2.310.635

2.695.741

4.624.043

5.548.852

6.473.660

5.868.833

7.042.599

8.216.366

18.359.038

22.030.845

25.702.653

19.612.893

23.535.472

27.458.050

27.286.007

32.743.209

38.200.410

7.391.917

8.870.301

10.348.684

9.045.221

10.854.265

12.663.309

12.159.100

14.590.920

17.022.740

3.655.308

4.386.369

5.117.431

7.196.130

8.635.355

10.074.581

12.210.730

14.652.876

17.095.023

3.166.711

3.800.053

4.433.395

3.906.747

4.688.096

5.469.445

5.534.250

6.641.100

7.747.950

2.135.318

2.562.381

2.989.445

8.004.172

9.605.006

11.205.840

21.463.517

25.756.221

30.048.924

2.058.898
2.943.977
4.453.797
1.557.289
2.163.319
3.100.091
1.989.256
2.572.267
3.435.003
2.981.312
4.394.084
8.749.743
2.488.154
4.189.275
4.958.386

2.470.677
3.532.772
5.344.556
1.868.747
2.595.982
3.720.109
2.387.107
3.086.721
4.122.004
3.577.575
5.272.901
10.499.692
2.985.785
5.027.130
5.950.063

2.882.457
4.121.567
6.235.316
2.180.205
3.028.646
4.340.127
2.784.958
3.601.174
4.809.005
4.173.837
6.151.717
12.249.641
3.483.416
5.864.985
6.941.740

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

3.791.554

4.549.865

5.308.176

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

4.529.845

5.435.814

6.341.783

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

357 J-4-15-III
358 J-4-16-I
359 J-4-16-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.019.296

7.223.156

8.427.015

3.159.152

3.790.982

4.422.813

4.439.439

5.327.327

6.215.215

360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

7.347.794

8.817.353

10.286.911

361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN


PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)

1.789.017
2.428.495
2.872.655
1.300.808
1.856.880
1.938.595
2.275.027
3.069.206
3.967.467
2.500.898
3.316.566
5.385.663

2.146.820
2.914.194
3.447.186
1.560.969
2.228.256
2.326.314
2.730.032
3.683.047
4.760.960
3.001.078
3.979.880
6.462.795

2.504.623
3.399.893
4.021.717
1.821.131
2.599.632
2.714.033
3.185.037
4.296.888
5.554.454
3.501.258
4.643.193
7.539.928

1.392.432

1.670.918

1.949.404

2.600.169

3.120.203

3.640.237

3.724.255

4.469.106

5.213.957

3.507.652

4.209.182

4.910.713

5.816.874

6.980.248

8.143.623

6.822.489

8.186.986

9.551.484

3.598.610
4.724.541
11.989.956

4.318.333
5.669.449
14.387.947

5.038.055
6.614.358
16.785.938

1.937.307

2.324.769

2.712.230

2.522.821

3.027.385

3.531.950

5.017.676

6.021.212

7.024.747

2.195.091
3.844.866
4.104.625

2.634.109
4.613.839
4.925.550

3.073.127
5.382.812
5.746.475

3.008.854

3.610.625

4.212.396

4.177.091

5.012.509

5.847.927

8.400.302

10.080.362

11.760.423

6.892.510
9.624.505
16.783.741

8.271.012
11.549.406
20.140.489

9.649.514
13.474.307
23.497.237

4.549.884

5.459.860

6.369.837

J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II
390 K-1-14-III
391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
394 K-1-30-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
398 K-1-40-II
399 K-1-40-III
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.008.516

8.410.219

9.811.923

13.020.608

15.624.729

18.228.851

4.569.407

5.483.288

6.397.169

5.022.215

6.026.658

7.031.101

8.328.860

9.994.632

11.660.404

3.486.388
4.493.037
6.022.606
2.629.019
3.152.020
8.126.299
1.299.928
2.114.808
2.889.314
1.326.502
2.317.702
4.360.678

4.183.666
5.391.645
7.227.127
3.154.823
3.782.424
9.751.558
1.559.913
2.537.770
3.467.177
1.591.803
2.781.242
5.232.814

4.880.943
6.290.252
8.431.648
3.680.627
4.412.827
11.376.818
1.819.899
2.960.732
4.045.040
1.857.103
3.244.782
6.104.949

1.943.474

2.332.168

2.720.863

2.525.426

3.030.512

3.535.597

4.122.833

4.947.399

5.771.966

1.622.774

1.947.329

2.271.884

2.201.125

2.641.350

3.081.575

3.544.103

4.252.924

4.961.745

418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

1.624.317

1.949.180

2.274.043

419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

2.421.581

2.905.897

3.390.213

420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

3.398.572

4.078.287

4.758.001

421 K-4-16-I
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN


INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)

1.619.074
2.121.921
2.851.602

1.942.888
2.546.306
3.421.922

2.266.703
2.970.690
3.992.243

2.290.293

2.748.352

3.206.411

3.241.160

3.889.391

4.537.623

3.656.035

4.387.242

5.118.449

2.526.905

3.032.286

3.537.667

3.790.286

4.548.343

5.306.400

4.649.580

5.579.496

6.509.413

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
429 K-4-18-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR


RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
433 L-1-30-I
BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
434 L-1-30-II
BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
435 L-1-30-III
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
436 L-1-40-I
DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
437 L-1-40-II
DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
438 L-1-40-III
DAN PAYUDARA BERAT
439 L-1-50-I
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
440 L-1-50-II
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
441 L-1-50-III
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
442 L-4-10-I
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
443 L-4-10-II
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
444 L-4-10-III
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
445 L-4-11-I
TUMOR PAYUDARA RINGAN
446 L-4-11-II
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III
TUMOR PAYUDARA BERAT
448 L-4-12-I
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
449 L-4-12-II
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
451 L-4-13-I
DAN PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
452 L-4-13-II
DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
453 L-4-13-III
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
457 M-1-01-I
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
458 M-1-01-II
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
459 M-1-01-III
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
430 L-1-20-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.844.381

19.013.258

22.182.134

16.471.377

19.765.653

23.059.928

27.849.027

33.418.833

38.988.638

5.805.599

6.966.718

8.127.838

10.447.379

12.536.855

14.626.331

11.032.651

13.239.181

15.445.712

2.759.608

3.311.530

3.863.452

4.837.869

5.805.442

6.773.016

8.188.531

9.826.237

11.463.943

3.559.579
6.389.089
7.782.704
1.951.238
2.679.228
5.514.144
2.088.893
2.890.769
6.670.729
2.176.822
3.423.410
5.544.089

4.271.494
7.666.907
9.339.245
2.341.486
3.215.073
6.616.973
2.506.671
3.468.923
8.004.875
2.612.186
4.108.091
6.652.907

4.983.410
8.944.724
10.895.786
2.731.734
3.750.919
7.719.802
2.924.450
4.047.076
9.339.021
3.047.551
4.792.773
7.761.725

1.347.654

1.617.185

1.886.716

1.684.496

2.021.395

2.358.294

2.378.148

2.853.777

3.329.407

1.336.484

1.603.781

1.871.078

1.981.569

2.377.883

2.774.197

3.651.599

4.381.919

5.112.239

6.323.929

7.588.715

8.853.501

7.058.528

8.470.234

9.881.939

9.915.319

11.898.383

13.881.447

5.366.582
8.830.533
12.923.448

6.439.899
10.596.640
15.508.138

7.513.215
12.362.746
18.092.828

11.348.492

13.618.190

15.887.888

13.283.640

15.940.369

18.597.097

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.386.699

18.464.039

21.541.379

3.530.855

4.237.026

4.943.198

4.540.595

5.448.714

6.356.834

5.681.699

6.818.039

7.954.379

4.486.990

5.384.388

6.281.786

5.178.161

6.213.793

7.249.425

8.819.818

10.583.781

12.347.745

5.080.791

6.096.950

7.113.108

6.806.673

8.168.007

9.529.342

13.865.837

16.639.005

19.412.172

3.808.127

4.569.753

5.331.378

10.691.762

12.830.114

14.968.467

15.753.969

18.904.763

22.055.557

3.757.469

4.508.963

5.260.457

4.268.001

5.121.601

5.975.201

10.412.313

12.494.775

14.577.238

2.255.873
4.659.008
6.950.258

2.707.048
5.590.810
8.340.310

3.158.222
6.522.612
9.730.362

2.225.548

2.670.658

3.115.768

3.655.740

4.386.888

5.118.036

6.120.422

7.344.507

8.568.591

4.428.462
8.884.186
13.610.109

5.314.154
10.661.023
16.332.131

6.199.846
12.437.861
19.054.153

2.277.148

2.732.577

3.188.007

4.557.007

5.468.408

6.379.810

7.910.346

9.492.415

11.074.484

3.045.555

3.654.666

4.263.777

6.209.557

7.451.468

8.693.380

8.684.373

10.421.247

12.158.122

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN


PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG BERAT

2.452.457
3.711.965
8.284.657
1.318.300
2.364.072
4.050.638

2.942.948
4.454.358
9.941.588
1.581.960
2.836.886
4.860.766

3.433.439
5.196.751
11.598.520
1.845.619
3.309.700
5.670.894

2.050.022

2.460.026

2.870.030

3.993.894

4.792.673

5.591.452

6.804.562

8.165.475

9.526.387

1.298.818

1.558.581

1.818.345

2.363.045

2.835.654

3.308.263

4.223.293

5.067.952

5.912.611

2.873.628

3.448.354

4.023.080

3.249.111

3.898.934

4.548.756

7.691.882

9.230.258

10.768.634

2.601.808
3.584.493
5.684.858
1.939.466
2.582.968
5.517.847
1.938.217
2.826.706
5.768.063

3.122.170
4.301.391
6.821.830
2.327.359
3.099.562
6.621.417
2.325.860
3.392.047
6.921.676

3.642.532
5.018.290
7.958.801
2.715.252
3.616.155
7.724.986
2.713.503
3.957.388
8.075.289

1.653.957

1.984.748

2.315.540

2.269.096

2.722.916

3.176.735

3.182.271

3.818.725

4.455.180

523 M-4-18-I

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

1.749.137

2.098.964

2.448.791

524 M-4-18-II

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

2.636.037

3.163.244

3.690.452

525 M-4-18-III

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

3.174.160

3.808.992

4.443.824

1.688.391

2.026.069

2.363.747

2.843.790

3.412.549

3.981.307

4.865.248

5.838.298

6.811.348

1.299.780

1.559.736

1.819.692

No
496
497
498
499
500
501

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
526 M-4-19-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,


KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
531 M-4-20-III
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
536 N-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
538 N-1-11-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
530 M-4-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.944.888

2.333.865

2.722.843

2.162.020

2.594.424

3.026.828

1.295.444

1.554.533

1.813.622

2.020.351

2.424.421

2.828.491

4.010.836

4.813.003

5.615.170

250.000.000
250.000.000
250.000.000
5.077.899

250.000.000
250.000.000
250.000.000
6.093.479

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.109.058

539 N-1-11-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

7.848.555

9.418.266

10.987.977

540 N-1-11-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT


PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT

11.556.439

13.867.726

16.179.014

2.579.047

3.094.856

3.610.666

7.298.309

8.757.971

10.217.632

13.299.529

15.959.435

18.619.341

4.247.802
8.406.082
9.646.716

5.097.362
10.087.299
11.576.059

5.946.922
11.768.515
13.505.403

5.055.268

6.066.322

7.077.375

7.632.344

9.158.812

10.685.281

8.015.054

9.618.064

11.221.075

4.560.507

5.472.608

6.384.709

6.185.233

7.422.280

8.659.327

7.170.716

8.604.859

10.039.003

1.777.231

2.132.677

2.488.123

2.599.203

3.119.044

3.638.885

4.159.835

4.991.802

5.823.770

1.490.252
2.513.595
2.870.344
1.434.327
2.024.807
2.523.525
1.777.042
2.360.840
4.974.210

1.788.302
3.016.314
3.444.412
1.721.193
2.429.768
3.028.231
2.132.451
2.833.008
5.969.052

2.086.352
3.519.033
4.018.481
2.008.058
2.834.729
3.532.936
2.487.859
3.305.176
6.963.894

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

1.124.572

1.349.487

1.574.401

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

1.730.110

2.076.132

2.422.154

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

2.805.687

3.366.825

3.927.962

1.624.809

1.949.771

2.274.733

2.237.720

2.685.264

3.132.807

2.553.642

3.064.370

3.575.099

2.003.492

2.404.191

2.804.889

2.600.516

3.120.619

3.640.723

4.464.144

5.356.973

6.249.802

3.656.485

4.387.782

5.119.079

4.034.913

4.841.895

5.648.878

4.232.001

5.078.402

5.924.802

1.726.436

2.071.723

2.417.010

2.090.149

2.508.179

2.926.209

3.539.010

4.246.813

4.954.615

1.415.130

1.698.155

1.981.181

1.699.567

2.039.480

2.379.394

2.135.262

2.562.315

2.989.367

1.830.574
2.166.604
2.716.040

2.196.689
2.599.925
3.259.248

2.562.804
3.033.245
3.802.457

32.591.041

39.109.250

45.627.458

40.326.316

48.391.579

56.456.842

568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN


SALURAN URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

47.331.790

56.798.148

66.264.506

47.245.606

56.694.727

66.143.848

54.195.573

65.034.688

75.873.803

61.922.317

74.306.781

86.691.244

1.781.035

2.137.242

2.493.448

2.496.434

2.995.721

3.495.008

4.299.956

5.159.947

6.019.938

18.953.731

22.744.477

26.535.224

24.730.704

29.676.845

34.622.986

35.457.605

42.549.126

49.640.647

10.326.037

12.391.245

14.456.452

14.673.908

17.608.690

20.543.471

21.620.033

25.944.040

30.268.047

1.783.606

2.140.327

2.497.049

4.278.842

5.134.611

5.990.379

7.851.151

9.421.381

10.991.611

2.745.468

3.294.562

3.843.656

6.984.946

8.381.935

9.778.924

9.257.641

11.109.169

12.960.697

3.174.849

3.809.819

4.444.788

4.504.960

5.405.952

6.306.944

7.294.521

8.753.426

10.212.330

610 P-8-10-I

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE


FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

1.345.109

1.614.131

1.883.153

611 P-8-10-II

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE


FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

2.382.888

2.859.466

3.336.044

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.678.312

5.613.975

6.549.637

1.820.635

2.184.762

2.548.889

8.025.438

9.630.525

11.235.613

8.193.572

9.832.287

11.471.001

2.185.056

2.622.067

3.059.078

3.397.622

4.077.146

4.756.670

4.016.361

4.819.633

5.622.906

1.781.457

2.137.748

2.494.039

3.080.328

3.696.393

4.312.459

4.585.447

5.502.536

6.419.625

2.059.519

2.471.423

2.883.327

4.199.334

5.039.200

5.879.067

4.606.754

5.528.105

6.449.456

1.553.854

1.864.625

2.175.396

3.095.484

3.714.580

4.333.677

3.634.114

4.360.937

5.087.760

1.406.596

1.687.915

1.969.235

1.988.275

2.385.930

2.783.585

2.579.543

3.095.451

3.611.360

1.511.962

1.814.354

2.116.746

3.930.969

4.717.163

5.503.357

7.429.702

8.915.642

10.401.582

1.301.211

1.561.453

1.821.695

1.625.770

1.950.924

2.276.078

2.104.937

2.525.924

2.946.911

813.070
1.297.050
1.996.496
970.805
1.301.030

975.684
1.556.460
2.395.795
1.164.966
1.561.236

1.138.298
1.815.870
2.795.095
1.359.127
1.821.442

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
642 S-4-12-III
No

643 S-4-13-I
644 S-4-13-II
645 S-4-13-III
646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.478.938

2.974.725

3.470.513

1.386.704

1.664.044

1.941.385

2.286.766

2.744.119

3.201.472

4.683.319

5.619.982

6.556.646

790.307

948.368

1.106.430

1.678.877

2.014.652

2.350.428

3.183.749

3.820.498

4.457.248

597.716

717.260

836.803

1.128.094

1.353.713

1.579.332

1.461.144

1.753.373

2.045.602

2.275.178
3.829.514
5.307.334

2.730.213
4.595.417
6.368.800

3.185.249
5.361.320
7.430.267

1.371.353

1.645.623

1.919.894

1.687.665

2.025.198

2.362.731

2.653.394

3.184.073

3.714.752

1.216.238

1.459.486

1.702.734

1.633.326

1.959.991

2.286.656

2.971.552

3.565.862

4.160.172

546.544

655.852

765.161

1.041.591

1.249.909

1.458.227

1.514.190

1.817.028

2.119.866

647.167

776.600

906.033

1.018.456

1.222.147

1.425.838

1.640.432

1.968.519

2.296.605

1.131.900

1.358.280

1.584.660

1.711.182

2.053.418

2.395.655

2.670.705

3.204.846

3.738.987

1.208.075

1.449.690

1.691.305

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
No

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG


PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

2.465.152
10.645.024

2.958.182
12.774.029

3.451.213
14.903.034

4.320.046

5.184.055

6.048.065

5.683.424

6.820.109

7.956.793

10.742.796

12.891.355

15.039.915

3.339.750
6.425.468
8.354.058
3.491.228
4.372.607
6.482.423

4.007.700
7.710.562
10.024.870
4.189.474
5.247.129
7.778.908

4.675.650
8.995.655
11.695.682
4.887.720
6.121.650
9.075.393

2.307.720

2.769.264

3.230.808

2.832.037

3.398.444

3.964.851

3.356.043

4.027.252

4.698.460

1.357.340
1.928.832
2.935.535

1.628.808
2.314.598
3.522.642

1.900.276
2.700.364
4.109.749

3.504.032

4.204.838

4.905.645

6.019.321

7.223.186

8.427.050

10.503.422

12.604.106

14.704.791

3.008.910
4.052.070
6.994.106

3.610.692
4.862.484
8.392.928

4.212.474
5.672.898
9.791.749

2.806.560

3.367.871

3.929.183

5.323.393

6.388.072

7.452.751

8.173.156

9.807.787

11.442.419

1.297.410
1.949.748
2.627.255
1.296.365
1.802.668
2.340.325

1.556.892
2.339.697
3.152.706
1.555.638
2.163.201
2.808.390

1.816.375
2.729.647
3.678.157
1.814.911
2.523.735
3.276.455

1.299.025

1.558.830

1.818.635

1.481.991

1.778.389

2.074.787

1.972.431

2.366.917

2.761.403

1.621.719
1.946.549
3.268.986

1.946.063
2.335.859
3.922.783

2.270.406
2.725.169
4.576.581

1.293.471

1.552.165

1.810.859

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &


TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
711 U-4-15-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
714 V-1-10-III
BERAT
715 V-1-11-I
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
716 V-1-11-II
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
718 V-1-12-I
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
719 V-1-12-II
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
720 V-1-12-III
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
724 V-1-14-I
URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
725 V-1-14-II
URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
726 V-1-14-III
URETRA BERAT
727 V-1-15-I
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
728 V-1-15-II
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
730 V-4-10-I
RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
731 V-4-10-II
SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
732 V-4-10-III
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
739 W-1-10-I
PROSEDUR ABORSI RINGAN
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT
710 U-4-15-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.640.382

1.968.458

2.296.534

2.275.790

2.730.948

3.186.106

3.837.599

4.605.118

5.372.638

4.373.930

5.248.717

6.123.503

6.527.980

7.833.576

9.139.172

4.370.938
4.884.269
7.242.746

5.245.125
5.861.123
8.691.295

6.119.313
6.837.976
10.139.844

2.823.740

3.388.488

3.953.236

7.920.123

9.504.147

11.088.172

8.539.556

10.247.468

11.955.379

4.279.025

5.134.831

5.990.636

7.143.431

8.572.118

10.000.804

8.556.281

10.267.537

11.978.793

5.158.164

6.189.796

7.221.429

6.374.031

7.648.837

8.923.643

7.764.666

9.317.599

10.870.532

2.322.879
3.579.844
5.896.535

2.787.455
4.295.813
7.075.843

3.252.031
5.011.782
8.255.150

2.990.697

3.588.836

4.186.975

4.137.397

4.964.876

5.792.355

7.760.422

9.312.506

10.864.590

1.865.562

2.238.674

2.611.786

2.619.202

3.143.042

3.666.882

3.917.469

4.700.963

5.484.456

5.847.583

7.017.100

8.186.616

7.056.580

8.467.896

9.879.212

11.722.107

14.066.528

16.410.949

1.636.107
2.488.481
4.071.808

1.963.329
2.986.177
4.886.169

2.290.550
3.483.873
5.700.531

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III
751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III
754 W-1-30-I
755 W-1-30-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.484.165

2.980.997

3.477.830

4.367.443

5.240.932

6.114.421

9.196.606

11.035.927

12.875.248

1.543.625

1.852.350

2.161.075

1.745.954

2.095.144

2.444.335

2.682.005

3.218.406

3.754.807

1.530.898

1.837.078

2.143.258

1.662.114

1.994.537

2.326.960

2.232.526

2.679.032

3.125.537

4.003.665
5.676.994
6.169.038

4.804.398
6.812.393
7.402.845

5.605.131
7.947.791
8.636.653

2.585.906

3.103.087

3.620.268

4.124.653

4.949.584

5.774.515

756 W-1-30-III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

11.577.828

13.893.393

16.208.959

757
758
759
760
761
762

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN


TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG

2.035.951
2.743.975
5.182.645
1.531.635
2.112.037
2.549.930

2.443.141
3.292.770
6.219.174
1.837.962
2.534.444
3.059.916

2.850.332
3.841.565
7.255.704
2.144.289
2.956.852
3.569.902

1.301.086

1.561.303

1.821.520

1.971.339

2.365.606

2.759.874

2.378.815

2.854.578

3.330.341

710.800
974.170
1.298.650
972.136
1.301.749
1.578.492
922.409
1.037.404
1.321.474
1.895.760
2.535.154
3.435.972
952.451
1.299.701
2.449.027
2.225.692
2.954.284

852.960
1.169.004
1.558.379
1.166.563
1.562.098
1.894.190
1.106.891
1.244.885
1.585.769
2.274.912
3.042.184
4.123.166
1.142.941
1.559.642
2.938.832
2.670.830
3.545.141

995.120
1.363.838
1.818.109
1.360.990
1.822.448
2.209.888
1.291.373
1.452.366
1.850.064
2.654.064
3.549.215
4.810.361
1.333.432
1.819.582
3.428.638
3.115.968
4.135.998

W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
783
784
785
786

Kode INACBG
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.196.843
1.897.124
2.283.819
3.560.536

5.036.211
2.276.549
2.740.583
4.272.644

5.875.580
2.655.974
3.197.347
4.984.751

976.373

1.171.647

1.366.922

2.379.097

2.854.916

3.330.736

3.017.191

3.620.630

4.224.068

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS


PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN


TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG


757.478
982.567
1.827.213
1.510.014
1.261.487
361.087
804.875
202.638
734.142
1.208.822
1.372.371
2.063.259
2.814.261
2.579.382
584.942
1.928.595
489.720
1.201.050
3.658.484
1.310.206
3.094.140
528.391
973.855
1.219.433
1.022.759
224.465
1.305.780
423.927
250.397
181.530
169.541
172.348
239.517
294.681
193.917
249.192
257.881
141.724
132.325
134.390
2.158.818
1.233.982
1.788.344
438.721
651.528
591.035
1.198.304
614.250
243.472
264.540
432.734
434.667
570.800
374.429
148.358
1.155.570
295.739
148.477
520.440
139.446
1.868.290

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG


803.057
341.434
147.067
153.226
182.226
2.101.583
1.477.643
1.877.995
3.323.651
2.244.548
2.099.306
566.017
1.620.366
1.250.878
312.483
2.428.569
3.175.711
2.129.353
2.027.683
315.841
165.872
963.984
317.022
202.937
180.305
1.113.035
179.959
741.319
1.172.790
711.010
181.530
419.392
198.634
238.415
252.874
221.295
252.384
148.617
437.878
1.115.760
856.490
1.393.983
181.530
181.530
2.333.088
784.499
181.530
864.142
2.104.591
572.632
312.262
181.876
346.449
208.587
210.610
181.975
486.503
235.467
254.089
1.070.293
686.050

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

O-7-12-0
179
180 O-7-13-0
P-9-10-0
181
182 P-9-11-0
183 P-9-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

Tarif INA - CBG


256.042
252.651
763.114
209.644
1.399.890
1.070.962
181.951
201.676
195.073
149.429
1.174.671
1.282.625
254.209
779.066
201.013
247.545
85.059
381.993
181.511
889.772
181.517
733.099
1.220.029
144.940
900.702
712.227
1.061.375
772.431
382.427
182.148
421.520
234.114
531.034
211.834
363.559
134.058
147.751
162.061
2.398.184
1.393.099
1.386.652
1.009.127
712.262
254.606
692.982
254.789
432.218
255.075
254.674
295.572
280.674
312.262
219.830
812.107
2.193.891
1.765.115
849.078
1.098.345

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

170.987

NEONATAL, BBL GROUP-2


NEONATAL, BBL GROUP-3

170.987
170.987

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

Tarif INA - CBG


170.987
139.726
88.621
95.400
170.252
224.071
136.449
120.168
91.694
119.255
84.771
96.024
82.667
127.082
142.557
100.560
64.372
100.179
122.876
83.969
130.640
185.538
132.248
107.245
302.985
351.240
125.719
145.218
151.488
216.502
245.760
285.889
178.655
193.909
124.425
121.865
169.009
132.711
190.832
155.372
98.899
1.317.535
1.566.036
172.657
227.173
344.049
193.927
438.428
226.824
703.079
484.530
184.536
167.761
147.840

U-3-10-0
238
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

188.068

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

176.064
83.166

U-3-13-0
241
242 U-3-14-0
243 U-3-15-0
244 U-3-16-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

182.566

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI

166.598
146.439
163.901

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


1.964.919
222.341
707.134
262.020
312.262
171.816
356.605
618.013
437.471
159.999
407.342
754.404
120.993
1.516.554
159.482
532.199
1.747.046
1.225.283
520.761
177.120
430.470
344.106
159.482
1.805.547
1.380.013
230.429
1.406.140
278.037
181.530
582.655
244.611
235.678
245.295
166.831
159.482
179.801
187.279
367.966
163.891
185.230
176.844
181.530
523.201
72.302

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

3.285.051
5.612.154
7.926.583
7.152.374
12.597.785
20.606.756
3.600.632
4.483.934
4.785.633
4.587.452
5.417.889
6.811.745

3.942.061
6.734.585
9.511.900
8.582.848
15.117.342
24.728.108
4.320.758
5.380.721
5.742.759
5.504.942
6.501.467
8.174.093

4.599.072
7.857.015
11.097.216
10.013.323
17.636.899
28.849.459
5.040.885
6.277.508
6.699.886
6.422.432
7.585.045
9.536.442

3.817.415

4.580.898

5.344.381

4.910.161

5.892.194

6.874.226

5.625.890

6.751.068

7.876.246

5.733.772
8.582.774
10.770.608
58.583.991
64.633.625
113.380.747
7.594.902
19.356.376
33.021.806
5.096.270
12.738.271
16.001.407

6.880.526
10.299.329
12.924.729
70.300.789
77.560.350
136.056.896
9.113.883
23.227.651
39.626.167
6.115.524
15.285.925
19.201.689

8.027.280
12.015.884
15.078.851
82.017.588
90.487.075
158.733.045
10.632.863
27.098.927
46.230.529
7.134.778
17.833.579
22.401.970

8.849.369

10.619.242

12.389.116

18.966.143

22.759.372

26.552.600

23.083.000

27.699.600

32.316.199

7.120.183

8.544.219

9.968.256

11.597.669

13.917.203

16.236.736

17.098.190

20.517.827

23.937.465

9.685.105

11.622.126

13.559.147

10.771.588

12.925.906

15.080.224

16.850.977

20.221.172

23.591.367

2.996.551
4.783.434
6.598.848

3.595.861
5.740.121
7.918.617

4.195.171
6.696.808
9.238.387

6.317.962

7.581.554

8.845.146

9.470.472

11.364.567

13.258.661

10.715.828

12.858.994

15.002.159

5.712.125
8.133.793

6.854.550
9.760.551

7.996.975
11.387.310

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 B-4-12-I
44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
45 B-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)


GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

17.479.682

20.975.619

24.471.555

5.735.611

6.882.733

8.029.856

6.681.815

8.018.178

9.354.541

9.900.887

11.881.064

13.861.241

5.729.515
6.684.194
8.953.655
5.035.758
10.516.469
18.242.046
5.738.510
7.679.002
11.950.301
3.820.850
9.538.670
19.327.989
3.720.872
7.002.739
9.668.865
4.772.875
6.695.301
9.975.886

6.875.418
8.021.032
10.744.387
6.042.909
12.619.762
21.890.456
6.886.212
9.214.802
14.340.361
4.585.020
11.446.403
23.193.587
4.465.046
8.403.287
11.602.638
5.727.450
8.034.361
11.971.063

8.021.321
9.357.871
12.535.118
7.050.061
14.723.056
25.538.865
8.033.914
10.750.602
16.730.421
5.349.190
13.354.137
27.059.185
5.209.221
9.803.835
13.536.411
6.682.025
9.373.422
13.966.240

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

37.486.889

44.984.267

52.481.645

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

57.095.249

68.514.298

79.933.348

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

77.379.876

92.855.851

108.331.826

70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.720.618
19.714.230
30.892.682

9.264.741
23.657.076
37.071.219

10.808.865
27.599.922
43.249.755

8.409.948

10.091.937

11.773.927

23.176.635

27.811.962

32.447.289

36.764.992

44.117.991

51.470.989

3.666.042
6.016.263
9.465.024
6.664.833
13.599.897
18.682.954
4.517.305
6.265.522
9.620.981

4.399.250
7.219.516
11.358.029
7.997.800
16.319.876
22.419.545
5.420.766
7.518.626
11.545.177

5.132.459
8.422.768
13.251.034
9.330.766
19.039.856
26.156.135
6.324.227
8.771.731
13.469.374

3.696.937

4.436.325

5.175.712

5.232.499

6.278.999

7.325.499

6.692.518

8.031.021

9.369.525

4.151.987

4.982.384

5.812.782

8.758.454

10.510.145

12.261.835

No

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.318.801

13.582.562

15.846.322

8.276.504
11.519.475
27.242.381
8.604.877
10.443.671
22.012.413

9.931.804
13.823.370
32.690.858
10.325.852
12.532.406
26.414.895

11.587.105
16.127.265
38.139.334
12.046.828
14.621.140
30.817.378

9.741.467

11.689.761

13.638.054

13.111.744

15.734.093

18.356.442

26.102.028

31.322.433

36.542.839

4.778.588

5.734.306

6.690.023

6.677.127

8.012.553

9.347.978

11.971.094

14.365.313

16.759.532

3.829.511
5.838.513
11.427.751
4.400.106
7.619.864
11.440.026
4.791.558
7.950.951
11.219.701
5.686.104
6.293.024
9.316.962
5.248.560
6.115.149
7.841.890

4.595.413
7.006.215
13.713.302
5.280.128
9.143.837
13.728.031
5.749.869
9.541.142
13.463.641
6.823.325
7.551.629
11.180.354
6.298.271
7.338.179
9.410.268

5.361.315
8.173.918
15.998.852
6.160.149
10.667.810
16.016.036
6.708.181
11.131.332
15.707.581
7.960.546
8.810.233
13.043.747
7.347.983
8.561.209
10.978.646

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.877.089

3.452.507

4.027.925

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4.090.353

4.908.424

5.726.495

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

8.885.966

10.663.159

12.440.352

121
122
123
124
125
126
127
128
129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

4.227.840
5.578.749
7.222.417
2.412.226
3.093.942
4.163.167
3.841.560
5.724.464
7.558.142

5.073.408
6.694.499
8.666.900
2.894.671
3.712.730
4.995.800
4.609.872
6.869.357
9.069.770

5.918.975
7.810.249
10.111.384
3.377.116
4.331.519
5.828.434
5.378.184
8.014.250
10.581.399

7.558.475

9.070.170

10.581.865

8.788.037

10.545.645

12.303.252

11.730.528

14.076.633

16.422.739

1.784.993
5.231.711
5.581.763

2.141.991
6.278.053
6.698.115

2.498.990
7.324.395
7.814.468

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134 F-4-17-II
135 F-4-17-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN


GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

6.567.771
7.226.402
11.140.098
5.019.348
6.427.455
8.002.192

7.881.325
8.671.683
13.368.117
6.023.217
7.712.945
9.602.631

9.194.879
10.116.963
15.596.137
7.027.087
8.998.436
11.203.069

16.338.029

19.605.635

22.873.241

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

24.471.625

29.365.949

34.260.274

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

53.535.199

64.242.239

74.949.278

145
146
147
148
149
150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.404.289
21.792.053
23.228.915
9.238.398
18.936.347
39.567.931

22.085.147
26.150.463
27.874.699
11.086.077
22.723.616
47.481.517

25.766.005
30.508.874
32.520.482
12.933.757
26.510.885
55.395.103

No
136
137
138
139
140
141

142 G-1-01-I

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.395.600

7.674.719

8.953.839

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.380.294

16.056.353

18.732.412

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

23.599.905

28.319.886

33.039.867

154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

1.929.372
5.181.314
11.691.328
14.080.665
18.283.497
36.331.072
11.525.269
30.105.605
38.772.959

2.315.247
6.217.577
14.029.593
16.896.798
21.940.197
43.597.286
13.830.323
36.126.726
46.527.550

2.701.121
7.253.840
16.367.859
19.712.931
25.596.896
50.863.501
16.135.377
42.147.847
54.282.142

5.489.954

6.587.944

7.685.935

6.710.548

8.052.658

9.394.768

9.208.041

11.049.649

12.891.257

7.444.393

8.933.272

10.422.151

9.888.906

11.866.687

13.844.468

14.530.223

17.436.268

20.342.312

6.375.713
8.052.950
11.695.975

7.650.856
9.663.540
14.035.170

8.925.999
11.274.130
16.374.365

3.830.025

4.596.030

5.362.035

6.678.704

8.014.445

9.350.186

7.921.080

9.505.296

11.089.512

6.497.074

7.796.488

9.095.903

8.686.220

10.423.464

12.160.708

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.902.195

13.082.634

15.263.073

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN


INFARK BERAT

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5.308.668

6.370.401

7.432.135

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6.335.668

7.602.802

8.869.936

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

8.942.240

10.730.688

12.519.136

181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4.376.331
5.810.110
11.951.518

5.251.597
6.972.132
14.341.822

6.126.863
8.134.154
16.732.125

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5.828.978

6.994.774

8.160.570

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER


SEDANG

7.643.019

9.171.622

10.700.226

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

12.810.215

15.372.258

17.934.301

5.740.577

6.888.692

8.036.807

7.673.510

9.208.212

10.742.914

8.586.025

10.303.229

12.020.434

4.789.565

5.747.478

6.705.391

8.095.463

9.714.555

11.333.648

11.754.095

14.104.914

16.455.733

3.350.496
4.736.598
7.823.730
3.489.023
5.905.210
6.939.988
3.623.170
4.629.388
5.409.222
3.816.193
4.788.098
6.817.012
3.825.681
4.779.604
9.253.525
3.268.997
4.133.944
5.478.296

4.020.595
5.683.918
9.388.476
4.186.827
7.086.252
8.327.985
4.347.804
5.555.266
6.491.066
4.579.432
5.745.718
8.180.414
4.590.817
5.735.524
11.104.230
3.922.796
4.960.732
6.573.956

4.690.694
6.631.238
10.953.222
4.884.632
8.267.294
9.715.983
5.072.438
6.481.144
7.572.911
5.342.670
6.703.337
9.543.816
5.355.953
6.691.445
12.954.934
4.576.595
5.787.521
7.669.615

5.739.810

6.887.772

8.035.734

6.677.187

8.012.624

9.348.062

10.444.393

12.533.272

14.622.151

12.223.792
13.509.209
18.371.680

14.668.551
16.211.051
22.046.016

17.113.309
18.912.893
25.720.352

187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214 H-1-20-I
215 H-1-20-II
216 H-1-20-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN


PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN

4.712.762
8.291.777
9.223.289
5.732.612
7.777.888
15.287.873
3.819.271
4.356.712
6.238.455
4.502.951
5.380.272
9.016.338

5.655.314
9.950.132
11.067.947
6.879.134
9.333.466
18.345.448
4.583.126
5.228.055
7.486.146
5.403.542
6.456.326
10.819.605

6.597.867
11.608.488
12.912.604
8.025.657
10.889.043
21.403.023
5.346.980
6.099.397
8.733.837
6.304.132
7.532.380
12.622.873

76.000.780

91.200.936

106.401.092

77.672.721

93.207.265

108.741.809

122.605.366

147.126.439

171.647.512

42.164.919

50.597.903

59.030.886

54.392.221

65.270.665

76.149.109

67.041.765

80.450.117

93.858.470

25.927.002

31.112.402

36.297.802

31.485.371

37.782.445

44.079.519

48.905.803

58.686.964

68.468.124

43.493.436

52.192.123

60.890.811

68.644.323

82.373.188

96.102.053

109.658.905

131.590.686

153.522.467

55.806.049

66.967.259

78.128.469

66.967.532

80.361.038

93.754.544

92.146.757

110.576.108

129.005.460

41.143.310
59.599.423
71.113.109

49.371.972
71.519.308
85.335.731

57.600.634
83.439.192
99.558.352

33.906.498

40.687.797

47.469.097

41.830.629

50.196.754

58.562.880

45.637.058

54.764.470

63.891.882

5.258.271

6.309.925

7.361.580

5.846.685

7.016.022

8.185.359

7.780.144

9.336.172

10.892.201

21.862.988

26.235.586

30.608.183

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

24.719.929

29.663.914

34.607.900

41.263.909

49.516.691

57.769.473

16.112.980

19.335.576

22.558.172

19.551.537

23.461.845

27.372.152

24.661.595

29.593.914

34.526.233

43.405.083

52.086.100

60.767.117

53.946.143

64.735.371

75.524.600

70.688.026

84.825.631

98.963.236

10.107.059
13.425.252
28.721.919

12.128.470
16.110.303
34.466.303

14.149.882
18.795.353
40.210.687

18.601.789

22.322.147

26.042.505

48.365.061

58.038.073

67.711.086

55.788.343

66.946.011

78.103.680

32.061.212

38.473.454

44.885.697

40.143.645

48.172.374

56.201.103

49.657.079

59.588.495

69.519.911

27.898.924

33.478.709

39.058.493

34.853.347

41.824.016

48.794.685

36.638.158

43.965.790

51.293.421

21.103.912

25.324.694

29.545.477

43.900.877

52.681.052

61.461.228

68.030.627

81.636.753

95.242.878

19.476.681
48.149.677
64.311.603
6.583.681
11.756.019
16.959.083
7.819.644
9.676.826
17.901.004
6.818.329
11.034.123
13.630.768

23.372.017
57.779.612
77.173.924
7.900.417
14.107.223
20.350.899
9.383.572
11.612.191
21.481.205
8.181.995
13.240.947
16.356.922

27.267.353
67.409.548
90.036.244
9.217.153
16.458.426
23.742.716
10.947.501
13.547.556
25.061.406
9.545.660
15.447.772
19.083.076

7.560.329

9.072.394

10.584.460

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

307 I-4-19-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA


SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG

290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.950.712

13.140.854

15.330.996

24.517.259

29.420.711

34.324.163

4.319.663
4.468.291
7.833.017

5.183.595
5.361.949
9.399.621

6.047.528
6.255.607
10.966.224

7.643.721

9.172.466

10.701.210

9.865.157

11.838.188

13.811.219

11.243.719

13.492.463

15.741.207

5.337.271
7.583.547
10.789.006
4.380.417
5.938.261
7.207.143
6.812.028
10.371.482

6.404.725
9.100.257
12.946.808
5.256.500
7.125.914
8.648.571
8.174.433
12.445.778

7.472.180
10.616.966
15.104.609
6.132.584
8.313.566
10.090.000
9.536.839
14.520.074

14.081.102

16.897.323

19.713.543

5.073.711

6.088.453

7.103.195

7.920.380

9.504.456

11.088.531

9.455.482
5.283.295
6.102.174
9.123.980
7.935.551
9.899.085
13.504.452
5.739.763
7.145.245
10.444.050

11.346.578
6.339.954
7.322.608
10.948.776
9.522.661
11.878.902
16.205.342
6.887.715
8.574.294
12.532.860

13.237.674
7.396.613
8.543.043
12.773.573
11.109.772
13.858.720
18.906.232
8.035.668
10.003.343
14.621.670

4.336.831

5.204.197

6.071.563

5.324.331

6.389.198

7.454.064

10.403.490

12.484.188

14.564.887

5.058.624

6.070.349

7.082.074

11.648.836

13.978.603

16.308.371

14.727.849

17.673.419

20.618.989

73.782.167

88.538.600

103.295.034

81.980.186

98.376.223

114.772.260

91.089.095

109.306.915

127.524.734

39.153.572

46.984.287

54.815.001

53.526.051

64.231.261

74.936.472

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

86.811.377

104.173.652

121.535.928

12.234.539
20.053.075
28.404.607

14.681.447
24.063.690
34.085.528

17.128.355
28.074.305
39.766.450

15.759.300

18.911.160

22.063.020

19.849.292

23.819.150

27.789.009

30.650.575

36.780.689

42.910.804

9.474.940

11.369.928

13.264.916

21.412.421

25.694.905

29.977.389

71.561.739

85.874.087

100.186.435

5.591.978
7.995.351
12.095.862
3.455.493
4.812.923
6.897.086
5.869.212
6.986.057
9.328.817
7.495.773
9.749.029
19.466.224
5.721.433
9.310.368
11.015.108
5.738.517
6.855.921
10.597.360
4.781.376
6.719.091
11.120.886
4.780.759
5.725.085
8.614.659
3.815.405
5.247.838
5.523.940
6.683.190
7.636.650
10.613.249
6.682.387
9.570.854
15.096.711

6.710.374
9.594.421
14.515.035
4.146.592
5.775.508
8.276.504
7.043.054
8.383.268
11.194.581
8.994.928
11.698.835
23.359.469
6.865.720
11.172.442
13.218.130
6.886.221
8.227.105
12.716.832
5.737.652
8.062.909
13.345.063
5.736.911
6.870.102
10.337.591
4.578.486
6.297.405
6.628.728
8.019.828
9.163.979
12.735.899
8.018.864
11.485.024
18.116.053

7.828.770
11.193.491
16.934.207
4.837.690
6.738.093
9.655.921
8.216.897
9.780.480
13.060.344
10.494.082
13.648.641
27.252.714
8.010.007
13.034.515
15.421.151
8.033.924
9.598.289
14.836.304
6.693.927
9.406.728
15.569.241
6.693.063
8.015.119
12.060.523
5.341.567
7.346.973
7.733.516
9.356.466
10.691.309
14.858.549
9.355.341
13.399.195
21.135.395

3.817.834

4.581.401

5.344.968

8.691.434

10.429.720

12.168.007

12.396.827

14.876.193

17.355.558

10.292.882

12.351.459

14.410.035

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.935.213

15.522.256

18.109.299

15.160.511

18.192.613

21.224.715

7.995.735
10.497.427
26.640.756

9.594.882
12.596.912
31.968.908

11.194.029
14.696.398
37.297.059

4.318.766

5.182.520

6.046.273

5.617.063

6.740.476

7.863.889

11.128.152

13.353.783

15.579.413

4.870.680
8.506.072
9.104.004

5.844.817
10.207.287
10.924.805

6.818.953
11.908.501
12.745.606

385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR


(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7.904.268

9.485.121

11.065.975

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.263.596

11.116.315

12.969.034

390
391
392
393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

21.022.906
15.305.093
21.377.773
37.381.707

25.227.487
18.366.112
25.653.328
44.858.048

29.432.068
21.427.131
29.928.882
52.334.390

10.057.031

12.068.437

14.079.843

19.691.924

23.630.308

27.568.693

28.943.148

34.731.777

40.520.407

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.099.241

12.119.090

14.138.938

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.134.758

13.361.710

15.588.662

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT

23.108.235
7.716.791
10.021.217
14.161.784
9.895.755
15.730.535
26.108.920
3.837.096
5.727.401
9.603.343
3.829.561
5.153.375
11.665.448

27.729.882
9.260.149
12.025.460
16.994.141
11.874.906
18.876.642
31.330.705
4.604.515
6.872.881
11.524.011
4.595.473
6.184.050
13.998.538

32.351.529
10.803.507
14.029.703
19.826.498
13.854.057
22.022.749
36.552.489
5.371.935
8.018.361
13.444.680
5.361.386
7.214.725
16.331.627

5.736.103

6.883.324

8.030.544

7.419.977

8.903.972

10.387.968

11.429.129

13.714.955

16.000.781

4.545.908

5.455.090

6.364.272

6.102.073

7.322.488

8.542.903

9.791.390

11.749.668

13.707.946

377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
418
419
420
421
422
423

Kode INACBG
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG


OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.748.857
7.313.667
10.410.130
4.778.508
5.730.762
6.686.935

5.698.628
8.776.401
12.492.157
5.734.209
6.876.914
8.024.322

6.648.400
10.239.134
14.574.183
6.689.911
8.023.066
9.361.710

3.466.359

4.159.631

4.852.903

4.905.495

5.886.594

6.867.693

5.533.409

6.640.091

7.746.773

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.824.471

4.589.365

5.354.260

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.736.597

6.883.917

8.031.236

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)

7.037.140

8.444.568

9.851.996

35.247.472

42.296.967

49.346.461

36.834.339

44.201.207

51.568.074

56.194.735

67.433.682

78.672.629

15.531.003

18.637.203

21.743.404

23.198.317

27.837.980

32.477.643

24.527.174

29.432.609

34.338.043

6.452.234

7.742.681

9.033.128

12.941.708

15.530.049

18.118.391

31.465.466

37.758.559

44.051.652

11.863.856
18.262.266
22.674.542
5.760.295
6.686.117
12.204.140
4.883.818
6.712.376
15.252.459
5.728.791
7.577.079
14.082.065

14.236.628
21.914.720
27.209.451
6.912.354
8.023.340
14.644.968
5.860.581
8.054.851
18.302.951
6.874.549
9.092.495
16.898.478

16.609.399
25.567.173
31.744.359
8.064.413
9.360.563
17.085.796
6.837.345
9.397.327
21.353.443
8.020.307
10.607.911
19.714.892

3.252.070

3.902.484

4.552.898

3.822.010

4.586.412

5.350.814

5.624.210

6.749.052

7.873.894

3.815.498

4.578.598

5.341.698

5.730.962

6.877.155

8.023.347

8.078.513

9.694.216

11.309.919

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.175.021

20.610.025

24.045.030

19.170.454

23.004.544

26.838.635

26.928.804

32.314.565

37.700.326

11.954.052
19.610.190
34.572.060

14.344.862
23.532.228
41.486.472

16.735.672
27.454.266
48.400.884

31.958.448

38.350.137

44.741.827

38.368.060

46.041.672

53.715.284

39.906.097

47.887.317

55.868.536

7.877.326

9.452.791

11.028.256

10.071.343

12.085.612

14.099.881

12.602.193

15.122.631

17.643.070

11.275.820

13.530.984

15.786.149

11.543.543

13.852.252

16.160.960

19.662.161

23.594.593

27.527.025

13.799.131

16.558.957

19.318.783

18.486.014

22.183.216

25.880.419

37.657.829

45.189.395

52.720.961

23.246.261

27.895.514

32.544.766

55.580.906

66.697.087

77.813.268

119.882.782

143.859.338

167.835.894

8.338.669

10.006.403

11.674.137

11.897.420

14.276.904

16.656.387

29.516.198

35.419.438

41.322.678

11.169.298
23.167.718
34.561.350

13.403.158
27.801.261
41.473.620

15.637.017
32.434.805
48.385.890

5.593.184

6.711.821

7.830.458

10.338.281

12.405.937

14.473.593

18.000.359

21.600.430

25.200.502

6.702.477
13.446.216
20.598.900

8.042.972
16.135.459
24.718.680

9.383.467
18.824.702
28.838.460

5.033.278

6.039.933

7.046.589

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.103.211

12.123.853

14.144.496

17.590.361

21.108.434

24.626.506

27.701.518

33.241.822

38.782.125

30.471.670

36.566.004

42.660.338

33.518.837

40.222.604

46.926.371

15.747.155
18.396.431
42.092.461
3.840.362
5.727.161
10.835.948

18.896.586
22.075.717
50.510.953
4.608.434
6.872.593
13.003.137

22.046.017
25.755.003
58.929.445
5.376.506
8.018.025
15.170.327

4.785.449

5.742.539

6.699.629

10.491.763

12.590.116

14.688.469

15.169.373

18.203.248

21.237.122

3.819.849

4.583.819

5.347.789

6.353.375

7.624.050

8.894.725

10.206.382

12.247.658

14.288.935

6.360.357

7.632.429

8.904.500

9.556.207

11.467.448

13.378.689

18.910.071

22.692.085

26.474.099

7.253.864
8.946.511
13.444.042
4.301.285
5.733.311
16.263.257
4.770.224
7.638.916
12.832.791

8.704.637
10.735.814
16.132.850
5.161.542
6.879.973
19.515.908
5.724.268
9.166.699
15.399.349

10.155.410
12.525.116
18.821.659
6.021.799
8.026.635
22.768.560
6.678.313
10.694.482
17.965.908

4.779.536

5.735.443

6.691.351

6.684.662

8.021.594

9.358.527

9.334.634

11.201.561

13.068.487

4.679.391
7.052.117
8.491.144

5.615.270
8.462.541
10.189.373

6.551.148
9.872.964
11.887.602

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.767.292

4.520.751

5.274.209

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.345.627

7.614.752

8.883.877

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.393.372

14.872.047

17.350.721

3.800.175

4.560.210

5.320.245

5.564.737

6.677.684

7.790.632

6.219.211

7.463.054

8.706.896

3.826.481

4.591.777

5.357.073

4.785.859

5.743.031

6.700.202

10.729.706

12.875.647

15.021.589

250.000.000
250.000.000
250.000.000
12.891.144
17.452.864
30.915.583

250.000.000
250.000.000
250.000.000
15.469.372
20.943.437
37.098.700

250.000.000
250.000.000
250.000.000
18.047.601
24.434.010
43.281.816

6.899.565

8.279.478

9.659.392

16.177.158

19.412.589

22.648.021

29.479.030

35.374.835

41.270.641

14.140.782
18.739.529
24.086.329

16.968.938
22.487.435
28.903.595

19.797.095
26.235.340
33.720.860

11.256.005

13.507.205

15.758.406

17.028.136

20.433.763

23.839.390

19.597.719

23.517.262

27.436.806

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.108.650

12.130.380

14.152.110

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13.727.377

16.472.852

19.218.328

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

15.976.863

19.172.235

22.367.608

4.772.004

5.726.405

6.680.806

5.771.782

6.926.139

8.080.495

11.469.497

13.763.397

16.057.296

3.296.940
5.760.207
7.166.885
3.828.425
5.737.965
7.797.520
4.753.624
5.728.538
12.447.507

3.956.328
6.912.249
8.600.262
4.594.109
6.885.558
9.357.024
5.704.349
6.874.246
14.937.008

4.615.716
8.064.290
10.033.639
5.359.794
8.033.151
10.916.528
6.655.074
8.019.953
17.426.510

3.311.253

3.973.504

4.635.755

553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.698.460

5.638.152

6.577.844

7.620.100

9.144.120

10.668.141

4.346.365

5.215.638

6.084.911

5.393.116

6.471.739

7.550.362

6.154.513

7.385.416

8.616.318

4.789.929

5.747.915

6.705.900

7.361.988

8.834.386

10.306.783

13.062.420

15.674.904

18.287.388

5.534.090
6.106.841
8.362.829

6.640.908
7.328.209
10.035.395

7.747.726
8.549.577
11.707.961

4.452.503

5.343.004

6.233.504

4.948.400

5.938.080

6.927.760

8.891.830

10.670.196

12.448.562

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.154.554

3.785.465

4.416.376

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.788.598

4.546.317

5.304.037

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.760.435

5.712.521

6.664.608

2.770.574
3.279.155
4.110.727

3.324.689
3.934.986
4.932.873

3.878.804
4.590.817
5.755.018

88.513.435

106.216.122

123.918.810

109.522.003

131.426.403

153.330.804

128.548.077

154.257.692

179.967.307

105.110.394

126.132.473

147.154.552

120.572.198

144.686.638

168.801.078

137.762.284

165.314.741

192.867.197

5.931.928

7.118.314

8.304.699

8.304.699

9.965.639

11.626.579

583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.557.708

13.869.250

16.180.792

47.785.906

57.343.087

66.900.269

62.015.803

74.418.964

86.822.125

88.915.052

106.698.063

124.481.073

25.984.426

31.181.312

36.378.197

36.829.421

44.195.306

51.561.190

54.263.208

65.115.850

75.968.492

5.144.343

6.173.212

7.202.081

9.545.298

11.454.357

13.363.417

18.586.807

22.304.168

26.021.529

8.304.699

9.965.639

11.626.579

23.284.378

27.941.254

32.598.129

30.846.026

37.015.232

43.184.437

4.805.134

5.766.161

6.727.187

6.818.257

8.181.908

9.545.559

12.470.432

14.964.519

17.458.605

3.367.911

4.041.493

4.715.075

5.301.133

6.361.359

7.421.586

10.408.285

12.489.942

14.571.599

8.429.128

10.114.953

11.800.779

17.960.694

21.552.833

25.144.972

21.526.967

25.832.361

30.137.754

10.724.466

12.869.359

15.014.252

13.566.217

16.279.460

18.992.704

14.358.126

17.229.751

20.101.376

2.696.235

3.235.481

3.774.728

6.680.076

8.016.091

9.352.106

16.273.183

19.527.819

22.782.456

4.594.469

5.513.363

6.432.257

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.352.561

11.223.073

13.093.585

10.261.454

12.313.744

14.366.035

3.445.902

4.135.083

4.824.263

6.900.587

8.280.704

9.660.822

8.096.653

9.715.984

11.335.315

3.118.626

3.742.351

4.366.076

6.447.864

7.737.437

9.027.010

16.935.567

20.322.680

23.709.793

2.288.354

2.746.025

3.203.695

5.949.522

7.139.426

8.329.330

14.101.225

16.921.470

19.741.715

3.516.184

4.219.420

4.922.657

4.332.452

5.198.942

6.065.432

5.930.727

7.116.872

8.303.018

2.239.782
3.284.426
5.613.468
2.872.299
3.822.978
6.631.238

2.687.739
3.941.311
6.736.161
3.446.759
4.587.574
7.957.485

3.135.695
4.598.196
7.858.855
4.021.219
5.352.170
9.283.733

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.817.520

4.581.024

5.344.528

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.772.533

8.127.040

9.481.547

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG

13.617.975

16.341.571

19.065.166

2.146.622

2.575.947

3.005.271

4.559.529

5.471.435

6.383.341

8.646.420

10.375.704

12.104.988

1.623.587

1.948.305

2.273.022

3.063.976

3.676.772

4.289.567

3.968.391

4.762.069

5.555.747

6.690.633
8.509.039
14.198.217

8.028.760
10.210.847
17.037.861

9.366.887
11.912.655
19.877.504

3.224.818

3.869.782

4.514.746

4.785.889

5.743.067

6.700.244

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.355.859

8.827.031

10.298.202

2.711.200

3.253.440

3.795.680

3.641.494

4.369.793

5.098.092

6.624.427

7.949.313

9.274.198

1.484.656

1.781.588

2.078.519

2.829.019

3.394.823

3.960.627

4.112.089

4.934.507

5.756.925

1.433.835

1.720.602

2.007.369

2.256.451

2.707.742

3.159.032

3.634.482

4.361.379

5.088.275

3.359.551

4.031.461

4.703.371

5.071.653

6.085.983

7.100.314

7.850.178

9.420.213

10.990.249

3.281.002
6.695.086
28.910.734

3.937.202
8.034.103
34.692.880

4.593.403
9.373.120
40.475.027

12.585.010

15.102.011

17.619.013

18.982.170

22.778.604

26.575.038

28.738.314

34.485.977

40.233.640

8.523.511
18.879.270
27.729.795
9.578.757
10.461.063
17.341.194

10.228.213
22.655.124
33.275.755
11.494.508
12.553.276
20.809.432

11.932.915
26.430.978
38.821.714
13.410.260
14.645.488
24.277.671

5.125.531

6.150.637

7.175.743

6.290.256

7.548.307

8.806.358

7.453.971

8.944.766

10.435.560

3.014.217
4.285.372
7.853.014

3.617.061
5.142.446
9.423.617

4.219.904
5.999.520
10.994.220

7.781.293

9.337.551

10.893.810

13.896.364

16.675.636

19.454.909

33.223.497

39.868.197

46.512.896

6.673.298
9.048.765
17.695.198

8.007.957
10.858.518
21.234.237

9.342.617
12.668.271
24.773.277

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.220.781

7.464.937

8.709.093

14.241.122

17.089.347

19.937.571

21.864.628

26.237.554

30.610.479

3.815.525
5.549.073
5.837.590
3.457.574
4.021.889
5.217.409

4.578.630
6.658.888
7.005.108
4.149.088
4.826.267
6.260.891

5.341.735
7.768.702
8.172.626
4.840.603
5.630.644
7.304.373

3.394.231

4.073.077

4.751.923

4.001.416

4.801.699

5.601.982

4.785.930

5.743.116

6.700.302

4.780.027
5.723.900
9.612.267

5.736.032
6.868.680
11.534.720

6.692.037
8.013.460
13.457.173

3.838.227

4.605.873

5.373.518

4.781.901

5.738.281

6.694.661

6.692.354

8.030.824

9.369.295

11.197.863

13.437.435

15.677.008

12.896.273

15.475.528

18.054.782

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.382.294

23.258.752

27.135.211

715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III

11.910.256
13.600.067
21.298.198

14.292.307
16.320.080
25.557.838

16.674.358
19.040.094
29.817.478

6.260.411

7.512.493

8.764.575

22.087.957

26.505.549

30.923.140

22.844.637

27.413.565

31.982.492

9.491.561

11.389.873

13.288.185

18.135.240

21.762.288

25.389.335

28.451.982

34.142.379

39.832.775

11.454.053

13.744.863

16.035.674

16.642.512

19.971.014

23.299.516

20.771.567

24.925.880

29.080.194

727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

5.393.546
9.576.714
15.774.132

6.472.256
11.492.057
18.928.959

7.550.965
13.407.399
22.083.785

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.000.799

9.600.959

11.201.119

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9.794.645

11.753.574

13.712.503

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

20.759.989

24.911.987

29.063.985

4.786.009

5.743.210

6.700.412

6.684.189

8.021.027

9.357.865

8.680.534

10.416.641

12.152.748

13.045.051

15.654.062

18.263.072

15.635.404

18.762.485

21.889.566

28.250.693

33.900.832

39.550.970

3.625.375
5.594.021
9.048.297

4.350.450
6.712.826
10.857.957

5.075.525
7.831.630
12.667.616

3.759.783

4.511.740

5.263.696

6.610.126

7.932.151

9.254.176

13.919.063

16.702.875

19.486.688

3.425.225

4.110.269

4.795.314

3.883.534

4.660.241

5.436.947

5.965.899

7.159.079

8.352.259

4.157.719

4.989.262

5.820.806

4.513.900

5.416.680

6.319.460

6.063.254

7.275.905

8.488.556

10.710.637
13.321.725
22.409.651
6.046.291
9.643.829
23.661.619
4.505.104
6.678.665
15.332.397
4.097.106
6.219.938
7.570.901

12.852.765
15.986.070
26.891.581
7.255.549
11.572.594
28.393.942
5.406.124
8.014.398
18.398.876
4.916.528
7.463.925
9.085.082

14.994.892
18.650.415
31.373.511
8.464.808
13.501.360
33.126.266
6.307.145
9.350.131
21.465.355
5.735.949
8.707.913
10.599.262

3.832.661

4.599.193

5.365.725

5.261.943

6.314.332

7.366.721

5.735.728

6.882.873

8.030.019

2.095.560
2.862.592
3.559.855
2.800.521
3.333.315

2.514.672
3.435.110
4.271.826
3.360.625
3.999.978

2.933.783
4.007.628
4.983.797
3.920.729
4.666.641

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.264.498
2.156.499
2.395.013
3.315.991
2.869.232
3.836.955
5.200.344
2.117.186
3.822.662
7.253.847
6.044.866
8.023.273
11.398.482
4.225.042
5.074.439
10.049.373

5.117.398
2.587.798
2.874.015
3.979.189
3.443.079
4.604.346
6.240.412
2.540.623
4.587.194
8.704.616
7.253.840
9.627.928
13.678.179
5.070.051
6.089.327
12.059.248

5.970.297
3.019.098
3.353.018
4.642.387
4.016.925
5.371.737
7.280.481
2.964.060
5.351.726
10.155.385
8.462.813
11.232.582
15.957.875
5.915.059
7.104.215
14.069.123

2.863.806

3.436.567

4.009.328

5.750.123

6.900.147

8.050.172

12.131.268

14.557.522

16.983.776

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS


PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL


PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG


1.875.527
2.432.852
4.524.209
3.738.820
3.123.462
893.735
1.985.815
501.736
1.111.124
1.742.431
1.978.175
2.974.041
4.056.556
3.717.995
843.152
2.779.932
705.896
1.731.227
5.273.444
1.888.569
4.459.982
761.637
2.411.281
3.019.335
2.532.367
555.778
1.882.189
1.046.460
619.988
449.470
355.559
425.107
592.009
726.743
478.775
614.675
638.518
348.555
328.613
418.572
11.042.574
3.055.360
4.427.969
1.086.280
1.614.124
1.459.749
2.967.020
1.520.892
602.986
657.647
1.060.743
1.075.391
1.410.556
567.609
449.470
2.862.157

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

Kode INACBG
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

Tarif INA - CBG


544.714
366.004
1.282.526
345.484
2.827.657
1.983.158
844.507
363.330
378.417
341.216
5.203.555
3.658.667
4.649.945
8.229.413
6.823.153
5.197.915
1.713.603
4.012.052
3.090.682
774.549
6.013.177
7.863.112
5.272.313
4.994.769
617.336
410.701
2.386.839
652.330
503.629
444.655
2.755.893
442.966
1.821.064
2.903.846
1.758.613
449.470
1.030.493
489.732
587.705
622.319
546.970
623.813
365.678
1.049.499
2.762.639
2.120.682
3.451.525
449.470
449.470
5.758.710
1.942.432
449.470
2.139.629
6.175.729
1.417.847
773.166

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170

Kode INACBG
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

Tarif INA - CBG


378.822
804.864
512.879
521.473
448.904
1.204.590
580.813
630.583
2.650.063
1.698.672
628.121
625.013
1.878.913
519.252
3.466.150
2.651.719
447.843
496.522
484.950
366.817
2.889.213
3.175.800
629.380
1.928.979
498.434
538.981
210.120
650.732
448.236
2.203.089
449.993
1.808.503
3.020.811
366.389
2.230.153
1.745.609
2.611.692
1.904.329
652.443
447.901
1.045.464
580.428
1.311.740
511.156
690.426
394.880
364.985
398.728
5.937.943
3.441.413
3.411.074
2.498.614
1.580.366
627.297
1.721.084
630.184
1.060.763
627.711

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
171
172
173
174
175
176
177
178

Kode INACBG
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

Tarif INA - CBG


631.486
731.771
542.932
773.166
544.011
1.393.007
3.320.454
2.671.502
1.892.732
1.662.345
423.367
423.367
423.367
423.367
345.839
219.299
344.857
421.546
456.055
335.858
296.220
225.445
247.867
183.295
215.077
205.173
313.176
351.038
235.373
285.079
249.349
302.662
206.884
322.851
458.077
326.151
264.231
746.971
865.962
308.412
359.487
375.277
535.776
604.659
707.950
372.112
480.813
306.559
301.272
414.923
327.366
469.517
382.288
203.502
3.262.237
3.877.532

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INACBG
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG


426.510
441.722
844.826
478.906
1.081.390
558.629
1.740.834
1.191.117
454.026
455.490
364.711
460.640
435.968
204.273
448.681
412.156
359.725
406.865
4.865.172
546.640
1.750.876
628.006
773.166
367.683
882.959
1.520.491
1.077.944
394.205
1.005.381
1.867.917
299.581
3.755.011
394.880
1.317.732
4.325.715
3.033.820
1.289.414
438.552
1.065.852
852.011
394.880
4.470.563
3.416.935
570.545
3.481.625
688.425
449.470
1.442.663
605.661
583.543
607.354
413.077
394.880
445.191
463.705

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
282
283
284
285
286
287
288

Kode INACBG
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


911.089
405.798
458.631
437.869
449.470
1.295.454
177.786

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

2.308.189
3.485.523
4.025.458
5.524.573
8.528.046
13.950.021
1.965.601
3.108.907
3.553.440
2.471.778
2.966.865
3.600.786

2.769.827
4.182.627
4.830.549
6.629.488
10.233.656
16.740.025
2.358.722
3.730.688
4.264.128
2.966.133
3.560.238
4.320.943

3.231.465
4.879.732
5.635.641
7.734.403
11.939.265
19.530.029
2.751.842
4.352.469
4.974.816
3.460.489
4.153.611
5.041.100

3.079.381

3.695.258

4.311.134

3.960.864

4.753.036

5.545.209

4.538.218

5.445.861

6.353.505

3.107.361
4.447.103
7.567.834
31.983.073
35.285.880
61.898.695
4.146.497
10.567.271
24.494.449
3.910.065
9.830.756
12.297.426

3.728.834
5.336.523
9.081.400
38.379.688
42.343.056
74.278.434
4.975.796
12.680.725
29.393.339
4.692.079
11.796.907
14.756.911

4.350.306
6.225.944
10.594.967
44.776.302
49.400.232
86.658.173
5.805.096
14.794.180
34.292.228
5.474.092
13.763.058
17.216.396

6.812.024

8.174.429

9.536.834

14.599.834

17.519.801

20.439.768

17.264.476

20.717.371

24.170.266

5.477.855

6.573.426

7.668.997

8.922.631

10.707.157

12.491.684

13.154.462

15.785.354

18.416.247

7.409.482

8.891.379

10.373.275

8.240.840

9.889.008

11.537.176

12.891.814

15.470.177

18.048.540

2.081.524
3.009.111
4.894.639

2.497.829
3.610.933
5.873.567

2.914.134
4.212.755
6.852.495

4.070.262

4.884.314

5.698.366

6.204.446

7.445.335

8.686.224

6.693.469

8.032.162

9.370.856

3.547.748
6.242.307
11.442.315

4.257.298
7.490.768
13.730.778

4.966.847
8.739.230
16.019.241

2.967.509

3.561.010

4.154.512

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.317.325

5.180.790

6.044.255

5.405.306

6.486.367

7.567.428

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

3.502.840
4.287.391
5.459.254
3.868.307
7.551.373
11.127.736
3.910.527
4.479.232
9.007.887
1.971.927
7.299.626
14.786.784
1.970.993
3.955.107
5.139.790
2.964.300
5.023.377
7.668.382

4.203.408
5.144.870
6.551.105
4.641.969
9.061.647
13.353.283
4.692.633
5.375.078
10.809.465
2.366.312
8.759.551
17.744.141
2.365.192
4.746.129
6.167.748
3.557.160
6.028.052
9.202.058

4.903.976
6.002.348
7.642.956
5.415.630
10.571.922
15.578.830
5.474.738
6.270.925
12.611.042
2.760.698
10.219.476
20.701.498
2.759.390
5.537.150
7.195.706
4.150.020
7.032.727
10.735.735

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20.465.492

24.558.590

28.651.689

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31.170.514

37.404.617

43.638.720

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

42.244.564

50.693.477

59.142.390

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

5.791.026
13.247.972
20.101.753

6.949.231
15.897.567
24.122.103

8.107.437
18.547.161
28.142.454

73

D-1-20-I

4.351.916

5.222.299

6.092.682

74

D-1-20-II

12.793.723

15.352.467

17.911.212

75

D-1-20-III

20.071.418

24.085.702

28.099.986

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

2.206.556
3.284.424
5.167.257
2.457.066
4.961.363
11.957.090
2.466.089
3.420.708
5.252.499

2.647.867
3.941.309
6.200.708
2.948.479
5.953.635
14.348.509
2.959.307
4.104.850
6.302.999

3.089.178
4.598.194
7.234.159
3.439.892
6.945.908
16.739.927
3.452.525
4.788.991
7.353.498

85

D-4-13-I

1.977.949

2.373.538

2.769.128

86

D-4-13-II

2.966.413

3.559.695

4.152.978

87

D-4-13-III

4.093.988

4.912.786

5.731.584

88

D-4-14-I

2.458.116

2.949.739

3.441.363

89

D-4-14-II

4.406.963

5.288.356

6.169.749

90

D-4-14-III

6.179.524

7.415.429

8.651.334

91
92
93
94
95

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

6.139.374
8.041.996
15.940.574
4.697.542
5.701.714

7.367.249
9.650.395
19.128.689
5.637.051
6.842.057

8.595.124
11.258.794
22.316.804
6.576.559
7.982.399

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

96

Kode INACBG
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT


PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.894.707

2.273.648

2.652.589

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.511.860

3.014.232

3.516.604

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

4.920.192

5.904.231

6.888.269

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

3.241.100
4.288.755
5.529.802
1.856.888
2.381.836
3.204.866
2.696.452
3.809.455
4.757.962

3.889.320
5.146.507
6.635.763
2.228.266
2.858.203
3.845.839
3.235.742
4.571.346
5.709.554

4.537.539
6.004.258
7.741.723
2.599.644
3.334.570
4.486.812
3.775.033
5.333.237
6.661.147

130

F-4-16-I

5.819.628

6.983.553

8.147.479

131

F-4-16-II

6.762.694

8.115.233

9.467.771

132

F-4-16-III

9.027.067

10.832.481

12.637.894

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

974.495
2.856.152
3.047.304
4.871.747
5.360.297
8.263.365
3.865.563
4.949.953
6.162.758

1.169.394
3.427.382
3.656.765
5.846.096
6.432.357
9.916.038
4.638.676
5.939.944
7.395.310

1.364.293
3.998.613
4.266.225
6.820.445
7.504.416
11.568.711
5.411.789
6.929.935
8.627.861

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

8.919.521

10.703.425

12.487.330

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

12.754.633

15.305.560

17.856.486

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.017.534

14.421.041

16.824.548

5.896.004

7.075.204

8.254.405

9.647.052

11.576.462

13.505.873

18.097.619

21.717.143

25.336.667

3.086.996

3.704.395

4.321.794

4.273.322

5.127.986

5.982.651

6.519.627

7.823.552

9.127.478

2.260.366
4.366.840
7.212.158
2.709.606
4.337.963
6.245.424
2.992.945
5.058.983
8.626.833
4.366.210
4.839.116
7.164.418
4.020.952
4.684.791
6.007.614

2.712.440
5.240.208
8.654.589
3.251.528
5.205.556
7.494.509
3.591.534
6.070.780
10.352.200
5.239.453
5.806.939
8.597.302
4.825.142
5.621.749
7.209.137

3.164.513
6.113.576
10.097.021
3.793.449
6.073.149
8.743.593
4.190.123
7.082.576
12.077.566
6.112.695
6.774.763
10.030.186
5.629.333
6.558.707
8.410.660

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

144

G-1-01-III

145
146
147
148
149
150

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

24.736.750

29.684.101

34.631.451

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.159.058
8.690.958
10.261.464
7.075.099
14.573.702
26.639.969

7.390.870
10.429.149
12.313.757
8.490.118
17.488.442
31.967.963

8.622.681
12.167.341
14.366.050
9.905.138
20.403.182
37.295.957

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.504.039

5.404.846

6.305.654

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.715.370

11.658.443

13.601.517

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.430.132

17.316.158

20.202.185

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

1.053.153
2.828.653
6.382.632
11.264.532
14.626.798
29.064.857
8.826.416
22.732.678
25.533.983

1.263.784
3.394.383
7.659.158
13.517.439
17.552.157
34.877.829
10.591.699
27.279.214
30.640.779

1.474.414
3.960.114
8.935.685
15.770.345
20.477.517
40.690.800
12.356.982
31.825.750
35.747.576

163

G-4-10-I

2.953.513

3.544.215

4.134.918

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

4.043.549

4.852.259

5.660.969

165

G-4-10-III

7.001.532

8.401.838

9.802.144

166

G-4-11-I

5.364.843

6.437.812

7.510.781

167

G-4-11-II

6.765.218

8.118.261

9.471.305

168

G-4-11-III

8.678.812

10.414.575

12.150.337

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

4.899.642
5.973.299
8.675.506

5.879.570
7.167.959
10.410.608

6.859.499
8.362.619
12.145.709

172

G-4-13-I

2.729.393

3.275.272

3.821.151

173

G-4-13-II

3.785.827

4.542.993

5.300.158

174

G-4-13-III

4.438.157

5.325.788

6.213.419

175

G-4-14-I

3.718.017

4.461.621

5.205.224

176

G-4-14-II

6.723.551

8.068.262

9.412.972

177

G-4-14-III

8.407.354

10.088.825

11.770.296

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.898.060

3.477.672

4.057.284

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.458.848

4.150.617

4.842.387

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

4.937.948

5.925.538

6.913.127

181
182
183

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.389.207
3.267.384
5.746.863

2.867.048
3.920.861
6.896.235

3.344.890
4.574.338
8.045.608

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

184

G-4-17-I

185

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.850.336

4.620.403

5.390.470

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.782.189

5.738.627

6.695.065

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.014.988

9.617.986

11.220.983

187

G-4-18-I

2.989.072

3.586.886

4.184.701

188

G-4-18-II

5.716.640

6.859.967

8.003.295

189

G-4-18-III

6.051.412

7.261.695

8.471.977

190

G-4-19-I

3.276.735

3.932.082

4.587.429

191

G-4-19-II

4.419.691

5.303.630

6.187.568

192

G-4-19-III

6.778.250

8.133.900

9.489.550

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.943.457
2.585.844
4.271.086
2.220.189
2.876.047
5.336.059
1.973.956
2.470.126
2.831.990
2.320.018
2.517.889
3.584.856
3.086.049
3.855.547
7.464.510
1.977.470
2.463.169
3.077.569

2.332.148
3.103.013
5.125.303
2.664.227
3.451.257
6.403.271
2.368.747
2.964.151
3.398.388
2.784.022
3.021.467
4.301.827
3.703.259
4.626.656
8.957.412
2.372.964
2.955.803
3.693.083

2.720.840
3.620.182
5.979.520
3.108.264
4.026.466
7.470.483
2.763.538
3.458.177
3.964.786
3.248.025
3.525.045
5.018.798
4.320.469
5.397.766
10.450.314
2.768.458
3.448.436
4.308.597

211

G-4-26-I

3.301.830

3.962.196

4.622.562

212

G-4-26-II

4.523.610

5.428.332

6.333.053

213

G-4-26-III

5.432.671

6.519.205

7.605.739

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

9.779.034
10.807.367
14.697.344
3.035.916
4.263.263
7.113.101
3.383.416
4.536.322
8.346.028
2.712.587
2.994.175
3.830.894
3.068.051
4.160.519
6.941.057

11.734.840
12.968.841
17.636.813
3.643.100
5.115.916
8.535.721
4.060.100
5.443.586
10.015.234
3.255.104
3.593.010
4.597.072
3.681.661
4.992.622
8.329.269

13.690.647
15.130.314
20.576.282
4.250.283
5.968.569
9.958.341
4.736.783
6.350.851
11.684.440
3.797.622
4.191.845
5.363.251
4.295.271
5.824.726
9.717.480

229

I-1-01-I

41.491.472

49.789.767

58.088.061

230

I-1-01-II

42.404.501

50.885.401

59.366.301

231

I-1-01-III

66.934.691

80.321.630

93.708.568

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262
263
264

I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23.019.230

27.623.076

32.226.922

29.694.806

35.633.768

41.572.729

36.600.575

43.920.690

51.240.805

14.154.333

16.985.200

19.816.067

16.139.783

19.367.740

22.595.696

26.699.616

32.039.539

37.379.463

23.030.837

27.637.004

32.243.171

54.915.459

65.898.550

76.881.642

87.727.124

105.272.549

122.817.974

30.466.628

36.559.953

42.653.279

36.559.953

43.871.944

51.183.934

50.306.265

60.367.518

70.428.771

32.914.648
47.679.538
56.890.487

39.497.578
57.215.446
68.268.584

46.080.508
66.751.354
79.646.682

25.150.640

30.180.768

35.210.896

31.028.424

37.234.108

43.439.793

33.851.808

40.622.170

47.392.532

4.047.488

4.856.986

5.666.483

4.500.402

5.400.483

6.300.563

5.988.664

7.186.396

8.384.129

12.229.294

14.675.153

17.121.012

13.930.723

16.716.868

19.503.012

22.527.648

27.033.177

31.538.707

12.890.384

15.468.461

18.046.538

15.641.230

18.769.476

21.897.722

18.293.083

21.951.699

25.610.316

23.696.266

28.435.519

33.174.772

29.451.073

35.341.288

41.231.503

38.591.062

46.309.274

54.027.486

6.208.485
11.677.705
18.281.585

7.450.182
14.013.246
21.937.902

8.691.879
16.348.787
25.594.219

10.155.543

12.186.651

14.217.760

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER


JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

26.404.411

31.685.293

36.966.175

30.456.840

36.548.208

42.639.576

25.648.969

30.778.763

35.908.557

32.114.916

38.537.899

44.960.883

39.725.663

47.670.796

55.615.929

22.319.139

26.782.967

31.246.795

27.882.677

33.459.213

39.035.748

29.310.526

35.172.632

41.034.737

11.521.516

13.825.819

16.130.122

23.967.080

28.760.496

33.553.913

37.140.270

44.568.324

51.996.378

15.738.732
22.444.515
26.978.111
5.059.781
7.981.857
11.493.861
5.165.676
6.022.728
9.772.625
5.260.067
7.507.024
9.140.293

18.886.478
26.933.418
32.373.734
6.071.738
9.578.229
13.792.634
6.198.812
7.227.273
11.727.150
6.312.080
9.008.429
10.968.352

22.034.225
31.422.321
37.769.356
7.083.694
11.174.600
16.091.406
7.231.947
8.431.819
13.681.675
7.364.094
10.509.834
12.796.410

5.798.954

6.958.745

8.118.535

7.353.494

8.824.193

10.294.892

13.385.021

16.062.026

18.739.030

2.935.799
3.440.233
5.303.793

3.522.958
4.128.280
6.364.552

4.110.118
4.816.326
7.425.311

3.954.190

4.745.028

5.535.866

5.675.131

6.810.158

7.945.184

6.468.284

7.761.941

9.055.598

2.913.710
3.667.162
5.040.803
3.533.536
4.790.197
5.813.762
4.282.348
6.568.320

3.496.452
4.400.595
6.048.964
4.240.244
5.748.237
6.976.514
5.138.818
7.881.983

4.079.194
5.134.027
7.057.124
4.946.951
6.706.276
8.139.266
5.995.287
9.195.647

8.861.121

10.633.345

12.405.569

3.351.750

4.022.100

4.692.450

5.432.621

6.519.146

7.605.670

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

Kode INACBG
I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

336

J-1-20-III

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II

No

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.222.895
4.062.254
4.668.447
6.203.489
5.401.829
6.710.912
9.201.868
3.133.494
3.683.298
5.375.029

7.467.474
4.874.705
5.602.136
7.444.187
6.482.195
8.053.094
11.042.241
3.760.193
4.419.957
6.450.034

8.712.053
5.687.156
6.535.826
8.684.885
7.562.560
9.395.277
12.882.615
4.386.892
5.156.617
7.525.040

2.367.557

2.841.069

3.314.580

2.906.815

3.488.178

4.069.541

5.679.651

6.815.581

7.951.511

3.177.747

3.813.297

4.448.846

7.936.805

9.524.166

11.111.527

9.987.946

11.985.535

13.983.124

30.296.842

36.356.210

42.415.578

32.366.006

38.839.207

45.312.408

46.547.734

55.857.281

65.166.828

13.062.707

15.675.249

18.287.790

13.210.215

15.852.258

18.494.301

20.765.312

24.918.374

29.071.437

6.265.429
12.348.880
18.608.688

7.518.515
14.818.656
22.330.426

8.771.601
17.288.431
26.052.164

12.607.440

15.128.928

17.650.416

15.879.433

19.055.320

22.231.207

24.520.460

29.424.552

34.328.643

3.650.710

4.380.853

5.110.995

11.689.801

14.027.761

16.365.721

34.901.463

41.881.755

48.862.048

3.052.736
4.365.046
6.603.663
2.662.344
3.569.998
5.115.898
3.058.143
3.813.912
5.093.093
5.119.364
7.494.445
14.439.188
4.255.220
7.145.128

3.663.283
5.238.055
7.924.396
3.194.812
4.283.997
6.139.077
3.669.771
4.576.694
6.111.712
6.143.237
8.993.334
17.327.025
5.106.264
8.574.154

4.273.831
6.111.065
9.245.128
3.727.281
4.997.997
7.162.257
4.281.400
5.339.476
7.130.331
7.167.109
10.492.223
20.214.863
5.957.309
10.003.179

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

TUMOR PARU BERAT


PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4.921.641

5.905.969

6.890.297

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.100.489

7.320.587

8.540.685

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

13.751.320
11.776.866
16.475.616
27.483.198

16.501.584
14.132.239
19.770.739
32.979.838

19.251.848
16.487.612
23.065.862
38.476.477

394

K-1-30-I

7.594.216

9.113.060

10.631.903

395

K-1-30-II

10.654.687

12.785.624

14.916.561

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

19.604.250

23.525.100

27.445.950

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

6.987.908

8.385.489

9.783.071

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.569.535

10.283.442

11.997.349

399
400

K-1-40-III
K-1-50-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN

14.211.748
5.359.729

17.054.098
6.431.675

19.896.448
7.503.621

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.458.960
4.629.071
5.530.443
7.348.899
3.856.977
5.420.067
8.970.848
2.952.309
3.793.293
5.412.076
2.069.879
2.885.006
3.128.450
3.883.926
5.270.945
5.794.341
4.282.957
5.662.971
9.210.105

10.150.753
5.554.885
6.636.531
8.818.678
4.628.372
6.504.080
10.765.018
3.542.771
4.551.951
6.494.491
2.483.855
3.462.008
3.754.140
4.660.711
6.325.133
6.953.209
5.139.548
6.795.566
11.052.126

11.842.545
6.480.699
7.742.620
10.288.458
5.399.768
7.588.094
12.559.187
4.133.233
5.310.610
7.576.907
2.897.830
4.039.009
4.379.830
5.437.496
7.379.322
8.112.077
5.996.139
7.928.160
12.894.146

2.310.904

2.773.085

3.235.266

4.313.905

5.176.686

6.039.468

6.035.689

7.242.827

8.449.965

5.312.922

6.375.506

7.438.091

9.982.015

11.978.418

13.974.821

11.680.421

14.016.506

16.352.590

6.139.390
8.060.278
20.455.400

7.367.268
9.672.334
24.546.480

8.595.146
11.284.390
28.637.560

3.309.910

3.971.892

4.633.874

4.302.384

5.162.861

6.023.337

8.581.008

10.297.209

12.013.411

3.762.525
6.309.311
7.019.058

4.515.030
7.571.173
8.422.870

5.267.535
8.833.035
9.826.681

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

Kode INACBG
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412

K-4-13-I

413

K-4-13-II

414

K-4-13-III

415

K-4-14-I

416

K-4-14-II

417

K-4-14-III

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424

K-4-17-I

425

K-4-17-II

426

K-4-17-III

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.085.073

3.702.088

4.319.103

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.627.522

5.553.026

6.478.531

429

K-4-18-III

5.676.626

6.811.951

7.947.277

430

L-1-20-I

27.098.323

32.517.988

37.937.652

431

L-1-20-II

27.927.333

33.512.800

39.098.267

432

L-1-20-III

39.278.004

47.133.604

54.989.205

433

L-1-30-I

8.478.865

10.174.638

11.870.411

434

L-1-30-II

15.811.416

18.973.699

22.135.982

435

L-1-30-III

18.779.728

22.535.674

26.291.620

436

L-1-40-I

4.030.307

4.836.369

5.642.430

437

L-1-40-II

8.690.603

10.428.723

12.166.844

438

L-1-40-III

14.866.233

17.839.479

20.812.726

439
440
441
442
443

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

5.432.808
9.751.348
11.748.418
3.279.699
4.550.991

6.519.369
11.701.618
14.098.102
3.935.638
5.461.190

7.605.931
13.651.887
16.447.785
4.591.578
6.371.388

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR ANAL SEDANG


PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

7.685.646
8.795.796
7.916.604
12.584.428
14.835.203
2.207.555
3.184.124
4.934.371
2.273.646
3.962.019
7.132.845

9.222.775
10.554.956
9.499.925
15.101.314
17.802.244
2.649.066
3.820.949
5.921.245
2.728.375
4.754.423
8.559.413

10.759.904
12.314.115
11.083.246
17.618.200
20.769.285
3.090.577
4.457.774
6.908.119
3.183.105
5.546.827
9.985.982

3.128.517

3.754.221

4.379.924

4.009.196

4.811.035

5.612.874

6.239.634

7.487.561

8.735.488

2.481.678

2.978.014

3.474.350

3.331.256

3.997.508

4.663.759

5.848.626

7.018.351

8.188.076

2.592.629
3.996.392
5.608.745
2.627.331
3.296.797
4.430.490

3.111.154
4.795.671
6.730.494
3.152.797
3.956.156
5.316.588

3.629.680
5.594.949
7.852.243
3.678.263
4.615.515
6.202.686

2.796.196

3.355.436

3.914.675

3.957.099

4.748.519

5.539.939

4.463.617

5.356.340

6.249.063

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

444
445
446
447
448
449
450

Kode INACBG
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.366.439
3.050.751
4.221.862
11.407.717
3.227.583
5.262.910
8.523.095

11.239.727
3.660.902
5.066.235
13.689.260
3.873.099
6.315.492
10.227.714

13.113.014
4.271.052
5.910.607
15.970.804
4.518.616
7.368.074
11.932.333

1.968.200

2.361.840

2.755.479

2.631.170

3.157.404

3.683.638

3.473.198

4.167.837

4.862.477

2.278.130

2.733.756

3.189.382

3.385.445

4.062.534

4.739.623

5.992.165

7.190.598

8.389.031

9.376.516

11.251.819

13.127.122

10.465.708

12.558.850

14.651.992

14.701.485

17.641.782

20.582.079

9.181.303
15.087.552
21.139.132

11.017.564
18.105.062
25.366.958

12.853.824
21.122.573
29.594.785

17.288.628

20.746.354

24.204.079

20.129.606

24.155.527

28.181.448

25.391.766

30.470.119

35.548.473

6.032.349

7.238.819

8.445.289

7.725.873

9.271.047

10.816.222

9.667.473

11.600.968

13.534.462

7.651.580

9.181.895

10.712.211

8.885.955

10.663.146

12.440.337

15.729.729

18.875.674

22.021.620

7.533.310

9.039.972

10.546.634

10.092.281

12.110.738

14.129.194

20.558.934

24.670.721

28.782.508

18.597.009

22.316.411

26.035.813

44.464.725

53.357.670

62.250.615

95.906.225

115.087.470

134.268.716

6.413.389

7.696.067

8.978.745

7.280.866

8.737.039

10.193.212

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.865.717

21.438.860

25.012.004

8.935.438
18.534.174
27.649.080

10.722.526
22.241.009
33.178.896

12.509.614
25.947.844
38.708.712

3.799.684

4.559.621

5.319.558

6.254.345

7.505.214

8.756.083

9.263.696

11.116.435

12.969.174

5.406.664
10.846.614
16.616.446

6.487.997
13.015.937
19.939.735

7.569.330
15.185.260
23.263.024

3.869.895

4.643.874

5.417.853

7.760.767

9.312.921

10.865.074

12.034.137

14.440.964

16.847.791

22.161.214

26.593.457

31.025.700

24.377.336

29.252.803

34.128.270

26.815.069

32.178.083

37.541.097

12.597.724
14.717.144
33.673.968
2.256.768
4.052.057
6.980.655

15.117.269
17.660.573
40.408.762
2.708.122
4.862.468
8.376.787

17.636.814
20.604.002
47.143.556
3.159.475
5.672.880
9.772.918

3.512.685

4.215.221

4.917.758

6.532.889

7.839.467

9.146.044

11.676.932

14.012.319

16.347.705

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.965.853

2.359.023

2.752.194

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS


SEDANG

3.468.484

4.162.181

4.855.877

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.427.124

7.712.549

8.997.974

508

M-4-13-I

4.417.715

5.301.258

6.184.801

509

M-4-13-II

5.496.752

6.596.102

7.695.452

510

M-4-13-III

11.233.713

13.480.455

15.727.198

511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

3.951.840
5.235.021
8.302.528
3.311.625
4.116.092
9.257.156
3.316.908
4.839.454
9.518.696

4.742.208
6.282.025
9.963.033
3.973.950
4.939.310
11.108.588
3.980.290
5.807.344
11.422.435

5.532.576
7.329.029
11.623.539
4.636.275
5.762.529
12.960.019
4.643.671
6.775.235
13.326.175

520

M-4-17-I

2.834.033

3.400.839

3.967.646

521

M-4-17-II

3.709.209

4.451.050

5.192.892

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

527

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.111.577

6.133.892

7.156.207

3.167.643
3.849.836
5.377.464

3.801.171
4.619.803
6.452.957

4.434.700
5.389.770
7.528.450

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.894.009

3.472.810

4.051.612

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.623.310

5.547.972

6.472.634

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.382.193

8.858.632

10.335.070

529

M-4-20-I

2.074.625

2.489.549

2.904.474

530

M-4-20-II

2.964.992

3.557.990

4.150.988

531

M-4-20-III

3.283.175

3.939.810

4.596.445

532

M-4-21-I

2.068.185

2.481.822

2.895.459

533

M-4-21-II

3.463.451

4.156.141

4.848.832

534

M-4-21-III

5.857.679

7.029.215

8.200.751

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.416.086
11.940.134
16.877.757

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.899.303
14.328.161
20.253.309

250.000.000
250.000.000
250.000.000
10.382.521
16.716.187
23.628.860

541

N-1-12-I

3.766.604

4.519.925

5.273.245

542

N-1-12-II

12.498.846

14.998.615

17.498.384

543

N-1-12-III

22.704.959

27.245.951

31.786.943

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

11.312.626
14.404.751
16.436.790

13.575.151
17.285.701
19.724.148

15.837.676
20.166.651
23.011.506

547

N-1-30-I

7.457.611

8.949.133

10.440.655

548

N-1-30-II

11.146.760

13.376.112

15.605.463

549

N-1-30-III

11.705.693

14.046.832

16.387.971

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.784.946

9.341.935

10.898.924

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.561.164

12.673.396

14.785.629

552

N-1-40-III

12.265.818

14.718.981

17.172.145

553

N-4-10-I

3.028.708

3.634.450

4.240.192

554

N-4-10-II

4.081.765

4.898.118

5.714.471

555

N-4-10-III

7.141.128

8.569.353

9.997.579

556
557
558
559
560

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

2.541.162
4.289.775
4.919.816
2.327.536
3.249.622

3.049.394
5.147.730
5.903.779
2.793.044
3.899.547

3.557.627
6.005.686
6.887.742
3.258.551
4.549.471

Deskripsi Kode INA-CBG


MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

561
562
563
564

Kode INACBG
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.428.425

2.914.111

3.399.796

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.916.533

3.499.840

4.083.146

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.808.348

4.570.017

5.331.687

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.234.930
2.645.185
3.315.987

2.681.916
3.174.222
3.979.184

3.128.902
3.703.259
4.642.381

586

P-8-01-I

48.322.870

57.987.444

67.652.018

587

P-8-01-II

59.791.993

71.750.392

83.708.790

588

P-8-01-III

70.179.038

84.214.846

98.250.654

589

P-8-02-I

77.966.649

93.559.979

109.153.309

590

P-8-02-II

89.435.772

107.322.926

125.210.081

591

P-8-02-III

102.186.764

122.624.117

143.061.470

592

P-8-03-I

2.701.825

3.242.190

3.782.555

No

Deskripsi Kode INA-CBG


INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.422.620
2.880.789
3.447.920
8.468.264

5.307.144
3.456.947
4.137.505
10.161.916

6.191.668
4.033.105
4.827.089
11.855.569

1.725.075

2.070.091

2.415.106

2.565.241

3.078.290

3.591.338

4.160.004

4.992.005

5.824.005

2.776.381

3.331.657

3.886.933

3.798.071

4.557.686

5.317.300

4.334.285

5.201.142

6.067.999

3.344.031

4.012.837

4.681.644

4.019.004

4.822.805

5.626.606

7.154.383

8.585.259

10.016.136

4.464.166
4.926.185
5.166.808

5.356.999
5.911.422
6.200.170

6.249.833
6.896.659
7.233.531

2.521.397

3.025.676

3.529.955

3.565.853

4.279.024

4.992.195

6.055.515

7.266.617

8.477.720

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.026.871

4.832.245

5.637.619

7.318.342

8.782.011

10.245.679

32.533.993

39.040.791

45.547.590

42.057.744

50.469.292

58.880.841

60.300.218

72.360.262

84.420.306

17.666.081

21.199.297

24.732.513

25.030.397

30.036.476

35.042.555

36.755.588

44.106.706

51.457.824

2.994.129

3.592.954

4.191.780

6.501.073

7.801.287

9.101.502

11.872.207

14.246.648

16.621.089

4.681.795

5.618.155

6.554.514

11.585.715

13.902.858

16.220.001

15.574.790

18.689.749

21.804.707

3.876.141

4.651.369

5.426.598

5.500.060

6.600.072

7.700.084

8.905.808

10.686.970

12.468.131

2.293.114

2.751.736

3.210.359

3.932.341

4.718.809

5.505.277

7.720.344

9.264.413

10.808.481

2.767.842

3.321.411

3.874.979

13.732.649

16.479.178

19.225.708

14.020.350

16.824.420

19.628.490

3.733.948

4.480.738

5.227.528

5.813.807

6.976.568

8.139.329

6.852.092

8.222.510

9.592.928

2.174.963

2.609.955

3.044.948

5.344.061

6.412.873

7.481.685

13.018.546

15.622.256

18.225.965

3.517.659

4.221.190

4.924.722

7.200.011

8.640.014

10.080.016

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR


ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.908.828

9.490.594

11.072.360

2.651.854

3.182.225

3.712.596

5.304.453

6.365.344

7.426.235

6.218.479

7.462.175

8.705.871

2.406.043

2.887.252

3.368.460

5.158.291

6.189.950

7.221.608

13.548.453

16.258.144

18.967.835

1.845.939

2.215.126

2.584.314

4.799.281

5.759.137

6.718.993

9.070.848

10.885.018

12.699.188

1.919.566

2.303.480

2.687.393

2.471.168

2.965.401

3.459.635

3.214.526

3.857.432

4.500.337

1.230.786
1.976.655
3.044.508
1.521.569
2.071.730
3.620.398

1.476.943
2.371.986
3.653.409
1.825.883
2.486.076
4.344.478

1.723.100
2.767.317
4.262.311
2.130.196
2.900.421
5.068.557

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.358.413

2.830.096

3.301.778

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3.904.201

4.685.041

5.465.881

645

S-4-13-III

7.434.583

8.921.499

10.408.416

646

S-4-14-I

1.171.791

1.406.149

1.640.508

647

S-4-14-II

2.489.278

2.987.133

3.484.989

648

S-4-14-III

4.720.557

5.664.669

6.608.780

649

S-4-15-I

886.236

1.063.484

1.240.731

650

S-4-15-II

1.672.630

2.007.156

2.341.682

651

S-4-15-III

2.166.445

2.599.734

3.033.023

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

3.773.601
6.561.821
9.533.936

4.528.322
7.874.185
11.440.723

5.283.042
9.186.549
13.347.510

655

S-4-17-I

2.002.811

2.403.373

2.803.935

656

S-4-17-II

2.886.866

3.464.239

4.041.612

657

S-4-17-III

4.015.736

4.818.884

5.622.031

658

T-1-10-I

2.087.119

2.504.543

2.921.967

659

T-1-10-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG

2.802.860

3.363.431

3.924.003

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG


TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.099.315

6.119.178

7.139.041

810.362

972.435

1.134.507

1.544.371

1.853.245

2.162.119

2.245.096

2.694.115

3.143.135

1.105.938

1.327.126

1.548.314

1.740.432

2.088.518

2.436.605

2.803.323

3.363.988

3.924.653

1.822.029

2.186.434

2.550.840

2.714.870

3.257.844

3.800.818

4.165.314

4.998.376

5.831.439

1.791.218
3.655.091
15.783.421

2.149.462
4.386.109
18.940.105

2.507.706
5.117.127
22.096.789

6.309.270

7.571.124

8.832.978

8.632.451

10.358.941

12.085.431

19.611.827

23.534.193

27.456.558

4.877.583
9.702.269
12.621.515
5.229.550
6.617.651
9.467.343

5.853.100
11.642.723
15.145.817
6.275.460
7.941.181
11.360.811

6.828.617
13.583.177
17.670.120
7.321.370
9.264.711
13.254.280

3.953.778

4.744.534

5.535.289

4.852.081

5.822.497

6.792.913

5.749.853

6.899.823

8.049.794

2.322.176
3.287.631
5.273.308

2.786.612
3.945.158
6.327.969

3.251.047
4.602.684
7.382.631

6.005.368

7.206.442

8.407.515

8.790.999

10.549.199

12.307.399

15.903.830

19.084.596

22.265.363

5.109.772
6.947.100
10.660.169

6.131.726
8.336.520
12.792.203

7.153.680
9.725.940
14.924.237

4.796.663

5.755.996

6.715.328

11.392.898

13.671.478

15.950.057

14.204.550

17.045.460

19.886.370

2.225.553
2.965.678
4.471.227
1.922.126

2.670.663
3.558.814
5.365.472
2.306.551

3.115.774
4.151.949
6.259.717
2.690.977

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

701
702

Kode INACBG
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.533.877

11.440.652

13.347.428

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

6.620.700
7.435.290
10.938.558

7.944.840
8.922.348
13.126.269

9.268.980
10.409.406
15.313.981

718

V-1-12-I

4.830.199

5.796.238

6.762.278

719

V-1-12-II

12.045.687

14.454.825

16.863.962

720

V-1-12-III

12.471.711

14.966.053

17.460.395

721

V-1-13-I

7.334.319

8.801.183

10.268.047

722

V-1-13-II

10.432.721

12.519.265

14.605.809

723

V-1-13-III

12.934.597

15.521.517

18.108.436

724

V-1-14-I

7.806.539

9.367.847

10.929.154

725

V-1-14-II

10.426.125

12.511.349

14.596.574

726

V-1-14-III

14.175.014

17.010.017

19.845.020

727
728
729

V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.392.480
5.228.232
8.611.675

4.070.976
6.273.879
10.334.010

4.749.472
7.319.525
12.056.345

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.459.754

6.551.705

7.643.656

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.058.515

8.470.219

9.881.922

732

V-4-10-III

13.487.237

16.184.685

18.882.132

733

V-4-11-I

2.724.585

3.269.502

3.814.419

734

V-4-11-II

3.825.248

4.590.298

5.355.348

735

V-4-11-III

6.703.338

8.044.006

9.384.673

736

W-1-01-I

9.988.517

11.986.220

13.983.924

737

W-1-01-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

11.202.042

13.442.450

15.682.858

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG


EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

2.632.731
4.016.102

3.159.277
4.819.322

3.685.823
5.622.543

1.975.174

2.370.209

2.765.243

2.252.479

2.702.975

3.153.471

2.880.663

3.456.796

4.032.928

2.473.080
2.967.673
4.983.836

2.967.696
3.561.207
5.980.603

3.462.312
4.154.742
6.977.370

2.130.224

2.556.269

2.982.314

2.792.250

3.350.700

3.909.150

3.797.787

4.557.344

5.316.902

6.570.401

7.884.481

9.198.562

7.408.202

8.889.843

10.371.483

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

738

W-1-01-III

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742

W-1-11-I

743

W-1-11-II

744

W-1-11-III

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.736.636

21.283.963

24.831.290

2.597.255
4.245.148
6.937.848

3.116.706
5.094.177
8.325.417

3.636.157
5.943.207
9.712.987

3.032.892

3.639.470

4.246.048

5.332.168

6.398.602

7.465.035

11.228.044

13.473.653

15.719.262

2.638.903

3.166.683

3.694.464

2.983.586

3.580.303

4.177.020

4.583.164

5.499.797

6.416.430

2.269.869

2.723.843

3.177.817

2.464.424

2.957.309

3.450.194

3.310.176

3.972.211

4.634.247

6.958.176
8.654.685
9.453.170
3.776.621
6.023.906
17.798.942
3.359.811
4.688.484
8.426.150
2.236.897
3.084.553
3.724.079

8.349.811
10.385.621
11.343.804
4.531.945
7.228.687
21.358.731
4.031.773
5.626.181
10.111.380
2.684.276
3.701.464
4.468.895

9.741.447
12.116.558
13.234.438
5.287.269
8.433.468
24.918.519
4.703.735
6.563.877
11.796.610
3.131.656
4.318.374
5.213.711

1.977.100

2.372.520

2.767.941

3.198.965

3.838.758

4.478.550

4.068.439

4.882.127

5.695.815

1.084.401
1.482.197
1.977.915
1.476.184
1.939.955
2.390.712
1.347.145
1.515.091
2.007.583
2.314.514
3.095.144
4.194.944
1.483.259
1.976.789
3.723.231
3.300.042
4.380.329
6.222.676
3.232.461
3.886.746
6.103.033

1.301.282
1.778.636
2.373.497
1.771.421
2.327.946
2.868.854
1.616.574
1.818.110
2.409.100
2.777.417
3.714.173
5.033.933
1.779.911
2.372.147
4.467.877
3.960.050
5.256.395
7.467.211
3.878.953
4.664.096
7.323.640

1.518.162
2.075.076
2.769.080
2.066.658
2.715.937
3.346.997
1.886.003
2.121.128
2.810.616
3.240.320
4.333.201
5.872.921
2.076.563
2.767.504
5.212.523
4.620.059
6.132.461
8.711.746
4.525.445
5.441.445
8.544.247

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.537.471

1.844.965

2.152.460

3.993.775

4.792.530

5.591.285

5.161.898

6.194.277

7.226.657

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS


PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN


TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG


819.587
1.063.132
1.977.034
1.633.827
1.364.922
388.501
863.486
219.254
896.307
1.568.188
1.780.357
2.676.637
3.650.901
3.346.196
758.837
2.501.939
635.306
1.558.104
4.746.099
1.699.712
4.013.984
685.474
1.053.706
1.319.419
1.106.619
242.870
1.693.970
456.280
270.929
196.414
182.939
185.967
258.444
316.416
210.085
267.836
279.026
152.163
142.782
145.010
4.804.065
1.335.162
1.934.978
474.693
706.618
636.297
1.296.558
664.615
262.712
285.445
469.760
466.893
614.690
390.012
160.081
1.250.184
305.104
160.210

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

Tarif INA - CBG


561.566
149.954
2.280.977
866.516
369.068
158.689
165.335
196.626
2.273.902
1.598.801
2.031.980
3.596.171
3.725.091
2.271.437
610.745
1.753.227
1.335.952
337.176
2.627.698
3.436.102
2.303.948
2.167.167
337.953
179.472
1.043.025
342.826
218.973
194.553
1.204.298
194.180
793.334
1.268.952
770.850
196.414
452.534
213.096
257.255
272.857
238.782
272.328
159.036
472.480
1.207.246
926.717
1.508.282
196.414
196.414
2.524.388
848.823
196.414
934.996
3.187.753
619.585
337.866
196.030
372.434
224.312

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174

K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG


227.879
195.803
526.394
253.463
272.531
1.158.051
742.303
274.526
272.616
818.867
226.852
1.514.673
1.158.775
196.002
217.613
210.488
161.238
1.255.738
1.387.793
275.467
842.945
217.593
267.106
91.781
397.587
195.855
962.728
196.321
784.752
1.320.065
156.394
974.555
767.229
1.143.899
829.673
397.395
196.541
456.159
252.614
569.826
229.163
389.901
144.651
160.175
173.512
2.594.822
1.500.920
1.493.294
1.091.870
741.466
275.414
747.743
274.923
464.109
274.105
274.799
316.990
301.915
337.866

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
175
176
177
178

N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

181 P-9-10-0

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231

NEONATAL, BBL GROUP-2


NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0

Tarif INA - CBG


237.201
991.494
2.678.500
2.155.012
1.457.055
1.340.958
185.007
185.007
185.007
185.007
150.767
95.477
150.404
184.211
241.252
147.232
129.664
98.080
128.679
91.681
103.365
89.231
137.124
153.822
108.507
101.487
108.095
132.586
90.605
141.321
200.200
142.699
115.720
326.928
378.996
135.653
155.809
164.474
233.611
263.125
307.429
192.558
209.232
133.248
130.636
181.351
142.341
204.316
166.840
106.714
1.425.565
1.694.443
186.592
244.361
369.014
209.252
472.258

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
232
233
234
235
236
237

U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

244.748
760.727
522.818
197.961
199.301
159.523

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

201.006

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN

189.977
89.374
195.454
180.853
157.229
176.853
2.126.032
239.274
765.115
282.726
337.866
183.910
385.844
662.533
469.799
172.037
441.472
816.261
130.914
1.640.903
172.558
575.836
1.890.294
1.325.749
563.461
191.643
465.767
372.320
172.558
1.953.591
1.493.166
249.323
1.521.435
300.835
196.414
630.429
264.668
255.002
265.408
180.510
172.558
194.544
202.635
398.137
177.330
200.417
191.344
196.414
566.101

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
288 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


77.587

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.828.289

5.793.947

6.759.604

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

2.602.766
4.993.846
7.175.211

3.123.319
5.992.615
8.610.253

3.643.873
6.991.384
10.045.296

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

2.353.600

2.824.320

3.295.040

No

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.892.042
2.542.830
3.299.701
4.419.659
5.637.509
9.221.732
1.570.939
2.006.611
2.141.753
1.960.447
2.347.504
2.857.893

2.270.451
3.051.396
3.959.641
5.303.590
6.765.010
11.066.079
1.885.127
2.407.934
2.570.104
2.352.536
2.817.004
3.429.471

2.648.859
3.559.962
4.619.582
6.187.522
7.892.512
12.910.425
2.199.315
2.809.256
2.998.454
2.744.625
3.286.505
4.001.050

2.799.438

3.359.325

3.919.213

3.600.785

4.320.942

5.041.099

4.125.652

4.950.783

5.775.913

2.354.965
3.534.382
6.054.267
26.085.707
28.779.509
50.485.181
3.381.923
8.618.770
19.595.559
3.128.052
7.864.604
9.837.941

2.825.958
4.241.259
7.265.120
31.302.849
34.535.411
60.582.217
4.058.308
10.342.524
23.514.671
3.753.663
9.437.525
11.805.529

3.296.951
4.948.135
8.475.974
36.519.990
40.291.313
70.679.254
4.734.693
12.066.278
27.433.783
4.379.273
11.010.446
13.773.117

5.449.619

6.539.543

7.629.467

11.679.867

14.015.841

16.351.814

13.811.581

16.573.897

19.336.213

4.382.284

5.258.741

6.135.198

7.138.105

8.565.726

9.993.347

10.523.570

12.628.284

14.732.997

5.927.586

7.113.103

8.298.620

6.592.672

7.911.206

9.229.741

10.313.451

12.376.142

14.438.832

1.665.219
1.961.735
3.915.711

1.998.263
2.354.082
4.698.854

2.331.307
2.746.429
5.481.996

2.827.481

3.392.977

3.958.473

4.238.197

5.085.836

5.933.475

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.563.894

4.276.673

4.989.452

4.430.774

5.316.929

6.203.084

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.354.472
2.733.430
3.653.545
3.094.646
6.041.098
7.421.337
2.349.480
3.129.607
7.206.310
1.571.409
5.839.701
11.829.428
1.569.146
3.138.949
4.105.747
2.371.440
4.018.701
6.134.706

2.825.366
3.280.116
4.384.254
3.713.575
7.249.318
8.905.604
2.819.376
3.755.529
8.647.572
1.885.691
7.007.641
14.195.313
1.882.975
3.766.739
4.926.897
2.845.728
4.822.442
7.361.647

3.296.260
3.826.803
5.114.963
4.332.504
8.457.537
10.389.872
3.289.272
4.381.450
10.088.834
2.199.972
8.175.581
16.561.199
2.196.805
4.394.529
5.748.046
3.320.016
5.626.182
8.588.588

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.691.856

20.030.227

23.368.598

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.422.976

30.507.572

35.592.167

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

34.455.080

41.346.096

48.237.112

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

4.632.821
8.960.214
12.687.732

5.559.385
10.752.257
15.225.278

6.485.949
12.544.300
17.762.825

73

D-1-20-I

3.567.302

4.280.762

4.994.222

74

D-1-20-II

9.490.845

11.389.014

13.287.182

75

D-1-20-III

16.452.709

19.743.250

23.033.792

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.501.248
2.692.270
3.917.970
1.955.544
3.969.090
6.858.943
2.011.366
2.789.963
4.283.989

1.801.497
3.230.724
4.701.564
2.346.653
4.762.908
8.230.732
2.413.640
3.347.955
5.140.787

2.101.747
3.769.178
5.485.158
2.737.761
5.556.726
9.602.521
2.815.913
3.905.948
5.997.585

85

D-4-13-I

1.566.068

1.879.282

2.192.495

86

D-4-13-II

2.346.712

2.816.055

3.285.397

87

D-4-13-III

2.741.616

3.289.939

3.838.262

88

D-4-14-I

1.890.446

2.268.535

2.646.624

89

D-4-14-II

3.612.425

4.334.910

5.057.394

90

D-4-14-III

5.065.408

6.078.489

7.091.571

91
92
93
94

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

4.911.499
6.433.597
11.171.961
3.831.361

5.893.799
7.720.316
13.406.354
4.597.634

6.876.099
9.007.035
15.640.746
5.363.906

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

95
96

Kode INACBG
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.172.596

1.407.115

1.641.634

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.678.079

2.013.695

2.349.311

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.649.976

4.379.971

5.109.967

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

2.547.484
2.592.880
3.284.656
1.485.511
1.905.468
2.563.893
2.157.162
2.356.085
3.096.886

3.056.981
3.111.456
3.941.587
1.782.613
2.286.562
3.076.671
2.588.594
2.827.302
3.716.263

3.566.478
3.630.032
4.598.518
2.079.715
2.667.656
3.589.450
3.020.026
3.298.519
4.335.641

130

F-4-16-I

4.655.702

5.586.843

6.517.983

131

F-4-16-II

5.410.155

6.492.186

7.574.217

132

F-4-16-III

7.221.654

8.665.985

10.110.316

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

794.808
2.329.505
2.485.411
3.897.397
4.288.238
6.610.692
3.092.451
3.959.963
4.930.207

953.769
2.795.406
2.982.493
4.676.877
5.145.885
7.932.831
3.710.941
4.751.955
5.916.248

1.112.731
3.261.308
3.479.575
5.456.356
6.003.533
9.254.969
4.329.431
5.543.948
6.902.289

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

7.274.849

8.729.818

10.184.788

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.650.374
9.801.618

5.580.448
11.761.942

6.510.523
13.722.266

4.833.003

5.799.604

6.766.205

7.710.074

9.252.089

10.794.104

13.900.295

16.680.354

19.460.413

1.960.379

2.352.454

2.744.530

3.418.658

4.102.389

4.786.121

4.333.129

5.199.755

6.066.381

1.667.557
2.612.799
5.769.726
1.998.252
3.466.968
5.119.426
2.109.874
3.607.795
6.901.466
3.492.968
3.871.293
5.731.535
3.216.762
3.747.833
4.806.091

2.001.068
3.135.359
6.923.671
2.397.902
4.160.362
6.143.311
2.531.849
4.329.354
8.281.760
4.191.562
4.645.552
6.877.842
3.860.114
4.497.399
5.767.310

2.334.580
3.657.919
8.077.616
2.797.552
4.853.755
7.167.196
2.953.824
5.050.913
9.662.053
4.890.156
5.419.810
8.024.149
4.503.466
5.246.966
6.728.528

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.012.067

12.014.481

14.016.894

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.432.049

23.318.458

27.204.868

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

4.927.246
6.952.766
8.209.172
5.660.079
11.658.961
18.014.430

5.912.696
8.343.319
9.851.006
6.792.095
13.990.754
21.617.316

6.898.145
9.733.873
11.492.840
7.924.110
16.322.546
25.220.202

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.862.014

3.434.417

4.006.820

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.772.296

9.326.755

10.881.214

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.561.160

12.673.392

14.785.624

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

858.962
2.307.077
5.205.737
5.384.126
6.402.730
14.943.307
7.061.133
18.186.143
20.427.186

1.030.754
2.768.492
6.246.884
6.460.951
7.683.277
17.931.968
8.473.359
21.823.371
24.512.624

1.202.547
3.229.908
7.288.032
7.537.777
8.963.823
20.920.629
9.885.586
25.460.600
28.598.061

163

G-4-10-I

2.355.425

2.826.510

3.297.595

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.735.486

3.282.584

3.829.681

165

G-4-10-III

5.601.225

6.721.470

7.841.716

166

G-4-11-I

3.331.520

3.997.824

4.664.128

167

G-4-11-II

5.412.174

6.494.609

7.577.044

168

G-4-11-III

6.580.538

7.896.645

9.212.753

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

3.919.714
4.778.640
6.940.405

4.703.656
5.734.368
8.328.486

5.487.599
6.690.095
9.716.567

172

G-4-13-I

2.183.515

2.620.218

3.056.920

173

G-4-13-II

2.733.837

3.280.604

3.827.371

174

G-4-13-III

3.249.543

3.899.451

4.549.360

175

G-4-14-I

2.956.259

3.547.511

4.138.763

176

G-4-14-II

5.378.841

6.454.609

7.530.378

177

G-4-14-III

6.725.884

8.071.060

9.416.237

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.375.564

2.850.677

3.325.789

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.835.246

3.402.295

3.969.345

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.685.690

4.422.828

5.159.966

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

1.958.453

2.350.143

2.741.834

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

182
183

Kode INACBG
G-4-16-II
G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG


ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.231.918
4.326.200

2.678.302
5.191.440

3.124.685
6.056.680

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.608.390

3.130.069

3.651.747

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.469.027

4.162.832

4.856.637

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.814.117

6.976.941

8.139.764

187

G-4-18-I

2.348.360

2.818.032

3.287.704

188

G-4-18-II

4.573.312

5.487.974

6.402.636

189

G-4-18-III

4.841.130

5.809.356

6.777.582

190

G-4-19-I

2.621.388

3.145.666

3.669.943

191

G-4-19-II

3.622.858

4.347.429

5.072.001

192

G-4-19-III

4.554.252

5.465.103

6.375.953

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.372.180
1.950.067
3.325.993
1.592.419
2.687.573
4.268.847
1.563.392
1.963.052
2.248.406
1.568.934
1.957.179
2.804.637
2.805.499
3.505.043
6.785.918
1.492.522
1.874.093
2.437.314

1.646.616
2.340.080
3.991.191
1.910.903
3.225.087
5.122.617
1.876.070
2.355.662
2.698.087
1.882.721
2.348.615
3.365.565
3.366.599
4.206.051
8.143.102
1.791.027
2.248.911
2.924.777

1.921.052
2.730.093
4.656.390
2.229.386
3.762.602
5.976.386
2.188.748
2.748.272
3.147.768
2.196.507
2.740.051
3.926.492
3.927.699
4.907.060
9.500.285
2.089.531
2.623.730
3.412.240

211

G-4-26-I

2.354.688

2.825.625

3.296.563

212

G-4-26-II

2.732.240

3.278.688

3.825.136

213

G-4-26-III

4.011.897

4.814.276

5.616.655

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

4.182.213
5.331.203
7.250.103
2.340.939
3.269.407
5.454.887
2.357.402
3.349.965
6.396.624
1.603.010
1.787.440
2.559.276
2.454.440
3.328.415
5.552.846

5.018.655
6.397.444
8.700.124
2.809.127
3.923.288
6.545.864
2.828.883
4.019.958
7.675.949
1.923.612
2.144.928
3.071.131
2.945.329
3.994.098
6.663.415

5.855.098
7.463.685
10.150.145
3.277.315
4.577.169
7.636.842
3.300.363
4.689.951
8.955.274
2.244.214
2.502.416
3.582.986
3.436.217
4.659.781
7.773.984

229

I-1-01-I

33.840.851

40.609.021

47.377.191

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

34.585.526

41.502.631

48.419.736

54.592.589

65.511.107

76.429.625

18.774.709

22.529.651

26.284.593

24.219.375

29.063.249

33.907.124

29.851.787

35.822.145

41.792.502

11.544.413

13.853.295

16.162.178

13.229.914

15.875.897

18.521.880

21.885.898

26.263.077

30.640.257

17.978.878

21.574.653

25.170.429

18.424.669

22.109.603

25.794.537

42.746.087

51.295.304

59.844.522

24.848.880

29.818.655

34.788.431

29.818.655

35.782.387

41.746.118

41.030.282

49.236.338

57.442.394

12.962.073
14.179.135
22.750.210

15.554.487
17.014.962
27.300.252

18.146.902
19.850.789
31.850.293

20.120.512

24.144.614

28.168.717

24.822.739

29.787.287

34.751.834

27.081.447

32.497.736

37.914.025

3.237.991

3.885.589

4.533.187

3.600.322

4.320.386

5.040.450

4.790.931

5.749.117

6.707.303

8.971.887

10.766.264

12.560.641

10.195.651

12.234.782

14.273.912

17.358.134

20.829.761

24.301.388

4.281.977

5.138.373

5.994.768

6.133.586

7.360.303

8.587.020

14.634.466

17.561.359

20.488.253

19.326.906

23.192.288

27.057.669

24.020.584

28.824.700

33.628.817

31.475.247

37.770.297

44.065.346

4.966.788

5.960.146

6.953.503

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

263
264

Kode INACBG
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.000.831
13.181.415

10.800.997
15.817.698

12.601.163
18.453.981

8.282.960

9.939.552

11.596.144

21.535.696

25.842.835

30.149.974

24.840.896

29.809.076

34.777.255

11.677.037

14.012.444

16.347.851

15.161.429

18.193.714

21.226.000

31.780.531

38.136.637

44.492.743

10.361.081

12.433.297

14.505.513

13.101.233

15.721.479

18.341.726

14.862.732

17.835.279

20.807.825

9.397.061

11.276.473

13.155.885

19.547.785

23.457.342

27.366.899

30.291.967

36.350.361

42.408.754

10.313.334
14.331.741
17.889.115
4.047.825
6.385.486
6.827.256
3.499.461
4.330.597
8.010.702
4.208.054
6.005.619
7.312.234

12.376.000
17.198.089
21.466.938
4.857.390
7.662.583
8.192.708
4.199.353
5.196.716
9.612.843
5.049.664
7.206.743
8.774.681

14.438.667
20.064.437
25.044.761
5.666.955
8.939.680
9.558.159
4.899.246
6.062.835
11.214.983
5.891.275
8.407.867
10.237.128

4.639.163

5.566.996

6.494.828

5.882.795

7.059.354

8.235.913

10.203.787

12.244.544

14.285.301

2.037.669
2.348.639
4.243.035

2.445.202
2.818.367
5.091.642

2.852.736
3.288.094
5.940.249

3.132.184

3.758.620

4.385.057

4.489.134

5.386.961

6.284.788

5.116.533

6.139.839

7.163.146

2.352.567
3.006.004
3.906.020
3.212.306
4.354.725
5.285.238
3.105.488

2.823.080
3.607.204
4.687.224
3.854.767
5.225.670
6.342.285
3.726.585

3.293.593
4.208.405
5.468.428
4.497.228
6.096.615
7.399.333
4.347.683

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

305

Kode INACBG
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG


GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.868.512

4.642.215

5.415.917

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

4.346.097
3.249.803
3.734.758
4.962.791
4.321.463
5.368.729
7.361.494
2.550.571
2.928.289
4.277.127

5.215.317
3.899.764
4.481.709
5.955.350
5.185.756
6.442.475
8.833.793
3.060.686
3.513.947
5.132.552

6.084.536
4.549.724
5.228.661
6.947.908
6.050.048
7.516.221
10.306.092
3.570.800
4.099.605
5.987.977

319

I-4-23-I

1.931.003

2.317.204

2.703.404

320

I-4-23-II

2.370.827

2.844.992

3.319.157

321

I-4-23-III

4.632.379

5.558.855

6.485.331

322

I-4-24-I

2.305.156

2.766.187

3.227.218

323

I-4-24-II

6.349.444

7.619.333

8.889.221

324

I-4-24-III

7.990.357

9.588.428

11.186.499

325

J-1-01-I

18.874.276

22.649.131

26.423.986

326

J-1-01-II

20.561.280

24.673.537

28.785.793

327

J-1-01-III

37.238.187

44.685.825

52.133.462

328

J-1-02-I

8.849.264

10.619.117

12.388.970

329

J-1-02-II

10.178.812

12.214.574

14.250.336

330

J-1-02-III

16.612.249

19.934.699

23.257.149

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

5.012.343
9.879.104
12.711.414

6.014.812
11.854.924
15.253.697

7.017.280
13.830.745
17.795.980

334

J-1-20-I

5.812.761

6.975.314

8.137.866

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

7.680.593

9.216.711

10.752.830

336

J-1-20-III

11.761.994

14.114.393

16.466.791

337

J-1-30-I

2.920.568

3.504.682

4.088.796

338

J-1-30-II

9.582.227

11.498.672

13.415.118

339

J-1-30-III

25.827.587

30.993.105

36.158.622

340
341
342
343
344
345
346

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I

2.489.842
3.560.174
5.386.012
2.129.875
2.855.998
4.092.718
2.395.372

2.987.810
4.272.209
6.463.215
2.555.850
3.427.198
4.911.262
2.874.447

3.485.778
4.984.244
7.540.417
2.981.825
3.998.397
5.729.806
3.353.521

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT


PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.641.471

5.569.765

6.498.059

6.371.521

7.645.826

8.920.130

2.270.626

2.724.751

3.178.876

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG


EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.602.063

4.322.475

5.042.888

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.000.622

6.000.746

7.000.870

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

10.995.795
9.421.493
13.180.493
21.986.559

13.194.954
11.305.791
15.816.591
26.383.870

15.394.113
13.190.090
18.452.690
30.781.182

394

K-1-30-I

6.075.373

7.290.448

8.505.522

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)

8.439.340

10.127.208

11.815.076

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.110.664
4.153.977
4.095.491
5.995.556
11.551.350
2.523.940
5.032.655
5.716.102
4.208.246
5.027.675
6.680.817
3.506.343
4.927.333
8.155.316
2.420.032
3.109.394
3.439.011
1.566.321
2.364.864
2.564.416
2.740.474
3.143.086
4.749.669
2.744.464
4.530.377
6.171.935

3.732.796
4.984.772
4.914.589
7.194.667
13.861.620
3.028.728
6.039.186
6.859.323
5.049.895
6.033.210
8.016.980
4.207.611
5.912.800
9.786.380
2.904.039
3.731.272
4.126.813
1.879.585
2.837.836
3.077.300
3.288.569
3.771.704
5.699.603
3.293.357
5.436.453
7.406.322

4.354.929
5.815.567
5.733.688
8.393.779
16.171.890
3.533.516
7.045.717
8.002.543
5.891.544
7.038.745
9.353.144
4.908.880
6.898.267
11.417.443
3.388.045
4.353.151
4.814.615
2.192.850
3.310.809
3.590.183
3.836.663
4.400.321
6.649.537
3.842.249
6.342.528
8.640.709

1.562.770

1.875.325

2.187.879

3.162.608

3.795.129

4.427.651

4.487.272

5.384.726

6.282.180

4.225.174

5.070.209

5.915.244

7.985.612

9.582.734

11.179.857

9.344.337

11.213.204

13.082.072

4.911.512
6.448.223
16.364.320

5.893.815
7.737.867
19.637.184

6.876.117
9.027.512
22.910.048

2.647.928

3.177.514

3.707.099

3.441.907

4.130.289

4.818.670

6.864.806

8.237.768

9.610.729

2.872.315
5.042.500
5.380.375

3.446.778
6.051.000
6.456.450

4.021.240
7.059.499
7.532.525

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON


KOMPLEKS (BERAT)

15.683.400

18.820.080

21.956.760

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.728.046

6.873.655

8.019.265

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.574.673

7.889.608

9.204.542

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

10.903.462
4.393.415
5.916.744
7.209.988
3.087.105
4.301.989
9.728.432
1.565.262
2.349.048
3.486.849
1.565.972
3.169.616
5.220.404

13.084.154
5.272.098
7.100.093
8.651.985
3.704.526
5.162.387
11.674.118
1.878.314
2.818.857
4.184.219
1.879.166
3.803.539
6.264.484

15.264.847
6.150.781
8.283.442
10.093.983
4.321.947
6.022.785
13.619.804
2.191.366
3.288.667
4.881.589
2.192.360
4.437.462
7.308.565

412

K-4-13-I

2.352.489

2.822.987

3.293.485

413

K-4-13-II

3.040.406

3.648.487

4.256.568

414

K-4-13-III

4.986.813

5.984.176

6.981.538

415

K-4-14-I

1.963.054

2.355.664

2.748.275

416

K-4-14-II

2.656.931

3.188.317

3.719.703

417

K-4-14-III

4.003.130

4.803.755

5.604.381

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.955.183
2.899.005
4.068.615
1.959.817
2.351.098
3.544.392

2.346.220
3.478.806
4.882.338
2.351.780
2.821.318
4.253.270

2.737.257
4.058.607
5.696.061
2.743.744
3.291.537
4.962.149

424

K-4-17-I

2.541.997

3.050.396

3.558.795

425

K-4-17-II

3.597.363

4.316.836

5.036.308

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

4.057.833

4.869.400

5.680.967

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.804.612

3.365.535

3.926.457

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.206.838

5.048.206

5.889.573

429

K-4-18-III

5.160.569

6.192.683

7.224.797

430

L-1-20-I

21.678.658

26.014.390

30.350.122

431

L-1-20-II

22.341.867

26.810.240

31.278.613

432

L-1-20-III

33.577.718

40.293.261

47.008.805

433

L-1-30-I

6.950.196

8.340.236

9.730.275

434

L-1-30-II

12.649.133

15.178.959

17.708.786

435

L-1-30-III

15.023.783

18.028.539

21.033.296

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN

3.303.676

3.964.412

4.625.147

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.007.926

8.409.511

9.811.096

11.898.216

14.277.860

16.657.503

5.144.350
9.302.502
11.274.469
2.342.844
2.730.562
7.493.151
2.225.646
3.045.412
6.825.548
2.354.652
4.210.328
5.798.755

6.173.220
11.163.003
13.529.363
2.811.413
3.276.674
8.991.781
2.670.776
3.654.495
8.190.657
2.825.583
5.052.394
6.958.506

7.202.090
13.023.503
15.784.257
3.279.982
3.822.786
10.490.412
3.115.905
4.263.577
9.555.767
3.296.513
5.894.460
8.118.257

1.476.215

1.771.458

2.066.701

2.104.936

2.525.924

2.946.911

2.548.073

3.057.688

3.567.303

1.565.692

1.878.831

2.191.969

2.349.864

2.819.837

3.289.809

4.793.732

5.752.479

6.711.225

7.647.578

9.177.093

10.706.609

8.535.934

10.243.121

11.950.308

11.990.675

14.388.810

16.786.945

7.345.043
12.070.042
15.471.359

8.814.051
14.484.050
18.565.631

10.283.060
16.898.058
21.659.903

13.748.599

16.498.318

19.248.038

15.998.219

19.197.863

22.397.507

16.338.866

19.606.639

22.874.412

4.825.879

5.791.055

6.756.231

6.180.698

7.416.838

8.652.977

7.733.979

9.280.774

10.827.570

6.121.264

7.345.516

8.569.769

7.108.764

8.530.517

9.952.269

12.583.783

15.100.540

17.617.296

6.144.241

7.373.090

8.601.938

8.231.363

9.877.636

11.523.909

16.768.068

20.121.681

23.475.295

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.201.761

6.242.113

7.282.465

12.799.687

15.359.624

17.919.562

17.445.434

20.934.521

24.423.608

5.130.711

6.156.853

7.182.996

5.420.745

6.504.894

7.589.043

14.292.573

17.151.088

20.009.603

4.091.180
9.358.388
12.472.096

4.909.416
11.230.066
14.966.515

5.727.653
13.101.743
17.460.935

2.983.293

3.579.951

4.176.610

5.478.048

6.573.658

7.669.268

8.881.320

10.657.584

12.433.848

4.915.149
9.860.558
15.105.860

5.898.179
11.832.670
18.127.032

6.881.209
13.804.781
21.148.204

2.973.924

3.568.709

4.163.493

5.978.564

7.174.277

8.369.989

9.864.482

11.837.378

13.810.275

9.201.378

11.041.653

12.881.929

11.539.610

13.847.532

16.155.454

12.144.223

14.573.067

17.001.912

5.241.406
6.890.581
14.963.011
1.565.997
2.397.773
4.849.238

6.289.687
8.268.697
17.955.614
1.879.197
2.877.327
5.819.086

7.337.969
9.646.814
20.948.216
2.192.396
3.356.882
6.788.934

2.079.029

2.494.835

2.910.640

4.757.400

5.708.880

6.660.360

9.341.546

11.209.855

13.078.164

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.564.308

1.877.170

2.190.032

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS


SEDANG

2.843.145

3.411.774

3.980.403

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

5.141.699

6.170.039

7.198.379

508

M-4-13-I

3.534.172

4.241.007

4.947.841

509

M-4-13-II

3.904.014

4.684.816

5.465.619

510

M-4-13-III

8.609.824

10.331.789

12.053.753

511
512

M-4-14-I
M-4-14-II

3.131.602
4.076.631

3.757.923
4.891.957

4.384.243
5.707.283

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

513
514
515
516
517
518
519

Kode INACBG
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.315.207

2.778.248

3.241.290

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.698.648

4.438.378

5.178.108

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.618.277

6.741.932

7.865.588

529

M-4-20-I

1.564.540

1.877.448

2.190.356

530

M-4-20-II

2.353.232

2.823.879

3.294.525

531

M-4-20-III

2.602.187

3.122.624

3.643.062

532

M-4-21-I

1.561.468

1.873.762

2.186.056

533

M-4-21-II

2.051.701

2.462.041

2.872.381

534

M-4-21-III

4.801.588

5.761.906

6.722.224

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
5.866.262
9.552.107
13.834.838

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.039.514
11.462.528
16.601.806

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.212.766
13.372.950
19.368.773

541

N-1-12-I

3.087.517

3.705.020

4.322.523

542

N-1-12-II

9.999.076

11.998.892

13.998.707

543

N-1-12-III

18.163.967

21.796.761

25.429.554

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

10.181.363
11.523.801
13.149.432

12.217.636
13.828.561
15.779.318

14.253.908
16.133.321
18.409.205

547

N-1-30-I

5.966.088

7.159.306

8.352.524

548

N-1-30-II

7.766.528

9.319.833

10.873.139

549

N-1-30-III

8.923.587

10.708.304

12.493.021

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.227.957

7.473.548

8.719.139

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.448.931

10.138.717

11.828.503

No

Deskripsi Kode INA-CBG


OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.091.058
2.649.300
3.292.874
6.657.422
2.653.526
3.136.995
7.614.957

7.309.269
3.179.160
3.951.448
7.988.906
3.184.232
3.764.394
9.137.948

8.527.481
3.709.020
4.610.023
9.320.390
3.714.937
4.391.793
10.660.940

1.954.818

2.345.781

2.736.745

2.749.186

3.299.024

3.848.861

3.841.363

4.609.636

5.377.909

2.093.986
3.139.964
3.799.959

2.512.784
3.767.957
4.559.951

2.931.581
4.395.949
5.319.943

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

552

Kode INACBG
N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.942.740

2.331.288

2.719.837

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.333.226

2.799.872

3.266.517

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.046.678

3.656.014

4.265.349

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.031.754
2.404.714
3.014.533

2.438.105
2.885.656
3.617.440

2.844.456
3.366.599
4.220.347

586

P-8-01-I

39.412.606

47.295.127

55.177.648

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.812.654

11.775.185

13.737.716

1.957.932

2.349.518

2.741.104

3.265.412

3.918.495

4.571.577

4.368.390

5.242.067

6.115.745

2.032.929
2.935.125
3.431.820
1.564.479
2.344.093
3.021.049
2.072.081
2.487.134
6.774.611

2.439.515
3.522.150
4.118.184
1.877.375
2.812.912
3.625.259
2.486.498
2.984.561
8.129.533

2.846.101
4.109.175
4.804.548
2.190.270
3.281.731
4.229.468
2.900.914
3.481.988
9.484.455

1.355.445

1.626.534

1.897.623

2.092.236

2.510.683

2.929.130

3.392.940

4.071.528

4.750.116

1.945.147

2.334.177

2.723.206

2.413.419

2.896.103

3.378.787

2.754.147

3.304.976

3.855.806

2.617.779

3.141.335

3.664.891

3.129.691

3.755.629

4.381.567

5.344.268

6.413.122

7.481.976

4.058.333
4.478.350
4.697.098

4.869.999
5.374.020
5.636.518

5.681.666
6.269.690
6.575.938

2.066.810

2.480.172

2.893.534

2.745.811

3.294.973

3.844.135

4.662.922

5.595.506

6.528.091

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

48.766.934

58.520.321

68.273.708

57.238.710

68.686.452

80.134.194

62.373.319

74.847.983

87.322.647

71.548.618

85.858.341

100.168.065

81.749.411

98.099.294

114.449.176

2.145.929

2.575.115

3.004.300

3.010.919

3.613.103

4.215.287

4.742.378

5.690.854

6.639.330

19.272.950

23.127.540

26.982.130

33.646.195

40.375.434

47.104.673

48.240.175

57.888.210

67.536.244

14.132.865

16.959.438

19.786.011

20.024.317

24.029.181

28.034.044

29.404.471

35.285.365

41.166.259

2.110.708

2.532.850

2.954.992

5.200.858

6.241.030

7.281.201

8.317.732

9.981.279

11.644.825

3.020.769

3.624.923

4.229.077

8.451.650

10.141.980

11.832.310

11.161.147

13.393.376

15.625.605

3.523.765

4.228.518

4.933.271

5.000.055

6.000.066

7.000.077

8.096.189

9.715.427

11.334.665

1.834.491

2.201.389

2.568.287

3.145.873

3.775.047

4.404.222

6.176.275

7.411.530

8.646.785

2.196.743

2.636.091

3.075.440

10.986.119

13.183.343

15.380.566

11.216.280

13.459.536

15.702.792

2.987.159

3.584.591

4.182.022

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR


SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.651.045

5.581.254

6.511.463

5.481.673

6.578.008

7.674.343

1.977.239

2.372.686

2.768.134

3.418.856

4.102.627

4.786.398

5.089.387

6.107.265

7.125.142

2.089.460

2.507.351

2.925.243

5.760.009

6.912.011

8.064.013

6.327.063

7.592.475

8.857.888

2.121.483

2.545.780

2.970.077

4.243.563

5.092.275

5.940.988

4.974.783

5.969.740

6.964.696

1.924.834

2.309.801

2.694.768

2.616.767

3.140.121

3.663.474

2.721.773

3.266.128

3.810.483

1.678.126

2.013.751

2.349.377

4.362.983

5.235.579

6.108.176

8.246.226

9.895.471

11.544.716

1.565.617

1.878.740

2.191.864

1.958.694

2.350.433

2.742.172

2.547.324

3.056.789

3.566.254

979.947
1.494.902
2.406.597
1.176.377
1.570.094
2.967.670

1.175.937
1.793.882
2.887.917
1.411.652
1.884.113
3.561.204

1.371.926
2.092.862
3.369.236
1.646.927
2.198.132
4.154.739

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.566.383

1.879.659

2.192.936

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.776.169

3.331.403

3.886.636

645

S-4-13-III

5.637.125

6.764.550

7.891.975

646

S-4-14-I

955.724

1.146.869

1.338.014

647

S-4-14-II

2.030.279

2.436.335

2.842.391

648

S-4-14-III

3.850.133

4.620.159

5.390.186

649

S-4-15-I

722.823

867.388

1.011.952

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)

1.364.213

1.637.056

1.909.899

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG


LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.766.973

2.120.368

2.473.763

2.742.785
3.883.700
6.353.696

3.291.342
4.660.440
7.624.436

3.839.899
5.437.181
8.895.175

1.461.131

1.753.357

2.045.584

1.957.258

2.348.709

2.740.161

3.199.564

3.839.477

4.479.390

1.669.695

2.003.634

2.337.574

2.242.288

2.690.745

3.139.203

4.079.452

4.895.343

5.711.233

660.939

793.127

925.315

1.259.604

1.511.525

1.763.446

1.831.122

2.197.347

2.563.571

884.751

1.061.701

1.238.651

1.392.346

1.670.815

1.949.284

2.242.659

2.691.190

3.139.722

1.374.841

1.649.809

1.924.777

2.078.024

2.493.629

2.909.234

3.216.982

3.860.378

4.503.774

1.460.935
2.981.128
12.873.112

1.753.122
3.577.353
15.447.735

2.045.309
4.173.579
18.022.357

5.171.761

6.206.113

7.240.466

6.858.366

8.230.039

9.601.712

12.860.783

15.432.939

18.005.096

3.878.250
7.757.464
10.087.312
4.222.405
4.773.598
7.760.460

4.653.900
9.308.957
12.104.774
5.066.886
5.728.318
9.312.552

5.429.550
10.860.450
14.122.236
5.911.367
6.683.038
10.864.644

3.163.023

3.795.627

4.428.232

3.881.665

4.657.998

5.434.331

4.599.882

5.519.858

6.439.835

1.783.774
2.534.388
4.041.431

2.140.529
3.041.265
4.849.718

2.497.284
3.548.143
5.658.004

4.804.294

5.765.153

6.726.012

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.305.298

7.566.358

8.827.418

12.666.672

15.200.007

17.733.341

4.087.817
5.557.680
8.016.724

4.905.381
6.669.216
9.620.069

5.722.944
7.780.752
11.223.414

3.837.330

4.604.797

5.372.263

6.372.922

7.647.507

8.922.091

9.784.527

11.741.433

13.698.338

1.562.614
2.346.564
3.576.981
1.567.705
2.106.184
3.212.882

1.875.136
2.815.877
4.292.377
1.881.246
2.527.421
3.855.458

2.187.659
3.285.190
5.007.774
2.194.787
2.948.658
4.498.034

1.537.854

1.845.425

2.152.996

1.794.801

2.153.761

2.512.722

2.030.721

2.436.865

2.843.009

1.953.358
2.349.265
3.945.297

2.344.030
2.819.118
4.734.357

2.734.701
3.288.971
5.523.416

1.570.448

1.884.538

2.198.627

1.963.790

2.356.548

2.749.306

2.745.591

3.294.709

3.843.827

4.594.197

5.513.036

6.431.876

5.273.940

6.328.728

7.383.516

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.814.998

9.377.998

10.940.998

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

5.270.062
5.906.975
8.737.897

6.324.075
7.088.370
10.485.477

7.378.087
8.269.765
12.233.056

3.864.159

4.636.991

5.409.822

8.893.094

10.671.713

12.450.332

10.223.165

12.267.798

14.312.431

5.620.689

6.744.826

7.868.964

8.551.788

10.262.146

11.972.503

11.860.532

14.232.639

16.604.745

6.245.231

7.494.277

8.743.324

7.592.544

9.111.053

10.629.561

9.295.502

11.154.602

13.013.702

2.447.143

2.936.571

3.426.000

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

728
729

Kode INACBG
V-1-15-II
V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG


PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

4.285.625
7.059.062

5.142.751
8.470.874

5.999.876
9.882.686

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.580.325

4.296.390

5.012.455

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.383.276

5.259.931

6.136.586

732

V-4-10-III

9.290.421

11.148.505

13.006.589

733

V-4-11-I

2.010.028

2.412.034

2.814.040

734

V-4-11-II

2.931.775

3.518.130

4.104.485

735

V-4-11-III

5.362.670

6.435.205

7.507.739

736

W-1-01-I

7.990.814

9.588.976

11.187.139

737

W-1-01-II

8.961.633

10.753.960

12.546.287

738

W-1-01-III

12.642.494

15.170.993

17.699.491

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

2.077.804
3.396.118
5.550.278

2.493.365
4.075.342
6.660.334

2.908.926
4.754.566
7.770.389

742

W-1-11-I

2.757.174

3.308.609

3.860.044

743

W-1-11-II

4.847.425

5.816.910

6.786.396

744

W-1-11-III

10.207.313

12.248.775

14.290.238

745

W-1-12-I

2.111.122

2.533.346

2.955.571

746

W-1-12-II

2.386.869

2.864.242

3.341.616

747

W-1-12-III

3.666.531

4.399.837

5.133.144

748

W-1-13-I

1.851.328

2.221.593

2.591.859

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

2.010.008

2.412.010

2.814.012

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.699.812

3.239.774

3.779.737

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

5.320.235
7.511.630
9.056.754
2.755.198
4.394.683
14.239.154
2.687.848
3.750.787
6.250.046
1.833.603
2.528.434
3.052.659

6.384.281
9.013.956
10.868.104
3.306.237
5.273.619
17.086.984
3.225.418
4.500.945
7.500.055
2.200.324
3.034.121
3.663.191

7.448.328
10.516.282
12.679.455
3.857.277
6.152.556
19.934.815
3.762.988
5.251.102
8.750.064
2.567.044
3.539.807
4.273.722

763

W-4-12-I

1.566.871

1.880.246

2.193.620

764

W-4-12-II

2.150.219

2.580.262

3.010.306

765

W-4-12-III

3.254.751

3.905.701

4.556.652

766
767
768
769

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN

857.059
1.174.934
1.564.779
1.410.429

1.028.471
1.409.921
1.877.735
1.692.515

1.199.883
1.644.908
2.190.691
1.974.601

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.590.198
2.288.634
982.797
1.092.901
1.513.225
2.104.104
2.813.767
3.813.585
1.186.607
1.565.150
2.967.186
2.691.547
3.572.640
5.075.275
2.585.969
3.109.397
3.649.934

1.908.237
2.746.361
1.179.356
1.311.481
1.815.870
2.524.924
3.376.521
4.576.302
1.423.929
1.878.180
3.560.624
3.229.856
4.287.167
6.090.330
3.103.162
3.731.276
4.379.921

2.226.277
3.204.087
1.375.915
1.530.061
2.118.515
2.945.745
3.939.274
5.339.019
1.661.250
2.191.210
4.154.061
3.768.165
5.001.695
7.105.385
3.620.356
4.353.156
5.109.908

1.176.648

1.411.978

1.647.308

3.195.020

3.834.024

4.473.028

4.129.518

4.955.422

5.781.325

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31

E-2-22-0

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG


792.750
1.028.321
1.912.298
1.580.329
1.320.228
378.201
842.205
212.074
814.825
1.393.945
1.582.540
2.379.232
3.245.245
2.974.396
674.521
2.223.946
564.717
1.384.982
4.218.755
1.510.855
3.567.985
609.310
1.019.203
1.276.216
1.070.384
234.917
1.505.751
440.331
262.057
189.983
180.166
179.470
250.454
307.037
202.746
260.340
269.889
147.609
138.623
142.812
2.956.348
1.291.443
1.871.619
459.150
681.705
618.126
1.254.103
642.852
255.169
277.280
454.278
453.546
594.598
387.159
157.655
1.210.118
303.538

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

Kode INACBG
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

Tarif INA - CBG


154.786
541.592
146.169
2.073.615
834.830
357.041
153.010
159.308
190.741
2.199.445
1.546.450
1.965.444
3.478.418
2.980.073
2.197.061
591.378
1.695.819
1.298.263
326.690
2.541.657
3.323.589
2.228.508
2.117.600
329.327
173.596
1.008.872
331.336
212.211
188.279
1.164.864
187.645
770.532
1.227.401
746.076
189.983
437.608
207.841
248.545
264.114
231.400
264.624
154.015
465.318
1.167.716
896.372
1.458.895
189.983
189.983
2.441.729
821.029
189.983
904.381
2.535.105
599.297
326.803
190.264
360.851

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

Kode INACBG
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG


216.434
220.417
190.119
509.158
246.013
265.176
1.120.132
717.997
266.921
264.119
795.254
219.311
1.465.077
1.120.832
189.814
210.346
204.467
155.889
1.218.176
1.342.351
267.102
815.343
210.866
258.775
89.116
391.145
189.862
931.204
189.723
760.491
1.276.840
154.023
942.644
737.324
1.101.349
804.009
391.561
189.969
441.387
245.751
551.818
221.918
378.114
142.459
154.061
168.212
2.509.857
1.449.186
1.444.656
1.056.117
730.403
266.153
721.002
266.714
451.500
265.020
266.405
308.366
293.025

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
174
175
176
177
178

Kode INACBG
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG


326.803
228.910
901.358
2.435.000
1.959.101
1.165.644
1.219.053
178.949
178.949
178.949
178.949
145.069
92.726
120.323
178.179
232.937
142.661
125.274
94.898
126.728
88.731
100.089
86.309
132.717
148.377
106.862
81.190
105.158
127.948
87.666
136.536
193.514
137.965
111.967
315.371
367.030
131.060
151.703
158.982
225.445
255.087
298.164
186.894
202.841
129.240
126.963
176.607
138.494
198.075
161.918
103.364
1.378.886
1.638.960
179.457
236.897
356.853
203.093

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
231
232
233
234
235
236
237

Kode INACBG
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA

Tarif INA - CBG


457.870
237.476
735.818
506.264
192.680
178.274
154.611
196.065
184.030
86.589
189.460
174.892
152.534
172.182
2.056.416
231.887
740.062
278.440
326.803
179.036
373.210
643.989
456.052
167.043
427.131
789.534
126.627
1.587.173
166.908
556.981
1.828.398
1.282.339
545.011
185.368
450.515
360.129
166.908
1.889.623
1.444.274
241.159
1.471.617
290.984
189.983
609.786
256.002
246.653
256.717
174.600
166.908
188.174
195.999
385.100
171.523
193.855
185.079
189.983

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
Kode INACBG
IMAGING LAIN-LAIN
287 Z-3-29-0
FOTOTERAPI
288 Z-3-30-0
No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG


547.564
75.145

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.624.360

5.549.232

6.474.105

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

2.451.056
3.678.720
6.996.126

2.941.267
4.414.465
8.395.351

3.431.478
5.150.209
9.794.577

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

1.961.526

2.353.831

2.746.136

No

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.491.020
2.408.066
2.781.094
3.245.577
4.751.474
7.772.373
1.310.458
1.691.237
2.093.961
1.635.026
1.968.083
2.382.399

1.789.224
2.889.679
3.337.313
3.894.692
5.701.768
9.326.847
1.572.550
2.029.484
2.512.753
1.962.031
2.361.700
2.858.879

2.087.428
3.371.292
3.893.532
4.543.807
6.652.063
10.881.322
1.834.642
2.367.731
2.931.545
2.289.036
2.755.316
3.335.358

2.544.943

3.053.932

3.562.921

3.273.441

3.928.129

4.582.817

3.750.593

4.500.712

5.250.830

1.968.961
2.938.816
4.914.732
21.764.910
24.012.514
42.122.891
2.821.747
7.191.170
14.976.537
2.306.675
5.787.706
7.252.686

2.362.754
3.526.580
5.897.679
26.117.892
28.815.017
50.547.470
3.386.096
8.629.404
17.971.844
2.768.010
6.945.248
8.703.223

2.756.546
4.114.343
6.880.625
30.470.874
33.617.520
58.972.048
3.950.445
10.067.638
20.967.151
3.229.345
8.102.789
10.153.760

4.005.334

4.806.401

5.607.468

8.584.411

10.301.293

12.018.175

10.447.552

12.537.062

14.626.572

3.228.603

3.874.324

4.520.045

5.258.926

6.310.711

7.362.497

7.753.133

9.303.759

10.854.386

4.381.896

5.258.275

6.134.655

4.873.553

5.848.263

6.822.974

7.624.094

9.148.913

10.673.732

1.223.895
1.774.988
2.992.708

1.468.674
2.129.985
3.591.250

1.713.453
2.484.983
4.189.792

2.383.092

2.859.710

3.336.329

3.572.088

4.286.506

5.000.924

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.538.181

3.045.818

3.553.454

3.734.399

4.481.279

5.228.159

2.250.628
2.534.205
3.220.210
2.294.768
4.452.823
6.539.257
2.302.578
2.629.114
5.339.551
1.312.765
4.317.328
8.744.761
1.310.281
2.619.542
3.433.837
2.037.726
2.969.940
4.515.260

2.700.753
3.041.046
3.864.252
2.753.722
5.343.387
7.847.109
2.763.094
3.154.937
6.407.461
1.575.318
5.180.794
10.493.713
1.572.337
3.143.451
4.120.604
2.445.271
3.563.927
5.418.312

3.150.879
3.547.888
4.508.293
3.212.676
6.233.952
9.154.960
3.223.609
3.680.759
7.475.371
1.837.871
6.044.260
12.242.666
1.834.394
3.667.359
4.807.372
2.852.816
4.157.915
6.321.364

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13.927.042

16.712.450

19.497.858

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.211.953

25.454.343

29.696.734

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

28.747.992

34.497.590

40.247.188

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

3.423.437
8.842.890
12.290.729

4.108.124
10.611.467
14.748.875

4.792.812
12.380.045
17.207.021

73

D-1-20-I

3.006.636

3.607.964

4.209.291

74

D-1-20-II

8.662.105

10.394.526

12.126.948

75

D-1-20-III

13.866.872

16.640.247

19.413.621

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.349.145
2.269.132
3.284.341
1.636.983
3.307.720
4.078.576
1.678.207
2.327.838
3.574.396

1.618.974
2.722.958
3.941.210
1.964.380
3.969.264
4.894.291
2.013.848
2.793.405
4.289.275

1.888.803
3.176.784
4.598.078
2.291.776
4.630.808
5.710.006
2.349.489
3.258.973
5.004.154

85

D-4-13-I

1.312.168

1.574.602

1.837.035

86

D-4-13-II

1.967.364

2.360.837

2.754.309

87

D-4-13-III

2.413.096

2.895.715

3.378.334

88

D-4-14-I

1.641.905

1.970.286

2.298.668

89

D-4-14-II

3.044.668

3.653.601

4.262.535

90

D-4-14-III

4.269.288

5.123.146

5.977.004

91
92
93
94

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

3.753.771
4.917.083
9.746.478
3.196.740

4.504.526
5.900.500
11.695.773
3.836.089

5.255.280
6.883.917
13.645.069
4.475.437

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

95
96

Kode INACBG
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.158.472

1.390.167

1.621.861

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.535.816

1.842.979

2.150.142

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.042.325

3.650.790

4.259.255

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

1.910.278
2.533.580
3.266.728
1.091.813
1.400.472
1.884.397
1.595.553
2.251.488
2.814.074

2.292.333
3.040.296
3.920.074
1.310.176
1.680.566
2.261.277
1.914.663
2.701.785
3.376.888

2.674.389
3.547.012
4.573.419
1.528.539
1.960.660
2.638.156
2.233.774
3.152.083
3.939.703

130

F-4-16-I

3.447.373

4.136.848

4.826.322

131

F-4-16-II

3.993.397

4.792.077

5.590.756

132

F-4-16-III

5.330.519

6.396.622

7.462.726

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

663.157
1.943.650
2.073.731
2.978.711
3.277.424
5.052.434
2.278.935
2.918.235
3.633.242

795.788
2.332.379
2.488.477
3.574.453
3.932.908
6.062.921
2.734.722
3.501.882
4.359.890

928.420
2.721.109
2.903.224
4.170.196
4.588.393
7.073.408
3.190.509
4.085.529
5.086.538

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

6.069.854

7.283.824

8.497.795

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.880.093
8.178.093

4.656.111
9.813.712

5.432.130
11.449.330

4.073.411

4.888.093

5.702.775

5.931.780

7.118.137

8.304.493

9.845.056

11.814.067

13.783.078

1.815.323

2.178.388

2.541.452

2.789.959

3.347.951

3.905.943

3.865.140

4.638.168

5.411.196

1.561.634
2.576.517
4.237.632
1.796.470
2.952.042
4.314.817
2.067.756
3.495.133
5.085.932
2.575.560
2.863.725
4.239.807
2.369.073
2.760.195
3.539.579

1.873.961
3.091.820
5.085.159
2.155.764
3.542.451
5.177.780
2.481.307
4.194.159
6.103.119
3.090.673
3.436.469
5.087.769
2.842.888
3.312.234
4.247.494

2.186.288
3.607.124
5.932.685
2.515.058
4.132.859
6.040.744
2.894.858
4.893.186
7.120.305
3.605.785
4.009.214
5.935.730
3.316.702
3.864.273
4.955.410

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

145
146
147
148
149
150

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.363.815

10.036.578

11.709.342

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.259.275

19.511.130

22.762.985

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.630.412
5.125.689
6.078.484
4.194.340
8.617.853
17.682.805

4.356.495
6.150.827
7.294.181
5.033.208
10.341.424
21.219.366

5.082.577
7.175.965
8.509.878
5.872.076
12.064.995
24.755.927

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.412.197

2.894.637

3.377.076

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.056.049

7.267.259

8.478.469

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

8.901.285

10.681.542

12.461.800

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

716.685
1.924.936
4.343.466
3.347.754
5.529.370
11.086.547
5.232.576
13.663.763
17.552.626

860.022
2.309.923
5.212.160
4.017.305
6.635.244
13.303.856
6.279.091
16.396.515
21.063.151

1.003.359
2.694.910
6.080.853
4.686.855
7.741.119
15.521.165
7.325.607
19.129.268
24.573.676

163

G-4-10-I

1.960.098

2.352.118

2.744.138

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.389.700

2.867.640

3.345.580

165

G-4-10-III

4.184.173

5.021.007

5.857.842

166

G-4-11-I

3.144.862

3.773.834

4.402.807

167

G-4-11-II

4.510.343

5.412.411

6.314.480

168

G-4-11-III

5.995.988

7.195.185

8.394.383

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

2.908.667
3.652.229
5.304.428

3.490.401
4.382.675
6.365.314

4.072.134
5.113.121
7.426.199

172

G-4-13-I

1.609.990

1.931.989

2.253.987

173

G-4-13-II

2.288.597

2.746.316

3.204.035

174

G-4-13-III

2.707.339

3.248.806

3.790.274

175

G-4-14-I

2.568.691

3.082.429

3.596.167

176

G-4-14-II

3.968.368

4.762.042

5.555.715

177

G-4-14-III

4.962.181

5.954.617

6.947.053

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

1.962.158

2.354.589

2.747.021

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.389.637

2.867.564

3.345.491

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.078.682

3.694.418

4.310.155

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

1.634.141

1.960.969

2.287.797

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

182
183

Kode INACBG
G-4-16-II
G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG


ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.881.132
3.626.004

2.257.359
4.351.204

2.633.585
5.076.405

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.198.435

2.638.122

3.077.810

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2.923.807

3.508.569

4.093.330

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

4.900.325

5.880.390

6.860.455

187

G-4-18-I

1.959.252

2.351.102

2.742.952

188

G-4-18-II

3.359.437

4.031.325

4.703.212

189

G-4-18-III

3.566.418

4.279.701

4.992.985

190

G-4-19-I

1.958.204

2.349.845

2.741.485

191

G-4-19-II

3.053.461

3.664.153

4.274.846

192

G-4-19-III

3.838.470

4.606.165

5.373.859

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.145.235
1.625.714
2.773.746
1.533.876
1.986.994
3.153.283
1.310.476
1.633.712
1.882.723
1.434.547
1.638.862
2.333.337
2.550.454
3.186.402
6.169.016
1.309.141
1.640.646
2.039.252

1.374.281
1.950.857
3.328.495
1.840.652
2.384.392
3.783.939
1.572.572
1.960.454
2.259.268
1.721.457
1.966.635
2.800.005
3.060.545
3.823.683
7.402.820
1.570.969
1.968.775
2.447.103

1.603.328
2.276.000
3.883.244
2.147.427
2.781.791
4.414.596
1.834.667
2.287.196
2.635.812
2.008.366
2.294.407
3.266.672
3.570.635
4.460.963
8.636.623
1.832.798
2.296.904
2.854.953

211

G-4-26-I

2.281.157

2.737.388

3.193.620

212

G-4-26-II

2.668.347

3.202.016

3.735.686

213

G-4-26-III

3.381.356

4.057.627

4.733.898

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

1.824.068
4.098.293
5.573.423
1.777.494
2.510.622
4.188.883
1.998.582
2.823.458
5.333.620
1.594.215
1.759.707
2.342.307
1.810.207
2.452.825
4.074.534

2.188.882
4.917.952
6.688.108
2.132.993
3.012.747
5.026.659
2.398.299
3.388.150
6.400.344
1.913.058
2.111.649
2.810.768
2.172.248
2.943.391
4.889.441

2.553.695
5.737.611
7.802.792
2.488.492
3.514.871
5.864.436
2.798.015
3.952.841
7.467.068
2.231.901
2.463.590
3.279.230
2.534.290
3.433.956
5.704.348

229

I-1-01-I

28.235.503

33.882.603

39.529.704

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

28.856.831

34.628.197

40.399.563

45.549.954

54.659.945

63.769.936

15.664.894

18.797.873

21.930.852

20.207.714

24.249.256

28.290.799

24.907.182

29.888.618

34.870.055

9.681.108

11.617.330

13.553.551

11.150.597

13.380.717

15.610.836

18.446.139

22.135.366

25.824.594

14.081.646

16.897.976

19.714.305

15.153.177

18.183.812

21.214.447

31.425.363

37.710.436

43.995.508

20.732.948

24.879.538

29.026.128

24.879.538

29.855.446

34.831.353

34.234.087

41.080.905

47.927.722

9.537.736
13.982.238
18.950.344

11.445.284
16.778.686
22.740.413

13.352.831
19.575.133
26.530.482

15.377.749

18.453.298

21.528.848

18.971.577

22.765.892

26.560.208

20.697.867

24.837.441

28.977.014

2.379.842

2.855.811

3.331.779

2.646.147

3.175.376

3.704.605

3.521.215

4.225.458

4.929.700

7.519.550

9.023.460

10.527.370

8.593.223

10.311.868

12.030.512

14.552.175

17.462.610

20.373.045

3.730.299

4.476.358

5.222.418

5.136.231

6.163.478

7.190.724

11.184.862

13.421.834

15.658.806

16.125.626

19.350.752

22.575.877

20.041.850

24.050.220

28.058.590

26.261.734

31.514.081

36.766.428

3.774.581

4.529.497

5.284.414

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

263
264

Kode INACBG
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.525.982
11.034.144

9.031.178
13.240.973

10.536.375
15.447.802

6.910.983

8.293.179

9.675.376

17.968.555

21.562.266

25.155.977

20.726.287

24.871.545

29.016.802

2.649.278

3.179.134

3.708.990

4.468.963

5.362.756

6.256.549

26.026.634

31.231.961

36.437.288

3.212.519

3.855.023

4.497.526

5.316.931

6.380.317

7.443.703

9.301.328

11.161.594

13.021.860

7.840.546

9.408.655

10.976.764

16.309.919

19.571.903

22.833.887

25.274.451

30.329.341

35.384.232

7.809.377
10.236.928
12.804.528
2.984.121
4.711.399
6.789.993
3.450.866
3.649.966
6.751.678
3.117.978
4.413.980
5.370.543

9.371.252
12.284.314
15.365.434
3.580.945
5.653.678
8.147.992
4.141.040
4.379.959
8.102.013
3.741.573
5.296.776
6.444.651

10.933.128
14.331.700
17.926.340
4.177.769
6.595.958
9.505.990
4.831.213
5.109.953
9.452.349
4.365.169
6.179.572
7.518.760

3.418.829

4.102.595

4.786.361

4.978.749

5.974.499

6.970.249

8.507.606

10.209.127

11.910.648

1.740.104
2.024.093
3.146.490

2.088.125
2.428.912
3.775.788

2.436.146
2.833.731
4.405.086

2.625.074

3.150.089

3.675.104

3.920.815

4.704.978

5.489.141

4.468.786

5.362.543

6.256.300

1.962.689
2.533.557
3.264.912
2.920.278
3.958.841
4.804.762
2.665.382

2.355.226
3.040.268
3.917.894
3.504.334
4.750.609
5.765.714
3.198.458

2.747.764
3.546.979
4.570.877
4.088.389
5.542.377
6.726.666
3.731.535

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

305

Kode INACBG
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG


GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.199.097

3.838.916

4.478.735

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

3.664.463
2.403.079
2.764.560
3.680.500
3.173.748
3.968.768
5.438.801
2.132.385
2.452.727
3.583.184

4.397.356
2.883.695
3.317.473
4.416.600
3.808.498
4.762.522
6.526.562
2.558.862
2.943.272
4.299.820

5.130.248
3.364.311
3.870.385
5.152.700
4.443.247
5.556.276
7.614.322
2.985.339
3.433.817
5.016.457

319

I-4-23-I

1.611.154

1.933.385

2.255.616

320

I-4-23-II

1.978.126

2.373.752

2.769.377

321

I-4-23-III

3.865.079

4.638.094

5.411.110

322

I-4-24-I

1.942.859

2.331.431

2.720.003

323

I-4-24-II

4.665.659

5.598.791

6.531.923

324

I-4-24-III

5.921.652

7.105.982

8.290.313

325

J-1-01-I

18.524.269

22.229.123

25.933.976

326

J-1-01-II

19.789.409

23.747.291

27.705.173

327

J-1-01-III

27.531.581

33.037.898

38.544.214

328

J-1-02-I

7.458.445

8.950.134

10.441.823

329

J-1-02-II

9.126.628

10.951.953

12.777.279

330

J-1-02-III

12.268.532

14.722.238

17.175.944

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

3.688.205
7.260.895
12.320.627

4.425.846
8.713.074
14.784.752

5.163.488
10.165.253
17.248.878

334

J-1-20-I

3.195.211

3.834.253

4.473.295

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

3.941.907

4.730.289

5.518.670

336

J-1-20-III

5.584.058

6.700.870

7.817.681

337

J-1-30-I

2.154.536

2.585.443

3.016.350

338

J-1-30-II

8.076.209

9.691.451

11.306.693

339

J-1-30-III

21.656.689

25.988.027

30.319.365

340
341
342
343
344
345
346

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I

2.077.428
2.970.472
4.493.881
1.571.305
2.182.788
3.127.992
2.007.159

2.492.913
3.564.567
5.392.657
1.885.566
2.619.346
3.753.590
2.408.591

2.908.399
4.158.661
6.291.434
2.199.826
3.055.904
4.379.188
2.810.023

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT


PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.911.981

4.694.377

5.476.773

5.370.123

6.444.148

7.518.173

1.913.757

2.296.508

2.679.259

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG


EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.035.934

3.643.121

4.250.308

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.214.685

5.057.622

5.900.559

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

8.475.905
6.954.543
9.711.126
16.934.795

10.171.085
8.345.451
11.653.351
20.321.754

11.866.266
9.736.360
13.595.576
23.708.712

394

K-1-30-I

4.590.833

5.508.999

6.427.166

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)

7.071.593

8.485.911

9.900.230

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.595.418
3.465.918
3.008.144
4.433.631
8.828.491
2.510.548
4.226.978
5.003.011
3.825.678
4.570.614
6.073.470
3.187.584
4.479.394
7.413.924
1.805.118
2.450.352
2.898.509
1.312.515
1.873.592
1.956.042
2.295.502
3.096.829
4.003.174
2.523.406
3.346.415
5.434.134

3.114.501
4.159.102
3.609.773
5.320.357
10.594.189
3.012.657
5.072.374
6.003.614
4.590.814
5.484.736
7.288.164
3.825.101
5.375.273
8.896.709
2.166.141
2.940.422
3.478.211
1.575.018
2.248.311
2.347.251
2.754.602
3.716.194
4.803.809
3.028.088
4.015.699
6.520.960

3.633.585
4.852.286
4.211.402
6.207.083
12.359.888
3.514.767
5.917.770
7.004.216
5.355.949
6.398.859
8.502.858
4.462.618
6.271.152
10.379.494
2.527.165
3.430.492
4.057.912
1.837.521
2.623.029
2.738.459
3.213.703
4.335.560
5.604.444
3.532.769
4.684.982
7.607.787

1.404.963

1.685.956

1.966.949

2.623.570

3.148.285

3.672.999

3.757.773

4.509.328

5.260.882

3.539.221

4.247.065

4.954.909

5.869.226

7.043.071

8.216.916

6.883.891

8.260.669

9.637.447

3.630.998
4.767.062
12.097.865

4.357.198
5.720.474
14.517.438

5.083.397
6.673.887
16.937.011

1.954.743

2.345.692

2.736.640

2.545.527

3.054.632

3.563.737

5.062.836

6.075.403

7.087.970

2.214.847
3.879.470
4.141.567

2.657.816
4.655.364
4.969.880

3.100.786
5.431.258
5.798.193

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON


KOMPLEKS (BERAT)

13.137.793

15.765.352

18.392.910

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.610.531

5.532.638

6.454.744

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.067.415

6.080.898

7.094.381

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

8.403.820
3.517.766
4.533.475
6.076.809
2.652.681
3.180.388
8.199.435
1.311.627
2.133.842
2.915.318
1.338.441
2.338.561
4.399.924

10.084.584
4.221.319
5.440.170
7.292.171
3.183.217
3.816.465
9.839.322
1.573.953
2.560.610
3.498.382
1.606.129
2.806.273
5.279.909

11.765.348
4.924.872
6.346.865
8.507.533
3.713.753
4.452.543
11.479.209
1.836.278
2.987.378
4.081.445
1.873.817
3.273.985
6.159.894

412

K-4-13-I

1.960.965

2.353.158

2.745.351

413

K-4-13-II

2.548.155

3.057.786

3.567.417

414

K-4-13-III

4.159.938

4.991.926

5.823.914

415

K-4-14-I

1.637.379

1.964.855

2.292.331

416

K-4-14-II

2.220.935

2.665.122

3.109.309

417

K-4-14-III

3.576.000

4.291.200

5.006.400

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.638.935
2.443.375
3.429.159
1.633.645
2.141.019
2.877.266

1.966.723
2.932.050
4.114.991
1.960.374
2.569.223
3.452.719

2.294.510
3.420.725
4.800.823
2.287.103
2.997.426
4.028.173

424

K-4-17-I

2.310.906

2.773.087

3.235.268

425

K-4-17-II

3.270.330

3.924.396

4.578.462

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

3.688.939

4.426.727

5.164.515

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.549.647

3.059.577

3.569.506

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.824.398

4.589.278

5.354.158

429

K-4-18-III

4.691.427

5.629.712

6.567.997

430

L-1-20-I

15.986.981

19.184.377

22.381.773

431

L-1-20-II

16.619.620

19.943.544

23.267.467

432

L-1-20-III

28.099.669

33.719.602

39.339.536

433

L-1-30-I

5.857.849

7.029.419

8.200.989

434

L-1-30-II

10.541.406

12.649.687

14.757.968

435

L-1-30-III

11.131.945

13.358.334

15.584.723

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN

2.784.445

3.341.334

3.898.223

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.881.409

5.857.691

6.833.973

8.262.227

9.914.673

11.567.118

3.591.615
6.446.591
7.852.748
1.968.800
2.703.341
5.563.771
2.107.693
2.916.786
6.730.766
2.196.413
3.454.220
5.593.986

4.309.938
7.735.909
9.423.298
2.362.559
3.244.009
6.676.526
2.529.231
3.500.143
8.076.919
2.635.696
4.145.064
6.712.783

5.028.261
9.025.227
10.993.848
2.756.319
3.784.677
7.789.280
2.950.770
4.083.500
9.423.072
3.074.979
4.835.908
7.831.580

1.359.783

1.631.740

1.903.696

1.699.656

2.039.587

2.379.518

2.399.551

2.879.461

3.359.371

1.348.512

1.618.215

1.887.917

1.999.403

2.399.284

2.799.164

3.684.463

4.421.356

5.158.249

6.380.845

7.657.013

8.933.182

7.122.055

8.546.466

9.970.877

10.004.557

12.005.469

14.006.380

5.414.882
8.910.008
13.039.759

6.497.858
10.692.010
15.647.711

7.580.834
12.474.011
18.255.663

11.450.628

13.740.754

16.030.879

13.403.193

16.083.832

18.764.471

15.525.179

18.630.215

21.735.251

3.562.633

4.275.160

4.987.686

4.581.461

5.497.753

6.414.045

5.732.834

6.879.401

8.025.968

4.527.373

5.432.848

6.338.322

5.224.764

6.269.717

7.314.670

8.899.196

10.679.035

12.458.875

5.126.518

6.151.822

7.177.126

6.867.933

8.241.519

9.615.106

13.990.630

16.788.756

19.586.882

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.842.401

4.610.881

5.379.361

10.787.988

12.945.585

15.103.183

15.895.755

19.074.906

22.254.057

3.791.287

4.549.544

5.307.801

4.306.413

5.167.695

6.028.978

10.506.023

12.607.228

14.708.433

2.276.176
4.700.940
7.012.811

2.731.411
5.641.127
8.415.373

3.186.646
6.581.315
9.817.935

2.245.578

2.694.694

3.143.809

3.688.642

4.426.370

5.164.098

6.175.506

7.410.608

8.645.709

4.468.318
8.964.144
13.732.600

5.361.981
10.756.973
16.479.120

6.255.645
12.549.801
19.225.640

2.297.642

2.757.171

3.216.699

4.598.020

5.517.624

6.437.228

7.981.539

9.577.846

11.174.154

3.072.965

3.687.558

4.302.151

6.265.443

7.518.531

8.771.620

8.762.532

10.515.039

12.267.545

2.474.529
3.745.372
8.359.219
1.330.164
2.385.348
4.087.094

2.969.435
4.494.447
10.031.063
1.596.197
2.862.418
4.904.513

3.464.340
5.243.521
11.702.907
1.862.230
3.339.487
5.721.932

2.068.472

2.482.166

2.895.861

4.029.839

4.835.807

5.641.775

6.865.803

8.238.964

9.612.124

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.310.507

1.572.608

1.834.710

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS


SEDANG

2.384.313

2.861.175

3.338.038

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

4.261.303

5.113.564

5.965.824

508

M-4-13-I

2.899.491

3.479.389

4.059.287

509

M-4-13-II

3.278.353

3.934.024

4.589.695

510

M-4-13-III

7.761.109

9.313.330

10.865.552

511
512

M-4-14-I
M-4-14-II

2.625.225
3.616.753

3.150.270
4.340.104

3.675.315
5.063.454

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

513
514
515
516
517
518
519

Kode INACBG
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1.703.586

2.044.303

2.385.021

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2.869.385

3.443.262

4.017.138

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

4.909.036

5.890.843

6.872.650

529

M-4-20-I

1.311.478

1.573.774

1.836.069

530

M-4-20-II

1.962.392

2.354.870

2.747.348

531

M-4-20-III

2.181.478

2.617.774

3.054.070

532

M-4-21-I

1.307.103

1.568.524

1.829.944

533

M-4-21-II

2.038.534

2.446.241

2.853.948

534

M-4-21-III

4.046.933

4.856.320

5.665.706

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
5.123.600
7.919.192
11.660.447

250.000.000
250.000.000
250.000.000
6.148.320
9.503.030
13.992.536

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.173.040
11.086.869
16.324.625

541

N-1-12-I

2.602.258

3.122.710

3.643.162

542

N-1-12-II

7.363.994

8.836.792

10.309.591

543

N-1-12-III

13.419.225

16.103.070

18.786.915

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

4.286.032
8.481.737
9.733.537

5.143.238
10.178.084
11.680.244

6.000.445
11.874.432
13.626.951

547

N-1-30-I

5.100.765

6.120.918

7.141.071

548

N-1-30-II

7.701.035

9.241.242

10.781.449

549

N-1-30-III

8.087.189

9.704.627

11.322.065

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.601.551

5.521.861

6.442.172

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.240.901

7.489.081

8.737.261

No

Deskripsi Kode INA-CBG


OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.736.022
1.956.921
2.606.215
5.567.508
1.955.661
2.852.146
5.819.976

6.883.226
2.348.305
3.127.458
6.681.009
2.346.793
3.422.576
6.983.971

8.030.431
2.739.689
3.648.701
7.794.511
2.737.925
3.993.005
8.147.966

1.668.843

2.002.611

2.336.380

2.289.518

2.747.422

3.205.325

3.210.912

3.853.094

4.495.276

1.764.879
2.659.761
3.202.728

2.117.855
3.191.714
3.843.273

2.470.831
3.723.666
4.483.819

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

552

Kode INACBG
N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.427.866

1.713.439

1.999.012

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1.714.863

2.057.836

2.400.808

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

2.154.480

2.585.376

3.016.272

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

1.847.050
2.186.103
2.740.485

2.216.459
2.623.324
3.288.582

2.585.869
3.060.545
3.836.679

586

P-8-01-I

32.884.361

39.461.233

46.038.105

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.235.253

8.682.303

10.129.354

1.793.226

2.151.871

2.510.516

2.622.596

3.147.115

3.671.635

4.197.274

5.036.729

5.876.184

1.503.664
2.536.217
2.896.177
1.447.236
2.043.030
2.546.237
1.793.036
2.382.087
5.018.978

1.804.397
3.043.460
3.475.412
1.736.684
2.451.636
3.055.485
2.151.643
2.858.505
6.022.774

2.105.129
3.550.704
4.054.647
2.026.131
2.860.242
3.564.732
2.510.250
3.334.922
7.026.569

1.134.694

1.361.632

1.588.571

1.745.681

2.094.817

2.443.954

2.830.938

3.397.126

3.963.314

1.639.433

1.967.319

2.295.206

2.257.859

2.709.431

3.161.003

2.576.625

3.091.950

3.607.275

2.021.524

2.425.828

2.830.133

2.623.921

3.148.705

3.673.489

4.504.321

5.405.186

6.306.050

3.689.394
4.071.227
4.270.089

4.427.272
4.885.473
5.124.107

5.165.151
5.699.718
5.978.125

1.741.974

2.090.369

2.438.763

2.108.960

2.530.753

2.952.545

3.570.862

4.285.034

4.999.206

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

40.689.252

48.827.103

56.964.953

47.757.776

57.309.331

66.860.886

47.670.817

57.204.980

66.739.143

54.683.333

65.620.000

76.556.667

62.479.618

74.975.542

87.471.466

1.797.064

2.156.477

2.515.889

2.518.902

3.022.682

3.526.463

4.338.655

5.206.387

6.074.118

19.124.315

22.949.178

26.774.041

24.953.280

29.943.936

34.934.593

35.776.723

42.932.068

50.087.412

10.418.972

12.502.766

14.586.560

14.805.973

17.767.168

20.728.362

21.814.614

26.177.537

30.540.459

1.799.659

2.159.590

2.519.522

4.317.352

5.180.822

6.044.293

7.921.811

9.506.173

11.090.535

2.770.178

3.324.213

3.878.249

7.047.810

8.457.373

9.866.935

9.340.960

11.209.152

13.077.344

3.203.423

3.844.107

4.484.792

4.545.504

5.454.605

6.363.706

7.360.172

8.832.206

10.304.241

1.357.215

1.628.658

1.900.101

2.404.334

2.885.201

3.366.068

4.720.417

5.664.500

6.608.584

1.837.021

2.204.425

2.571.829

8.097.667

9.717.200

11.336.734

8.267.314

9.920.777

11.574.240

2.204.721

2.645.665

3.086.610

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR


SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.428.200

4.113.840

4.799.480

4.052.508

4.863.010

5.673.512

1.797.490

2.156.988

2.516.486

3.108.051

3.729.661

4.351.271

4.626.716

5.552.059

6.477.402

2.078.055

2.493.666

2.909.277

4.237.128

5.084.553

5.931.979

4.648.215

5.577.858

6.507.501

1.567.839

1.881.407

2.194.975

3.123.343

3.748.011

4.372.680

3.666.821

4.400.186

5.133.550

1.419.256

1.703.107

1.986.958

2.006.169

2.407.403

2.808.637

2.602.759

3.123.310

3.643.862

1.525.569

1.830.683

2.135.797

3.966.348

4.759.617

5.552.887

7.496.569

8.995.883

10.495.196

1.312.921

1.575.506

1.838.090

1.640.402

1.968.482

2.296.563

2.123.881

2.548.657

2.973.434

820.388
1.308.723
2.014.465
979.542
1.312.739
2.501.248

984.466
1.570.468
2.417.358
1.175.451
1.575.287
3.001.498

1.148.543
1.832.213
2.820.250
1.371.359
1.837.835
3.501.747

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.399.184

1.679.021

1.958.857

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.307.347

2.768.816

3.230.285

645

S-4-13-III

4.725.469

5.670.562

6.615.656

646

S-4-14-I

797.420

956.904

1.116.387

647

S-4-14-II

1.693.987

2.032.784

2.371.581

648

S-4-14-III

3.212.402

3.854.883

4.497.363

649

S-4-15-I

603.096

723.715

844.334

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)

1.138.247

1.365.897

1.593.546

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG


LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.474.295

1.769.154

2.064.012

2.295.654
3.863.980
5.355.100

2.754.785
4.636.776
6.426.120

3.213.916
5.409.572
7.497.140

1.383.695

1.660.434

1.937.173

1.702.854

2.043.425

2.383.996

2.677.275

3.212.730

3.748.185

1.227.184

1.472.621

1.718.058

1.648.025

1.977.631

2.307.236

2.998.296

3.597.955

4.197.614

551.462

661.755

772.047

1.050.965

1.261.158

1.471.351

1.527.818

1.833.382

2.138.945

652.991

783.589

914.187

1.027.622

1.233.146

1.438.671

1.655.196

1.986.236

2.317.275

1.142.087

1.370.505

1.598.922

1.726.583

2.071.899

2.417.216

2.694.741

3.233.690

3.772.638

1.218.948
2.487.338
10.740.829

1.462.738
2.984.806
12.888.995

1.706.527
3.482.274
15.037.161

4.358.927

5.230.712

6.102.497

5.734.575

6.881.490

8.028.405

10.839.481

13.007.378

15.175.274

3.369.808
6.483.297
8.429.245
3.522.649
4.411.961
6.540.765

4.043.770
7.779.957
10.115.094
4.227.179
5.294.353
7.848.918

4.717.731
9.076.616
11.800.943
4.931.709
6.176.745
9.157.071

2.328.490

2.794.187

3.259.885

2.857.525

3.429.030

4.000.535

3.386.248

4.063.497

4.740.747

1.369.556
1.946.191
2.961.955

1.643.467
2.335.429
3.554.346

1.917.379
2.724.668
4.146.737

3.535.568

4.242.682

4.949.795

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.073.495

7.288.194

8.502.893

10.597.953

12.717.543

14.837.134

3.035.990
4.088.538
7.057.053

3.643.188
4.906.246
8.468.464

4.250.386
5.723.954
9.879.875

2.831.819

3.398.182

3.964.546

5.371.304

6.445.565

7.519.825

8.246.714

9.896.057

11.545.400

1.309.087
1.967.296
2.650.900
1.308.033
1.818.892
2.361.388

1.570.904
2.360.755
3.181.080
1.569.639
2.182.670
2.833.665

1.832.722
2.754.214
3.711.260
1.831.246
2.546.448
3.305.943

1.310.716

1.572.860

1.835.003

1.495.329

1.794.394

2.093.460

1.990.183

2.388.219

2.786.256

1.636.314
1.964.068
3.298.407

1.963.577
2.356.882
3.958.089

2.290.840
2.749.695
4.617.770

1.305.112

1.566.134

1.827.157

1.655.145

1.986.174

2.317.203

2.296.272

2.755.526

3.214.780

3.872.137

4.646.564

5.420.992

4.413.296

5.295.955

6.178.614

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.586.732

7.904.078

9.221.425

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

4.410.276
4.928.227
7.307.930

5.292.331
5.913.873
8.769.516

6.174.386
6.899.518
10.231.102

2.849.153

3.418.984

3.988.815

7.991.404

9.589.685

11.187.966

8.616.412

10.339.695

12.062.977

4.317.537

5.181.044

6.044.551

7.207.722

8.649.267

10.090.811

8.633.287

10.359.945

12.086.602

5.204.587

6.245.505

7.286.422

6.431.397

7.717.677

9.003.956

7.834.548

9.401.457

10.968.367

2.343.785

2.812.542

3.281.299

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

728
729

Kode INACBG
V-1-15-II
V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG


PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.612.063
5.949.604

4.334.476
7.139.525

5.056.888
8.329.446

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.017.613

3.621.135

4.224.658

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.174.633

5.009.560

5.844.487

732

V-4-10-III

7.830.265

9.396.319

10.962.372

733

V-4-11-I

1.882.352

2.258.822

2.635.293

734

V-4-11-II

2.642.774

3.171.329

3.699.884

735

V-4-11-III

3.952.726

4.743.271

5.533.816

736

W-1-01-I

5.900.211

7.080.254

8.260.296

737

W-1-01-II

7.120.090

8.544.107

9.968.125

738

W-1-01-III

11.827.606

14.193.127

16.558.648

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

1.650.832
2.510.877
4.108.454

1.980.999
3.013.052
4.930.145

2.311.165
3.515.228
5.751.835

742

W-1-11-I

2.506.522

3.007.826

3.509.131

743

W-1-11-II

4.406.750

5.288.100

6.169.450

744

W-1-11-III

9.279.375

11.135.250

12.991.125

745

W-1-12-I

1.557.518

1.869.021

2.180.525

746

W-1-12-II

1.761.667

2.114.001

2.466.334

747

W-1-12-III

2.706.143

3.247.372

3.788.600

748

W-1-13-I

1.544.677

1.853.612

2.162.547

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

1.677.074

2.012.488

2.347.903

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.252.619

2.703.143

3.153.667

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

4.039.698
5.728.087
6.224.559
2.609.179
4.161.775
11.682.028
2.054.275
2.768.671
5.229.289
1.545.420
2.131.045
2.572.879

4.847.638
6.873.704
7.469.471
3.131.015
4.994.130
14.018.434
2.465.130
3.322.405
6.275.147
1.854.503
2.557.254
3.087.455

5.655.577
8.019.321
8.714.383
3.652.850
5.826.485
16.354.839
2.875.985
3.876.139
7.321.005
2.163.587
2.983.464
3.602.031

763

W-4-12-I

1.312.795

1.575.354

1.837.913

764

W-4-12-II

1.989.081

2.386.897

2.784.713

765

W-4-12-III

2.400.224

2.880.269

3.360.314

766
767
768
769

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN

717.197
982.937
1.310.337
980.885

860.637
1.179.525
1.572.405
1.177.062

1.004.076
1.376.112
1.834.472
1.373.239

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.313.464
1.592.698
930.711
1.046.741
1.333.367
1.912.822
2.557.970
3.466.896
961.023
1.311.399
2.471.068
2.245.723
2.980.873
4.234.614
1.914.198
2.304.374
3.592.581

1.576.157
1.911.238
1.116.853
1.256.089
1.600.041
2.295.386
3.069.564
4.160.275
1.153.228
1.573.678
2.965.282
2.694.867
3.577.047
5.081.537
2.297.038
2.765.248
4.311.097

1.838.850
2.229.777
1.302.995
1.465.437
1.866.714
2.677.950
3.581.158
4.853.654
1.345.432
1.835.958
3.459.495
3.144.012
4.173.222
5.928.460
2.679.878
3.226.123
5.029.614

985.160

1.182.192

1.379.224

2.400.509

2.880.611

3.360.712

3.044.346

3.653.215

4.262.084

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

Tarif INA - CBG


764.295
991.410
1.843.658
1.523.604
1.272.840
364.336
812.119
204.462
740.750
1.219.702
1.384.722
2.081.828
2.839.589
2.602.597
590.206
1.945.953
494.127
1.211.859
3.691.411
1.321.998
3.121.987
533.146
982.620
1.230.408
1.031.964
226.485
1.317.532
427.742
252.651
183.163
171.067
173.899
241.672
297.333
195.663
251.434
260.202
143.000
133.516
135.600
2.178.247
1.245.088
1.804.439
442.669
657.391
596.354
1.209.089
619.778
245.664
266.921
436.629
438.579
575.937
377.798
149.693
1.165.970
298.400
149.814
525.124
140.701
1.885.105
810.284
344.507
148.391

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

Kode INACBG
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

Tarif INA - CBG


154.605
183.866
2.120.498
1.490.941
1.894.897
3.353.564
2.264.749
2.118.200
571.111
1.634.949
1.262.136
315.296
2.450.426
3.204.292
2.148.517
2.045.932
318.684
167.365
972.660
319.875
204.763
181.927
1.123.053
181.579
747.991
1.183.345
717.409
183.163
423.167
200.422
240.561
255.150
223.286
254.655
149.955
441.819
1.125.802
864.198
1.406.529
183.163
183.163
2.354.085
791.559
183.163
871.919
2.123.532
577.786
315.073
183.513
349.567
210.465
212.505
183.613
490.882
237.586
256.376
1.079.926
692.225
258.346
254.925
769.982
211.531
1.412.489
1.080.601
183.588

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194

Kode INACBG
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

Tarif INA - CBG


203.491
196.828
150.774
1.185.243
1.294.168
256.497
786.077
202.822
249.772
85.825
385.431
183.145
897.780
183.151
739.697
1.231.009
146.245
908.808
718.637
1.070.927
779.383
385.869
183.787
425.314
236.221
535.813
213.741
366.831
135.264
149.081
163.519
2.419.768
1.405.637
1.399.132
1.018.209
718.673
256.897
699.219
257.082
436.108
257.371
256.967
298.232
283.200
315.073
221.808
819.416
2.213.636
1.781.001
856.719
1.108.230
172.526
172.526
172.526
172.526
140.983
89.419
96.259
171.784
226.088
137.677
121.250
92.519
120.328
85.534

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259

Kode INACBG
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0

Deskripsi Kode INA-CBG


VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

Tarif INA - CBG


96.889
83.411
128.225
143.840
101.465
64.952
101.080
123.982
84.725
131.816
187.208
133.439
108.211
305.712
354.401
126.850
146.525
152.852
218.451
247.972
288.462
180.262
195.654
125.545
122.962
170.530
133.906
192.550
156.770
99.789
1.329.392
1.580.131
174.211
229.218
347.146
195.673
442.374
228.866
709.407
488.891
186.197
169.271
149.171
189.761
177.649
83.914
184.209
168.098
147.757
165.376
1.982.603
224.342
713.499
264.379
315.073
173.362
359.814
623.575
441.409
161.439
411.008
761.194
122.082
1.530.203
160.917

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Kode INACBG
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


536.988
1.762.770
1.236.310
525.448
178.714
434.345
347.203
160.917
1.821.797
1.392.433
232.503
1.418.795
280.540
183.163
587.899
246.813
237.799
247.503
168.333
160.917
181.420
188.964
371.277
165.366
186.897
178.436
183.163
527.910
72.953

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

3.294.818
5.628.840
7.950.151
7.173.639
12.635.241
20.668.025
3.611.337
4.497.266
4.799.862
4.601.091
5.433.998
6.831.998

3.953.782
6.754.608
9.540.181
8.608.367
15.162.290
24.801.630
4.333.605
5.396.719
5.759.834
5.521.309
6.520.798
8.198.397

4.612.746
7.880.376
11.130.211
10.043.095
17.689.338
28.935.235
5.055.872
6.296.173
6.719.806
6.441.528
7.607.597
9.564.797

3.828.765

4.594.518

5.360.271

4.924.761

5.909.713

6.894.665

5.642.617

6.771.140

7.899.664

5.750.820
8.608.293
10.802.631
58.758.175
64.825.796
113.717.855
7.617.484
19.413.927
33.119.988
5.111.422
12.776.145
16.048.983

6.900.984
10.329.951
12.963.158
70.509.811
77.790.955
136.461.426
9.140.980
23.296.713
39.743.986
6.133.707
15.331.374
19.258.780

8.051.147
12.051.610
15.123.684
82.261.446
90.756.115
159.204.997
10.664.477
27.179.498
46.367.983
7.155.991
17.886.603
22.468.577

8.875.680

10.650.816

12.425.952

19.022.534

22.827.041

26.631.548

23.151.631

27.781.957

32.412.283

7.141.353

8.569.623

9.997.894

11.632.152

13.958.582

16.285.012

17.149.027

20.578.832

24.008.637

9.713.901

11.656.681

13.599.461

10.803.615

12.964.338

15.125.061

16.901.079

20.281.294

23.661.510

3.005.460
4.797.657
6.618.468

3.606.552
5.757.188
7.942.161

4.207.644
6.716.719
9.265.855

6.336.746

7.604.096

8.871.445

9.498.630

11.398.357

13.298.083

10.747.689

12.897.226

15.046.764

5.729.109

6.874.930

8.020.752

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
44 B-4-12-II
45 B-4-12-III

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

8.157.977
17.531.653

9.789.572
21.037.984

11.421.167
24.544.315

5.752.665

6.903.197

8.053.730

6.701.682

8.042.018

9.382.355

9.930.324

11.916.389

13.902.454

5.746.551
6.704.067
8.980.277
5.050.730
10.547.737
18.296.284
5.755.572
7.701.833
11.985.832
3.832.210
9.567.030
19.385.456
3.731.935
7.023.560
9.697.613
4.787.066
6.715.208
10.005.546

6.895.861
8.044.881
10.776.332
6.060.876
12.657.284
21.955.541
6.906.686
9.242.200
14.382.998
4.598.652
11.480.436
23.262.547
4.478.322
8.428.272
11.637.135
5.744.479
8.058.250
12.006.655

8.045.171
9.385.694
12.572.388
7.071.023
14.766.831
25.614.798
8.057.800
10.782.567
16.780.164
5.365.095
13.393.842
27.139.639
5.224.709
9.832.984
13.576.658
6.701.892
9.401.291
14.007.765

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

37.598.347

45.118.016

52.637.686

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

57.265.007

68.718.008

80.171.009

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

77.609.945

93.131.933

108.653.922

70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

7.743.573
19.772.845
30.984.534

9.292.288
23.727.414
37.181.441

10.841.002
27.681.983
43.378.347

8.434.953

10.121.943

11.808.934

23.245.545

27.894.654

32.543.763

36.874.304

44.249.164

51.624.025

3.676.942
6.034.151
9.493.166
6.684.649
13.640.333
18.738.503
4.530.736
6.284.151
9.649.587

4.412.330
7.240.981
11.391.799
8.021.579
16.368.399
22.486.203
5.436.883
7.540.981
11.579.504

5.147.719
8.447.811
13.290.432
9.358.509
19.096.466
26.233.904
6.343.030
8.797.811
13.509.421

3.707.929

4.449.515

5.191.101

5.248.057

6.297.668

7.347.280

6.712.416

8.054.900

9.397.383

4.164.332

4.997.198

5.830.065

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.784.495

10.541.394

12.298.293

11.352.455

13.622.946

15.893.437

8.301.112
11.553.725
27.323.379
8.630.461
10.474.723
22.077.861

9.961.334
13.864.470
32.788.055
10.356.554
12.569.668
26.493.433

11.621.556
16.175.215
38.252.731
12.082.646
14.664.612
30.909.005

9.770.431

11.724.517

13.678.603

13.150.729

15.780.875

18.411.020

26.179.635

31.415.562

36.651.489

4.792.796

5.751.355

6.709.915

6.696.980

8.036.376

9.375.772

12.006.687

14.408.025

16.809.362

3.840.897
5.855.872
11.461.729
4.413.189
7.642.520
11.474.040
4.805.804
7.974.591
11.253.059
5.703.010
6.311.735
9.344.663
5.264.165
6.133.331
7.865.205

4.609.076
7.027.047
13.754.075
5.295.827
9.171.024
13.768.847
5.766.965
9.569.510
13.503.671
6.843.612
7.574.082
11.213.596
6.316.998
7.359.997
9.438.247

5.377.256
8.198.221
16.046.420
6.178.465
10.699.528
16.063.655
6.728.126
11.164.428
15.754.283
7.984.214
8.836.428
13.082.529
7.369.831
8.586.664
11.011.288

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.885.644

3.462.773

4.039.901

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4.102.515

4.923.018

5.743.521

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

8.912.386

10.694.863

12.477.341

121
122
123
124
125
126
127
128
129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

4.240.410
5.595.336
7.243.891
2.419.398
3.103.141
4.175.545
3.852.982
5.741.484
7.580.614

5.088.492
6.714.403
8.692.669
2.903.278
3.723.769
5.010.654
4.623.579
6.889.781
9.096.737

5.936.574
7.833.471
10.141.447
3.387.157
4.344.397
5.845.763
5.394.175
8.038.078
10.612.860

7.580.948

9.097.138

10.613.327

8.814.166

10.576.999

12.339.833

11.765.406

14.118.487

16.471.568

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG
F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN


GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

1.790.300
5.247.266
5.598.359
6.587.298
7.247.888
11.173.220
5.034.271
6.446.565
8.025.985

2.148.360
6.296.719
6.718.030
7.904.758
8.697.466
13.407.864
6.041.126
7.735.878
9.631.182

2.506.420
7.346.172
7.837.702
9.222.217
10.147.043
15.642.508
7.047.980
9.025.191
11.236.379

16.386.606

19.663.927

22.941.249

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

24.544.385

29.453.261

34.362.138

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

53.694.372

64.433.246

75.172.121

145
146
147
148
149
150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.459.010
21.856.846
23.297.981
9.265.865
18.992.649
39.685.576

22.150.812
26.228.215
27.957.577
11.119.039
22.791.179
47.622.691

25.842.614
30.599.584
32.617.173
12.972.212
26.589.708
55.559.806

133
134
135
136
137
138
139
140
141

142 G-1-01-I

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.414.615

7.697.538

8.980.461

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.420.077

16.104.093

18.788.108

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

23.670.073

28.404.088

33.138.103

154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

1.935.109
5.196.719
11.726.089
14.122.530
18.337.858
36.439.093
11.559.537
30.195.116
38.888.240

2.322.130
6.236.063
14.071.306
16.947.036
22.005.430
43.726.911
13.871.444
36.234.139
46.665.888

2.709.152
7.275.407
16.416.524
19.771.542
25.673.002
51.014.730
16.183.352
42.273.163
54.443.536

5.506.277

6.607.532

7.708.787

6.730.500

8.076.600

9.422.700

9.235.419

11.082.503

12.929.586

7.466.527

8.959.833

10.453.138

9.918.308

11.901.969

13.885.631

14.573.425

17.488.110

20.402.795

6.394.670
8.076.893
11.730.750

7.673.604
9.692.272
14.076.900

8.952.538
11.307.651
16.423.050

3.841.413

4.609.695

5.377.978

6.698.562

8.038.274

9.377.986

7.944.631

9.533.557

11.122.483

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.516.391

7.819.669

9.122.948

8.712.046

10.454.455

12.196.864

10.934.610

13.121.532

15.308.454

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5.324.452

6.389.342

7.454.232

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6.354.506

7.625.407

8.896.308

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

8.968.827

10.762.593

12.556.358

181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4.389.343
5.827.385
11.987.053

5.267.211
6.992.862
14.384.463

6.145.080
8.158.339
16.781.874

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5.846.309

7.015.571

8.184.833

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7.665.743

9.198.892

10.732.040

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

12.848.303

15.417.963

17.987.624

5.757.645

6.909.174

8.060.703

7.696.325

9.235.590

10.774.855

8.611.553

10.333.863

12.056.174

4.803.806

5.764.567

6.725.328

8.119.533

9.743.439

11.367.346

11.789.043

14.146.851

16.504.660

3.360.458
4.750.681
7.846.992
3.499.396
5.922.768
6.960.622
3.633.943
4.643.153
5.425.305
3.827.540
4.802.334
6.837.280
3.837.055
4.793.815
9.281.038
3.278.716
4.146.235
5.494.585

4.032.549
5.700.818
9.416.390
4.199.276
7.107.321
8.352.746
4.360.731
5.571.783
6.510.366
4.593.048
5.762.801
8.204.736
4.604.466
5.752.577
11.137.245
3.934.459
4.975.482
6.593.502

4.704.641
6.650.954
10.985.788
4.899.155
8.291.875
9.744.871
5.087.520
6.500.414
7.595.427
5.358.555
6.723.268
9.572.192
5.371.877
6.711.340
12.993.453
4.590.202
5.804.729
7.692.419

5.756.876

6.908.251

8.059.626

6.697.040

8.036.448

9.375.856

187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.475.447

12.570.536

14.665.626

12.260.136
13.549.375
18.426.304
4.726.774
8.316.430
9.250.712
5.749.656
7.801.014
15.333.328
3.830.627
4.369.666
6.257.003
4.516.340
5.396.269
9.043.146

14.712.164
16.259.250
22.111.564
5.672.129
9.979.716
11.100.854
6.899.588
9.361.216
18.399.993
4.596.752
5.243.599
7.508.404
5.419.608
6.475.522
10.851.775

17.164.191
18.969.125
25.796.825
6.617.484
11.643.003
12.950.997
8.049.519
10.921.419
21.466.659
5.362.878
6.117.532
8.759.804
6.322.875
7.554.776
12.660.404

76.226.748

91.472.098

106.717.448

77.903.660

93.484.392

109.065.124

122.969.901

147.563.881

172.157.861

42.290.285

50.748.342

59.206.399

54.553.942

65.464.730

76.375.519

67.241.096

80.689.315

94.137.534

26.004.089

31.204.907

36.405.725

31.578.984

37.894.781

44.210.578

49.051.212

58.861.454

68.671.696

43.622.753

52.347.303

61.071.854

68.848.419

82.618.103

96.387.787

109.984.947

131.981.937

153.978.926

55.971.974

67.166.369

78.360.764

67.166.642

80.599.971

94.033.299

92.420.732

110.904.878

129.389.024

41.265.639
59.776.626
71.324.545

49.518.767
71.731.952
85.589.454

57.771.895
83.687.277
99.854.363

34.007.310

40.808.772

47.610.234

41.955.001

50.346.001

58.737.002

45.772.748

54.927.298

64.081.848

5.273.905

6.328.686

7.383.467

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.864.069

7.036.883

8.209.696

7.803.276

9.363.931

10.924.586

21.927.992

26.313.590

30.699.189

24.793.427

29.752.112

34.710.798

41.386.597

49.663.916

57.941.236

16.160.888

19.393.065

22.625.243

19.609.669

23.531.602

27.453.536

24.734.920

29.681.904

34.628.888

43.534.137

52.240.965

60.947.792

54.106.538

64.927.845

75.749.153

70.898.198

85.077.838

99.257.478

10.137.109
13.465.169
28.807.316

12.164.531
16.158.203
34.568.779

14.191.953
18.851.236
40.330.243

18.657.097

22.388.516

26.119.936

48.508.862

58.210.635

67.912.407

55.954.215

67.145.058

78.335.901

32.156.537

38.587.845

45.019.152

40.263.002

48.315.602

56.368.203

49.804.722

59.765.666

69.726.610

27.981.874

33.578.249

39.174.624

34.956.974

41.948.369

48.939.763

36.747.092

44.096.510

51.445.929

21.166.659

25.399.991

29.633.323

44.031.405

52.837.686

61.643.967

68.232.899

81.879.479

95.526.058

19.534.590
48.292.837
64.502.817
6.603.256
11.790.972
17.009.506
7.842.893

23.441.508
57.951.405
77.403.380
7.923.907
14.149.167
20.411.408
9.411.472

27.348.426
67.609.972
90.303.944
9.244.558
16.507.361
23.813.309
10.980.051

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.705.598
17.954.228
6.838.601
11.066.930
13.671.296

11.646.717
21.545.074
8.206.322
13.280.316
16.405.555

13.587.837
25.135.920
9.574.042
15.493.702
19.139.814

7.582.807

9.099.369

10.615.930

10.983.271

13.179.925

15.376.579

24.590.155

29.508.186

34.426.217

4.332.506
4.481.576
7.856.307

5.199.007
5.377.891
9.427.568

6.065.509
6.274.207
10.998.829

7.666.448

9.199.738

10.733.027

9.894.488

11.873.386

13.852.284

11.277.150

13.532.580

15.788.009

5.353.140
7.606.095
10.821.085
4.393.441
5.955.917
7.228.571
6.832.282
10.402.319

6.423.768
9.127.314
12.985.302
5.272.129
7.147.101
8.674.285
8.198.738
12.482.782

7.494.396
10.648.533
15.149.519
6.150.817
8.338.284
10.120.000
9.565.194
14.563.246

14.122.969

16.947.563

19.772.156

307 I-4-19-I

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG


ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

5.088.796

6.106.555

7.124.314

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

7.943.929

9.532.715

11.121.500

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN

9.483.595
5.299.004
6.120.317
9.151.108
7.959.145
9.928.518
13.544.604
5.756.829
7.166.489
10.475.103

11.380.314
6.358.804
7.344.380
10.981.330
9.550.975
11.914.221
16.253.524
6.908.194
8.599.787
12.570.123

13.277.033
7.418.605
8.568.443
12.811.551
11.142.804
13.899.925
18.962.445
8.059.560
10.033.085
14.665.144

4.349.725

5.219.670

6.089.615

5.340.162

6.408.194

7.476.227

10.434.422

12.521.307

14.608.191

5.073.665

6.088.398

7.103.131

11.683.471

14.020.165

16.356.859

14.771.638

17.725.966

20.680.294

74.001.539

88.801.847

103.602.155

284
285
286
287
288

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

82.223.933

98.668.719

115.113.506

91.359.925

109.631.910

127.903.895

39.269.985

47.123.982

54.977.980

53.685.197

64.422.236

75.159.276

87.069.488

104.483.386

121.897.283

12.270.916
20.112.698
28.489.061

14.725.099
24.135.237
34.186.873

17.179.282
28.157.777
39.884.685

15.806.156

18.967.387

22.128.619

19.908.309

23.889.970

27.871.632

30.741.706

36.890.047

43.038.389

9.503.111

11.403.734

13.304.356

21.476.085

25.771.302

30.066.519

71.774.509

86.129.411

100.484.313

5.608.605
8.019.123
12.131.826
3.465.767
4.827.233
6.917.593
5.886.662
7.006.828
9.356.554
7.518.060
9.778.016
19.524.102
5.738.445
9.338.050
11.047.859
5.755.579
6.876.305
10.628.869
4.795.593
6.739.069
11.153.951
4.794.974
5.742.107
8.640.273
3.826.749
5.263.441
5.540.364
6.703.060
7.659.355
10.644.805
6.702.255
9.599.310
15.141.597

6.730.325
9.622.947
14.558.191
4.158.921
5.792.680
8.301.112
7.063.995
8.408.194
11.227.865
9.021.672
11.733.619
23.428.923
6.886.134
11.205.660
13.257.430
6.906.695
8.251.566
12.754.642
5.754.711
8.086.882
13.384.741
5.753.968
6.890.529
10.368.327
4.592.099
6.316.129
6.648.437
8.043.672
9.191.226
12.773.766
8.042.706
11.519.172
18.169.916

7.852.046
11.226.772
16.984.557
4.852.074
6.758.127
9.684.630
8.241.327
9.809.559
13.099.176
10.525.284
13.689.222
27.333.743
8.033.822
13.073.270
15.467.002
8.057.811
9.626.827
14.880.416
6.713.830
9.434.696
15.615.532
6.712.963
8.038.950
12.096.382
5.357.449
7.368.817
7.756.510
9.384.285
10.723.097
14.902.727
9.383.157
13.439.034
21.198.236

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.829.186

4.595.023

5.360.860

8.717.275

10.460.730

12.204.186

12.433.686

14.920.423

17.407.161

10.323.485

12.388.182

14.452.879

12.973.673

15.568.407

18.163.142

15.205.587

18.246.704

21.287.821

8.019.508
10.528.638
26.719.966

9.623.410
12.634.366
32.063.959

11.227.311
14.740.094
37.407.952

4.331.607

5.197.928

6.064.250

5.633.764

6.760.517

7.887.270

11.161.239

13.393.487

15.625.735

4.885.162
8.531.363
9.131.073

5.862.195
10.237.636
10.957.287

6.839.227
11.943.908
12.783.502

385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN


LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7.927.769

9.513.323

11.098.877

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.291.139

11.149.366

13.007.594

390
391
392
393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

21.085.412
15.350.599
21.441.334
37.492.852

25.302.495
18.420.719
25.729.601
44.991.422

29.519.577
21.490.839
30.017.868
52.489.993

10.086.933

12.104.319

14.121.706

19.750.472

23.700.567

27.650.661

29.029.203

34.835.043

40.640.884

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.129.269

12.155.123

14.180.976

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.167.865

13.401.438

15.635.011

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

23.176.941
7.739.735
10.051.012
14.203.890
9.925.178
15.777.306
26.186.549
3.848.505
5.744.430
9.631.896
3.840.947
5.168.697
11.700.132

27.812.330
9.287.682
12.061.214
17.044.668
11.910.213
18.932.767
31.423.858
4.618.206
6.893.316
11.558.275
4.609.137
6.202.436
14.040.159

32.447.718
10.835.629
14.071.417
19.885.446
13.895.249
22.088.228
36.661.168
5.387.907
8.042.201
13.484.654
5.377.326
7.236.176
16.380.185

5.753.158

6.903.789

8.054.421

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III
418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG


DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.442.038

8.930.446

10.418.854

11.463.111

13.755.733

16.048.355

4.559.425

5.471.309

6.383.194

6.120.216

7.344.260

8.568.303

9.820.502

11.784.602

13.748.703

4.762.976
7.335.413
10.441.082
4.792.715
5.747.801
6.706.817

5.715.572
8.802.495
12.529.299
5.751.259
6.897.361
8.048.181

6.668.167
10.269.578
14.617.515
6.709.802
8.046.921
9.389.544

3.476.665

4.171.998

4.867.332

4.920.080

5.904.096

6.888.112

5.549.861

6.659.834

7.769.806

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.835.842

4.603.011

5.370.179

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.753.654

6.904.384

8.055.115

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

7.058.063

8.469.676

9.881.288

35.352.271

42.422.726

49.493.180

36.943.856

44.332.627

51.721.399

56.361.816

67.634.179

78.906.542

15.577.180

18.692.616

21.808.052

23.267.291

27.920.749

32.574.207

24.600.099

29.520.119

34.440.139

6.471.418

7.765.702

9.059.986

12.980.187

15.576.224

18.172.261

31.559.020

37.870.824

44.182.628

11.899.130
18.316.564
22.741.959
5.777.421
6.705.996
12.240.426
4.898.338
6.732.334
15.297.809
5.745.824
7.599.608
14.123.935

14.278.956
21.979.877
27.290.351
6.932.906
8.047.195
14.688.511
5.878.006
8.078.800
18.357.370
6.894.988
9.119.529
16.948.722

16.658.783
25.643.190
31.838.743
8.088.390
9.388.395
17.136.596
6.857.674
9.425.267
21.416.932
8.044.153
10.639.451
19.773.509

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I

Deskripsi Kode INA-CBG


TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.261.739

3.914.087

4.566.435

3.833.374

4.600.048

5.366.723

5.640.932

6.769.119

7.897.305

3.826.843

4.592.211

5.357.580

5.748.002

6.897.602

8.047.203

8.102.533

9.723.039

11.343.546

17.226.087

20.671.304

24.116.521

19.227.452

23.072.942

26.918.433

27.008.870

32.410.644

37.812.418

11.989.594
19.668.496
34.674.851

14.387.513
23.602.195
41.609.821

16.785.432
27.535.894
48.544.791

32.053.468

38.464.161

44.874.855

38.482.138

46.178.565

53.874.993

40.024.748

48.029.697

56.034.647

7.900.747

9.480.897

11.061.046

10.101.288

12.121.546

14.141.803

12.639.662

15.167.595

17.695.527

11.309.346

13.571.215

15.833.085

11.577.865

13.893.438

16.209.011

19.720.621

23.664.746

27.608.870

13.840.159

16.608.191

19.376.222

18.540.977

22.249.172

25.957.368

37.769.795

45.323.754

52.877.713

23.315.378

27.978.454

32.641.529

55.746.161

66.895.394

78.044.626

120.239.222

144.287.067

168.334.911

8.363.462

10.036.155

11.708.847

11.932.793

14.319.352

16.705.911

29.603.957

35.524.749

41.445.540

11.202.507

13.443.008

15.683.510

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
No

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR KAKI SEDANG


PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG

23.236.601
34.664.109

27.883.921
41.596.931

32.531.241
48.529.753

5.609.814

6.731.777

7.853.740

10.369.019

12.442.823

14.516.626

18.053.878

21.664.654

25.275.429

6.722.405
13.486.195
20.660.146

8.066.886
16.183.433
24.792.175

9.411.367
18.880.672
28.924.204

5.048.243

6.057.891

7.067.540

10.133.250

12.159.901

14.186.551

17.642.662

21.171.194

24.699.726

27.783.881

33.340.658

38.897.434

30.562.269

36.674.723

42.787.177

33.618.496

40.342.196

47.065.895

15.793.975
18.451.128
42.217.612
3.851.780
5.744.189
10.868.165

18.952.770
22.141.353
50.661.134
4.622.136
6.893.027
13.041.799

22.111.565
25.831.579
59.104.656
5.392.492
8.041.865
15.215.432

4.799.677

5.759.613

6.719.548

10.522.958

12.627.550

14.732.141

15.214.475

18.257.370

21.300.266

3.831.206

4.597.448

5.363.689

6.372.265

7.646.719

8.921.172

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

10.236.728

12.284.073

14.331.419

6.379.268

7.655.122

8.930.975

9.584.619

11.501.543

13.418.467

18.966.295

22.759.554

26.552.813

7.275.432
8.973.112
13.484.014
4.314.074
5.750.357
16.311.612
4.784.407
7.661.628
12.870.946

8.730.518
10.767.734
16.180.817
5.176.888
6.900.429
19.573.934
5.741.288
9.193.954
15.445.135

10.185.605
12.562.356
18.877.620
6.039.703
8.050.500
22.836.256
6.698.169
10.726.280
18.019.325

4.793.747

5.752.496

6.711.246

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG


MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.704.537

8.045.445

9.386.352

9.362.388

11.234.866

13.107.343

4.693.304
7.073.085
8.516.390

5.631.965
8.487.702
10.219.668

6.570.626
9.902.319
11.922.946

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.778.493

4.534.192

5.289.890

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.364.494

7.637.392

8.910.291

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.430.221

14.916.265

17.402.309

3.811.474

4.573.769

5.336.064

5.581.282

6.697.539

7.813.795

6.237.703

7.485.243

8.732.784

3.837.858

4.605.429

5.373.001

4.800.088

5.760.106

6.720.124

10.761.608

12.913.930

15.066.251

250.000.000
250.000.000
250.000.000
12.929.472
17.504.756
31.007.502

250.000.000
250.000.000
250.000.000
15.515.367
21.005.707
37.209.003

250.000.000
250.000.000
250.000.000
18.101.261
24.506.658
43.410.503

6.920.079

8.304.095

9.688.111

16.225.256

19.470.308

22.715.359

29.566.678

35.480.013

41.393.349

14.182.826
18.795.246
24.157.943

17.019.391
22.554.295
28.989.532

19.855.956
26.313.344
33.821.121

11.289.471

13.547.366

15.805.260

17.078.764

20.494.517

23.910.270

19.655.987

23.587.185

27.518.382

529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.138.705

12.166.446

14.194.187

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13.768.192

16.521.830

19.275.468

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

16.024.366

19.229.239

22.434.112

4.786.192

5.743.431

6.700.669

5.788.943

6.946.732

8.104.521

553 N-4-10-I
554 N-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.503.599

13.804.319

16.105.039

3.306.743
5.777.334
7.188.194
3.839.807
5.755.025
7.820.704
4.767.758
5.745.570
12.484.516

3.968.091
6.932.801
8.625.833
4.607.769
6.906.030
9.384.845
5.721.309
6.894.684
14.981.420

4.629.440
8.088.268
10.063.472
5.375.730
8.057.035
10.948.986
6.674.861
8.043.798
17.478.323

3.321.099

3.985.318

4.649.538

4.712.430

5.654.916

6.597.402

7.642.757

9.171.308

10.699.860

4.359.288

5.231.146

6.103.003

5.409.151

6.490.981

7.572.811

6.172.812

7.407.374

8.641.937

4.804.170

5.765.004

6.725.839

7.383.877

8.860.653

10.337.428

13.101.258

15.721.509

18.341.761

5.550.544
6.124.998
8.387.694

6.660.653
7.349.997
10.065.233

7.770.762
8.574.997
11.742.771

4.465.742

5.358.890

6.252.038

4.963.113

5.955.736

6.948.358

8.918.268

10.701.921

12.485.575

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.163.933

3.796.720

4.429.507

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.799.862

4.559.834

5.319.807

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.774.588

5.729.506

6.684.424

2.778.812
3.288.905
4.122.949

3.334.574
3.946.685
4.947.539

3.890.337
4.604.466
5.772.129

88.776.607

106.531.929

124.287.250

583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

109.847.638

131.817.165

153.786.693

128.930.281

154.716.337

180.502.394

105.422.913

126.507.495

147.592.078

120.930.688

145.116.826

169.302.964

138.171.884

165.806.261

193.440.638

5.949.565

7.139.478

8.329.391

8.329.391

9.995.270

11.661.148

11.592.072

13.910.487

16.228.901

47.927.985

57.513.582

67.099.179

62.200.191

74.640.230

87.080.268

89.179.418

107.015.302

124.851.186

26.061.684

31.274.021

36.486.358

36.938.924

44.326.709

51.714.494

54.424.546

65.309.455

76.194.364

5.159.639

6.191.567

7.223.494

9.573.678

11.488.414

13.403.150

18.642.070

22.370.484

26.098.898

8.329.391

9.995.270

11.661.148

23.353.608

28.024.330

32.695.051

30.937.739

37.125.287

43.312.835

4.819.421

5.783.305

6.747.189

6.838.529

8.206.235

9.573.941

12.507.510

15.009.012

17.510.514

3.377.924

4.053.509

4.729.094

5.316.894

6.380.273

7.443.652

10.439.231

12.527.077

14.614.924

8.454.190

10.145.027

11.835.865

18.014.096

21.616.915

25.219.734

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

21.590.972

25.909.167

30.227.361

10.756.352

12.907.622

15.058.893

13.606.552

16.327.863

19.049.173

14.400.816

17.280.979

20.161.142

2.704.251

3.245.101

3.785.951

6.699.938

8.039.925

9.379.913

16.321.567

19.585.880

22.850.194

4.608.129

5.529.755

6.451.381

9.380.368

11.256.442

13.132.515

10.291.963

12.350.356

14.408.749

3.456.148

4.147.377

4.838.607

6.921.104

8.305.325

9.689.546

8.120.727

9.744.872

11.369.017

3.127.898

3.753.478

4.379.058

6.467.035

7.760.442

9.053.849

16.985.920

20.383.104

23.780.288

2.295.158

2.754.189

3.213.221

5.967.211

7.160.653

8.354.095

14.143.152

16.971.782

19.800.412

3.526.638

4.231.966

4.937.293

4.345.333

5.214.400

6.083.466

5.948.361

7.138.033

8.327.705

2.246.442
3.294.191
5.630.158
2.880.839
3.834.345
6.650.954

2.695.730
3.953.030
6.756.189
3.457.007
4.601.214
7.981.145

3.145.019
4.611.868
7.882.221
4.033.175
5.368.083
9.311.335

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.828.870

4.594.644

5.360.418

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.792.670

8.151.204

9.509.738

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN

13.658.465

16.390.158

19.121.851

2.153.005

2.583.606

3.014.207

646 S-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.573.086

5.487.703

6.402.320

8.672.128

10.406.554

12.140.979

1.628.415

1.954.098

2.279.781

3.073.086

3.687.704

4.302.321

3.980.190

4.776.228

5.572.266

6.710.526
8.534.338
14.240.432

8.052.632
10.241.206
17.088.518

9.394.737
11.948.074
19.936.605

3.234.407

3.881.288

4.528.169

4.800.118

5.760.142

6.720.166

7.377.730

8.853.275

10.328.821

2.719.261

3.263.114

3.806.966

3.652.321

4.382.785

5.113.250

6.644.123

7.972.948

9.301.773

1.489.070

1.786.885

2.084.699

2.837.431

3.404.917

3.972.403

4.124.315

4.949.179

5.774.042

1.438.098

1.725.717

2.013.337

2.263.160

2.715.792

3.168.425

3.645.288

4.374.346

5.103.404

3.369.540

4.043.448

4.717.356

5.086.732

6.104.078

7.121.424

7.873.518

9.448.222

11.022.926

3.290.757
6.714.992
28.996.692

3.948.909
8.057.990
34.796.031

4.607.060
9.400.989
40.595.369

12.622.428

15.146.913

17.671.399

19.038.609

22.846.330

26.654.052

28.823.760

34.588.512

40.353.264

8.548.853
18.935.403
27.812.243
9.607.237
10.492.166
17.392.753

10.258.624
22.722.484
33.374.691
11.528.684
12.590.600
20.871.304

11.968.395
26.509.564
38.937.140
13.450.132
14.689.033
24.349.855

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.140.770

6.168.924

7.197.078

6.308.958

7.570.750

8.832.541

7.476.134

8.971.361

10.466.587

3.023.179
4.298.113
7.876.363

3.627.815
5.157.736
9.451.636

4.232.451
6.017.358
11.026.909

7.804.428

9.365.314

10.926.199

13.937.681

16.725.217

19.512.753

33.322.279

39.986.734

46.651.190

6.693.139
9.075.669
17.747.810

8.031.767
10.890.803
21.297.372

9.370.395
12.705.936
24.846.934

6.239.276

7.487.132

8.734.987

14.283.465

17.140.158

19.996.851

21.929.637

26.315.564

30.701.492

3.826.870
5.565.572
5.854.947
3.467.854
4.033.847
5.232.922

4.592.243
6.678.686
7.025.936
4.161.425
4.840.616
6.279.506

5.357.617
7.791.800
8.196.925
4.854.996
5.647.386
7.326.090

3.404.323

4.085.187

4.766.052

4.013.313

4.815.975

5.618.638

4.800.159

5.760.191

6.720.223

4.794.239
5.740.919
9.640.846

5.753.086
6.889.102
11.569.015

6.711.934
8.037.286
13.497.185

3.849.639

4.619.567

5.389.495

4.796.118

5.755.342

6.714.566

6.712.252

8.054.702

9.397.152

11.231.156

13.477.388

15.723.619

12.934.617

15.521.540

18.108.464

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.439.922

23.327.906

27.215.890

715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)

11.945.668
13.640.503
21.361.523

14.334.801
16.368.604
25.633.828

16.723.935
19.096.705
29.906.132

6.279.024

7.534.829

8.790.634

22.153.630

26.584.356

31.015.082

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

22.912.560

27.495.072

32.077.584

9.519.781

11.423.738

13.327.694

18.189.160

21.826.992

25.464.824

28.536.577

34.243.892

39.951.208

11.488.109

13.785.730

16.083.352

16.691.994

20.030.393

23.368.792

20.833.326

24.999.991

29.166.656

5.409.583
9.605.188
15.821.033

6.491.499
11.526.225
18.985.239

7.573.416
13.447.263
22.149.446

727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)


PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.024.587

9.629.505

11.234.422

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9.823.767

11.788.520

13.753.274

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

20.821.714

24.986.057

29.150.399

4.800.239

5.760.286

6.720.334

6.704.063

8.044.876

9.385.688

8.706.344

10.447.612

12.188.881

13.083.837

15.700.605

18.317.372

15.681.892

18.818.270

21.954.649

28.334.689

34.001.627

39.668.565

3.636.154
5.610.654
9.075.200

4.363.385
6.732.784
10.890.240

5.090.616
7.854.915
12.705.280

3.770.962

4.525.154

5.279.346

6.629.779

7.955.735

9.281.691

13.960.448

16.752.537

19.544.627

3.435.409

4.122.490

4.809.572

3.895.081

4.674.097

5.453.113

5.983.637

7.180.365

8.377.092

4.170.080

5.004.097

5.838.113

4.527.321

5.432.785

6.338.249

6.081.282

7.297.538

8.513.795

10.742.482
13.361.334
22.476.280

12.890.979
16.033.601
26.971.536

15.039.475
18.705.868
31.466.792

720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
754
755
756
757
758
759
760
761
762

Kode INACBG
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.064.268
9.672.502
23.731.970
4.518.498
6.698.522
15.377.983
4.109.288
6.238.431
7.593.411

7.277.122
11.607.002
28.478.364
5.422.198
8.038.227
18.453.580
4.931.146
7.486.117
9.112.094

8.489.976
13.541.503
33.224.758
6.325.898
9.377.931
21.529.177
5.753.003
8.733.804
10.630.776

3.844.056

4.612.867

5.381.678

5.277.588

6.333.106

7.388.624

5.752.781

6.903.338

8.053.894

2.101.790
2.871.103
3.570.439
2.808.847
3.343.226
4.277.177
2.162.910
2.402.134
3.325.850
2.877.763
3.848.363
5.215.805
2.123.481
3.834.027
7.275.414
6.062.839
8.047.128
11.432.373
4.237.604
5.089.527
10.079.253

2.522.148
3.445.323
4.284.527
3.370.617
4.011.871
5.132.613
2.595.493
2.882.560
3.991.020
3.453.316
4.618.036
6.258.967
2.548.177
4.600.833
8.730.497
7.275.407
9.656.554
13.718.847
5.085.125
6.107.432
12.095.103

2.942.506
4.019.544
4.998.615
3.932.386
4.680.516
5.988.048
3.028.075
3.362.987
4.656.190
4.028.869
5.387.709
7.302.128
2.972.873
5.367.638
10.185.580
8.487.975
11.265.980
16.005.322
5.932.646
7.125.338
14.110.954

2.872.321

3.446.785

4.021.249

5.767.219

6.920.663

8.074.107

12.167.338

14.600.805

17.034.273

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS


PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN


TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG


1.881.103
2.440.085
4.537.660
3.749.936
3.132.748
896.392
1.991.720
503.228
1.114.428
1.747.612
1.984.056
2.982.883
4.068.617
3.729.050
845.659
2.788.198
707.995
1.736.375
5.289.123
1.894.184
4.473.242
763.902
2.418.450
3.028.312
2.539.896
557.431
1.887.785
1.049.572
621.832
450.807
356.616
426.371
593.769
728.903
480.198
616.503
640.416
349.592
329.590
419.817
11.075.406
3.064.444
4.441.134
1.089.509
1.618.923
1.464.089
2.975.842
1.525.414
604.778
659.602
1.063.897
1.078.588
1.414.750
569.297
450.807
2.870.666
546.334

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

Kode INACBG
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN
LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

Tarif INA - CBG


367.092
1.286.339
346.511
2.836.065
1.989.054
847.018
364.411
379.542
342.231
5.219.026
3.669.545
4.663.771
8.253.881
6.843.440
5.213.370
1.718.698
4.023.980
3.099.872
776.851
6.031.055
7.886.491
5.287.989
5.009.620
619.172
411.922
2.393.936
654.269
505.126
445.977
2.764.087
444.283
1.826.479
2.912.480
1.763.842
450.807
1.033.557
491.189
589.452
624.170
548.596
625.668
366.765
1.052.619
2.770.853
2.126.987
3.461.787
450.807
450.807
5.775.832
1.948.207
450.807
2.145.990
6.194.091
1.422.063
775.465
379.949
807.257

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

Kode INACBG
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG


514.404
523.024
450.238
1.208.172
582.540
632.458
2.657.942
1.703.722
629.988
626.871
1.884.499
520.796
3.476.456
2.659.603
449.174
497.998
486.392
367.908
2.897.803
3.185.242
631.251
1.934.715
499.916
540.584
210.744
652.667
449.569
2.209.639
451.331
1.813.880
3.029.793
367.478
2.236.784
1.750.799
2.619.457
1.909.991
654.382
449.232
1.048.573
582.154
1.315.640
512.675
692.479
396.054
366.071
399.914
5.955.597
3.451.646
3.421.216
2.506.043
1.585.065
629.162
1.726.201
632.058
1.063.917
629.577
633.364
733.947
544.546

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
174
175
176
177
178

Kode INACBG
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

181 P-9-10-0

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

NEONATAL, BBL GROUP-2


NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

Tarif INA - CBG


775.465
545.629
1.397.149
3.330.327
2.679.445
1.898.360
1.667.287
424.625
424.625
424.625
424.625
346.867
219.951
345.882
422.799
457.411
336.856
297.101
226.115
248.604
183.840
215.717
205.783
314.107
352.082
236.072
285.927
250.090
303.562
207.499
323.811
459.439
327.121
265.017
749.192
868.537
309.329
360.556
376.393
537.369
606.456
710.055
373.218
482.243
307.470
302.168
416.157
328.339
470.913
383.424
204.108
3.271.936
3.889.060
427.778
443.036
847.338
480.330

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
231
232
233
234
235
236
237

Kode INACBG
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

Tarif INA - CBG


1.084.605
560.290
1.746.010
1.194.658
455.376
456.844
365.796

238 U-3-10-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

462.009

239 U-3-11-0
240 U-3-12-0

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

437.264
204.881

241 U-3-13-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

450.015

242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA

413.382
360.794
408.075
4.879.637
548.266
1.756.082
629.873
775.465
368.777
885.585
1.525.012
1.081.149
395.377
1.008.371
1.873.471
300.471
3.766.176
396.054
1.321.650
4.338.576
3.042.840
1.293.247
439.856
1.069.021
854.544
396.054
4.483.855
3.427.094
572.242
3.491.976
690.472
450.807
1.446.952
607.462
585.278
609.160
414.305
396.054
446.515
465.084
913.798
407.004
459.995
439.171
450.807

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INACBG
287 Z-3-29-0
288 Z-3-30-0
No

Deskripsi Kode INA-CBG


IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


1.299.306
178.315

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

2.315.052
3.495.886
4.037.426
5.540.999
8.553.402
13.991.497
1.971.446
3.118.150
3.564.005
2.479.127
2.975.687
3.611.492

2.778.063
4.195.063
4.844.912
6.649.199
10.264.083
16.789.797
2.365.735
3.741.780
4.276.806
2.974.953
3.570.824
4.333.790

3.241.073
4.894.240
5.652.397
7.757.399
11.974.763
19.588.096
2.760.024
4.365.410
4.989.607
3.470.778
4.165.961
5.056.088

3.088.537

3.706.245

4.323.952

3.972.640

4.767.168

5.561.696

4.551.711

5.462.053

6.372.395

3.116.600
4.460.325
7.590.335
32.078.166
35.390.794
62.082.735
4.158.825
10.598.690
24.567.277
3.921.691
9.859.985
12.333.989

3.739.920
5.352.390
9.108.402
38.493.800
42.468.952
74.499.282
4.990.590
12.718.428
29.480.732
4.706.029
11.831.982
14.800.787

4.363.240
6.244.455
10.626.468
44.909.433
49.547.111
86.915.829
5.822.356
14.838.166
34.394.187
5.490.367
13.803.979
17.267.585

6.832.278

8.198.733

9.565.189

14.643.243

17.571.891

20.500.540

17.315.807

20.778.969

24.242.130

5.494.142

6.592.971

7.691.799

8.949.160

10.738.992

12.528.824

13.193.573

15.832.288

18.471.003

7.431.513

8.917.815

10.404.118

8.265.342

9.918.410

11.571.478

12.930.145

15.516.174

18.102.202

2.087.713
3.018.058
4.909.192

2.505.256
3.621.669
5.891.031

2.922.798
4.225.281
6.872.869

4.082.364

4.898.836

5.715.309

6.222.893

7.467.472

8.712.050

6.713.370

8.056.044

9.398.718

3.558.296
6.260.867
11.476.336

4.269.956
7.513.040
13.771.603

4.981.615
8.765.214
16.066.870

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.976.332

3.571.598

4.166.865

4.330.161

5.196.194

6.062.226

5.421.377

6.505.653

7.589.928

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

3.513.255
4.300.139
5.475.486
3.879.809
7.573.825
11.160.821
3.922.154
4.492.550
9.034.670
1.977.790
7.321.329
14.830.749
1.976.853
3.966.867
5.155.072
2.973.114
5.038.312
7.691.182

4.215.906
5.160.167
6.570.583
4.655.770
9.088.590
13.392.986
4.706.585
5.391.060
10.841.604
2.373.348
8.785.595
17.796.899
2.372.224
4.760.240
6.186.086
3.567.737
6.045.975
9.229.418

4.918.556
6.020.194
7.665.680
5.431.732
10.603.355
15.625.150
5.491.016
6.289.570
12.648.538
2.768.906
10.249.861
20.763.049
2.767.594
5.553.613
7.217.100
4.162.359
7.053.637
10.767.655

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20.526.341

24.631.609

28.736.877

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31.263.192

37.515.830

43.768.468

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

42.370.167

50.844.201

59.318.234

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

5.808.244
13.287.362
20.161.520

6.969.893
15.944.834
24.193.824

8.131.542
18.602.306
28.226.128

73

D-1-20-I

4.364.855

5.237.826

6.110.797

74

D-1-20-II

12.831.762

15.398.114

17.964.466

75

D-1-20-III

20.131.095

24.157.315

28.183.534

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

2.213.116
3.294.190
5.182.620
2.464.371
4.976.114
11.992.642
2.473.421
3.430.879
5.268.116

2.655.740
3.953.027
6.219.144
2.957.245
5.971.337
14.391.170
2.968.106
4.117.054
6.321.739

3.098.363
4.611.865
7.255.668
3.450.119
6.966.560
16.789.699
3.462.790
4.803.230
7.375.362

85

D-4-13-I

1.983.830

2.380.595

2.777.361

86

D-4-13-II

2.975.233

3.570.279

4.165.326

87

D-4-13-III

4.106.161

4.927.393

5.748.625

88

D-4-14-I

2.465.425

2.958.510

3.451.595

89

D-4-14-II

4.420.066

5.304.080

6.188.093

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

6.197.898

7.437.477

8.677.057

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

91
92
93
94
95
96

Kode INACBG
E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN


PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.900.340

2.280.408

2.660.476

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.519.329

3.023.194

3.527.060

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

4.934.821

5.921.786

6.908.750

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

3.250.736
4.301.507
5.546.244
1.862.409
2.388.917
3.214.395
2.704.469
3.820.782
4.772.109

3.900.883
5.161.808
6.655.493
2.234.891
2.866.701
3.857.274
3.245.363
4.584.938
5.726.530

4.551.031
6.022.110
7.764.741
2.607.373
3.344.484
4.500.153
3.786.257
5.349.094
6.680.952

130

F-4-16-I

5.836.931

7.004.317

8.171.703

131

F-4-16-II

6.782.801

8.139.361

9.495.921

132

F-4-16-III

9.053.907

10.864.688

12.675.470

133
134
135
136
137
138

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

977.392
2.864.644
3.056.364
4.886.231
5.376.235
8.287.934

1.172.871
3.437.573
3.667.637
5.863.478
6.451.482
9.945.521

1.368.349
4.010.501
4.278.910
6.840.724
7.526.728
11.603.108

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.157.628
8.065.907
15.987.970
4.711.509
5.718.666
12.053.265

7.389.154
9.679.088
19.185.563
5.653.811
6.862.400
14.463.918

8.620.679
11.292.269
22.383.157
6.596.113
8.006.133
16.874.571

5.913.534

7.096.241

8.278.947

9.675.735

11.610.882

13.546.029

18.151.428

21.781.713

25.411.999

3.096.174

3.715.409

4.334.644

4.286.028

5.143.233

6.000.439

6.539.011

7.846.813

9.154.616

2.267.087
4.379.823
7.233.601
2.717.663
4.350.861
6.263.993
3.001.844
5.074.025
8.652.483
4.379.192
4.853.504
7.185.720
4.032.907
4.698.720
6.025.476

2.720.504
5.255.788
8.680.321
3.261.195
5.221.033
7.516.792
3.602.213
6.088.830
10.382.979
5.255.031
5.824.205
8.622.864
4.839.489
5.638.464
7.230.571

3.173.922
6.131.753
10.127.041
3.804.728
6.091.206
8.769.590
4.202.582
7.103.635
12.113.476
6.130.869
6.794.906
10.060.008
5.646.070
6.578.208
8.435.667

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

139
140
141

Kode INACBG
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

12.792.556

15.351.067

17.909.578

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

24.810.299

29.772.359

34.734.418

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.177.370
8.716.798
10.291.974
7.096.135
14.617.033
26.719.176

7.412.844
10.460.158
12.350.369
8.515.362
17.540.439
32.063.011

8.648.318
12.203.517
14.408.764
9.934.588
20.463.846
37.406.846

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.517.430

5.420.916

6.324.402

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.744.256

11.693.107

13.641.958

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.473.036

17.367.643

20.262.250

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

1.056.284
2.837.063
6.401.609
11.298.024
14.670.287
29.151.274
8.852.659
22.800.268
25.609.902

1.267.541
3.404.476
7.681.931
13.557.629
17.604.344
34.981.529
10.623.191
27.360.322
30.731.882

1.478.798
3.971.888
8.962.252
15.817.234
20.538.401
40.811.784
12.393.723
31.920.376
35.853.862

163

G-4-10-I

2.962.294

3.554.753

4.147.212

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

4.055.571

4.866.686

5.677.800

165

G-4-10-III

7.022.349

8.426.819

9.831.289

166

G-4-11-I

5.380.794

6.456.953

7.533.112

167

G-4-11-II

6.785.332

8.142.399

9.499.465

168

G-4-11-III

8.704.616

10.445.540

12.186.463

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

4.914.210
5.991.060
8.701.301

5.897.052
7.189.271
10.441.561

6.879.894
8.387.483
12.181.821

172

G-4-13-I

2.737.508

3.285.010

3.832.512

173

G-4-13-II

3.797.083

4.556.500

5.315.917

174

G-4-13-III

4.451.352

5.341.623

6.231.893

175

G-4-14-I

3.729.072

4.474.886

5.220.701

176

G-4-14-II

6.743.542

8.092.251

9.440.959

177

G-4-14-III

8.432.351

10.118.822

11.805.292

178

G-4-15-I

2.906.677

3.488.012

4.069.347

No

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.877.057
4.964.671
6.181.082

4.652.468
5.957.605
7.417.298

5.427.879
6.950.539
8.653.514

8.946.041

10.735.249

12.524.457

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.469.132

4.162.958

4.856.784

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

4.952.630

5.943.156

6.933.682

181
182
183

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.396.311
3.277.099
5.763.949

2.875.573
3.932.518
6.916.739

3.354.835
4.587.938
8.069.529

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.861.784

4.634.141

5.406.498

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER


SEDANG

4.796.408

5.755.689

6.714.971

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.038.819

9.646.582

11.254.346

187

G-4-18-I

2.997.959

3.597.551

4.197.143

188

G-4-18-II

5.733.636

6.880.364

8.027.091

189

G-4-18-III

6.069.404

7.283.285

8.497.166

190

G-4-19-I

3.286.478

3.943.773

4.601.069

191

G-4-19-II

4.432.832

5.319.399

6.205.965

192

G-4-19-III

6.798.403

8.158.084

9.517.765

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.949.235
2.593.532
4.283.785
2.226.790
2.884.599
5.351.925
1.979.825
2.477.470
2.840.410
2.326.916
2.525.375
3.595.514
3.095.225
3.867.010
7.486.704
1.983.349
2.470.492
3.086.720

2.339.082
3.112.239
5.140.542
2.672.148
3.461.518
6.422.310
2.375.789
2.972.964
3.408.492
2.792.299
3.030.451
4.314.617
3.714.270
4.640.412
8.984.044
2.380.019
2.964.591
3.704.063

2.728.929
3.630.945
5.997.299
3.117.506
4.038.438
7.492.695
2.771.754
3.468.459
3.976.574
3.257.682
3.535.526
5.033.720
4.333.314
5.413.815
10.481.385
2.776.689
3.458.689
4.321.407

211

G-4-26-I

3.311.647

3.973.977

4.636.306

212

G-4-26-II

4.537.059

5.444.471

6.351.883

213

G-4-26-III

5.448.823

6.538.588

7.628.352

214
215
216
217
218
219
220
221
222

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III

9.808.109
10.839.500
14.741.043
3.044.943
4.275.939
7.134.250
3.393.476
4.549.810
8.370.843

11.769.731
13.007.400
17.689.252
3.653.931
5.131.127
8.561.100
4.072.171
5.459.772
10.045.012

13.731.353
15.175.300
20.637.460
4.262.920
5.986.315
9.987.950
4.750.867
6.369.733
11.719.181

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.720.652
3.003.077
3.842.284
3.077.173
4.172.889
6.961.695

3.264.782
3.603.693
4.610.740
3.692.607
5.007.467
8.354.034

3.808.913
4.204.308
5.379.197
4.308.042
5.842.045
9.746.373

41.614.836

49.937.804

58.260.771

42.530.580

51.036.696

59.542.812

67.133.704

80.560.445

93.987.186

23.087.671

27.705.206

32.322.740

29.783.096

35.739.715

41.696.335

36.709.398

44.051.277

51.393.157

14.196.418

17.035.701

19.874.985

16.187.770

19.425.324

22.662.879

26.779.001

32.134.801

37.490.601

23.099.313

27.719.175

32.339.038

55.078.736

66.094.483

77.110.230

87.987.958

105.585.549

123.183.141

30.557.212

36.668.655

42.780.097

36.668.655

44.002.386

51.336.117

50.455.837

60.547.005

70.638.172

33.012.511
47.821.301
57.059.636

39.615.014
57.385.561
68.471.563

46.217.516
66.949.822
79.883.491

25.225.419

30.270.503

35.315.586

31.120.679

37.344.814

43.568.950

33.952.458

40.742.950

47.533.441

4.059.522

4.871.427

5.683.331

4.513.783

5.416.539

6.319.296

6.006.469

7.207.763

8.409.057

12.265.655

14.718.786

17.171.917

13.972.142

16.766.571

19.560.999

22.594.628

27.113.553

31.632.479

12.928.710

15.514.452

18.100.194

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262
263
264

I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.687.735

18.825.282

21.962.829

18.347.472

22.016.967

25.686.461

23.766.721

28.520.065

33.273.409

29.538.638

35.446.366

41.354.094

38.705.802

46.446.963

54.188.123

6.226.944
11.712.426
18.335.941

7.472.333
14.054.911
22.003.129

8.717.722
16.397.396
25.670.317

10.185.737

12.222.885

14.260.032

26.482.917

31.779.501

37.076.084

30.547.395

36.656.874

42.766.353

25.725.230

30.870.276

36.015.322

32.210.402

38.652.482

45.094.562

39.843.777

47.812.533

55.781.288

22.385.499

26.862.599

31.339.699

27.965.579

33.558.695

39.151.811

29.397.674

35.277.208

41.156.743

11.555.772

13.866.926

16.178.081

24.038.340

28.846.008

33.653.676

37.250.697

44.700.836

52.150.976

15.785.527
22.511.248
27.058.324
5.074.825
8.005.589
11.528.035
5.181.035
6.040.635
9.801.682
5.275.707
7.529.344
9.167.469

18.942.632
27.013.497
32.469.988
6.089.790
9.606.707
13.833.642
6.217.242
7.248.762
11.762.018
6.330.848
9.035.213
11.000.963

22.099.738
31.515.747
37.881.653
7.104.755
11.207.825
16.139.249
7.253.449
8.456.889
13.722.354
7.385.989
10.541.082
12.834.457

5.816.196

6.979.435

8.142.674

7.375.358

8.850.429

10.325.501

13.424.818

16.109.782

18.794.746

2.944.527
3.450.462
5.319.563

3.533.433
4.140.554
6.383.475

4.122.338
4.830.647
7.447.388

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN


(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.965.946

4.759.136

5.552.325

5.692.005

6.830.406

7.968.807

6.487.516

7.785.019

9.082.523

2.922.373
3.678.066
5.055.791
3.544.042
4.804.440
5.831.047
4.295.081
6.587.849

3.506.848
4.413.679
6.066.949
4.252.851
5.765.328
6.997.257
5.154.097
7.905.418

4.091.323
5.149.292
7.078.107
4.961.659
6.726.216
8.163.466
6.013.113
9.222.988

8.887.467

10.664.960

12.442.454

3.361.716

4.034.059

4.706.402

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5.448.774

6.538.529

7.628.283

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

6.241.397
4.074.332
4.682.327
6.221.934
5.417.890
6.730.865
9.229.227
3.142.811
3.694.249
5.391.010

7.489.676
4.889.198
5.618.793
7.466.320
6.501.468
8.077.038
11.075.072
3.771.373
4.433.099
6.469.212

8.737.956
5.704.065
6.555.258
8.710.707
7.585.046
9.423.211
12.920.918
4.399.935
5.171.948
7.547.414

2.374.597

2.849.516

3.324.435

2.915.457

3.498.549

4.081.640

5.696.538

6.835.846

7.975.153

3.187.195

3.824.635

4.462.074

7.960.403

9.552.483

11.144.564

10.017.642

12.021.171

14.024.699

30.386.921

36.464.306

42.541.690

32.462.238

38.954.685

45.447.133

46.686.132

56.023.358

65.360.585

13.101.546

15.721.855

18.342.164

13.249.492

15.899.390

18.549.289

20.827.052

24.992.463

29.157.873

6.284.058
12.385.596
18.664.017

7.540.869
14.862.715
22.396.820

8.797.681
17.339.834
26.129.623

12.644.925

15.173.910

17.702.895

15.926.647

19.111.976

22.297.306

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

24.593.365

29.512.038

34.430.711

337

J-1-30-I

3.661.565

4.393.878

5.126.191

338

J-1-30-II

11.724.557

14.069.469

16.414.380

339

J-1-30-III

35.005.233

42.006.280

49.007.327

340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

3.061.813
4.378.024
6.623.297
2.670.259
3.580.612
5.131.109
3.067.235
3.825.251
5.108.236
5.134.585
7.516.728
14.482.119
4.267.872
7.166.372
8.484.111
4.642.834
5.546.886
7.370.749
3.868.445
5.436.182
8.997.521
2.961.087
3.804.571
5.428.168
2.076.033
2.893.584
3.137.751
3.895.474
5.286.616
5.811.569
4.295.691
5.679.809
9.237.488

3.674.175
5.253.629
7.947.957
3.204.311
4.296.735
6.157.330
3.680.682
4.590.301
6.129.884
6.161.502
9.020.074
17.378.543
5.121.447
8.599.647
10.180.933
5.571.401
6.656.263
8.844.898
4.642.134
6.523.418
10.797.025
3.553.305
4.565.485
6.513.801
2.491.240
3.472.301
3.765.302
4.674.568
6.343.940
6.973.882
5.154.829
6.815.771
11.084.986

4.286.538
6.129.234
9.272.616
3.738.363
5.012.857
7.183.552
4.294.129
5.355.352
7.151.531
7.188.419
10.523.419
20.274.967
5.975.021
10.032.921
11.877.755
6.499.967
7.765.640
10.319.048
5.415.822
7.610.655
12.596.529
4.145.522
5.326.400
7.599.435
2.906.446
4.051.018
4.392.852
5.453.663
7.401.263
8.136.196
6.013.967
7.951.732
12.932.484

373

J-4-21-I

2.317.775

2.781.330

3.244.885

374

J-4-21-II

4.326.732

5.192.078

6.057.424

375

J-4-21-III

6.053.635

7.264.362

8.475.089

376

K-1-10-I

5.328.719

6.394.462

7.460.206

377

K-1-10-II

10.011.694

12.014.033

14.016.371

378

K-1-10-III

11.715.150

14.058.180

16.401.210

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

6.157.644
8.084.243
20.516.219

7.389.173
9.701.092
24.619.462

8.620.702
11.317.941
28.722.706

382

K-1-12-I

3.319.751

3.983.701

4.647.652

383

K-1-12-II

4.315.176

5.178.211

6.041.246

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS


RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &


FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.606.521

10.327.826

12.049.130

3.773.712
6.328.070
7.039.928

4.528.455
7.593.684
8.447.913

5.283.197
8.859.298
9.855.899

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4.936.274

5.923.529

6.910.784

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.118.627

7.342.353

8.566.078

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

13.792.206
11.811.881
16.524.602
27.564.912

16.550.647
14.174.257
19.829.522
33.077.895

19.309.088
16.536.634
23.134.443
38.590.877

394

K-1-30-I

7.616.796

9.140.155

10.663.514

395

K-1-30-II

10.686.366

12.823.639

14.960.912

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

19.662.538

23.595.046

27.527.554

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7.008.684

8.410.421

9.812.158

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.595.014

10.314.017

12.033.020

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

14.254.003
5.375.665
7.708.497
8.821.948
7.940.142
12.621.845
14.879.312
2.214.118
3.193.591
4.949.042
2.280.406
3.973.799
7.154.052

17.104.804
6.450.798
9.250.196
10.586.338
9.528.170
15.146.214
17.855.174
2.656.942
3.832.310
5.938.850
2.736.488
4.768.559
8.584.863

19.955.605
7.525.931
10.791.896
12.350.728
11.116.199
17.670.583
20.831.037
3.099.766
4.471.028
6.928.659
3.192.569
5.563.319
10.015.673

412

K-4-13-I

3.137.819

3.765.383

4.392.947

413

K-4-13-II

4.021.116

4.825.339

5.629.562

414

K-4-13-III

6.258.186

7.509.823

8.761.460

415

K-4-14-I

2.489.057

2.986.868

3.484.680

416

K-4-14-II

3.341.161

4.009.393

4.677.625

417

K-4-14-III

5.866.015

7.039.218

8.212.421

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

2.600.337
4.008.274
5.625.421
2.635.143
3.306.599
4.443.663

3.120.405
4.809.929
6.750.505
3.162.171
3.967.919
5.332.395

3.640.472
5.611.584
7.875.589
3.689.200
4.629.238
6.221.128

424

K-4-17-I

2.804.510

3.365.412

3.926.314

425

K-4-17-II

3.968.865

4.762.638

5.556.411

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

4.476.888

5.372.266

6.267.643

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.094.246

3.713.095

4.331.944

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.641.281

5.569.537

6.497.793

429

K-4-18-III

5.693.504

6.832.205

7.970.906

430

L-1-20-I

27.178.893

32.614.671

38.050.450

431

L-1-20-II

28.010.368

33.612.442

39.214.515

432

L-1-20-III

39.394.787

47.273.744

55.152.701

433

L-1-30-I

8.504.075

10.204.890

11.905.705

434

L-1-30-II

15.858.427

19.030.112

22.201.798

435

L-1-30-III

18.835.565

22.602.678

26.369.791

436

L-1-40-I

4.042.290

4.850.748

5.659.207

437

L-1-40-II

8.716.442

10.459.730

12.203.019

438

L-1-40-III

14.910.433

17.892.520

20.874.607

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

5.448.961
9.780.341
11.783.349
3.289.450
4.564.522
9.394.288
3.059.822
4.234.415
11.441.635
3.237.179
5.278.558
8.548.436

6.538.753
11.736.409
14.140.019
3.947.340
5.477.427
11.273.145
3.671.786
5.081.298
13.729.962
3.884.615
6.334.270
10.258.123

7.628.545
13.692.478
16.496.688
4.605.230
6.390.331
13.152.003
4.283.751
5.928.181
16.018.289
4.532.051
7.389.981
11.967.810

451

L-4-13-I

1.974.052

2.368.862

2.763.672

452

L-4-13-II

2.638.993

3.166.792

3.694.591

453

L-4-13-III

3.483.525

4.180.229

4.876.934

454

L-4-14-I

2.284.903

2.741.884

3.198.865

455

L-4-14-II

3.395.511

4.074.613

4.753.715

456

L-4-14-III

6.009.981

7.211.978

8.413.974

457

M-1-01-I

9.404.394

11.285.273

13.166.152

458

M-1-01-II

10.496.825

12.596.190

14.695.556

459

M-1-01-III

14.745.196

17.694.235

20.643.274

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

9.208.601
15.132.411
21.201.984

11.050.322
18.158.893
25.442.380

12.892.042
21.185.375
29.682.777

463

M-1-03-I

17.340.031

20.808.038

24.276.044

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

20.189.456

24.227.347

28.265.239

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

25.467.262

30.560.714

35.654.167

6.050.285

7.260.342

8.470.399

7.748.843

9.298.612

10.848.381

9.696.217

11.635.460

13.574.704

7.674.330

9.209.195

10.744.061

8.912.375

10.694.850

12.477.325

15.776.497

18.931.796

22.087.096

7.555.708

9.066.850

10.577.992

10.122.288

12.146.746

14.171.203

20.620.061

24.744.073

28.868.085

18.652.303

22.382.763

26.113.224

44.596.929

53.516.315

62.435.701

96.191.378

115.429.653

134.667.929

6.432.458

7.718.949

9.005.441

7.302.514

8.763.016

10.223.519

17.918.836

21.502.603

25.086.370

8.962.006
18.589.281
27.731.287

10.754.407
22.307.137
33.277.545

12.546.808
26.024.993
38.823.802

3.810.981

4.573.178

5.335.374

6.272.941

7.527.529

8.782.117

9.291.239

11.149.487

13.007.735

5.422.740
10.878.864
16.665.851

6.507.288
13.054.636
19.999.021

7.591.836
15.230.409
23.332.191

3.881.401

4.657.682

5.433.962

7.783.842

9.340.610

10.897.379

12.069.917

14.483.901

16.897.884

22.227.105

26.672.526

31.117.947

24.449.816

29.339.779

34.229.742

26.894.797

32.273.756

37.652.716

12.635.180
14.760.902
33.774.089
2.263.478

15.162.216
17.713.082
40.528.907
2.716.174

17.689.252
20.665.263
47.283.725
3.168.869

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

500
501

Kode INACBG
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.971.698

2.366.037

2.760.377

506

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS


SEDANG

3.478.797

4.174.556

4.870.315

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.446.233

7.735.480

9.024.727

508

M-4-13-I

4.430.850

5.317.020

6.203.190

509

M-4-13-II

5.513.095

6.615.714

7.718.333

510

M-4-13-III

11.267.113

13.520.536

15.773.958

511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

3.963.590
5.250.586
8.327.213
3.321.472
4.128.330
9.284.680
3.326.770
4.853.843
9.546.997

4.756.308
6.300.703
9.992.656
3.985.766
4.953.996
11.141.616
3.992.124
5.824.611
11.456.397

5.549.026
7.350.820
11.658.099
4.650.060
5.779.662
12.998.552
4.657.478
6.795.380
13.365.796

520

M-4-17-I

2.842.459

3.410.951

3.979.443

521

M-4-17-II

3.720.237

4.464.284

5.208.332

522

M-4-17-III

5.126.775

6.152.130

7.177.484

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

3.177.061
3.861.283
5.393.453

3.812.473
4.633.539
6.472.144

4.447.885
5.405.796
7.550.834

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.902.613

3.483.136

4.063.658

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.637.057

5.564.468

6.491.879

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.404.142

8.884.970

10.365.799

529

M-4-20-I

2.080.793

2.496.951

2.913.110

530

M-4-20-II

2.973.807

3.568.569

4.163.330

531

M-4-20-III

3.292.936

3.951.524

4.610.111

532

M-4-21-I

2.074.334

2.489.201

2.904.068

533

M-4-21-II

3.473.749

4.168.499

4.863.248

534

M-4-21-III

5.875.095

7.050.114

8.225.133

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Deskripsi Kode INA-CBG


FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.064.105
7.001.411

4.876.926
8.401.693

5.689.747
9.801.975

3.523.129

4.227.754

4.932.380

6.552.313

7.862.775

9.173.238

11.711.651

14.053.981

16.396.311

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

536
537
538
539
540

Kode INACBG
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.808.092

9.369.711

10.931.329

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.592.565

12.711.077

14.829.590

552

N-1-40-III

12.302.287

14.762.744

17.223.201

553

N-4-10-I

3.037.713

3.645.256

4.252.799

554

N-4-10-II

4.093.901

4.912.682

5.731.462

555

N-4-10-III

7.162.360

8.594.832

10.027.304

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

2.548.717
4.302.530
4.934.443
2.334.457
3.259.284
4.435.770
2.889.354
3.458.172
8.493.442

3.058.461
5.163.036
5.921.332
2.801.348
3.911.141
5.322.924
3.467.225
4.149.806
10.192.130

3.568.204
6.023.542
6.908.221
3.268.239
4.562.998
6.210.078
4.045.096
4.841.441
11.890.818

565

N-4-14-I

1.730.205

2.076.245

2.422.286

566

N-4-14-II

2.572.868

3.087.442

3.602.016

567

N-4-14-III

4.172.372

5.006.847

5.841.321

568

N-4-15-I

2.784.636

3.341.563

3.898.490

569

N-4-15-II

3.809.364

4.571.237

5.333.109

570

N-4-15-III

4.347.172

5.216.606

6.086.040

571

N-4-16-I

3.353.974

4.024.768

4.695.563

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)

4.030.954

4.837.144

5.643.335

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000
250.000.000
7.438.136
11.975.635
16.927.939

250.000.000
250.000.000
8.925.763
14.370.762
20.313.527

250.000.000
250.000.000
10.413.390
16.765.889
23.699.114

3.777.803

4.533.363

5.288.924

12.536.008

15.043.209

17.550.411

22.772.467

27.326.960

31.881.453

11.346.261
14.447.580
16.485.661

13.615.513
17.337.096
19.782.793

15.884.765
20.226.612
23.079.925

7.479.784

8.975.741

10.471.697

11.179.902

13.415.882

15.651.862

11.740.497

14.088.597

16.436.696

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.175.654

8.610.785

10.045.916

4.477.439
4.940.832
5.182.170

5.372.927
5.928.998
6.218.604

6.268.415
6.917.164
7.255.038

2.528.893

3.034.672

3.540.451

3.576.456

4.291.747

5.007.038

6.073.519

7.288.223

8.502.927

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.435.646

2.922.775

3.409.904

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.925.204

3.510.245

4.095.286

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.819.671

4.583.605

5.347.539

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.241.575
2.653.050
3.325.846

2.689.890
3.183.660
3.991.015

3.138.205
3.714.270
4.656.184

586

P-8-01-I

48.466.546

58.159.855

67.853.164

587

P-8-01-II

59.969.769

71.963.723

83.957.677

588

P-8-01-III

70.387.698

84.465.237

98.542.777

589

P-8-02-I

78.198.463

93.838.156

109.477.848

590

P-8-02-II

89.701.686

107.642.023

125.582.361

591

P-8-02-III

102.490.590

122.988.708

143.486.826

592

P-8-03-I

2.709.858

3.251.830

3.793.802

593

P-8-03-II

4.038.844

4.846.613

5.654.381

594

P-8-03-III

7.340.101

8.808.122

10.276.142

595

P-8-04-I

32.630.724

39.156.869

45.683.014

596

P-8-04-II

42.182.791

50.619.350

59.055.908

597

P-8-04-III

60.479.505

72.575.406

84.671.307

598

P-8-05-I

17.718.607

21.262.328

24.806.049

599

P-8-05-II

25.104.818

30.125.782

35.146.745

600

P-8-05-III

36.864.871

44.237.846

51.610.820

601

P-8-06-I

3.003.031

3.603.637

4.204.243

602

P-8-06-II

6.520.402

7.824.482

9.128.563

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.907.506

14.289.007

16.670.508

4.695.716

5.634.859

6.574.002

11.620.162

13.944.195

16.268.227

15.621.098

18.745.318

21.869.537

3.887.666

4.665.199

5.442.732

5.516.413

6.619.696

7.722.979

8.932.287

10.718.745

12.505.202

2.299.932

2.759.918

3.219.904

3.944.033

4.732.839

5.521.646

7.743.298

9.291.958

10.840.618

2.776.072

3.331.286

3.886.500

13.773.479

16.528.175

19.282.871

14.062.036

16.874.443

19.686.850

3.745.050

4.494.060

5.243.071

5.831.092

6.997.311

8.163.529

6.872.464

8.246.957

9.621.450

2.181.429

2.617.715

3.054.001

5.359.950

6.431.940

7.503.930

13.057.254

15.668.704

18.280.155

3.528.118

4.233.741

4.939.365

7.221.419

8.665.702

10.109.986

7.932.343

9.518.812

11.105.280

2.659.739

3.191.686

3.723.634

5.320.225

6.384.270

7.448.315

6.236.968

7.484.362

8.731.755

2.413.197

2.895.836

3.378.476

5.173.628

6.208.354

7.243.080

13.588.736

16.306.483

19.024.230

1.851.427

2.221.713

2.591.998

4.813.550

5.776.260

6.738.970

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR


BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.097.818

10.917.382

12.736.945

1.925.274

2.310.328

2.695.383

2.478.515

2.974.218

3.469.921

3.224.084

3.868.901

4.513.718

1.234.445
1.982.532
3.053.560
1.526.093
2.077.889
3.631.162

1.481.334
2.379.038
3.664.272
1.831.311
2.493.467
4.357.395

1.728.223
2.775.545
4.274.984
2.136.530
2.909.045
5.083.627

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.365.425

2.838.510

3.311.595

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3.915.809

4.698.970

5.482.132

645

S-4-13-III

7.456.688

8.948.025

10.439.363

646

S-4-14-I

1.175.275

1.410.330

1.645.385

647

S-4-14-II

2.496.679

2.996.014

3.495.350

648

S-4-14-III

4.734.592

5.681.511

6.628.429

649

S-4-15-I

888.871

1.066.646

1.244.420

650

S-4-15-II

1.677.603

2.013.124

2.348.645

651

S-4-15-III

2.172.886

2.607.463

3.042.040

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

3.784.821
6.581.331
9.562.282

4.541.785
7.897.597
11.474.739

5.298.750
9.213.863
13.387.195

655

S-4-17-I

2.008.765

2.410.518

2.812.272

656

S-4-17-II

2.895.449

3.474.539

4.053.629

657

S-4-17-III

4.027.676

4.833.211

5.638.746

658

T-1-10-I

2.093.325

2.511.990

2.930.655

659

T-1-10-II

2.811.193

3.373.432

3.935.670

660

T-1-10-III

5.114.477

6.137.372

7.160.267

661

T-4-10-I

812.772

975.326

1.137.880

662

T-4-10-II

1.548.963

1.858.755

2.168.548

663

T-4-10-III

2.251.771

2.702.126

3.152.480

664

T-4-11-I

1.109.226

1.331.072

1.552.917

665

T-4-11-II

1.745.607

2.094.728

2.443.850

666

T-4-11-III

2.811.658

3.373.990

3.936.322

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.827.446

2.192.935

2.558.424

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.722.942

3.267.530

3.812.119

4.177.698

5.013.238

5.848.778

1.796.544
3.665.958
15.830.349

2.155.853
4.399.150
18.996.418

2.515.162
5.132.342
22.162.488

6.328.029

7.593.635

8.859.241

8.658.117

10.389.740

12.121.364

19.670.138

23.604.166

27.538.193

4.892.086
9.731.116
12.659.041
5.245.099
6.637.327
9.495.491

5.870.503
11.677.340
15.190.850
6.294.119
7.964.792
11.394.590

6.848.920
13.623.563
17.722.658
7.343.139
9.292.258
13.293.688

3.965.534

4.758.640

5.551.747

4.866.507

5.839.809

6.813.110

5.766.948

6.920.338

8.073.728

2.329.081
3.297.406
5.288.987

2.794.897
3.956.888
6.346.784

3.260.713
4.616.369
7.404.581

6.023.223

7.227.868

8.432.513

8.817.137

10.580.564

12.343.992

15.951.116

19.141.340

22.331.563

5.124.964
6.967.756
10.691.864

6.149.957
8.361.307
12.830.237

7.174.950
9.754.858
14.968.610

4.810.925

5.773.110

6.735.295

11.426.772

13.712.126

15.997.481

14.246.783

17.096.140

19.945.497

2.232.170
2.974.496
4.484.521
1.927.841
2.640.558
4.028.043

2.678.604
3.569.395
5.381.425
2.313.409
3.168.670
4.833.651

3.125.038
4.164.294
6.278.329
2.698.978
3.696.782
5.639.260

1.981.047

2.377.256

2.773.465

2.259.176

2.711.012

3.162.847

2.889.228

3.467.074

4.044.919

2.480.433
2.976.496
4.998.654

2.976.520
3.571.796
5.998.385

3.472.607
4.167.095
6.998.115

2.136.558

2.563.869

2.991.181

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727
728
729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.800.552

3.360.663

3.920.773

3.809.079

4.570.895

5.332.710

6.589.936

7.907.924

9.225.911

7.430.229

8.916.274

10.402.320

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.562.223

11.474.668

13.387.113

6.640.385
7.457.397
10.971.081

7.968.462
8.948.876
13.165.297

9.296.539
10.440.356
15.359.513

4.844.560

5.813.472

6.782.384

12.081.502

14.497.802

16.914.103

12.508.792

15.010.550

17.512.309

7.356.126

8.827.351

10.298.576

10.463.740

12.556.488

14.649.236

12.973.055

15.567.666

18.162.277

7.829.750

9.395.699

10.961.649

10.457.124

12.548.549

14.639.973

14.217.160

17.060.592

19.904.024

V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.402.567
5.243.777
8.637.280

4.083.080
6.292.532
10.364.735

4.763.594
7.341.288
12.092.191

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.475.987

6.571.185

7.666.382

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.079.502

8.495.403

9.911.303

732

V-4-10-III

13.527.338

16.232.806

18.938.273

733

V-4-11-I

2.732.686

3.279.223

3.825.760

734

V-4-11-II

3.836.622

4.603.946

5.371.271

735

V-4-11-III

6.723.269

8.067.922

9.412.576

736

W-1-01-I

10.018.215

12.021.858

14.025.501

737

W-1-01-II

11.235.348

13.482.418

15.729.487

738

W-1-01-III

17.789.371

21.347.245

24.905.119

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

2.604.977
4.257.770
6.958.475

3.125.973
5.109.324
8.350.171

3.646.968
5.960.878
9.741.866

742

W-1-11-I

3.041.909

3.650.291

4.258.673

743

W-1-11-II

5.348.022

6.417.626

7.487.230

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT

11.261.428

13.513.713

15.765.999

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.646.749

3.176.098

3.705.448

2.992.457

3.590.948

4.189.439

4.596.791

5.516.149

6.435.507

2.276.618

2.731.942

3.187.266

2.471.751

2.966.102

3.460.452

3.320.018

3.984.022

4.648.025

6.978.864
8.680.417
9.481.276
3.787.850
6.041.816
17.851.863
3.369.800
4.702.424
8.451.203
2.243.548
3.093.724
3.735.152

8.374.637
10.416.500
11.377.532
4.545.420
7.250.180
21.422.235
4.043.760
5.642.909
10.141.443
2.692.257
3.712.469
4.482.182

9.770.410
12.152.584
13.273.787
5.302.990
8.458.543
24.992.608
4.717.720
6.583.393
11.831.684
3.140.967
4.331.214
5.229.213

1.982.979

2.379.575

2.776.170

3.208.476

3.850.171

4.491.866

4.080.535

4.896.643

5.712.750

1.087.626
1.486.604
1.983.795
1.480.573
1.945.723
2.397.820
1.351.150
1.519.596
2.013.552
2.321.396
3.104.346
4.207.416
1.487.669
1.982.666
3.734.301
3.309.854
4.393.353
6.241.177
3.242.072
3.898.303
6.121.179

1.305.151
1.783.925
2.380.554
1.776.688
2.334.868
2.877.384
1.621.380
1.823.515
2.416.262
2.785.675
3.725.216
5.048.900
1.785.203
2.379.200
4.481.161
3.971.825
5.272.024
7.489.413
3.890.486
4.677.963
7.345.415

1.522.676
2.081.245
2.777.313
2.072.802
2.724.013
3.356.948
1.891.610
2.127.434
2.818.973
3.249.954
4.346.085
5.890.383
2.082.737
2.775.733
5.228.021
4.633.795
6.150.694
8.737.648
4.538.900
5.457.624
8.569.651

1.542.042

1.850.451

2.158.859

4.005.650

4.806.780

5.607.909

5.177.245

6.212.694

7.248.143

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG


822.023
1.066.293
1.982.912
1.638.685
1.368.980
389.656
866.054
219.906
898.972
1.572.851
1.785.651
2.684.595
3.661.756
3.356.145
761.093
2.509.378
637.195
1.562.737
4.760.211
1.704.765
4.025.918
687.512
1.056.839
1.323.342
1.109.909
243.592
1.699.006
457.637
271.734
196.998
183.483
186.520
259.212
317.357
210.709
268.633
279.855
152.615
143.207
145.441
4.818.349
1.339.132
1.940.731
476.105
708.719
638.188
1.300.413
666.591
263.493
286.293
471.157
468.281
616.518
391.172
160.557
1.253.901
306.011
160.687

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
59
60
61
62
63
64
65
66

H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67
68
69
70
71

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA - CBG


563.236
150.400
2.287.759
869.092
370.166
159.160
165.826
197.211
2.280.662
1.603.555
2.038.021
3.606.864
3.736.167

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG


PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS


PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

929.472
1.512.767
196.998
196.998
2.531.893
851.347
196.998
937.776
3.197.231
621.427
338.871
196.613
373.542

2.278.191
612.561
1.758.439
1.339.924
338.179
2.635.511
3.446.318
2.310.798
2.173.610
338.958
180.006
1.046.126
343.845
219.624
195.131
1.207.879
194.757
795.693
1.272.725
773.142
196.998
453.879
213.730
258.020
273.668
239.492
273.137
159.509
473.885
1.210.835

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174

K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG


224.979
228.556
196.385
527.959
254.217
273.341
1.161.494
744.510
275.342
273.427
821.302
227.526
1.519.177
1.162.220
196.585
218.260
211.113
161.717
1.259.471
1.391.919
276.286
845.451
218.240
267.900
92.054
398.769
196.437
965.590
196.905
787.085
1.323.989
156.859
977.452
769.510
1.147.301
832.140
398.576
197.126
457.516
253.366
571.520
229.844
391.061
145.082
160.651
174.027
2.602.537
1.505.383
1.497.734
1.095.116
743.671
276.232
749.966
275.740
465.489
274.920
275.616
317.932
302.812
338.871

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
175
176
177

N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178

O-7-11-0

179
180

O-7-12-0
O-7-13-0

181
182
183
184

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG


237.906
994.441
2.686.464
2.161.419
1.461.387
1.344.945
185.557
185.557
185.557
185.557
151.216
95.761
150.851
184.759
241.969
147.669
130.049
98.371
129.061
91.954
103.672
89.496
137.532
154.279
108.829
101.789
108.417
132.981
90.874
141.741
200.795
143.123
116.064
327.900
380.123
136.056
156.272
164.963
234.305
263.907
308.343
193.130
209.854
133.644
131.024
181.890
142.764
204.924
167.336
107.032
1.429.804
1.699.481
187.147
245.088
370.111
209.874

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
231
232
233
234
235
236
237

U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238

U-3-10-0

239
240

U-3-11-0
U-3-12-0

241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN

473.662
245.476
762.989
524.373
198.550
199.894
159.997

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA

190.542
89.640

201.604

196.035
181.390
157.696
177.379
2.132.353
239.986
767.390
283.566
338.871
184.457
386.992
664.503
471.196
172.548
442.785
818.688
131.303
1.645.781
173.072
577.548
1.895.915
1.329.691
565.136
192.213
467.151
373.427
173.072
1.959.400
1.497.606
250.064
1.525.959
301.729
196.998
632.304
265.455
255.761
266.197
181.047
173.072
195.122
203.237
399.320
177.857
201.013
191.913
196.998

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
287
288

Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


567.784
77.818

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.842.645

5.811.173

6.779.702

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

2.610.505
5.008.694
7.196.545

3.132.606
6.010.432
8.635.854

3.654.707
7.012.171
10.075.163

No

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.897.668
2.550.390
3.309.512
4.432.799
5.654.270
9.249.151
1.575.610
2.012.578
2.148.121
1.966.275
2.354.483
2.866.390

2.277.201
3.060.468
3.971.414
5.319.359
6.785.124
11.098.981
1.890.732
2.415.093
2.577.745
2.359.531
2.825.380
3.439.668

2.656.735
3.570.546
4.633.317
6.205.919
7.915.978
12.948.811
2.205.854
2.817.609
3.007.370
2.752.786
3.296.277
4.012.946

2.807.761

3.369.313

3.930.865

3.611.491

4.333.789

5.056.087

4.137.919

4.965.503

5.793.087

2.361.967
3.544.891
6.072.268
26.163.266
28.865.077
50.635.286
3.391.979
8.644.395
19.653.821
3.137.353
7.887.988
9.867.191

2.834.360
4.253.869
7.286.721
31.395.920
34.638.093
60.762.343
4.070.374
10.373.275
23.584.586
3.764.823
9.465.585
11.840.630

3.306.753
4.962.847
8.501.175
36.628.573
40.411.108
70.889.400
4.748.770
12.102.154
27.515.350
4.392.294
11.043.183
13.814.068

5.465.822

6.558.987

7.652.151

11.714.594

14.057.513

16.400.432

13.852.646

16.623.175

19.393.704

4.395.314

5.274.376

6.153.439

7.159.328

8.591.194

10.023.060

10.554.859

12.665.830

14.776.802

5.945.210

7.134.252

8.323.294

6.612.273

7.934.728

9.257.183

10.344.116

12.412.939

14.481.762

1.670.171
1.967.568
3.927.354

2.004.205
2.361.081
4.712.825

2.338.239
2.754.595
5.498.295

2.835.888

3.403.065

3.970.243

4.250.798

5.100.957

5.951.117

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.360.598

2.832.717

3.304.837

3.574.491

4.289.389

5.004.287

4.443.948

5.332.738

6.221.527

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.361.472
2.741.558
3.664.408
3.103.847
6.059.060
7.443.402
2.356.465
3.138.913
7.227.736
1.576.081
5.857.063
11.864.599
1.573.812
3.148.282
4.117.955
2.378.491
4.030.650
6.152.945

2.833.767
3.289.869
4.397.290
3.724.616
7.270.872
8.932.083
2.827.758
3.766.695
8.673.283
1.891.297
7.028.476
14.237.519
1.888.574
3.777.938
4.941.546
2.854.189
4.836.780
7.383.535

3.306.061
3.838.181
5.130.171
4.345.386
8.482.684
10.420.763
3.299.051
4.394.478
10.118.830
2.206.513
8.199.889
16.610.439
2.203.336
4.407.595
5.765.137
3.329.888
5.642.910
8.614.124

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.741.484

20.089.781

23.438.078

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.498.565

30.598.278

35.697.991

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

34.557.523

41.469.027

48.380.532

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

4.646.595
8.986.855
12.725.456

5.575.914
10.784.226
15.270.547

6.505.234
12.581.597
17.815.638

73

D-1-20-I

3.577.908

4.293.490

5.009.071

74

D-1-20-II

9.519.063

11.422.876

13.326.688

75

D-1-20-III

16.501.627

19.801.952

23.102.277

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.505.711
2.700.275
3.929.619
1.961.358
3.980.891
6.879.337
2.017.347
2.798.258
4.296.727

1.806.853
3.240.330
4.715.543
2.353.630
4.777.070
8.255.204
2.420.816
3.357.910
5.156.072

2.107.996
3.780.384
5.501.467
2.745.901
5.573.248
9.631.071
2.824.285
3.917.561
6.015.418

85

D-4-13-I

1.570.724

1.884.869

2.199.014

86

D-4-13-II

2.353.689

2.824.427

3.295.165

87

D-4-13-III

2.749.767

3.299.721

3.849.674

88

D-4-14-I

1.896.066

2.275.280

2.654.493

89

D-4-14-II

3.623.165

4.347.798

5.072.431

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

5.080.468

6.096.562

7.112.656

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

91
92
93
94
95
96

Kode INACBG
E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN


PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.176.082

1.411.298

1.646.515

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.683.068

2.019.682

2.356.296

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.660.828

4.392.994

5.125.160

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

2.555.059
2.600.589
3.294.422
1.489.927
1.911.134
2.571.516
2.163.575
2.363.090
3.106.094

3.066.071
3.120.707
3.953.306
1.787.913
2.293.361
3.085.819
2.596.290
2.835.708
3.727.313

3.577.082
3.640.825
4.612.191
2.085.898
2.675.587
3.600.122
3.029.006
3.308.326
4.348.532

130

F-4-16-I

4.669.545

5.603.454

6.537.362

131

F-4-16-II

5.426.241

6.511.489

7.596.737

132

F-4-16-III

7.243.126

8.691.751

10.140.376

133
134
135
136
137
138

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

797.171
2.336.432
2.492.801
3.908.985
4.300.988
6.630.347

956.605
2.803.718
2.991.361
4.690.782
5.161.185
7.956.417

1.116.039
3.271.004
3.489.921
5.472.579
6.021.383
9.282.486

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.926.102
6.452.725
11.205.178
3.842.753
4.664.200
9.830.761

5.911.323
7.743.270
13.446.214
4.611.304
5.597.040
11.796.913

6.896.543
9.033.816
15.687.250
5.379.854
6.529.880
13.763.065

4.847.373

5.816.847

6.786.322

7.732.998

9.279.598

10.826.198

13.941.624

16.729.949

19.518.274

1.966.207

2.359.449

2.752.690

3.428.822

4.114.586

4.800.351

4.346.012

5.215.215

6.084.417

1.672.515
2.620.568
5.786.881
2.004.193
3.477.276
5.134.647
2.116.147
3.618.522
6.921.986
3.503.354
3.882.803
5.748.576
3.226.326
3.758.976
4.820.381

2.007.018
3.144.681
6.944.257
2.405.031
4.172.731
6.161.577
2.539.377
4.342.226
8.306.383
4.204.025
4.659.364
6.898.291
3.871.591
4.510.771
5.784.457

2.341.521
3.668.795
8.101.633
2.805.870
4.868.187
7.188.506
2.962.606
5.065.930
9.690.781
4.904.695
5.435.925
8.048.006
4.516.856
5.262.566
6.748.533

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

139
140
141

Kode INACBG
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.041.835

12.050.203

14.058.570

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.489.825

23.387.790

27.285.755

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

4.941.896
6.973.438
8.233.579
5.676.908
11.693.626
18.067.991

5.930.275
8.368.126
9.880.295
6.812.289
14.032.351
21.681.590

6.918.655
9.762.814
11.527.011
7.947.671
16.371.077
25.295.188

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.870.523

3.444.628

4.018.733

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.795.405

9.354.485

10.913.566

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.592.561

12.711.073

14.829.585

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

861.516
2.313.936
5.221.215
5.400.135
6.421.767
14.987.737
7.082.127
18.240.215
20.487.921

1.033.819
2.776.724
6.265.458
6.480.161
7.706.121
17.985.284
8.498.553
21.888.257
24.585.506

1.206.122
3.239.511
7.309.701
7.560.188
8.990.474
20.982.831
9.914.978
25.536.300
28.683.090

163

G-4-10-I

2.362.428

2.834.914

3.307.399

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.743.620

3.292.343

3.841.067

165

G-4-10-III

5.617.879

6.741.455

7.865.031

166

G-4-11-I

3.341.426

4.009.711

4.677.996

167

G-4-11-II

5.428.266

6.513.919

7.599.572

168

G-4-11-III

6.600.103

7.920.124

9.240.144

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

3.931.368
4.792.848
6.961.041

4.717.641
5.751.417
8.353.249

5.503.915
6.709.987
9.745.457

172

G-4-13-I

2.190.007

2.628.008

3.066.009

173

G-4-13-II

2.741.965

3.290.358

3.838.751

174

G-4-13-III

3.259.205

3.911.045

4.562.886

175

G-4-14-I

2.965.049

3.558.058

4.151.068

176

G-4-14-II

5.394.834

6.473.800

7.552.767

177

G-4-14-III

6.745.881

8.095.057

9.444.234

178

G-4-15-I

2.382.627

2.859.152

3.335.678

No

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.101.645
3.971.737
4.944.865

3.721.974
4.766.084
5.933.838

4.342.303
5.560.431
6.922.811

7.296.479

8.755.774

10.215.070

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.843.676

3.412.411

3.981.146

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.696.648

4.435.978

5.175.307

181
182
183

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.964.276
2.238.554
4.339.063

2.357.131
2.686.265
5.206.875

2.749.986
3.133.976
6.074.688

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.616.146

3.139.375

3.662.604

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.479.341

4.175.209

4.871.077

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.831.404

6.997.685

8.163.966

187

G-4-18-I

2.355.342

2.826.410

3.297.479

188

G-4-18-II

4.586.909

5.504.291

6.421.673

189

G-4-18-III

4.855.524

5.826.628

6.797.733

190

G-4-19-I

2.629.182

3.155.018

3.680.855

191

G-4-19-II

3.633.629

4.360.355

5.087.081

192

G-4-19-III

4.567.793

5.481.352

6.394.911

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.376.260
1.955.865
3.335.882
1.597.153
2.695.564
4.281.540
1.568.040
1.968.888
2.255.091
1.573.599
1.962.999
2.812.976
2.813.841
3.515.464
6.806.094
1.496.960
1.879.665
2.444.561

1.651.512
2.347.038
4.003.058
1.916.584
3.234.676
5.137.848
1.881.648
2.362.666
2.706.109
1.888.318
2.355.598
3.375.571
3.376.609
4.218.557
8.167.313
1.796.352
2.255.598
2.933.473

1.926.764
2.738.211
4.670.234
2.236.015
3.773.789
5.994.156
2.195.256
2.756.444
3.157.127
2.203.038
2.748.198
3.938.166
3.939.377
4.921.650
9.528.532
2.095.744
2.631.531
3.422.385

211

G-4-26-I

2.361.689

2.834.027

3.306.364

212

G-4-26-II

2.740.364

3.288.437

3.836.510

213

G-4-26-III

4.023.825

4.828.590

5.633.355

214
215
216
217
218
219
220
221
222

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III

4.194.648
5.347.054
7.271.660
2.347.899
3.279.127
5.471.106
2.364.412
3.359.925
6.415.643

5.033.577
6.416.465
8.725.992
2.817.479
3.934.953
6.565.327
2.837.294
4.031.910
7.698.771

5.872.507
7.485.876
10.180.324
3.287.059
4.590.778
7.659.548
3.310.176
4.703.895
8.981.900

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.607.776
1.792.754
2.566.885
2.461.738
3.338.311
5.569.356

1.929.331
2.151.305
3.080.262
2.954.086
4.005.973
6.683.227

2.250.887
2.509.856
3.593.639
3.446.433
4.673.636
7.797.098

33.941.468

40.729.761

47.518.055

34.688.357

41.626.028

48.563.700

54.754.906

65.705.887

76.656.868

18.830.531

22.596.637

26.362.743

24.291.385

29.149.662

34.007.938

29.940.544

35.928.653

41.916.761

11.578.737

13.894.485

16.210.232

13.269.250

15.923.100

18.576.950

21.950.970

26.341.164

30.731.357

18.032.333

21.638.800

25.245.267

18.479.450

22.175.340

25.871.230

42.873.181

51.447.818

60.022.454

24.922.761

29.907.313

34.891.866

29.907.313

35.888.776

41.870.239

41.152.275

49.382.730

57.613.184

13.000.612
14.221.293
22.817.851

15.600.734
17.065.551
27.381.422

18.200.857
19.909.810
31.944.992

20.180.335

24.216.402

28.252.469

24.896.543

29.875.851

34.855.160

27.161.966

32.594.360

38.026.753

3.247.618

3.897.141

4.546.665

3.611.026

4.333.232

5.055.437

4.805.175

5.766.211

6.727.246

8.998.562

10.798.275

12.597.987

10.225.966

12.271.159

14.316.352

17.409.744

20.891.693

24.373.642

4.294.708

5.153.650

6.012.592

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262
263
264

I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.151.822

7.382.187

8.612.551

14.677.978

17.613.573

20.549.169

19.384.370

23.261.244

27.138.118

24.092.003

28.910.403

33.728.804

31.568.831

37.882.597

44.196.363

4.981.555
9.027.593
13.220.606

5.977.867
10.833.111
15.864.727

6.974.178
12.638.630
18.508.849

8.307.587

9.969.104

11.630.622

21.599.726

25.919.672

30.239.617

24.914.754

29.897.705

34.880.656

11.711.755

14.054.106

16.396.457

15.206.507

18.247.809

21.289.110

31.875.022

38.250.026

44.625.030

10.391.887

12.470.264

14.548.642

13.140.186

15.768.223

18.396.260

14.906.923

17.888.307

20.869.692

9.425.001

11.310.001

13.195.001

19.605.906

23.527.087

27.448.268

30.382.033

36.458.439

42.534.846

10.343.998
14.374.353
17.942.304
4.059.860
6.404.471
6.847.555
3.509.866
4.343.473
8.034.520
4.220.565
6.023.475
7.333.976

12.412.797
17.249.223
21.530.764
4.871.832
7.685.366
8.217.067
4.211.839
5.212.167
9.641.424
5.064.678
7.228.171
8.800.771

14.481.597
20.124.094
25.119.225
5.683.804
8.966.260
9.586.578
4.913.812
6.080.862
11.248.328
5.908.791
8.432.866
10.267.566

4.652.956

5.583.548

6.514.139

5.900.286

7.080.343

8.260.401

10.234.125

12.280.950

14.327.775

2.043.727
2.355.622
4.255.650

2.452.472
2.826.746
5.106.780

2.861.218
3.297.871
5.957.910

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN


(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.141.496

3.769.796

4.398.095

4.502.481

5.402.978

6.303.474

5.131.746

6.158.095

7.184.444

2.359.561
3.014.941
3.917.634
3.221.857
4.367.673
5.300.952
3.114.721
4.655.271

2.831.474
3.617.929
4.701.160
3.866.228
5.241.207
6.361.143
3.737.665
5.586.325

3.303.386
4.220.918
5.484.687
4.510.599
6.114.742
7.421.333
4.360.610
6.517.379

6.390.465

7.668.559

8.946.652

2.277.377

2.732.853

3.188.328

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.880.014

4.656.017

5.432.020

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

4.359.019
3.259.466
3.745.862
4.977.547
4.334.312
5.384.692
7.383.382
2.558.155
2.936.996
4.289.843

5.230.823
3.911.359
4.495.034
5.973.056
5.201.174
6.461.630
8.860.058
3.069.786
3.524.395
5.147.812

6.102.627
4.563.252
5.244.207
6.968.566
6.068.036
7.538.569
10.336.734
3.581.417
4.111.794
6.005.781

1.936.744

2.324.093

2.711.442

2.377.876

2.853.451

3.329.026

4.646.152

5.575.383

6.504.613

2.312.009

2.774.411

3.236.813

6.368.322

7.641.987

8.915.651

8.014.114

9.616.937

11.219.759

18.930.393

22.716.472

26.502.551

20.622.414

24.746.897

28.871.380

37.348.906

44.818.687

52.288.468

8.875.575

10.650.690

12.425.805

10.209.076

12.250.891

14.292.706

16.661.642

19.993.970

23.326.298

5.027.246
9.908.477
12.749.208

6.032.695
11.890.172
15.299.050

7.038.145
13.871.867
17.848.891

5.830.044

6.996.053

8.162.062

7.703.429

9.244.115

10.784.801

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

11.796.965

14.156.358

16.515.751

337

J-1-30-I

2.929.252

3.515.102

4.100.953

338

J-1-30-II

9.610.717

11.532.861

13.455.004

339

J-1-30-III

25.904.379

31.085.255

36.266.130

340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

2.497.244
3.570.760
5.402.026
2.136.207
2.864.490
4.104.887
2.402.494
3.119.912
4.166.328
4.107.668
6.013.382
11.585.695
2.531.444
5.047.618
5.733.098
4.220.758
5.042.624
6.700.681
3.516.768
4.941.984
8.179.564
2.427.228
3.118.639
3.449.236
1.570.978
2.371.895
2.572.041
2.748.622
3.152.432
4.763.791
2.752.624
4.543.847
6.190.286

2.996.693
4.284.911
6.482.431
2.563.449
3.437.388
4.925.864
2.882.993
3.743.895
4.999.593
4.929.202
7.216.059
13.902.834
3.037.733
6.057.142
6.879.717
5.064.910
6.051.148
8.040.817
4.220.121
5.930.380
9.815.477
2.912.673
3.742.366
4.139.083
1.885.174
2.846.274
3.086.449
3.298.346
3.782.918
5.716.549
3.303.149
5.452.616
7.428.343

3.496.142
4.999.063
7.562.837
2.990.690
4.010.286
5.746.842
3.363.492
4.367.877
5.832.859
5.750.735
8.418.735
16.219.973
3.544.022
7.066.666
8.026.337
5.909.061
7.059.673
9.380.953
4.923.475
6.918.777
11.451.390
3.398.119
4.366.094
4.828.930
2.199.369
3.320.653
3.600.857
3.848.071
4.413.404
6.669.308
3.853.673
6.361.386
8.666.400

373

J-4-21-I

1.567.417

1.880.900

2.194.384

374

J-4-21-II

3.172.011

3.806.413

4.440.815

375

J-4-21-III

4.500.613

5.400.736

6.300.859

376

K-1-10-I

4.237.737

5.085.284

5.932.831

377

K-1-10-II

8.009.355

9.611.226

11.213.097

378

K-1-10-III

9.372.120

11.246.544

13.120.968

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

4.926.115
6.467.395
16.412.975

5.911.338
7.760.874
19.695.570

6.896.561
9.054.353
22.978.165

382

K-1-12-I

2.655.801

3.186.961

3.718.121

383

K-1-12-II

3.452.141

4.142.569

4.832.997

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS


RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &


FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.885.217

8.262.260

9.639.304

2.880.855
5.057.492
5.396.372

3.457.026
6.068.991
6.475.647

4.033.197
7.080.489
7.554.921

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.612.772

4.335.327

5.057.881

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.015.490

6.018.588

7.021.686

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

11.028.488
9.449.505
13.219.682
22.051.930

13.234.186
11.339.406
15.863.618
26.462.316

15.439.884
13.229.307
18.507.554
30.872.702

394

K-1-30-I

6.093.437

7.312.124

8.530.811

395

K-1-30-II

8.464.432

10.157.318

11.850.205

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

15.730.031

18.876.037

22.022.043

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.745.077

6.894.092

8.043.108

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.594.221

7.913.065

9.231.909

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

10.935.881
4.406.477
5.934.336
7.231.425
3.096.284
4.314.780
9.757.357
1.569.916
2.356.032
3.497.216
1.570.628
3.179.040
5.235.925

13.123.057
5.287.773
7.121.203
8.677.709
3.715.541
5.177.736
11.708.828
1.883.899
2.827.238
4.196.660
1.884.753
3.814.847
6.283.110

15.310.233
6.169.068
8.308.070
10.123.994
4.334.797
6.040.692
13.660.299
2.197.882
3.298.445
4.896.103
2.198.879
4.450.655
7.330.295

412

K-4-13-I

2.359.484

2.831.380

3.303.277

413

K-4-13-II

3.049.445

3.659.334

4.269.224

414

K-4-13-III

5.001.640

6.001.968

7.002.296

415

K-4-14-I

1.968.890

2.362.668

2.756.446

416

K-4-14-II

2.664.831

3.197.797

3.730.763

417

K-4-14-III

4.015.032

4.818.038

5.621.045

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.960.997
2.907.625
4.080.712
1.965.644
2.358.089
3.554.930

2.353.196
3.489.150
4.896.854
2.358.773
2.829.706
4.265.916

2.745.395
4.070.674
5.712.996
2.751.902
3.301.324
4.976.902

424

K-4-17-I

2.549.555

3.059.466

3.569.376

425

K-4-17-II

3.608.059

4.329.671

5.051.282

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

4.069.898

4.883.878

5.697.858

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.812.951

3.375.541

3.938.131

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.219.346

5.063.215

5.907.084

429

K-4-18-III

5.175.913

6.211.095

7.246.278

430

L-1-20-I

21.743.114

26.091.737

30.440.360

431

L-1-20-II

22.408.294

26.889.953

31.371.612

432

L-1-20-III

33.677.552

40.413.063

47.148.573

433

L-1-30-I

6.970.861

8.365.033

9.759.205

434

L-1-30-II

12.686.741

15.224.090

17.761.438

435

L-1-30-III

15.068.452

18.082.142

21.095.833

436

L-1-40-I

3.313.499

3.976.199

4.638.899

437

L-1-40-II

7.028.762

8.434.515

9.840.267

438

L-1-40-III

11.933.593

14.320.311

16.707.030

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

5.159.645
9.330.161
11.307.991
2.349.810
2.738.680
7.515.430
2.232.264
3.054.467
6.845.842
2.361.653
4.222.847
5.815.996

6.191.574
11.196.193
13.569.589
2.819.772
3.286.416
9.018.516
2.678.717
3.665.360
8.215.010
2.833.984
5.067.416
6.979.195

7.223.503
13.062.225
15.831.188
3.289.734
3.834.152
10.521.602
3.125.169
4.276.254
9.584.179
3.306.314
5.911.985
8.142.394

451

L-4-13-I

1.480.604

1.776.725

2.072.846

452

L-4-13-II

2.111.195

2.533.434

2.955.673

453

L-4-13-III

2.555.649

3.066.779

3.577.909

454

L-4-14-I

1.570.347

1.884.417

2.198.486

455

L-4-14-II

2.356.851

2.828.221

3.299.591

456

L-4-14-III

4.807.985

5.769.582

6.731.179

457

M-1-01-I

7.670.316

9.204.379

10.738.442

458

M-1-01-II

8.561.313

10.273.576

11.985.839

459

M-1-01-III

12.026.326

14.431.591

16.836.856

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

7.366.881
12.105.929
15.517.359

8.840.257
14.527.115
18.620.831

10.313.634
16.948.300
21.724.303

463

M-1-03-I

13.789.477

16.547.372

19.305.267

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

16.045.786

19.254.943

22.464.100

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

16.387.445

19.664.935

22.942.424

4.840.228

5.808.273

6.776.319

6.199.075

7.438.890

8.678.705

7.756.974

9.308.368

10.859.763

6.139.464

7.367.356

8.595.249

7.129.900

8.555.880

9.981.860

12.621.198

15.145.437

17.669.677

6.162.510

7.395.012

8.627.514

8.255.837

9.907.005

11.558.172

16.817.923

20.181.508

23.545.092

5.217.227

6.260.673

7.304.118

12.837.743

15.405.292

17.972.841

17.497.304

20.996.765

24.496.225

5.145.966

6.175.159

7.204.352

5.436.862

6.524.234

7.611.607

14.335.069

17.202.082

20.069.096

4.103.344
9.386.213
12.509.179

4.924.013
11.263.455
15.011.014

5.744.682
13.140.698
17.512.850

2.992.163

3.590.595

4.189.028

5.494.336

6.593.203

7.692.070

8.907.726

10.689.272

12.470.817

4.929.763
9.889.876
15.150.773

5.915.716
11.867.851
18.180.928

6.901.669
13.845.826
21.211.083

2.982.766

3.579.319

4.175.872

5.996.340

7.195.607

8.394.875

9.893.812

11.872.574

13.851.336

9.228.736

11.074.483

12.920.230

11.573.920

13.888.704

16.203.488

12.180.330

14.616.397

17.052.463

5.256.990
6.911.068
15.007.500
1.570.653

6.308.388
8.293.282
18.009.000
1.884.784

7.359.786
9.675.496
21.010.500
2.198.915

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

500
501

Kode INACBG
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

M-4-12-II

507

M-4-12-III

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.322.090

2.786.509

3.250.927

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.709.645

4.451.574

5.193.503

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.634.981

6.761.978

7.888.974

529

M-4-20-I

1.569.192

1.883.030

2.196.869

530

M-4-20-II

2.360.229

2.832.275

3.304.321

531

M-4-20-III

2.609.924

3.131.909

3.653.893

532

M-4-21-I

1.566.111

1.879.333

2.192.556

533

M-4-21-II

2.057.801

2.469.361

2.880.921

534

M-4-21-III

4.815.865

5.779.037

6.742.210

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Deskripsi Kode INA-CBG


FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.404.902
4.863.656

2.885.882
5.836.388

3.366.863
6.809.119

2.085.210

2.502.252

2.919.294

4.771.545

5.725.854

6.680.163

9.369.321

11.243.185

13.117.049

1.568.959

1.882.751

2.196.543

2.851.598

3.421.918

3.992.238

5.156.987

6.188.384

7.219.781

3.544.680

4.253.616

4.962.552

3.915.621

4.698.745

5.481.870

8.635.423

10.362.507

12.089.592

3.140.913
4.088.751
6.109.168
2.657.177
3.302.664
6.677.216
2.661.416
3.146.322
7.637.598

3.769.096
4.906.502
7.331.002
3.188.613
3.963.197
8.012.659
3.193.699
3.775.587
9.165.118

4.397.279
5.724.252
8.552.835
3.720.048
4.623.730
9.348.102
3.725.982
4.404.851
10.692.637

1.960.630

2.352.756

2.744.882

2.757.360

3.308.832

3.860.304

3.852.785

4.623.342

5.393.899

2.100.212
3.149.300
3.811.257

2.520.255
3.779.160
4.573.509

2.940.297
4.409.020
5.335.760

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

536
537
538
539
540

Kode INACBG
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.246.474

7.495.769

8.745.063

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.474.052

10.168.862

11.863.672

552

N-1-40-III

9.841.829

11.810.195

13.778.561

553

N-4-10-I

1.963.753

2.356.504

2.749.254

554

N-4-10-II

3.275.121

3.930.145

4.585.170

555

N-4-10-III

4.381.378

5.257.653

6.133.929

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

2.038.974
2.943.852
3.442.024
1.569.130
2.351.063
3.030.031
2.078.242
2.494.529
6.794.753

2.446.769
3.532.622
4.130.429
1.882.956
2.821.275
3.636.037
2.493.890
2.993.435
8.153.704

2.854.563
4.121.392
4.818.833
2.196.783
3.291.488
4.242.044
2.909.539
3.492.341
9.512.655

565

N-4-14-I

1.359.475

1.631.370

1.903.265

566

N-4-14-II

2.098.457

2.518.148

2.937.839

567

N-4-14-III

3.403.028

4.083.633

4.764.239

568

N-4-15-I

1.950.931

2.341.117

2.731.303

569

N-4-15-II

2.420.595

2.904.714

3.388.833

570

N-4-15-III

2.762.336

3.314.803

3.867.270

571

N-4-16-I

2.625.563

3.150.675

3.675.788

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)

3.138.996

3.766.795

4.394.594

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000
250.000.000
5.883.703
9.580.508
13.875.972

250.000.000
250.000.000
7.060.444
11.496.609
16.651.167

250.000.000
250.000.000
8.237.185
13.412.711
19.426.361

3.096.696

3.716.036

4.335.375

10.028.806

12.034.567

14.040.329

18.217.973

21.861.568

25.505.163

10.211.635
11.558.064
13.188.528

12.253.962
13.869.677
15.826.234

14.296.289
16.181.289
18.463.940

5.983.827

7.180.592

8.377.358

7.789.620

9.347.544

10.905.468

8.950.118

10.740.142

12.530.166

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.360.158

6.432.190

7.504.222

4.070.399
4.491.665
4.711.064

4.884.479
5.389.998
5.653.277

5.698.559
6.288.331
6.595.489

2.072.955

2.487.546

2.902.137

2.753.975

3.304.770

3.855.564

4.676.786

5.612.143

6.547.500

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.948.517

2.338.220

2.727.923

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.340.164

2.808.196

3.276.229

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.055.737

3.666.884

4.278.031

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.037.795
2.411.863
3.023.496

2.445.354
2.894.236
3.628.195

2.852.913
3.376.609
4.232.895

586

P-8-01-I

39.529.789

47.435.747

55.341.704

587

P-8-01-II

48.911.930

58.694.316

68.476.702

588

P-8-01-III

57.408.895

68.890.674

80.372.453

589

P-8-02-I

62.558.770

75.070.524

87.582.278

590

P-8-02-II

71.761.349

86.113.619

100.465.888

591

P-8-02-III

81.992.472

98.390.967

114.789.461

592

P-8-03-I

2.152.309

2.582.771

3.013.233

593

P-8-03-II

3.019.871

3.623.846

4.227.820

594

P-8-03-III

4.756.479

5.707.774

6.659.070

595

P-8-04-I

19.330.253

23.196.304

27.062.355

596

P-8-04-II

33.746.233

40.495.480

47.244.726

597

P-8-04-III

48.383.604

58.060.325

67.737.046

598

P-8-05-I

14.174.885

17.009.862

19.844.839

599

P-8-05-II

20.083.854

24.100.625

28.117.396

600

P-8-05-III

29.491.897

35.390.277

41.288.656

601

P-8-06-I

2.116.984

2.540.381

2.963.778

602

P-8-06-II

5.216.322

6.259.586

7.302.850

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.342.463

10.010.955

11.679.448

3.029.751

3.635.701

4.241.651

8.476.779

10.172.135

11.867.491

11.194.332

13.433.198

15.672.064

3.534.242

4.241.090

4.947.938

5.014.921

6.017.905

7.020.890

8.120.261

9.744.313

11.368.366

1.839.945

2.207.934

2.575.924

3.155.226

3.786.271

4.417.316

6.194.639

7.433.566

8.672.494

2.203.274

2.643.929

3.084.584

11.018.783

13.222.540

15.426.297

11.249.629

13.499.554

15.749.480

2.996.040

3.595.248

4.194.456

4.664.874

5.597.849

6.530.823

5.497.972

6.597.566

7.697.160

1.983.117

2.379.741

2.776.364

3.429.021

4.114.825

4.800.629

5.104.519

6.125.423

7.146.327

2.095.672

2.514.806

2.933.941

5.777.135

6.932.562

8.087.989

6.345.874

7.615.049

8.884.224

2.127.791

2.553.349

2.978.907

4.256.180

5.107.416

5.958.652

4.989.574

5.987.489

6.985.404

1.930.557

2.316.669

2.702.780

2.624.547

3.149.457

3.674.366

2.729.866

3.275.839

3.821.812

1.683.116

2.019.739

2.356.362

4.375.955

5.251.146

6.126.337

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR


BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.270.744

9.924.892

11.579.041

1.570.272

1.884.326

2.198.381

1.964.518

2.357.421

2.750.325

2.554.898

3.065.878

3.576.857

982.861
1.499.346
2.413.753
1.179.874
1.574.763
2.976.494

1.179.433
1.799.215
2.896.503
1.415.849
1.889.715
3.571.793

1.376.005
2.099.085
3.379.254
1.651.824
2.204.668
4.167.092

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.571.040

1.885.248

2.199.456

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.784.423

3.341.308

3.898.192

645

S-4-13-III

5.653.886

6.784.663

7.915.440

646

S-4-14-I

958.566

1.150.279

1.341.992

647

S-4-14-II

2.036.316

2.443.579

2.850.842

648

S-4-14-III

3.861.580

4.633.896

5.406.212

649

S-4-15-I

724.972

869.967

1.014.961

650

S-4-15-II

1.368.270

1.641.924

1.915.577

651

S-4-15-III

1.772.227

2.126.673

2.481.118

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

2.750.940
3.895.248
6.372.587

3.301.128
4.674.297
7.647.105

3.851.316
5.453.347
8.921.622

655

S-4-17-I

1.465.476

1.758.571

2.051.666

656

S-4-17-II

1.963.077

2.355.693

2.748.308

657

S-4-17-III

3.209.077

3.850.892

4.492.708

658

T-1-10-I

1.674.660

2.009.592

2.344.524

659

T-1-10-II

2.248.954

2.698.745

3.148.536

660

T-1-10-III

4.091.581

4.909.898

5.728.214

661

T-4-10-I

662.905

795.485

928.066

662

T-4-10-II

1.263.349

1.516.019

1.768.689

663

T-4-10-III

1.836.567

2.203.880

2.571.193

664

T-4-11-I

887.381

1.064.857

1.242.334

665

T-4-11-II

1.396.485

1.675.783

1.955.080

666

T-4-11-III

2.249.327

2.699.192

3.149.057

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.378.928

1.654.714

1.930.500

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.084.202

2.501.043

2.917.883

3.226.546

3.871.856

4.517.165

1.465.279
2.989.991
12.911.387

1.758.335
3.587.990
15.493.665

2.051.390
4.185.988
18.075.942

5.187.138

6.224.566

7.261.993

6.878.757

8.254.509

9.630.260

12.899.021

15.478.825

18.058.629

3.889.781
7.780.529
10.117.304
4.234.960
4.787.791
7.783.533

4.667.737
9.336.635
12.140.764
5.081.951
5.745.350
9.340.240

5.445.693
10.892.741
14.164.225
5.928.943
6.702.908
10.896.947

3.172.427

3.806.912

4.441.398

3.893.206

4.671.847

5.450.488

4.613.559

5.536.270

6.458.982

1.789.078
2.541.923
4.053.447

2.146.894
3.050.308
4.864.137

2.504.709
3.558.692
5.674.826

4.818.579

5.782.294

6.746.010

6.324.045

7.588.855

8.853.664

12.704.333

15.245.200

17.786.067

4.099.971
5.574.204
8.040.560

4.919.966
6.689.045
9.648.672

5.739.960
7.803.886
11.256.784

3.848.740

4.618.488

5.388.236

6.391.870

7.670.244

8.948.619

9.813.619

11.776.343

13.739.067

1.567.260
2.353.541
3.587.616
1.572.366
2.112.447
3.222.434

1.880.711
2.824.250
4.305.140
1.886.839
2.534.936
3.866.921

2.194.163
3.294.958
5.022.663
2.201.312
2.957.425
4.511.408

1.542.426

1.850.912

2.159.397

1.800.138

2.160.165

2.520.193

2.036.759

2.444.111

2.851.462

1.959.166
2.356.250
3.957.028

2.350.999
2.827.500
4.748.433

2.742.832
3.298.750
5.539.839

1.575.117

1.890.141

2.205.164

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727
728
729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.969.629

2.363.554

2.757.480

2.753.754

3.304.505

3.855.256

4.607.857

5.529.428

6.450.999

5.289.621

6.347.545

7.405.469

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.838.234

9.405.881

10.973.528

5.285.731
5.924.538
8.763.877

6.342.878
7.109.446
10.516.653

7.400.024
8.294.353
12.269.428

3.875.648

4.650.777

5.425.907

8.919.535

10.703.442

12.487.350

10.253.561

12.304.273

14.354.985

5.637.400

6.764.880

7.892.360

8.577.215

10.292.658

12.008.101

11.895.796

14.274.956

16.654.115

6.263.800

7.516.560

8.769.320

7.615.118

9.138.142

10.661.166

9.323.139

11.187.767

13.052.395

V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

2.454.419
4.298.368
7.080.050

2.945.303
5.158.041
8.496.060

3.436.186
6.017.715
9.912.070

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.590.970

4.309.164

5.027.358

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.396.308

5.275.570

6.154.831

732

V-4-10-III

9.318.043

11.181.652

13.045.261

733

V-4-11-I

2.016.005

2.419.206

2.822.407

734

V-4-11-II

2.940.492

3.528.590

4.116.688

735

V-4-11-III

5.378.615

6.454.338

7.530.061

736

W-1-01-I

8.014.572

9.617.487

11.220.401

737

W-1-01-II

8.988.278

10.785.934

12.583.590

738

W-1-01-III

12.680.083

15.216.100

17.752.116

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

2.083.982
3.406.216
5.566.780

2.500.778
4.087.459
6.680.136

2.917.575
4.768.702
7.793.493

742

W-1-11-I

2.765.372

3.318.446

3.871.521

743

W-1-11-II

4.861.838

5.834.206

6.806.573

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT

10.237.662

12.285.194

14.332.726

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.117.399

2.540.879

2.964.359

2.393.965

2.872.759

3.351.552

3.677.433

4.412.919

5.148.406

1.856.832

2.228.199

2.599.565

2.015.985

2.419.181

2.822.378

2.707.839

3.249.407

3.790.975

5.336.053
7.533.964
9.083.681
2.763.389
4.407.749
14.281.490
2.695.840
3.761.939
6.268.629
1.839.055
2.535.951
3.061.735

6.403.263
9.040.756
10.900.418
3.316.067
5.289.299
17.137.788
3.235.008
4.514.327
7.522.355
2.206.866
3.043.142
3.674.082

7.470.474
10.547.549
12.717.154
3.868.745
6.170.849
19.994.086
3.774.176
5.266.715
8.776.080
2.574.677
3.550.332
4.286.429

1.571.530

1.885.836

2.200.142

2.156.612

2.587.934

3.019.257

3.264.428

3.917.314

4.570.200

859.608
1.178.428
1.569.431
1.414.623
1.594.926
2.295.438
985.719
1.096.150
1.517.724
2.110.360
2.822.133
3.824.924
1.190.135
1.569.803
2.976.008
2.699.549
3.583.262
5.090.365
2.593.657
3.118.642
3.660.786

1.031.529
1.414.113
1.883.318
1.697.547
1.913.911
2.754.526
1.182.862
1.315.381
1.821.269
2.532.432
3.386.560
4.589.909
1.428.162
1.883.764
3.571.210
3.239.459
4.299.914
6.108.438
3.112.389
3.742.370
4.392.944

1.203.451
1.649.799
2.197.204
1.980.472
2.232.896
3.213.614
1.380.006
1.534.611
2.124.814
2.954.504
3.950.986
5.354.894
1.666.189
2.197.725
4.166.412
3.779.369
5.016.567
7.126.511
3.631.120
4.366.099
5.125.101

1.180.147

1.416.176

1.652.205

3.204.520

3.845.424

4.486.328

4.141.796

4.970.155

5.798.515

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif INA - CBG


795.107
1.031.378
1.917.984
1.585.027
1.324.154
379.326
844.709
212.705
817.247
1.398.089
1.587.245
2.386.307
3.254.894
2.983.240
676.527
2.230.558
566.396
1.389.100
4.231.298
1.515.347
3.578.594
611.122
1.022.233
1.280.011
1.073.566
235.616
1.510.228
441.641
262.837
190.547
180.701
180.004
251.198
307.950
203.348
261.114
270.692
148.048
139.035
143.237
2.965.138
1.295.283
1.877.184
460.515
683.732
619.964
1.257.832
644.764
255.928
278.105
455.629
454.894
596.366
388.310
158.124
1.213.716
304.441
155.246
543.202
146.603
2.079.781

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123

H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LA
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG


837.312
358.103
153.465
159.782
191.308
2.205.984
1.551.048
1.971.288
3.488.760
2.988.933
2.203.593
593.137
1.700.861
1.302.123
327.662
2.549.214
3.333.471
2.235.133
2.123.896
330.307
174.112
1.011.872
332.321
212.842
188.839
1.168.328
188.203
772.823
1.231.050
748.295
190.547
438.909
208.458
249.284
264.900
232.088
265.411
154.473
466.702
1.171.188
899.037
1.463.232
190.547
190.547
2.448.989
823.470
190.547
907.070
2.542.642
601.079
327.775
190.830
361.924
217.078
221.072
190.685
510.671
246.744
265.964
1.123.462
720.131
267.714

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185

L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBAR
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

Tarif INA - CBG


264.904
797.619
219.963
1.469.433
1.124.164
190.378
210.971
205.075
156.352
1.221.798
1.346.342
267.896
817.767
211.493
259.544
89.381
392.308
190.426
933.973
190.287
762.752
1.280.637
154.481
945.446
739.516
1.104.624
806.399
392.725
190.534
442.699
246.482
553.459
222.578
379.238
142.882
154.519
168.712
2.517.319
1.453.495
1.448.951
1.059.257
732.575
266.945
723.146
267.507
452.842
265.808
267.197
309.283
293.896
327.775
229.591
904.038
2.442.240
1.964.926
1.169.110
1.222.677
179.481
179.481
179.481
179.481
145.500

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247

P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

Tarif INA - CBG


93.002
120.681
178.709
233.629
143.085
125.646
95.181
127.105
88.995
100.387
86.566
133.112
148.818
107.180
81.431
105.471
128.328
87.927
136.942
194.089
138.375
112.300
316.309
368.122
131.450
152.154
159.454
226.115
255.846
299.051
187.449
203.444
129.624
127.340
177.132
138.906
198.664
162.400
103.672
1.382.986
1.643.833
179.990
237.601
357.914
203.697
459.231
238.183
738.006
507.769
193.253
178.804
155.071
196.648
184.578
86.846
190.023
175.412
152.988
172.694
2.062.531
232.576
742.263

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


279.268
327.775
179.568
374.320
645.904
457.408
167.539
428.401
791.881
127.004
1.591.892
167.404
558.637
1.833.834
1.286.151
546.631
185.919
451.855
361.200
167.404
1.895.241
1.448.568
241.876
1.475.993
291.850
190.547
611.599
256.763
247.386
257.481
175.119
167.404
188.733
196.582
386.245
172.033
194.431
185.629
190.547
549.192
75.368

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.638.110

5.565.732

6.493.354

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

2.458.343
3.689.658
7.016.927

2.950.012
4.427.590
8.420.313

3.441.681
5.165.521
9.823.698

No

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.495.453
2.415.226
2.789.363
3.255.227
4.765.601
7.795.482
1.314.355
1.696.265
2.100.186
1.639.887
1.973.935
2.389.482

1.794.544
2.898.271
3.347.236
3.906.272
5.718.721
9.354.578
1.577.226
2.035.518
2.520.224
1.967.864
2.368.722
2.867.379

2.093.635
3.381.316
3.905.108
4.557.317
6.671.841
10.913.675
1.840.096
2.374.771
2.940.261
2.295.842
2.763.509
3.345.275

2.552.510

3.063.012

3.573.514

3.283.174

3.939.808

4.596.443

3.761.745

4.514.093

5.266.442

1.974.816
2.947.554
4.929.345
21.829.622
24.083.909
42.248.133
2.830.136
7.212.551
15.021.065
2.313.533
5.804.915
7.274.250

2.369.779
3.537.065
5.915.214
26.195.546
28.900.691
50.697.759
3.396.164
8.655.061
18.025.278
2.776.240
6.965.897
8.729.100

2.764.742
4.126.576
6.901.083
30.561.471
33.717.473
59.147.386
3.962.191
10.097.571
21.029.492
3.238.946
8.126.880
10.183.949

4.017.243

4.820.692

5.624.140

8.609.934

10.331.921

12.053.908

10.478.615

12.574.338

14.670.061

3.238.203

3.885.843

4.533.484

5.274.562

6.329.475

7.384.387

7.776.185

9.331.422

10.886.659

4.394.925

5.273.910

6.152.895

4.888.043

5.865.652

6.843.260

7.646.762

9.176.115

10.705.467

1.227.534
1.780.265
3.001.607

1.473.040
2.136.318
3.601.928

1.718.547
2.492.371
4.202.249

2.390.177

2.868.213

3.346.248

3.582.709

4.299.251

5.015.793

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.967.358

2.360.829

2.754.301

2.545.728

3.054.873

3.564.019

3.745.502

4.494.603

5.243.703

2.257.319
2.541.740
3.229.784
2.301.591
4.466.062
6.558.700
2.309.424
2.636.931
5.355.426
1.316.668
4.330.165
8.770.762
1.314.177
2.627.331
3.444.047
2.043.784
2.978.770
4.528.685

2.708.783
3.050.088
3.875.741
2.761.910
5.359.275
7.870.440
2.771.309
3.164.317
6.426.512
1.580.002
5.196.198
10.524.914
1.577.012
3.152.797
4.132.856
2.452.541
3.574.524
5.434.422

3.160.247
3.558.436
4.521.698
3.222.228
6.252.487
9.182.180
3.233.194
3.691.703
7.497.597
1.843.335
6.062.231
12.279.066
1.839.848
3.678.263
4.821.665
2.861.298
4.170.278
6.340.159

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13.968.450

16.762.140

19.555.830

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.275.021

25.530.025

29.785.029

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

28.833.466

34.600.160

40.366.853

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

3.433.616
8.869.182
12.327.272

4.120.339
10.643.018
14.792.727

4.807.062
12.416.854
17.258.181

73

D-1-20-I

3.015.576

3.618.691

4.221.806

74

D-1-20-II

8.687.860

10.425.432

12.163.004

75

D-1-20-III

13.908.102

16.689.722

19.471.342

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.353.156
2.275.878
3.294.107
1.641.850
3.317.555
4.090.703
1.683.196
2.334.759
3.585.023

1.623.788
2.731.054
3.952.928
1.970.220
3.981.066
4.908.843
2.019.836
2.801.711
4.302.028

1.894.419
3.186.230
4.611.749
2.298.590
4.644.577
5.726.984
2.356.475
3.268.662
5.019.033

85

D-4-13-I

1.316.070

1.579.283

1.842.497

86

D-4-13-II

1.973.213

2.367.856

2.762.499

87

D-4-13-III

2.420.270

2.904.324

3.388.378

88

D-4-14-I

1.646.787

1.976.145

2.305.502

89

D-4-14-II

3.053.720

3.664.464

4.275.208

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

4.281.982

5.138.378

5.994.775

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

91
92
93
94
95
96

Kode INACBG
E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN


PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.161.917

1.394.300

1.626.684

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.540.382

1.848.459

2.156.535

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.051.370

3.661.644

4.271.919

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

1.915.957
2.541.113
3.276.441
1.095.059
1.404.636
1.890.000
1.600.297
2.258.182
2.822.441

2.299.149
3.049.336
3.931.729
1.314.071
1.685.563
2.268.000
1.920.356
2.709.818
3.386.929

2.682.340
3.557.558
4.587.017
1.533.083
1.966.490
2.646.000
2.240.415
3.161.455
3.951.417

130

F-4-16-I

3.457.623

4.149.148

4.840.672

131

F-4-16-II

4.005.271

4.806.325

5.607.379

132

F-4-16-III

5.346.368

6.415.641

7.484.915

133
134
135
136
137
138

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

665.129
1.949.429
2.079.897
2.987.568
3.287.168
5.067.456

798.154
2.339.314
2.495.876
3.585.081
3.944.602
6.080.948

931.180
2.729.200
2.911.856
4.182.595
4.602.036
7.094.439

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.764.932
4.931.703
9.775.456
3.206.245
3.891.629
8.202.408

4.517.919
5.918.044
11.730.547
3.847.494
4.669.955
9.842.890

5.270.905
6.904.384
13.685.639
4.488.743
5.448.281
11.483.372

4.085.522

4.902.626

5.719.731

5.949.417

7.139.300

8.329.184

9.874.327

11.849.193

13.824.058

1.820.720

2.184.865

2.549.009

2.798.255

3.357.905

3.917.556

3.876.632

4.651.958

5.427.284

1.566.277
2.584.178
4.250.232
1.801.811
2.960.819
4.327.646
2.073.904
3.505.525
5.101.054
2.583.218
2.872.239
4.252.413
2.376.117
2.768.402
3.550.103

1.879.533
3.101.013
5.100.278
2.162.174
3.552.983
5.193.175
2.488.684
4.206.630
6.121.265
3.099.862
3.446.687
5.102.896
2.851.340
3.322.082
4.260.123

2.192.788
3.617.849
5.950.324
2.522.536
4.145.147
6.058.704
2.903.465
4.907.735
7.141.475
3.616.505
4.021.135
5.953.379
3.326.563
3.875.762
4.970.144

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

139
140
141

Kode INACBG
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.307.618

19.569.141

22.830.665

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.641.206
5.140.929
6.096.557
4.206.811
8.643.476
17.735.380

4.369.448
6.169.115
7.315.869
5.048.173
10.372.172
21.282.456

5.097.689
7.197.301
8.535.180
5.889.536
12.100.867
24.829.532

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.419.369

2.903.243

3.387.117

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.074.055

7.288.866

8.503.677

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

8.927.751

10.713.301

12.498.851

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

718.816
1.930.659
4.356.381
3.357.707
5.545.811
11.119.510
5.248.134
13.704.388
17.604.814

862.579
2.316.791
5.227.657
4.029.249
6.654.973
13.343.412
6.297.761
16.445.266
21.125.777

1.006.342
2.702.923
6.098.933
4.700.790
7.764.135
15.567.314
7.347.387
19.186.144
24.646.740

163

G-4-10-I

1.965.926

2.359.111

2.752.297

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.396.805

2.876.166

3.355.527

165

G-4-10-III

4.196.613

5.035.936

5.875.259

166

G-4-11-I

3.154.212

3.785.055

4.415.897

167

G-4-11-II

4.523.753

5.428.504

6.333.254

168

G-4-11-III

6.013.815

7.216.578

8.419.341

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

2.917.316
3.663.088
5.320.199

3.500.779
4.395.706
6.384.239

4.084.242
5.128.323
7.448.279

172

G-4-13-I

1.614.777

1.937.733

2.260.688

173

G-4-13-II

2.295.401

2.754.482

3.213.562

174

G-4-13-III

2.715.388

3.258.466

3.801.543

175

G-4-14-I

2.576.328

3.091.594

3.606.860

176

G-4-14-II

3.980.167

4.776.200

5.572.234

177

G-4-14-III

4.976.934

5.972.321

6.967.708

178

G-4-15-I

1.967.992

2.361.590

2.755.188

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN


GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

2.285.711
2.926.912
3.644.044

2.742.853
3.512.294
4.372.853

3.199.995
4.097.676
5.101.662

6.087.901

7.305.481

8.523.061

8.388.683

10.066.420

11.744.156

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.396.742

2.876.090

3.355.438

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.087.836

3.705.403

4.322.970

181
182
183

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.638.999
1.886.726
3.636.785

1.966.799
2.264.071
4.364.141

2.294.599
2.641.416
5.091.498

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.204.972

2.645.966

3.086.961

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2.932.500

3.519.001

4.105.501

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

4.914.895

5.897.874

6.880.853

187

G-4-18-I

1.965.077

2.358.092

2.751.108

188

G-4-18-II

3.369.426

4.043.311

4.717.196

189

G-4-18-III

3.577.022

4.292.426

5.007.830

190

G-4-19-I

1.964.026

2.356.831

2.749.636

191

G-4-19-II

3.062.540

3.675.048

4.287.556

192

G-4-19-III

3.849.883

4.619.860

5.389.836

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.148.640
1.630.548
2.781.993
1.538.437
1.992.901
3.162.658
1.314.373
1.638.569
1.888.321
1.438.812
1.643.735
2.340.275
2.558.037
3.195.876
6.187.358
1.313.034
1.645.524
2.045.315

1.378.368
1.956.657
3.338.391
1.846.124
2.391.482
3.795.190
1.577.247
1.966.283
2.265.985
1.726.575
1.972.482
2.808.330
3.069.644
3.835.052
7.424.830
1.575.640
1.974.628
2.454.379

1.608.095
2.282.767
3.894.790
2.153.812
2.790.062
4.427.721
1.840.122
2.293.997
2.643.649
2.014.337
2.301.229
3.276.385
3.581.252
4.474.227
8.662.302
1.838.247
2.303.733
2.863.442

211

G-4-26-I

2.287.939

2.745.527

3.203.115

212

G-4-26-II

2.676.281

3.211.537

3.746.793

213

G-4-26-III

3.391.409

4.069.691

4.747.973

214
215
216
217
218
219
220
221
222

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III

1.829.492
4.110.479
5.589.994
1.782.779
2.518.087
4.201.337
2.004.524
2.831.853
5.349.478

2.195.390
4.932.574
6.707.993
2.139.335
3.021.705
5.041.605
2.405.429
3.398.223
6.419.373

2.561.288
5.754.670
7.825.992
2.495.891
3.525.322
5.881.872
2.806.334
3.964.594
7.489.269

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.598.955
1.764.939
2.349.271
1.815.589
2.460.118
4.086.649

1.918.746
2.117.927
2.819.125
2.178.707
2.952.142
4.903.979

2.238.537
2.470.915
3.288.980
2.541.825
3.444.166
5.721.309

28.319.454

33.983.344

39.647.235

28.942.629

34.731.155

40.519.681

45.685.385

54.822.462

63.959.539

15.711.470

18.853.764

21.996.058

20.267.796

24.321.355

28.374.914

24.981.237

29.977.484

34.973.732

9.709.892

11.651.871

13.593.849

11.183.751

13.420.501

15.657.251

18.500.983

22.201.180

25.901.377

14.123.515

16.948.217

19.772.920

15.198.231

18.237.877

21.277.523

31.518.798

37.822.558

44.126.318

20.794.592

24.953.511

29.112.429

24.953.511

29.944.213

34.934.915

34.335.873

41.203.048

48.070.223

9.566.094
14.023.811
19.006.688

11.479.313
16.828.573
22.808.026

13.392.532
19.633.335
26.609.363

15.423.470

18.508.165

21.592.859

19.027.984

22.833.581

26.639.178

20.759.407

24.911.288

29.063.170

2.386.918

2.864.302

3.341.685

2.654.014

3.184.817

3.715.620

3.531.684

4.238.021

4.944.358

7.541.908

9.050.289

10.558.671

8.618.773

10.342.527

12.066.282

14.595.442

17.514.530

20.433.619

3.741.390

4.489.668

5.237.945

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262
263
264

I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.151.503

6.181.803

7.212.104

11.218.117

13.461.740

15.705.364

16.173.572

19.408.286

22.643.001

20.101.439

24.121.727

28.142.015

26.339.817

31.607.780

36.875.744

3.785.804
7.548.359
11.066.951

4.542.965
9.058.030
13.280.341

5.300.125
10.567.702
15.493.732

6.931.531

8.317.837

9.704.143

18.021.980

21.626.376

25.230.772

20.787.912

24.945.494

29.103.076

2.657.155

3.188.586

3.720.018

4.482.251

5.378.701

6.275.151

26.104.017

31.324.821

36.545.624

3.222.071

3.866.485

4.510.899

5.332.739

6.399.287

7.465.835

9.328.983

11.194.780

13.060.577

7.863.858

9.436.629

11.009.401

16.358.413

19.630.095

22.901.778

25.349.598

30.419.518

35.489.438

7.832.596
10.267.365
12.842.599
2.992.993
4.725.407
6.810.181
3.461.127
3.660.818
6.771.752
3.127.248
4.427.104
5.386.511

9.399.115
12.320.838
15.411.119
3.591.592
5.670.488
8.172.217
4.153.352
4.392.982
8.126.102
3.752.698
5.312.525
6.463.813

10.965.635
14.374.311
17.979.639
4.190.191
6.615.569
9.534.254
4.845.577
5.125.146
9.480.453
4.378.148
6.197.946
7.541.115

3.428.994

4.114.793

4.800.592

4.993.552

5.992.263

6.990.973

8.532.901

10.239.481

11.946.061

1.745.278
2.030.112
3.155.845

2.094.334
2.436.134
3.787.014

2.443.389
2.842.156
4.418.183

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN


(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.632.879

3.159.455

3.686.031

3.932.473

4.718.967

5.505.462

4.482.073

5.378.487

6.274.902

1.968.524
2.541.089
3.274.619
2.928.961
3.970.611
4.819.047
2.673.307
3.923.612

2.362.229
3.049.307
3.929.543
3.514.753
4.764.734
5.782.857
3.207.968
4.708.335

2.755.934
3.557.525
4.584.467
4.100.545
5.558.856
6.746.666
3.742.629
5.493.057

5.386.090

6.463.308

7.540.526

1.919.447

2.303.336

2.687.225

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.208.608

3.850.330

4.492.051

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

3.675.359
2.410.224
2.772.780
3.691.443
3.183.184
3.980.568
5.454.972
2.138.725
2.460.019
3.593.837

4.410.430
2.892.269
3.327.336
4.429.731
3.819.821
4.776.682
6.545.967
2.566.470
2.952.023
4.312.605

5.145.502
3.374.314
3.881.892
5.168.020
4.456.458
5.572.796
7.636.961
2.994.215
3.444.027
5.031.372

1.615.945

1.939.134

2.262.323

1.984.008

2.380.809

2.777.611

3.876.570

4.651.885

5.427.199

1.948.636

2.338.363

2.728.090

4.679.531

5.615.438

6.551.344

5.939.259

7.127.110

8.314.962

18.579.346

22.295.215

26.011.084

19.848.248

23.817.897

27.787.547

27.613.439

33.136.127

38.658.815

7.480.620

8.976.745

10.472.869

9.153.763

10.984.516

12.815.268

12.305.009

14.766.011

17.227.013

3.699.171
7.282.483
12.357.259

4.439.006
8.738.980
14.828.711

5.178.840
10.195.476
17.300.163

3.204.711

3.845.653

4.486.596

3.953.628

4.744.353

5.535.079

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS


RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.600.661

6.720.793

7.840.925

2.160.941

2.593.130

3.025.318

8.100.222

9.720.266

11.340.310

21.721.080

26.065.295

30.409.511

2.083.605
2.979.304
4.507.243
1.575.976
2.189.278
3.137.292
2.013.127
2.603.135
3.476.223
3.017.088
4.446.813
8.854.740
2.518.012
4.239.546
5.017.887
3.837.053
4.584.203
6.091.528
3.197.062
4.492.712
7.435.967
1.810.485
2.457.637
2.907.127
1.316.417
1.879.163
1.961.858
2.302.327
3.106.036
4.015.076
2.530.909
3.356.365
5.450.291

2.500.326
3.575.165
5.408.691
1.891.172
2.627.134
3.764.750
2.415.752
3.123.762
4.171.468
3.620.506
5.336.175
10.625.688
3.021.614
5.087.455
6.021.464
4.604.463
5.501.044
7.309.833
3.836.474
5.391.255
8.923.161
2.172.582
2.949.165
3.488.552
1.579.701
2.254.995
2.354.230
2.762.792
3.727.243
4.818.092
3.037.091
4.027.638
6.540.349

2.917.046
4.171.026
6.310.140
2.206.367
3.064.990
4.392.209
2.818.378
3.644.389
4.866.713
4.223.924
6.225.538
12.396.636
3.525.217
5.935.365
7.025.041
5.371.874
6.417.885
8.528.139
4.475.886
6.289.797
10.410.354
2.534.679
3.440.692
4.069.978
1.842.984
2.630.828
2.746.601
3.223.258
4.348.451
5.621.107
3.543.273
4.698.911
7.630.407

1.409.141

1.690.969

1.972.797

2.631.371

3.157.645

3.683.919

3.768.946

4.522.735

5.276.524

3.549.744

4.259.692

4.969.641

5.886.676

7.064.011

8.241.347

6.904.358

8.285.230

9.666.102

3.641.794
4.781.236
12.133.835

4.370.153
5.737.483
14.560.602

5.098.511
6.693.730
16.987.369

1.960.555

2.352.666

2.744.777

2.553.095

3.063.714

3.574.333

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &


FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.077.889

6.093.466

7.109.044

2.221.432
3.891.004
4.153.880

2.665.719
4.669.205
4.984.657

3.110.005
5.447.406
5.815.433

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.044.961

3.653.953

4.262.945

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.227.216

5.072.659

5.918.103

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

8.501.105
6.975.220
9.739.999
16.985.146

10.201.327
8.370.264
11.687.999
20.382.175

11.901.548
9.765.308
13.635.999
23.779.204

394

K-1-30-I

4.604.482

5.525.379

6.446.275

395

K-1-30-II

7.092.618

8.511.142

9.929.666

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13.176.855

15.812.226

18.447.597

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.624.240

5.549.088

6.473.935

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.082.482

6.098.978

7.115.474

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

8.428.806
3.528.225
4.546.954
6.094.877
2.660.568
3.189.844
8.223.814
1.315.527
2.140.186
2.923.986
1.342.420
2.345.514
4.413.006

10.114.568
4.233.870
5.456.345
7.313.853
3.192.681
3.827.813
9.868.577
1.578.632
2.568.223
3.508.783
1.610.904
2.814.617
5.295.607

11.800.329
4.939.515
6.365.735
8.532.828
3.724.795
4.465.781
11.513.340
1.841.738
2.996.260
4.093.580
1.879.388
3.283.719
6.178.209

412

K-4-13-I

1.966.795

2.360.154

2.753.513

413

K-4-13-II

2.555.732

3.066.878

3.578.024

414

K-4-13-III

4.172.307

5.006.768

5.841.229

415

K-4-14-I

1.642.248

1.970.697

2.299.147

416

K-4-14-II

2.227.538

2.673.046

3.118.554

417

K-4-14-III

3.586.633

4.303.959

5.021.286

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.643.808
2.450.640
3.439.355
1.638.502
2.147.385
2.885.821

1.972.570
2.940.768
4.127.226
1.966.203
2.576.861
3.462.985

2.301.332
3.430.895
4.815.097
2.293.903
3.006.338
4.040.149

424

K-4-17-I

2.317.777

2.781.332

3.244.888

425

K-4-17-II

3.280.053

3.936.064

4.592.075

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

3.699.908

4.439.889

5.179.871

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.557.228

3.068.674

3.580.119

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.835.769

4.602.923

5.370.077

429

K-4-18-III

4.705.375

5.646.450

6.587.525

430

L-1-20-I

16.034.514

19.241.417

22.448.319

431

L-1-20-II

16.669.034

20.002.840

23.336.647

432

L-1-20-III

28.183.216

33.819.859

39.456.502

433

L-1-30-I

5.875.266

7.050.319

8.225.372

434

L-1-30-II

10.572.748

12.687.297

14.801.847

435

L-1-30-III

11.165.043

13.398.052

15.631.060

436

L-1-40-I

2.792.724

3.351.268

3.909.813

437

L-1-40-II

4.895.923

5.875.108

6.854.292

438

L-1-40-III

8.286.793

9.944.152

11.601.510

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

3.602.294
6.465.758
7.876.097
1.974.653
2.711.378
5.580.314
2.113.959
2.925.458
6.750.778
2.202.944
3.464.490
5.610.618

4.322.752
7.758.910
9.451.316
2.369.584
3.253.654
6.696.377
2.536.751
3.510.550
8.100.934
2.643.533
4.157.389
6.732.742

5.043.211
9.052.061
11.026.535
2.764.515
3.795.930
7.812.439
2.959.543
4.095.641
9.451.089
3.084.121
4.850.287
7.854.866

451

L-4-13-I

1.363.826

1.636.591

1.909.356

452

L-4-13-II

1.704.709

2.045.651

2.386.593

453

L-4-13-III

2.406.685

2.888.022

3.369.360

454

L-4-14-I

1.352.522

1.623.026

1.893.531

455

L-4-14-II

2.005.348

2.406.417

2.807.487

456

L-4-14-III

3.695.418

4.434.502

5.173.585

457

M-1-01-I

6.399.816

7.679.780

8.959.743

458

M-1-01-II

7.143.230

8.571.876

10.000.522

459

M-1-01-III

10.034.303

12.041.164

14.048.025

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

5.430.981
8.936.500
13.078.530

6.517.178
10.723.800
15.694.236

7.603.374
12.511.099
18.309.942

463

M-1-03-I

11.484.673

13.781.608

16.078.543

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

13.443.044

16.131.653

18.820.262

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.571.340

18.685.608

21.799.875

3.573.226

4.287.871

5.002.516

4.595.083

5.514.099

6.433.116

5.749.880

6.899.856

8.049.831

4.540.834

5.449.001

6.357.168

5.240.299

6.288.358

7.336.418

8.925.656

10.710.787

12.495.918

5.141.761

6.170.113

7.198.465

6.888.353

8.266.023

9.643.694

14.032.228

16.838.673

19.645.119

3.853.825

4.624.590

5.395.355

10.820.063

12.984.076

15.148.088

15.943.017

19.131.620

22.320.224

3.802.559

4.563.071

5.323.582

4.319.217

5.183.060

6.046.903

10.537.260

12.644.712

14.752.164

2.282.944
4.714.917
7.033.661

2.739.532
5.657.900
8.440.394

3.196.121
6.600.883
9.847.126

2.252.255

2.702.706

3.153.157

3.699.609

4.439.531

5.179.452

6.193.868

7.432.641

8.671.415

4.481.603
8.990.796
13.773.430

5.377.924
10.788.956
16.528.116

6.274.244
12.587.115
19.282.802

2.304.474

2.765.368

3.226.263

4.611.691

5.534.029

6.456.367

8.005.270

9.606.324

11.207.378

3.082.102

3.698.522

4.314.942

6.284.072

7.540.886

8.797.700

8.788.585

10.546.302

12.304.019

2.481.886
3.756.508
8.384.073
1.334.119

2.978.263
4.507.810
10.060.888
1.600.943

3.474.641
5.259.112
11.737.702
1.867.767

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

500
501

Kode INACBG
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

M-4-12-II

507

M-4-12-III

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1.708.651

2.050.382

2.392.112

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2.877.916

3.453.499

4.029.082

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

4.923.631

5.908.358

6.893.084

529

M-4-20-I

1.315.377

1.578.453

1.841.528

530

M-4-20-II

1.968.226

2.361.872

2.755.517

531

M-4-20-III

2.187.964

2.625.557

3.063.150

532

M-4-21-I

1.310.989

1.573.187

1.835.385

533

M-4-21-II

2.044.595

2.453.514

2.862.433

534

M-4-21-III

4.058.966

4.870.759

5.682.552

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Deskripsi Kode INA-CBG


FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.392.440
4.099.246

2.870.928
4.919.095

3.349.417
5.738.945

2.074.622

2.489.546

2.904.471

4.041.821

4.850.185

5.658.549

6.886.217

8.263.460

9.640.704

1.314.403

1.577.284

1.840.165

2.391.402

2.869.682

3.347.963

4.273.973

5.128.767

5.983.562

2.908.112

3.489.734

4.071.357

3.288.101

3.945.721

4.603.341

7.784.184

9.341.021

10.897.858

2.633.030
3.627.507
5.753.076
1.962.739
2.613.964
5.584.061
1.961.475
2.860.627
5.837.280

3.159.636
4.353.008
6.903.692
2.355.287
3.136.756
6.700.874
2.353.770
3.432.752
7.004.736

3.686.242
5.078.509
8.054.307
2.747.835
3.659.549
7.817.686
2.746.065
4.004.877
8.172.192

1.673.804

2.008.565

2.343.326

2.296.325

2.755.591

3.214.856

3.220.458

3.864.550

4.508.642

1.770.126
2.667.670
3.212.250

2.124.152
3.201.203
3.854.700

2.478.177
3.734.737
4.497.150

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

536
537
538
539
540

Kode INACBG
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.615.233

5.538.279

6.461.326

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.259.456

7.511.348

8.763.239

552

N-1-40-III

7.256.765

8.708.118

10.159.471

553

N-4-10-I

1.798.558

2.158.269

2.517.981

554

N-4-10-II

2.630.394

3.156.473

3.682.551

555

N-4-10-III

4.209.753

5.051.704

5.893.655

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

1.508.135
2.543.758
2.904.788
1.451.539
2.049.104
2.553.808
1.798.367
2.389.170
5.033.901

1.809.762
3.052.509
3.485.745
1.741.847
2.458.925
3.064.569
2.158.040
2.867.004
6.040.681

2.111.388
3.561.261
4.066.703
2.032.155
2.868.746
3.575.331
2.517.714
3.344.838
7.047.461

565

N-4-14-I

1.138.067

1.365.681

1.593.294

566

N-4-14-II

1.750.871

2.101.046

2.451.220

567

N-4-14-III

2.839.355

3.407.226

3.975.097

568

N-4-15-I

1.644.307

1.973.169

2.302.030

569

N-4-15-II

2.264.572

2.717.487

3.170.401

570

N-4-15-III

2.584.286

3.101.143

3.618.000

571

N-4-16-I

2.027.534

2.433.041

2.838.548

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)

2.631.722

3.158.067

3.684.411

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000
250.000.000
5.138.834
7.942.738
11.695.116

250.000.000
250.000.000
6.166.600
9.531.285
14.034.139

250.000.000
250.000.000
7.194.367
11.119.833
16.373.162

2.609.995

3.131.995

3.653.994

7.385.889

8.863.066

10.340.244

13.459.124

16.150.948

18.842.773

4.298.775
8.506.955
9.762.477

5.158.530
10.208.346
11.714.972

6.018.286
11.909.737
13.667.467

5.115.931

6.139.117

7.162.304

7.723.932

9.268.718

10.813.505

8.111.234

9.733.481

11.355.728

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.517.714

5.421.257

6.324.799

3.700.363
4.083.332
4.282.785

4.440.436
4.899.998
5.139.342

5.180.508
5.716.665
5.995.899

1.747.153

2.096.584

2.446.014

2.115.231

2.538.277

2.961.323

3.581.479

4.297.774

5.014.070

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.432.111

1.718.533

2.004.956

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1.719.962

2.063.954

2.407.947

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

2.160.886

2.593.063

3.025.240

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

1.852.541
2.192.603
2.748.633

2.223.049
2.631.124
3.298.359

2.593.558
3.069.644
3.848.086

586

P-8-01-I

32.982.134

39.578.561

46.174.987

587

P-8-01-II

40.810.231

48.972.278

57.134.324

588

P-8-01-III

47.899.771

57.479.726

67.059.680

589

P-8-02-I

47.812.553

57.375.064

66.937.575

590

P-8-02-II

54.845.920

65.815.104

76.784.288

591

P-8-02-III

62.665.385

75.198.462

87.731.539

592

P-8-03-I

1.802.407

2.162.888

2.523.370

593

P-8-03-II

2.526.391

3.031.669

3.536.948

594

P-8-03-III

4.351.555

5.221.866

6.092.177

595

P-8-04-I

19.181.176

23.017.411

26.853.646

596

P-8-04-II

25.027.472

30.032.967

35.038.461

597

P-8-04-III

35.883.096

43.059.715

50.236.334

598

P-8-05-I

10.449.950

12.539.940

14.629.930

599

P-8-05-II

14.849.995

17.819.994

20.789.993

600

P-8-05-III

21.879.474

26.255.369

30.631.263

601

P-8-06-I

1.805.010

2.166.011

2.527.013

602

P-8-06-II

4.330.188

5.196.226

6.062.264

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.945.365

9.534.437

11.123.510

2.778.414

3.334.097

3.889.780

7.068.765

8.482.518

9.896.271

9.368.733

11.242.479

13.116.226

3.212.947

3.855.536

4.498.126

4.559.019

5.470.823

6.382.627

7.382.056

8.858.467

10.334.878

1.361.250

1.633.500

1.905.751

2.411.483

2.893.780

3.376.076

4.734.452

5.681.342

6.628.233

1.842.483

2.210.979

2.579.476

8.121.743

9.746.092

11.370.440

8.291.895

9.950.274

11.608.653

2.211.276

2.653.532

3.095.787

3.438.393

4.126.072

4.813.750

4.064.558

4.877.469

5.690.381

1.802.834

2.163.401

2.523.968

3.117.292

3.740.750

4.364.208

4.640.472

5.568.566

6.496.661

2.084.234

2.501.080

2.917.927

4.249.726

5.099.671

5.949.616

4.662.035

5.594.442

6.526.849

1.572.501

1.887.001

2.201.501

3.132.629

3.759.155

4.385.681

3.677.724

4.413.269

5.148.813

1.423.475

1.708.170

1.992.865

2.012.134

2.414.561

2.816.988

2.610.497

3.132.597

3.654.696

1.530.105

1.836.126

2.142.147

3.978.141

4.773.769

5.569.397

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR


BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.518.858

9.022.630

10.526.401

1.316.825

1.580.190

1.843.555

1.645.279

1.974.335

2.303.391

2.130.196

2.556.235

2.982.274

822.827
1.312.615
2.020.454
982.455
1.316.642
2.508.685

987.393
1.575.137
2.424.545
1.178.946
1.579.971
3.010.422

1.151.958
1.837.660
2.828.636
1.375.437
1.843.299
3.512.159

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.403.344

1.684.013

1.964.682

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.314.207

2.777.048

3.239.890

645

S-4-13-III

4.739.519

5.687.422

6.635.326

646

S-4-14-I

799.791

959.749

1.119.707

647

S-4-14-II

1.699.023

2.038.828

2.378.633

648

S-4-14-III

3.221.954

3.866.344

4.510.735

649

S-4-15-I

604.889

725.867

846.845

650

S-4-15-II

1.141.631

1.369.958

1.598.284

651

S-4-15-III

1.478.678

1.774.414

2.070.149

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

2.302.480
3.875.468
5.371.022

2.762.976
4.650.562
6.445.226

3.223.472
5.425.656
7.519.430

655

S-4-17-I

1.387.809

1.665.371

1.942.932

656

S-4-17-II

1.707.917

2.049.501

2.391.084

657

S-4-17-III

2.685.235

3.222.282

3.759.329

658

T-1-10-I

1.230.833

1.477.000

1.723.166

659

T-1-10-II

1.652.925

1.983.511

2.314.096

660

T-1-10-III

3.007.210

3.608.652

4.210.094

661

T-4-10-I

553.102

663.722

774.343

662

T-4-10-II

1.054.090

1.264.908

1.475.726

663

T-4-10-III

1.532.361

1.838.833

2.145.305

664

T-4-11-I

654.933

785.919

916.906

665

T-4-11-II

1.030.677

1.236.813

1.442.948

666

T-4-11-III

1.660.118

1.992.141

2.324.165

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.145.483

1.374.580

1.603.676

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.731.716

2.078.059

2.424.403

2.702.753

3.243.304

3.783.855

1.222.572
2.494.734
10.772.764

1.467.087
2.993.680
12.927.317

1.711.601
3.492.627
15.081.870

4.371.887

5.246.264

6.120.641

5.751.625

6.901.950

8.052.275

10.871.710

13.046.052

15.220.394

3.379.827
6.502.574
8.454.307
3.533.123
4.425.078
6.560.212

4.055.793
7.803.089
10.145.168
4.239.748
5.310.094
7.872.255

4.731.758
9.103.603
11.836.030
4.946.372
6.195.110
9.184.297

2.335.413

2.802.495

3.269.578

2.866.021

3.439.225

4.012.430

3.396.316

4.075.579

4.754.842

1.373.628
1.951.978
2.970.762

1.648.354
2.342.373
3.564.914

1.923.079
2.732.769
4.159.066

3.546.080

4.255.296

4.964.512

6.091.553

7.309.864

8.528.174

10.629.463

12.755.356

14.881.248

3.045.017
4.100.695
7.078.036

3.654.020
4.920.834
8.493.643

4.263.024
5.740.972
9.909.250

2.840.238

3.408.286

3.976.334

5.387.274

6.464.729

7.542.184

8.271.234

9.925.481

11.579.728

1.312.979
1.973.145
2.658.782
1.311.922
1.824.300
2.368.409

1.575.575
2.367.774
3.190.538
1.574.306
2.189.160
2.842.091

1.838.171
2.762.403
3.722.295
1.836.690
2.554.020
3.315.772

1.314.613

1.577.536

1.840.459

1.499.775

1.799.730

2.099.685

1.996.100

2.395.320

2.794.540

1.641.179
1.969.908
3.308.214

1.969.415
2.363.889
3.969.857

2.297.651
2.757.871
4.631.500

1.308.992

1.570.791

1.832.589

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727
728
729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.660.066

1.992.080

2.324.093

2.303.099

2.763.719

3.224.339

3.883.650

4.660.380

5.437.110

4.426.418

5.311.701

6.196.985

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.606.316

7.927.579

9.248.842

4.423.389
4.942.880
7.329.659

5.308.067
5.931.456
8.795.590

6.192.744
6.920.032
10.261.522

2.857.625

3.429.149

4.000.674

8.015.164

9.618.197

11.221.230

8.642.031

10.370.437

12.098.843

4.330.374

5.196.449

6.062.523

7.229.152

8.674.983

10.120.813

8.658.956

10.390.748

12.122.539

5.220.062

6.264.074

7.308.086

6.450.519

7.740.623

9.030.727

7.857.842

9.429.410

11.000.978

V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

2.350.754
3.622.803
5.967.294

2.820.904
4.347.363
7.160.753

3.291.055
5.071.924
8.354.211

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.026.585

3.631.902

4.237.219

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.187.045

5.024.455

5.861.864

732

V-4-10-III

7.853.547

9.424.256

10.994.965

733

V-4-11-I

1.887.948

2.265.538

2.643.128

734

V-4-11-II

2.650.632

3.180.758

3.710.885

735

V-4-11-III

3.964.478

4.757.374

5.550.270

736

W-1-01-I

5.917.754

7.101.305

8.284.856

737

W-1-01-II

7.141.259

8.569.511

9.997.763

738

W-1-01-III

11.862.772

14.235.326

16.607.881

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

1.655.740
2.518.342
4.120.669

1.986.889
3.022.011
4.944.803

2.318.037
3.525.679
5.768.937

742

W-1-11-I

2.513.974

3.016.769

3.519.564

743

W-1-11-II

4.419.853

5.303.823

6.187.794

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT

9.306.965

11.168.358

13.029.751

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.562.149

1.874.579

2.187.008

1.766.905

2.120.286

2.473.667

2.714.189

3.257.027

3.799.865

1.549.269

1.859.123

2.168.977

1.682.060

2.018.472

2.354.884

2.259.317

2.711.180

3.163.044

4.051.709
5.745.118
6.243.066
2.616.937
4.174.149
11.716.762
2.060.382
2.776.902
5.244.837
1.550.014
2.137.382
2.580.529

4.862.051
6.894.141
7.491.680
3.140.324
5.008.979
14.060.114
2.472.459
3.332.283
6.293.805
1.860.017
2.564.858
3.096.635

5.672.393
8.043.165
8.740.293
3.663.711
5.843.809
16.403.466
2.884.535
3.887.663
7.342.772
2.170.020
2.992.334
3.612.740

1.316.699

1.580.038

1.843.378

1.994.995

2.393.994

2.792.993

2.407.361

2.888.833

3.370.305

719.330
985.860
1.314.233
983.802
1.317.370
1.597.433
933.478
1.049.853
1.337.332
1.918.509
2.565.576
3.477.204
963.881
1.315.298
2.478.415
2.252.400
2.989.736
4.247.205
1.919.890
2.311.225
3.603.263

863.196
1.183.032
1.577.080
1.180.562
1.580.843
1.916.920
1.120.174
1.259.824
1.604.798
2.302.211
3.078.691
4.172.644
1.156.657
1.578.357
2.974.098
2.702.880
3.587.683
5.096.646
2.303.868
2.773.470
4.323.915

1.007.062
1.380.204
1.839.927
1.377.322
1.844.317
2.236.407
1.306.869
1.469.795
1.872.265
2.685.912
3.591.806
4.868.085
1.349.433
1.841.417
3.469.781
3.153.360
4.185.630
5.946.087
2.687.845
3.235.715
5.044.568

988.089

1.185.707

1.383.325

2.407.646

2.889.175

3.370.705

3.053.398

3.664.077

4.274.757

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROG
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA

Tarif INA - CBG


766.567
994.358
1.849.140
1.528.134
1.276.625
365.420
814.533
205.070
742.952
1.223.328
1.388.839
2.088.018
2.848.032
2.610.335
591.961
1.951.738
495.596
1.215.462
3.702.386
1.325.929
3.131.270
534.731
985.541
1.234.066
1.035.032
227.158
1.321.449
429.014
253.402
183.708
171.576
174.416
242.391
298.217
196.244
252.182
260.976
143.425
133.913
136.003
2.184.724
1.248.790
1.809.804
443.985
659.346
598.127
1.212.684
621.621
246.394
267.715
437.927
439.883
577.650

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107

Kode INACBG
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTU
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULA
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORA
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

Tarif INA - CBG


378.922
150.138
1.169.437
299.288
150.259
526.685
141.120
1.890.710
812.693
345.532
148.832
155.065
184.413
2.126.802
1.495.374
1.900.531
3.363.534
2.271.482
2.124.498
572.809
1.639.810
1.265.889
316.233
2.457.712
3.213.820
2.154.905
2.052.015
319.631
167.862
975.552
320.826
205.372
182.468
1.126.392
182.118
750.215
1.186.863
719.542
183.708
424.425
201.018
241.276
255.909
223.950
255.412
150.400
443.132
1.129.149
866.767
1.410.711
183.708
183.708
2.361.085
793.913

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Kode INACBG
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Tarif INA - CBG


183.708
874.511
2.129.846
579.504
316.009
184.059
350.606
211.090
213.137
184.159
492.341
238.293
257.138
1.083.137
694.283
259.114
255.683
772.271
212.160
1.416.689
1.083.814
184.134
204.096
197.414
151.223
1.188.767
1.298.016
257.260
788.414
203.425
250.515
86.080
386.577
183.689
900.449
183.695
741.896
1.234.669
146.680
911.510
720.774
1.074.111
781.700
387.016
184.333
426.578
236.924
537.406
214.376
367.922
135.667
149.524
164.006
2.426.962

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215

Kode INACBG
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDIT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT

Tarif INA - CBG


1.409.816
1.403.292
1.021.236
720.809
257.661
701.298
257.846
437.405
258.136
257.731
299.119
284.042
316.009
222.468
821.852
2.220.218
1.786.297
859.267
1.111.525
173.039
173.039
173.039
173.039
141.403
89.685
96.545
172.295
226.760
138.086
121.610
92.795
120.686
85.789
97.177
83.659
128.607
144.267
101.767
65.145
101.381
124.351
84.977
132.208
187.765
133.835
108.532
306.621
355.455
127.227
146.961
153.306
219.100
248.709
289.320

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269

Kode INACBG
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGO
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGORO
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENG
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SA

Tarif INA - CBG


180.798
196.236
125.918
123.328
171.037
134.304
193.122
157.237
100.086
1.333.345
1.584.829
174.729
229.899
348.178
196.255
443.689
229.546
711.516
490.344
186.751
169.775
149.614
190.325
178.177
84.164
184.757
168.597
148.196
165.868
1.988.498
225.009
715.620
265.165
316.009
173.878
360.884
625.429
442.721
161.919
412.230
763.457
122.445
1.534.752
161.396
538.585
1.768.011
1.239.986
527.011
179.245
435.636
348.235
161.396
1.827.213
1.396.573

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Kode INACBG
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


233.194
1.423.013
281.374
183.708
589.647
247.546
238.506
248.239
168.833
161.396
181.959
189.526
372.381
165.858
187.452
178.966
183.708
529.479
73.170

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

3.343.655
5.712.272
8.067.989
7.279.968
12.822.523
20.974.370
3.664.865
4.563.925
4.871.006
4.669.289
5.514.541
6.933.262

4.012.386
6.854.726
9.681.587
8.735.962
15.387.027
25.169.243
4.397.838
5.476.710
5.845.207
5.603.147
6.617.450
8.319.915

4.681.117
7.997.180
11.295.185
10.191.955
17.951.532
29.364.117
5.130.811
6.389.495
6.819.408
6.537.005
7.720.358
9.706.567

3.885.515

4.662.619

5.439.722

4.997.756

5.997.307

6.996.858

5.726.252

6.871.503

8.016.753

5.836.059
8.735.886
10.962.749
59.629.097
65.786.653
115.403.396
7.730.391
19.701.683
33.610.897
5.187.185
12.965.515
16.286.863

7.003.271
10.483.063
13.155.299
71.554.916
78.943.983
138.484.076
9.276.469
23.642.020
40.333.076
6.224.621
15.558.618
19.544.236

8.170.483
12.230.240
15.347.849
83.480.736
92.101.314
161.564.755
10.822.547
27.582.357
47.055.256
7.262.058
18.151.721
22.801.609

9.007.236

10.808.684

12.610.131

19.304.489

23.165.386

27.026.284

23.494.788

28.193.745

32.892.703

7.247.203

8.696.643

10.146.084

11.804.565

14.165.478

16.526.391

17.403.212

20.883.854

24.364.496

9.857.882

11.829.458

13.801.034

10.963.748

13.156.497

15.349.247

17.151.589

20.581.906

24.012.224

3.050.007
4.868.768
6.716.567

3.660.009
5.842.522
8.059.881

4.270.010
6.816.276
9.403.194

6.430.670

7.716.805

9.002.939

9.639.420

11.567.304

13.495.189

10.906.992

13.088.391

15.269.789

5.814.026

6.976.831

8.139.637

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
44 B-4-12-II
45 B-4-12-III

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

8.278.895
17.791.510

9.934.674
21.349.812

11.590.453
24.908.114

5.837.931

7.005.518

8.173.104

6.801.015

8.161.218

9.521.421

10.077.513

12.093.015

14.108.518

5.831.727
6.803.436
9.113.384
5.125.593
10.704.077
18.567.474
5.840.882
7.815.991
12.163.487
3.889.012
9.708.834
19.672.790
3.787.250
7.127.664
9.841.352
4.858.020
6.814.742
10.153.850

6.998.072
8.164.123
10.936.060
6.150.712
12.844.892
22.280.969
7.009.058
9.379.189
14.596.185
4.666.814
11.650.601
23.607.348
4.544.700
8.553.197
11.809.622
5.829.625
8.177.690
12.184.620

8.164.417
9.524.810
12.758.737
7.175.830
14.985.707
25.994.464
8.177.234
10.942.387
17.028.882
5.444.617
13.592.368
27.541.906
5.302.151
9.978.730
13.777.893
6.801.229
9.540.638
14.215.390

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

38.155.635

45.786.762

53.417.889

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

58.113.796

69.736.555

81.359.315

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

78.760.290

94.512.347

110.264.405

70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

7.858.349
20.065.921
31.443.791

9.430.019
24.079.105
37.732.549

11.001.689
28.092.289
44.021.307

8.559.977

10.271.972

11.983.967

23.590.093

28.308.112

33.026.131

37.420.859

44.905.031

52.389.203

3.731.442
6.123.590
9.633.875
6.783.730
13.842.512
19.016.247
4.597.891
6.377.295
9.792.614

4.477.731
7.348.308
11.560.650
8.140.476
16.611.014
22.819.497
5.517.469
7.652.754
11.751.137

5.224.019
8.573.026
13.487.425
9.497.222
19.379.516
26.622.746
6.437.048
8.928.213
13.709.660

3.762.888

4.515.466

5.268.044

5.325.844

6.391.013

7.456.182

6.811.909

8.174.290

9.536.672

4.226.056

5.071.267

5.916.479

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

89 D-4-14-II
90 D-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.914.700

10.697.640

12.480.580

11.520.723

13.824.867

16.129.012

91 E-1-01-I

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

8.424.152

10.108.982

11.793.813

92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

11.724.976

14.069.971

16.414.967

93
94
95
96

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

27.728.370
8.758.383
10.629.981
22.405.102

33.274.044
10.510.060
12.755.977
26.886.122

38.819.718
12.261.736
14.881.973
31.367.143

9.915.250

11.898.299

13.881.349

13.345.651

16.014.781

18.683.911

26.567.673

31.881.208

37.194.743

4.863.836

5.836.603

6.809.370

6.796.243

8.155.492

9.514.741

12.184.652

14.621.583

17.058.513

3.897.827
5.942.669
11.631.616
4.478.602
7.755.798
11.644.109

4.677.393
7.131.202
13.957.939
5.374.322
9.306.958
13.972.931

5.456.958
8.319.736
16.284.263
6.270.043
10.858.118
16.301.753

109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

4.877.037

5.852.444

6.827.851

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

8.092.792

9.711.350

11.329.909

111
112
113
114
115
116
117

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT


SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

11.419.854
5.787.541
6.405.288
9.483.171
5.342.191
6.224.240
7.981.785

13.703.825
6.945.049
7.686.346
11.379.806
6.410.629
7.469.088
9.578.142

15.987.795
8.102.557
8.967.403
13.276.440
7.479.067
8.713.936
11.174.498

E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.928.415

3.514.098

4.099.781

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4.163.323

4.995.988

5.828.652

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

9.044.487

10.853.384

12.662.281

121
122
123
124
125
126
127
128
129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN

4.303.262
5.678.271
7.351.261
2.455.259
3.149.136
4.237.435
3.910.092
5.826.585
7.692.975

5.163.914
6.813.925
8.821.513
2.946.310
3.778.963
5.084.923
4.692.110
6.991.902
9.231.570

6.024.567
7.949.579
10.291.765
3.437.362
4.408.791
5.932.410
5.474.128
8.157.219
10.770.165

7.693.314

9.231.977

10.770.639

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.944.811

10.733.773

12.522.735

11.939.794

14.327.753

16.715.712

1.816.836
5.325.042
5.681.338
6.684.936
7.355.317
11.338.831
5.108.890
6.542.117
8.144.947

2.180.203
6.390.050
6.817.606
8.021.923
8.826.381
13.606.597
6.130.668
7.850.540
9.773.936

2.543.570
7.455.058
7.953.874
9.358.910
10.297.444
15.874.363
7.152.446
9.158.964
11.402.926

16.629.491

19.955.389

23.281.287

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

24.908.185

29.889.822

34.871.459

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

54.490.237

65.388.285

76.286.332

145
146
147
148
149
150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.732.612
22.180.811
23.643.306
9.403.205
19.274.160
40.273.801

22.479.134
26.616.973
28.371.968
11.283.846
23.128.993
48.328.561

26.225.656
31.053.135
33.100.629
13.164.488
26.983.825
56.383.321

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.509.693

7.811.632

9.113.571

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.618.991

16.342.790

19.066.588

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

24.020.914

28.825.097

33.629.280

154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

1.963.791
5.273.746
11.899.894
14.331.856
18.609.665
36.979.198
11.730.874
30.642.672
39.464.647

2.356.549
6.328.495
14.279.873
17.198.228
22.331.597
44.375.038
14.077.049
36.771.207
47.357.576

2.749.307
7.383.244
16.659.852
20.064.599
26.053.530
51.770.877
16.423.223
42.899.741
55.250.505

5.587.891

6.705.470

7.823.048

6.830.261

8.196.313

9.562.365

9.372.307

11.246.769

13.121.230

7.577.197

9.092.637

10.608.076

10.065.318

12.078.382

14.091.446

14.789.434

17.747.321

20.705.208

6.489.452
8.196.610
11.904.625

7.787.343
9.835.932
14.285.550

9.085.233
11.475.254
16.666.474

3.898.350

4.678.021

5.457.691

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
172 G-4-13-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.797.849

8.157.419

9.516.988

8.062.387

9.674.865

11.287.342

6.612.978

7.935.573

9.258.169

8.841.177

10.609.413

12.377.648

11.096.684

13.316.021

15.535.358

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5.403.371

6.484.046

7.564.720

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6.448.693

7.738.432

9.028.171

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

9.101.765

10.922.117

12.742.470

181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4.454.402
5.913.759
12.164.727

5.345.283
7.096.511
14.597.672

6.236.163
8.279.263
17.030.617

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5.932.964

7.119.557

8.306.150

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

7.779.366

9.335.239

10.891.112

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

13.038.742

15.646.490

18.254.239

5.842.985

7.011.582

8.180.179

7.810.401

9.372.481

10.934.561

8.739.194

10.487.033

12.234.872

4.875.008

5.850.010

6.825.012

8.239.881

9.887.858

11.535.834

11.963.782

14.356.538

16.749.294

3.410.267
4.821.097
7.963.301
3.551.265
6.010.556
7.063.793
3.687.805
4.711.974
5.505.719
3.884.272
4.873.515
6.938.623
3.893.929
4.864.869
9.418.602
3.327.314
4.207.691
5.576.026

4.092.320
5.785.316
9.555.961
4.261.518
7.212.667
8.476.552
4.425.367
5.654.369
6.606.863
4.661.126
5.848.218
8.326.348
4.672.714
5.837.843
11.302.323
3.992.776
5.049.229
6.691.231

4.774.374
6.749.535
11.148.621
4.971.771
8.414.778
9.889.310
5.162.928
6.596.764
7.708.007
5.437.981
6.822.921
9.714.073
5.451.500
6.810.817
13.186.043
4.658.239
5.890.767
7.806.437

187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.842.205

7.010.646

8.179.087

6.796.304

8.155.565

9.514.826

10.630.716

12.756.859

14.883.002

12.441.858
13.750.206
18.699.421
4.796.835
8.439.698
9.387.827
5.834.879
7.916.641
15.560.600
3.887.405
4.434.434
6.349.745
4.583.281
5.476.253
9.177.184

14.930.229
16.500.247
22.439.305
5.756.202
10.127.637
11.265.393
7.001.854
9.499.969
18.672.721
4.664.886
5.321.320
7.619.694
5.499.938
6.571.503
11.012.621

17.418.601
19.250.288
26.179.189
6.715.569
11.815.577
13.142.958
8.168.830
11.083.298
21.784.841
5.442.367
6.208.207
8.889.643
6.416.594
7.666.754
12.848.058

77.356.591

92.827.910

108.299.228

79.058.359

94.870.031

110.681.702

124.792.577

149.751.093

174.709.608

42.917.118

51.500.541

60.083.965

55.362.548

66.435.057

77.507.567

68.237.752

81.885.303

95.532.853

26.389.525

31.667.430

36.945.335

32.047.052

38.456.463

44.865.873

49.778.255

59.733.906

69.689.558

44.269.335

53.123.202

61.977.069

69.868.900

83.842.680

97.816.460

111.615.159

133.938.191

156.261.223

56.801.598

68.161.918

79.522.238

68.162.195

81.794.634

95.427.073

93.790.604

112.548.725

131.306.846

41.877.284
60.662.644
72.381.727

50.252.741
72.795.172
86.858.073

58.628.198
84.927.701
101.334.418

34.511.371

41.413.645

48.315.919

42.576.864

51.092.237

59.607.609

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277 I-1-40-I
278 I-1-40-II
279 I-1-40-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

46.451.198

55.741.438

65.031.678

5.352.076

6.422.491

7.492.906

5.950.987

7.141.184

8.331.382

7.918.937

9.502.724

11.086.512

22.253.012

26.703.614

31.154.216

25.160.918

30.193.102

35.225.286

42.000.035

50.400.042

58.800.049

16.400.427

19.680.512

22.960.597

19.900.326

23.880.391

27.860.456

25.101.544

30.121.853

35.142.162

44.179.406

53.015.287

61.851.168

54.908.512

65.890.215

76.871.917

71.949.061

86.338.873

100.728.685

10.287.363
13.664.751
29.234.302

12.344.835
16.397.702
35.081.162

14.402.308
19.130.652
40.928.023

18.933.635

22.720.362

26.507.089

49.227.867

59.073.440

68.919.014

56.783.576

68.140.291

79.497.006

32.633.166

39.159.799

45.686.432

40.859.786

49.031.743

57.203.700

50.542.934

60.651.521

70.760.107

28.396.625

34.075.950

39.755.275

35.475.111

42.570.133

49.665.155

37.291.762

44.750.115

52.208.467

21.480.394

25.776.473

30.072.552

44.684.044

53.620.853

62.557.662

69.244.256

83.093.107

96.941.958

19.824.134
49.008.640
65.458.886

23.788.961
58.810.368
78.550.664

27.753.788
68.612.097
91.642.441

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN


INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT

6.701.130
11.965.740
17.261.624
7.959.142
9.849.455
18.220.348
6.939.964
11.230.965
13.873.934

8.041.356
14.358.888
20.713.948
9.550.970
11.819.346
21.864.418
8.327.957
13.477.158
16.648.721

9.381.582
16.752.036
24.166.273
11.142.798
13.789.237
25.508.488
9.715.950
15.723.352
19.423.507

7.695.201

9.234.241

10.773.281

11.146.066

13.375.279

15.604.493

24.954.634

29.945.560

34.936.487

4.396.723
4.548.003
7.972.754

5.276.068
5.457.603
9.567.305

6.155.412
6.367.204
11.161.855

7.780.081

9.336.097

10.892.114

10.041.146

12.049.375

14.057.604

11.444.301

13.733.161

16.022.021

5.432.485
7.718.833
10.981.476
4.458.561
6.044.197
7.335.714
6.933.551
10.556.503

6.518.982
9.262.600
13.177.772
5.350.273
7.253.036
8.802.857
8.320.261
12.667.804

7.605.479
10.806.367
15.374.067
6.241.986
8.461.875
10.270.000
9.706.971
14.779.104

14.332.301

17.198.762

20.065.222

307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

5.164.223

6.197.067

7.229.912

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

8.061.675

9.674.010

11.286.345

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)

9.624.162
5.377.546
6.211.033
9.286.747
8.077.117
10.075.680
13.745.364
5.842.157
7.272.712
10.630.366

11.548.994
6.453.055
7.453.240
11.144.097
9.692.540
12.090.815
16.494.436
7.010.588
8.727.254
12.756.439

13.473.827
7.528.565
8.695.446
13.001.446
11.307.964
14.105.951
19.243.509
8.179.020
10.181.797
14.882.513

4.414.197

5.297.037

6.179.876

5.419.315

6.503.178

7.587.040

10.589.083

12.706.899

14.824.716

5.148.867

6.178.641

7.208.414

11.856.645

14.227.974

16.599.303

280
281
282
283
284
285
286
287
288

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14.990.586

17.988.703

20.986.820

75.098.400

90.118.080

105.137.760

83.442.667

100.131.200

116.819.734

92.714.074

111.256.889

129.799.704

39.852.050

47.822.460

55.792.871

54.480.926

65.377.111

76.273.297

88.360.044

106.032.052

123.704.061

12.452.797
20.410.811
28.911.329

14.943.356
24.492.973
34.693.595

17.433.916
28.575.135
40.475.861

16.040.437

19.248.524

22.456.612

20.203.392

24.244.071

28.284.749

31.197.364

37.436.837

43.676.309

9.643.968

11.572.761

13.501.555

21.794.407

26.153.288

30.512.169

72.838.361

87.406.033

101.973.705

5.691.736
8.137.983
12.311.646
3.517.137
4.898.783
7.020.127
5.973.915
7.110.684
9.495.238
7.629.493
9.922.947
19.813.491
5.823.501
9.476.460
11.211.612
5.840.889
6.978.226
10.786.411
4.866.673
6.838.956
11.319.277
4.866.045
5.827.217
8.768.340
3.883.470
5.341.456
5.622.484
6.802.414
7.772.883

6.830.083
9.765.580
14.773.975
4.220.565
5.878.540
8.424.152
7.168.698
8.532.821
11.394.286
9.155.392
11.907.536
23.776.189
6.988.201
11.371.752
13.453.934
7.009.067
8.373.872
12.943.693
5.840.008
8.206.747
13.583.132
5.839.254
6.992.661
10.522.008
4.660.164
6.409.747
6.746.981
8.162.897
9.327.460

7.968.430
11.393.177
17.236.304
4.923.992
6.858.296
9.828.177
8.363.482
9.954.958
13.293.333
10.681.291
13.892.125
27.738.888
8.152.901
13.267.044
15.696.256
8.177.245
9.769.517
15.100.975
6.813.343
9.574.538
15.846.987
6.812.464
8.158.104
12.275.676
5.436.858
7.478.039
7.871.478
9.523.380
10.882.036

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.802.584
6.801.597
9.741.592
15.366.028

12.963.100
8.161.916
11.689.911
18.439.233

15.123.617
9.522.236
13.638.229
21.512.439

3.885.942

4.663.131

5.440.319

8.846.484

10.615.781

12.385.078

12.617.980

15.141.576

17.665.172

10.476.501

12.571.802

14.667.102

13.165.970

15.799.165

18.432.359

15.430.966

18.517.159

21.603.352

8.138.374
10.684.695
27.116.013

9.766.049
12.821.634
32.539.215

11.393.724
14.958.573
37.962.418

4.395.811

5.274.973

6.154.135

5.717.269

6.860.723

8.004.176

11.326.673

13.592.007

15.857.342

385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT


PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

4.957.571
8.657.816
9.266.414

5.949.085
10.389.379
11.119.697

6.940.599
12.120.942
12.972.980

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

8.045.275

9.654.331

11.263.386

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.428.853

11.314.624

13.200.395

390
391
392
393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

21.397.943
15.578.128
21.759.141
38.048.576

25.677.532
18.693.753
26.110.969
45.658.291

29.957.120
21.809.379
30.462.797
53.268.006

10.236.443

12.283.731

14.331.020

20.043.217

24.051.860

28.060.503

29.459.477

35.351.373

41.243.268

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.279.406

12.335.288

14.391.169

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.333.396

13.600.076

15.866.755

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

23.520.473
7.854.454
10.199.990
14.414.422
10.072.290
16.011.159
26.574.689
3.905.548
5.829.574
9.774.661
3.897.878
5.245.308

28.224.568
9.425.345
12.239.987
17.297.307
12.086.748
19.213.391
31.889.627
4.686.657
6.995.489
11.729.593
4.677.454
6.294.370

32.928.662
10.996.236
14.279.985
20.180.191
14.101.206
22.415.623
37.204.565
5.467.767
8.161.404
13.684.526
5.457.030
7.343.431

369
370
371
372

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
411 K-4-12-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT


DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

11.873.553

14.248.264

16.622.975

5.838.432

7.006.118

8.173.805

7.552.345

9.062.814

10.573.283

11.633.018

13.959.622

16.286.226

4.627.005

5.552.406

6.477.807

6.210.931

7.453.117

8.695.303

9.966.063

11.959.275

13.952.488

4.833.574
7.444.139
10.595.841
4.863.754
5.832.995
6.806.227

5.800.289
8.932.967
12.715.010
5.836.504
6.999.594
8.167.472

6.767.003
10.421.795
14.834.178
6.809.255
8.166.193
9.528.717

3.528.197

4.233.836

4.939.476

4.993.006

5.991.608

6.990.209

5.632.122

6.758.547

7.884.971

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.892.698

4.671.237

5.449.777

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.838.935

7.006.722

8.174.509

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

7.162.679

8.595.214

10.027.750

35.876.267

43.051.521

50.226.774

37.491.443

44.989.732

52.488.020

57.197.218

68.636.662

80.076.105

15.808.067

18.969.681

22.131.294

23.612.162

28.334.594

33.057.026

24.964.725

29.957.670

34.950.615

6.567.339

7.880.806

9.194.274

13.172.581

15.807.097

18.441.613

32.026.792

38.432.151

44.837.509

12.075.501
18.588.055
23.079.043
5.863.055
6.805.393
12.421.855
4.970.942
6.832.121
15.524.555
5.830.989

14.490.601
22.305.666
27.694.852
7.035.666
8.166.472
14.906.226
5.965.131
8.198.545
18.629.466
6.997.187

16.905.701
26.023.277
32.310.661
8.208.277
9.527.551
17.390.597
6.959.319
9.564.970
21.734.377
8.163.385

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III
418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
449 L-4-12-II
450 L-4-12-III
No

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.712.250
14.333.282

9.254.700
17.199.938

10.797.150
20.066.594

3.310.085

3.972.102

4.634.119

3.890.192

4.668.231

5.446.269

5.724.543

6.869.452

8.014.360

3.883.565

4.660.278

5.436.991

5.833.200

6.999.840

8.166.480

8.222.629

9.867.155

11.511.681

17.481.414

20.977.697

24.473.980

19.512.444

23.414.933

27.317.421

27.409.199

32.891.039

38.372.879

12.167.305
19.960.025
35.188.806

14.600.766
23.952.030
42.226.567

17.034.228
27.944.035
49.264.329

32.528.569

39.034.282

45.539.996

39.052.525

46.863.030

54.673.535

40.618.000

48.741.600

56.865.200

8.017.853

9.621.424

11.224.994

10.251.011

12.301.213

14.351.415

12.827.009

15.392.411

17.957.812

11.476.975

13.772.370

16.067.765

11.749.473

14.099.368

16.449.263

20.012.923

24.015.508

28.018.092

14.045.300

16.854.360

19.663.419

18.815.794

22.578.952

26.342.111

38.329.624

45.995.549

53.661.474

23.660.962

28.393.154

33.125.347

56.572.438

67.886.926

79.201.414

122.021.424

146.425.709

170.829.994

8.487.426

10.184.912

11.882.397

12.109.663

14.531.596

16.953.528

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

30.042.751

36.051.301

42.059.851

11.368.552
23.581.017
35.177.905

13.642.263
28.297.220
42.213.486

15.915.973
33.013.424
49.249.067

5.692.964

6.831.556

7.970.149

10.522.710

12.627.252

14.731.794

18.321.475

21.985.770

25.650.065

6.822.045
13.686.089
20.966.373

8.186.454
16.423.307
25.159.648

9.550.863
19.160.524
29.352.922

5.123.068

6.147.682

7.172.296

10.283.447

12.340.136

14.396.826

17.904.164

21.484.996

25.065.829

28.195.698

33.834.837

39.473.977

31.015.267

37.218.321

43.421.374

34.116.794

40.940.153

47.763.512

16.028.076
18.724.613
42.843.367
3.908.872
5.829.330
11.029.255

19.233.691
22.469.535
51.412.040
4.690.646
6.995.196
13.235.106

22.439.306
26.214.458
59.980.713
5.472.420
8.161.062
15.440.957

4.870.819

5.844.982

6.819.146

10.678.931

12.814.717

14.950.503

15.439.986

18.527.984

21.615.981

3.887.993

4.665.591

5.443.190

6.466.716

7.760.059

9.053.402

10.388.458

12.466.150

14.543.841

6.473.823

7.768.587

9.063.352

9.726.684

11.672.021

13.617.358

19.247.416

23.096.899

26.946.382

7.383.269
9.106.112
13.683.876
4.378.017
5.835.590
16.553.384
4.855.322
7.775.190

8.859.923
10.927.335
16.420.651
5.253.621
7.002.708
19.864.061
5.826.386
9.330.228

10.336.577
12.748.557
19.157.427
6.129.224
8.169.826
23.174.738
6.797.451
10.885.266

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
519 M-4-16-III
No

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13.061.721

15.674.065

18.286.409

4.864.800

5.837.761

6.810.721

6.803.913

8.164.695

9.525.478

9.501.159

11.401.390

13.301.622

4.762.869
7.177.923
8.642.621

5.715.443
8.613.508
10.371.146

6.668.017
10.049.092
12.099.670

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.834.498

4.601.398

5.368.298

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.458.829

7.750.595

9.042.361

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.614.463

15.137.356

17.660.249

3.867.968

4.641.562

5.415.155

5.664.009

6.796.810

7.929.612

6.330.159

7.596.190

8.862.222

3.894.743

4.673.692

5.452.640

4.871.236

5.845.483

6.819.730

10.921.118

13.105.342

15.289.565

250.000.000
250.000.000
250.000.000
13.121.114
17.764.214
31.467.100

250.000.000
250.000.000
250.000.000
15.745.337
21.317.057
37.760.520

250.000.000
250.000.000
250.000.000
18.369.560
24.869.899
44.053.940

7.022.650

8.427.180

9.831.710

16.465.749

19.758.899

23.052.049

30.004.919

36.005.903

42.006.887

14.393.046
19.073.832
24.516.016

17.271.655
22.888.598
29.419.219

20.150.264
26.703.364
34.322.422

11.456.805

13.748.166

16.039.528

17.331.908

20.798.290

24.264.671

19.947.331

23.936.797

27.926.264

529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.288.983

12.346.779

14.404.576

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13.972.266

16.766.719

19.561.172

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

16.261.881

19.514.257

22.766.634

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.857.134

5.828.561

6.799.987

5.874.748

7.049.697

8.224.647

11.674.107

14.008.928

16.343.750

3.355.756
5.862.966
7.294.738
3.896.721
5.840.327
7.936.624
4.838.426
5.830.732
12.669.563

4.026.907
7.035.560
8.753.686
4.676.066
7.008.392
9.523.948
5.806.111
6.996.878
15.203.476

4.698.058
8.208.153
10.212.634
5.455.410
8.176.458
11.111.273
6.773.797
8.163.025
17.737.389

3.370.324

4.044.389

4.718.454

4.782.278

5.738.734

6.695.190

7.756.039

9.307.247

10.858.454

4.423.902

5.308.682

6.193.463

5.489.326

6.587.191

7.685.057

6.264.306

7.517.167

8.770.029

4.875.378

5.850.454

6.825.530

7.493.322

8.991.986

10.490.651

13.295.446

15.954.535

18.613.625

5.632.815
6.215.783
8.512.017

6.759.378
7.458.940
10.214.421

7.885.941
8.702.097
11.916.824

4.531.933

5.438.320

6.344.707

5.036.677

6.044.012

7.051.348

9.050.455

10.860.547

12.670.638

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.210.830

3.852.995

4.495.161

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.856.184

4.627.421

5.398.658

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.845.358

5.814.430

6.783.501

583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT

2.820.000
3.337.653
4.184.060

3.384.000
4.005.184
5.020.872

3.948.000
4.672.714
5.857.684

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

90.092.466

108.110.959

126.129.452

111.475.814

133.770.977

156.066.140

130.841.303

157.009.564

183.177.824

106.985.505

128.382.606

149.779.707

122.723.139

147.267.767

171.812.395

140.219.887

168.263.864

196.307.841

6.037.750

7.245.301

8.452.851

8.452.851

10.143.421

11.833.991

11.763.892

14.116.670

16.469.448

48.638.380

58.366.056

68.093.732

63.122.131

75.746.557

88.370.983

90.501.248

108.601.497

126.701.747

26.447.974

31.737.569

37.027.164

37.486.438

44.983.725

52.481.013

55.231.234

66.277.481

77.323.727

5.236.116

6.283.339

7.330.562

9.715.581

11.658.697

13.601.813

18.918.385

22.702.062

26.485.739

8.452.851

10.143.421

11.833.991

23.699.758

28.439.710

33.179.662

31.396.302

37.675.563

43.954.823

4.890.855

5.869.026

6.847.197

6.939.891

8.327.869

9.715.847

12.692.898

15.231.478

17.770.057

3.427.992

4.113.591

4.799.189

5.395.702

6.474.842

7.553.983

10.593.963

12.712.755

14.831.548

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.579.499

10.295.398

12.011.298

18.281.103

21.937.324

25.593.545

21.910.997

26.293.196

30.675.395

10.915.784

13.098.941

15.282.098

13.808.231

16.569.877

19.331.523

14.614.267

17.537.120

20.459.973

2.744.334

3.293.201

3.842.067

6.799.245

8.159.094

9.518.943

16.563.487

19.876.185

23.188.882

4.676.432

5.611.718

6.547.005

9.519.405

11.423.286

13.327.167

10.444.512

12.533.415

14.622.317

3.507.375

4.208.850

4.910.325

7.023.690

8.428.428

9.833.165

8.241.093

9.889.312

11.537.530

3.174.261

3.809.113

4.443.965

6.562.891

7.875.469

9.188.047

17.237.688

20.685.225

24.132.763

2.329.177

2.795.012

3.260.847

6.055.658

7.266.789

8.477.921

14.352.783

17.223.340

20.093.897

3.578.910

4.294.692

5.010.475

4.409.740

5.291.688

6.173.636

6.036.528

7.243.834

8.451.139

2.279.739
3.343.018
5.713.609
2.923.539
3.891.178
6.749.535

2.735.687
4.011.622
6.856.331
3.508.247
4.669.414
8.099.442

3.191.634
4.680.226
7.999.052
4.092.955
5.447.649
9.449.349

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.885.622

4.662.747

5.439.871

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.893.352

8.272.022

9.650.692

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
645 S-4-13-III
No

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676 U-1-12-I
677 U-1-12-II
678 U-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

13.860.913

16.633.095

19.405.278

2.184.917

2.621.900

3.058.884

4.640.869

5.569.042

6.497.216

8.800.667

10.560.801

12.320.934

1.652.551

1.983.062

2.313.572

3.118.636

3.742.363

4.366.090

4.039.185

4.847.022

5.654.859

6.809.991
8.660.836
14.451.506

8.171.989
10.393.003
17.341.807

9.533.987
12.125.170
20.232.108

3.282.347

3.938.817

4.595.286

4.871.266

5.845.520

6.819.773

7.487.083

8.984.500

10.481.917

2.759.567

3.311.480

3.863.393

3.706.456

4.447.748

5.189.039

6.742.603

8.091.124

9.439.645

1.511.142

1.813.370

2.115.598

2.879.487

3.455.385

4.031.282

4.185.447

5.022.536

5.859.625

1.459.414

1.751.296

2.043.179

2.296.705

2.756.046

3.215.387

3.699.319

4.439.183

5.179.047

3.419.484

4.103.380

4.787.277

5.162.128

6.194.554

7.226.979

7.990.221

9.588.265

11.186.309

3.339.533
6.814.523
29.426.485

4.007.440
8.177.427
35.311.782

4.675.347
9.540.332
41.197.079

12.809.519

15.371.423

17.933.327

19.320.801

23.184.962

27.049.122

29.250.990

35.101.188

40.951.386

8.675.566
19.216.066
28.224.480

10.410.679
23.059.279
33.869.376

12.145.792
26.902.492
39.514.271

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
679 U-1-13-I
680 U-1-13-II
681 U-1-13-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN


PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

9.749.637
10.647.683
17.650.551

11.699.564
12.777.219
21.180.661

13.649.491
14.906.756
24.710.771

5.216.967

6.260.361

7.303.754

6.402.470

7.682.964

8.963.458

7.586.946

9.104.335

10.621.725

3.067.989
4.361.820
7.993.108

3.681.587
5.234.184
9.591.729

4.295.185
6.106.549
11.190.351

7.920.106

9.504.128

11.088.149

14.144.267

16.973.120

19.801.974

33.816.186

40.579.423

47.342.660

6.792.346
9.210.190
18.010.870

8.150.815
11.052.228
21.613.044

9.509.284
12.894.265
25.215.218

6.331.756

7.598.107

8.864.458

14.495.176

17.394.211

20.293.247

22.254.681

26.705.617

31.156.553

3.883.592
5.648.065
5.941.729
3.519.255
4.093.637
5.310.485

4.660.310
6.777.678
7.130.075
4.223.106
4.912.365
6.372.582

5.437.029
7.907.292
8.318.421
4.926.957
5.731.092
7.434.679

3.454.782

4.145.738

4.836.695

4.072.799

4.887.358

5.701.918

4.871.308

5.845.570

6.819.831

4.865.300
5.826.011
9.783.744

5.838.359
6.991.214
11.740.493

6.811.419
8.156.416
13.697.242

3.906.699

4.688.039

5.469.379

4.867.207

5.840.649

6.814.090

6.811.742

8.174.090

9.536.438

11.397.626

13.677.151

15.956.677

13.126.336

15.751.603

18.376.870

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.728.063

23.673.675

27.619.288

715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT

12.122.728
13.842.685
21.678.146

14.547.274
16.611.222
26.013.776

16.971.819
19.379.758
30.349.405

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.372.093

7.646.511

8.920.930

22.481.994

26.978.393

31.474.792

23.252.173

27.902.608

32.553.042

9.660.885

11.593.062

13.525.239

18.458.762

22.150.515

25.842.267

28.959.550

34.751.460

40.543.370

11.658.387

13.990.064

16.321.742

16.939.405

20.327.286

23.715.167

21.142.120

25.370.544

29.598.968

5.489.764
9.747.557
16.055.534

6.587.717
11.697.069
19.266.641

7.685.670
13.646.580
22.477.748

727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)


PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.143.529

9.772.235

11.400.940

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9.969.376

11.963.251

13.957.127

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

21.130.336

25.356.403

29.582.470

4.871.388

5.845.666

6.819.944

6.803.432

8.164.118

9.524.804

8.835.390

10.602.468

12.369.546

13.277.768

15.933.321

18.588.875

15.914.331

19.097.197

22.280.063

28.754.670

34.505.604

40.256.538

3.690.050
5.693.816
9.209.714

4.428.060
6.832.579
11.051.657

5.166.070
7.971.342
12.893.600

3.826.855

4.592.227

5.357.598

6.728.046

8.073.656

9.419.265

14.167.371

17.000.845

19.834.320

3.486.329

4.183.594

4.880.860

3.952.814

4.743.377

5.533.940

6.072.327

7.286.793

8.501.258

4.231.890

5.078.268

5.924.646

4.594.425

5.513.310

6.432.195

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.171.420

7.405.703

8.639.987

10.901.709
13.559.377
22.809.427
6.154.154
9.815.869
24.083.729
4.585.472
6.797.809
15.605.918
4.170.197
6.330.898
7.705.962

13.082.051
16.271.253
27.371.312
7.384.984
11.779.043
28.900.474
5.502.567
8.157.370
18.727.102
5.004.236
7.597.078
9.247.154

15.262.393
18.983.128
31.933.197
8.615.815
13.742.217
33.717.220
6.419.661
9.516.932
21.848.285
5.838.275
8.863.257
10.788.347

3.901.033

4.681.240

5.461.446

5.355.813

6.426.976

7.498.139

5.838.050

7.005.660

8.173.270

2.132.943
2.913.659
3.623.361
2.850.480
3.392.779
4.340.574
2.194.969
2.437.738
3.375.146
2.920.418
3.905.404
5.293.115
2.154.955
3.890.856
7.383.251
6.152.704
8.166.404
11.601.825
4.300.415
5.164.964
10.228.649

2.559.532
3.496.390
4.348.033
3.420.577
4.071.335
5.208.689
2.633.963
2.925.286
4.050.175
3.504.501
4.686.485
6.351.738
2.585.946
4.669.027
8.859.901
7.383.244
9.799.685
13.922.190
5.160.498
6.197.957
12.274.378

2.986.121
4.079.122
5.072.705
3.990.673
4.749.891
6.076.804
3.072.957
3.412.834
4.725.205
4.088.585
5.467.566
7.410.361
3.016.937
5.447.198
10.336.552
8.613.785
11.432.965
16.242.555
6.020.581
7.230.950
14.320.108

2.914.895

3.497.874

4.080.852

5.852.702

7.023.242

8.193.782

12.347.684

14.817.220

17.286.757

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS


PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL


PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG


1.908.985
2.476.253
4.604.918
3.805.518
3.179.182
909.679
2.021.241
510.687
1.130.946
1.773.515
2.013.464
3.027.096
4.128.923
3.784.322
858.193
2.829.525
718.489
1.762.111
5.367.519
1.922.260
4.539.545
775.225
2.454.296
3.073.198
2.577.543
565.693
1.915.766
1.065.128
631.048
457.488
361.902
432.691
602.570
739.707
487.316
625.641
649.908
354.773
334.475
426.039
11.239.567
3.109.866
4.506.961
1.105.658
1.642.919
1.485.790
3.019.950
1.548.024
613.742
669.379
1.079.666
1.094.575
1.435.719
577.735
457.488
2.913.216

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INACBG
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67
68
69
70
71

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA - CBG


554.431
372.533
1.305.405
351.647
2.878.101
2.018.537
859.573
369.812
385.168
347.303
5.296.383
3.723.935
4.732.898
8.376.221
6.944.875

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG


PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS


PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

2.158.514
3.513.098
457.488
457.488
5.861.442
1.977.083
457.488
2.177.798
6.285.901

5.290.643
1.744.173
4.083.624
3.145.818
788.366
6.120.449
8.003.385
5.366.368
5.083.873
628.349
418.028
2.429.419
663.967
512.613
452.587
2.805.057
450.869
1.853.551
2.955.649
1.789.985
457.488
1.048.877
498.469
598.189
633.421
556.728
634.941
372.202
1.068.221
2.811.923

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168

Kode INACBG
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

Tarif INA - CBG


1.443.141
786.959
385.580
819.222
522.028
530.776
456.912
1.226.079
591.174
641.833
2.697.339
1.728.975
639.326
636.163
1.912.431
528.515
3.527.985
2.699.024
455.832
505.379
493.602
373.361
2.940.755
3.232.454
640.608
1.963.391
507.326
548.597
213.868
662.341
456.232
2.242.391
458.021
1.840.765
3.074.701
372.925
2.269.938
1.776.750
2.658.283
1.938.301
664.082
455.891
1.064.115
590.783
1.335.141
520.274
702.743
401.924
371.497
405.841
6.043.872
3.502.806
3.471.925
2.543.188
1.608.559
638.488
1.751.787
641.426

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INACBG
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG


1.079.686
638.909
642.752
744.826
552.618
786.959
553.716
1.417.858
3.379.689
2.719.160
1.926.498
1.692.000
430.919
430.919
430.919
430.919
352.009
223.211
351.009
429.066
464.191
341.849
301.504
229.466
252.289
186.565
218.914
208.833
318.763
357.301
239.571
290.165
253.797
308.061
210.574
328.610
466.249
331.970
268.945
760.296
881.411
313.914
365.900
381.971
545.334
615.445
720.580
378.750
489.391
312.028
306.647
422.325
333.206
477.893
389.108

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INACBG
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG


207.133
3.320.433
3.946.705
434.119
449.602
859.897
487.450
1.100.681
568.595
1.771.890
1.212.365
462.126
463.616
371.218
468.857
443.745
207.918
456.685
419.509
366.142
414.124
4.951.964
556.392
1.782.111
639.209
786.959
374.243
898.711
1.547.616
1.097.174
401.237
1.023.317
1.901.240
304.925
3.821.999
401.924
1.341.240
4.402.883
3.087.942
1.312.416
446.376
1.084.866
867.211
401.924
4.550.315
3.477.891
580.724
3.543.735
700.706
457.488
1.468.399
616.466
593.953
618.189

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Kode INACBG
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


420.446
401.924
453.133
471.977
927.342
413.037
466.813
445.680
457.488
1.318.564
180.958

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

2.349.366
3.547.702
4.097.270
5.623.129
8.680.182
14.198.881
2.000.667
3.164.368
3.616.831
2.515.873
3.019.793
3.665.022

2.819.240
4.257.243
4.916.723
6.747.754
10.416.219
17.038.658
2.400.800
3.797.241
4.340.198
3.019.048
3.623.751
4.398.026

3.289.113
4.966.783
5.736.177
7.872.380
12.152.255
19.878.434
2.800.933
4.430.115
5.063.564
3.522.222
4.227.710
5.131.030

3.134.316

3.761.179

4.388.042

4.031.523

4.837.828

5.644.132

4.619.177

5.543.012

6.466.848

3.162.795
4.526.437
7.702.840
32.553.633
35.915.361
63.002.933
4.220.468
10.755.785
24.931.416
3.979.819
10.006.131
12.516.805

3.795.354
5.431.724
9.243.408
39.064.360
43.098.433
75.603.520
5.064.562
12.906.943
29.917.699
4.775.783
12.007.357
15.020.166

4.427.913
6.337.011
10.783.975
45.575.086
50.281.505
88.204.107
5.908.655
15.058.100
34.903.983
5.571.746
14.008.583
17.523.527

6.933.547

8.320.256

9.706.966

14.860.287

17.832.344

20.804.402

17.572.465

21.086.958

24.601.450

5.575.577

6.690.693

7.805.808

9.081.806

10.898.167

12.714.528

13.389.130

16.066.956

18.744.782

7.541.663

9.049.996

10.558.329

8.387.852

10.065.422

11.742.992

13.121.797

15.746.156

18.370.516

2.118.658
3.062.792
4.981.957

2.542.389
3.675.350
5.978.348

2.966.121
4.287.908
6.974.740

4.142.873

4.971.447

5.800.022

6.315.130

7.578.156

8.841.182

6.812.876

8.175.452

9.538.027

3.611.038
6.353.666
11.646.440

4.333.245
7.624.400
13.975.728

5.055.453
8.895.133
16.305.016

3.020.447

3.624.537

4.228.626

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.394.344

5.273.212

6.152.081

5.501.734

6.602.080

7.702.427

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

3.565.329
4.363.876
5.556.644
3.937.316
7.686.085
11.326.249
3.980.289
4.559.139
9.168.583
2.007.105
7.429.847
15.050.572
2.006.154
4.025.664
5.231.481
3.017.182
5.112.991
7.805.182

4.278.394
5.236.651
6.667.973
4.724.779
9.223.302
13.591.498
4.776.347
5.470.967
11.002.300
2.408.526
8.915.816
18.060.687
2.407.385
4.830.797
6.277.777
3.620.618
6.135.589
9.366.218

4.991.460
6.109.427
7.779.302
5.512.242
10.760.519
15.856.748
5.572.404
6.382.794
12.836.016
2.809.947
10.401.786
21.070.801
2.808.616
5.635.930
7.324.073
4.224.054
7.158.187
10.927.254

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20.830.585

24.996.702

29.162.819

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31.726.579

38.071.895

44.417.210

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

42.998.184

51.597.820

60.197.457

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

5.894.335
13.484.309
20.460.357

7.073.202
16.181.171
24.552.428

8.252.069
18.878.032
28.644.500

73

D-1-20-I

4.429.551

5.315.462

6.201.372

74

D-1-20-II

13.021.956

15.626.347

18.230.738

75

D-1-20-III

20.429.481

24.515.378

28.601.274

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

2.245.919
3.343.016
5.259.438
2.500.898
5.049.871
12.170.398
2.510.083
3.481.731
5.346.201

2.695.103
4.011.620
6.311.325
3.001.078
6.059.845
14.604.478
3.012.099
4.178.078
6.415.441

3.144.287
4.680.223
7.363.213
3.501.258
7.069.819
17.038.558
3.514.116
4.874.424
7.484.681

85

D-4-13-I

2.013.234

2.415.881

2.818.528

86

D-4-13-II

3.019.332

3.623.198

4.227.065

87

D-4-13-III

4.167.023

5.000.427

5.833.832

88

D-4-14-I

2.501.968

3.002.361

3.502.755

89

D-4-14-II

4.485.581

5.382.698

6.279.814

90

D-4-14-III

6.289.764

7.547.716

8.805.669

91
92
93
94

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

6.248.897
8.185.461
16.224.945
4.781.344

7.498.677
9.822.553
19.469.934
5.737.613

8.748.456
11.459.645
22.714.924
6.693.881

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

95
96

Kode INACBG
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.928.507

2.314.209

2.699.910

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.556.670

3.068.004

3.579.339

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

5.007.966

6.009.559

7.011.152

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

3.298.919
4.365.264
5.628.451
1.890.014
2.424.326
3.262.039
2.744.555
3.877.414
4.842.841

3.958.703
5.238.317
6.754.141
2.268.017
2.909.191
3.914.447
3.293.466
4.652.897
5.811.410

4.618.487
6.111.370
7.879.832
2.646.020
3.394.057
4.566.855
3.842.377
5.428.379
6.779.978

130

F-4-16-I

5.923.447

7.108.136

8.292.825

131

F-4-16-II

6.883.337

8.260.004

9.636.671

132

F-4-16-III

9.188.105

11.025.726

12.863.347

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

991.879
2.907.104
3.101.666
4.958.656
5.455.922
8.410.779
3.934.523
5.038.258
6.272.698

1.190.255
3.488.525
3.721.999
5.950.387
6.547.106
10.092.935
4.721.427
6.045.909
7.527.238

1.388.631
4.069.946
4.342.333
6.942.118
7.638.291
11.775.091
5.508.332
7.053.561
8.781.778

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

9.078.640

10.894.369

12.710.097

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.803.429
12.231.920

6.964.115
14.678.304

8.124.801
17.124.688

6.001.185

7.201.422

8.401.659

9.819.150

11.782.980

13.746.810

18.420.470

22.104.565

25.788.659

3.142.066

3.770.479

4.398.892

4.349.556

5.219.467

6.089.378

6.635.933

7.963.120

9.290.307

2.300.690
4.444.742
7.340.818
2.757.944
4.415.350
6.356.839
3.046.338
5.149.233
8.780.731
4.444.101
4.925.443
7.292.228
4.092.684
4.768.365
6.114.787

2.760.828
5.333.690
8.808.982
3.309.533
5.298.420
7.628.207
3.655.605
6.179.079
10.536.877
5.332.921
5.910.532
8.750.673
4.911.220
5.722.038
7.337.744

3.220.966
6.222.639
10.277.146
3.861.122
6.181.490
8.899.574
4.264.873
7.208.926
12.293.023
6.221.742
6.895.621
10.209.119
5.729.757
6.675.711
8.560.701

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

12.982.169

15.578.603

18.175.036

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

25.178.040

30.213.648

35.249.256

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.268.932
8.845.999
10.444.523
7.201.314
14.833.688
27.115.211

7.522.719
10.615.199
12.533.428
8.641.577
17.800.426
32.538.253

8.776.505
12.384.399
14.622.333
10.081.840
20.767.164
37.961.296

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.584.388

5.501.266

6.418.144

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.888.686

11.866.424

13.844.161

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.687.557

17.625.069

20.562.580

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

1.071.941
2.879.114
6.496.494
11.465.485
14.887.732
29.583.358
8.983.874
23.138.217
25.989.495

1.286.329
3.454.937
7.795.793
13.758.582
17.865.278
35.500.030
10.780.649
27.765.860
31.187.394

1.500.717
4.030.760
9.095.092
16.051.679
20.842.824
41.416.702
12.577.424
32.393.504
36.385.293

163

G-4-10-I

3.006.202

3.607.442

4.208.682

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

4.115.684

4.938.820

5.761.957

165

G-4-10-III

7.126.435

8.551.722

9.977.009

166

G-4-11-I

5.460.549

6.552.659

7.644.769

167

G-4-11-II

6.885.905

8.263.087

9.640.268

168

G-4-11-III

8.833.637

10.600.365

12.367.092

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

4.987.049
6.079.860
8.830.273

5.984.459
7.295.832
10.596.327

6.981.868
8.511.804
12.362.382

172

G-4-13-I

2.778.084

3.333.701

3.889.318

173

G-4-13-II

3.853.364

4.624.037

5.394.710

174

G-4-13-III

4.517.331

5.420.797

6.324.263

175

G-4-14-I

3.784.345

4.541.214

5.298.083

176

G-4-14-II

6.843.496

8.212.195

9.580.894

177

G-4-14-III

8.557.337

10.268.804

11.980.272

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.949.760

3.539.712

4.129.664

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.520.552

4.224.662

4.928.772

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

5.026.038

6.031.246

7.036.454

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

2.431.829

2.918.195

3.404.561

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

182
183

Kode INACBG
G-4-16-II
G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG


ISKEMIK TRANSIENT BERAT

3.325.672
5.849.384

3.990.807
7.019.260

4.655.941
8.189.137

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.919.024

4.702.829

5.486.633

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.867.501

5.841.001

6.814.501

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.157.971

9.789.565

11.421.159

187

G-4-18-I

3.042.395

3.650.874

4.259.354

188

G-4-18-II

5.818.621

6.982.345

8.146.070

189

G-4-18-III

6.159.366

7.391.239

8.623.112

190

G-4-19-I

3.335.190

4.002.228

4.669.266

191

G-4-19-II

4.498.536

5.398.244

6.297.951

192

G-4-19-III

6.899.170

8.279.004

9.658.838

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.978.127
2.631.974
4.347.280
2.259.796
2.927.354
5.431.252
2.009.170
2.514.192
2.882.511
2.361.406
2.562.807
3.648.807
3.141.102
3.924.328
7.597.673
2.012.747
2.507.110
3.132.471

2.373.753
3.158.369
5.216.736
2.711.755
3.512.825
6.517.502
2.411.004
3.017.030
3.459.013
2.833.687
3.075.368
4.378.569
3.769.323
4.709.193
9.117.207
2.415.296
3.008.532
3.758.966

2.769.378
3.684.764
6.086.192
3.163.714
4.098.296
7.603.752
2.812.838
3.519.869
4.035.515
3.305.968
3.587.930
5.108.330
4.397.543
5.494.059
10.636.742
2.817.846
3.509.954
4.385.460

211

G-4-26-I

3.360.733

4.032.879

4.705.026

212

G-4-26-II

4.604.308

5.525.170

6.446.032

213

G-4-26-III

5.529.586

6.635.504

7.741.421

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

9.953.486
11.000.165
14.959.537
3.090.075
4.339.318
7.239.995
3.443.775
4.617.247
8.494.917
2.760.978
3.047.590
3.899.235
3.122.783
4.234.740
7.064.882

11.944.183
13.200.198
17.951.444
3.708.091
5.207.181
8.687.994
4.132.530
5.540.697
10.193.900
3.313.174
3.657.107
4.679.082
3.747.339
5.081.688
8.477.858

13.934.881
15.400.231
20.943.351
4.326.106
6.075.045
10.135.993
4.821.285
6.464.146
11.892.884
3.865.369
4.266.625
5.458.928
4.371.896
5.928.636
9.890.835

229

I-1-01-I

42.231.657

50.677.988

59.124.320

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

43.160.974

51.793.168

60.425.363

68.128.769

81.754.523

95.380.277

23.429.880

28.115.856

32.801.832

30.224.545

36.269.454

42.314.363

37.253.509

44.704.211

52.154.913

14.406.839

17.288.207

20.169.574

16.427.708

19.713.249

22.998.791

27.175.922

32.611.107

38.046.291

23.441.694

28.130.033

32.818.372

55.895.120

67.074.144

78.253.168

89.292.127

107.150.553

125.008.978

31.010.135

37.212.162

43.414.189

37.212.162

44.654.595

52.097.027

51.203.701

61.444.441

71.685.181

33.501.827
48.530.115
57.905.382

40.202.193
58.236.138
69.486.458

46.902.558
67.942.161
81.067.534

25.599.313

30.719.176

35.839.039

31.581.953

37.898.344

44.214.735

34.455.706

41.346.847

48.237.988

4.119.693

4.943.632

5.767.570

4.580.687

5.496.824

6.412.962

6.095.498

7.314.598

8.533.697

12.447.458

14.936.950

17.426.442

14.179.239

17.015.087

19.850.935

22.929.528

27.515.434

32.101.340

13.120.341

15.744.410

18.368.478

15.920.261

19.104.313

22.288.365

18.619.421

22.343.305

26.067.189

24.118.994

28.942.793

33.766.592

29.976.464

35.971.757

41.967.050

39.279.505

47.135.406

54.991.307

6.319.241

7.583.089

8.846.937

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

263
264

Kode INACBG
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.886.029
18.607.719

14.263.235
22.329.262

16.640.441
26.050.806

10.336.712

12.404.054

14.471.396

26.875.451

32.250.541

37.625.631

31.000.173

37.200.207

43.400.242

26.106.533

31.327.839

36.549.146

32.687.828

39.225.394

45.762.960

40.434.347

48.521.216

56.608.086

22.717.300

27.260.760

31.804.220

28.380.089

34.056.106

39.732.124

29.833.410

35.800.092

41.766.774

11.727.053

14.072.464

16.417.875

24.394.640

29.273.568

34.152.496

37.802.832

45.363.398

52.923.964

16.019.502
22.844.913
27.459.386
5.150.045
8.124.249
11.698.905
5.257.829
6.130.170
9.946.963
5.353.904
7.640.945
9.303.351

19.223.403
27.413.895
32.951.263
6.180.054
9.749.099
14.038.686
6.309.395
7.356.204
11.936.356
6.424.685
9.169.134
11.164.021

22.427.303
31.982.878
38.443.140
7.210.063
11.373.949
16.378.468
7.360.961
8.582.238
13.925.749
7.495.465
10.697.323
13.024.691

5.902.404

7.082.885

8.263.366

7.484.676

8.981.612

10.478.547

13.623.803

16.348.563

19.073.324

2.988.172
3.501.605
5.398.410

3.585.806
4.201.926
6.478.092

4.183.440
4.902.247
7.557.774

4.024.730

4.829.676

5.634.622

5.776.373

6.931.647

8.086.922

6.583.675

7.900.410

9.217.145

2.965.689
3.732.583
5.130.728
3.596.573
4.875.652
5.917.476
4.358.743

3.558.827
4.479.099
6.156.874
4.315.887
5.850.782
7.100.971
5.230.491

4.151.965
5.225.616
7.183.019
5.035.202
6.825.913
8.284.466
6.102.240

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

305

Kode INACBG
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG


GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5.529.536

6.635.444

7.741.351

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

6.333.908
4.134.722
4.751.730
6.314.156
5.498.194
6.830.631
9.366.024
3.189.394
3.749.006
5.470.916

7.600.689
4.961.667
5.702.075
7.576.987
6.597.833
8.196.757
11.239.229
3.827.273
4.498.807
6.565.099

8.867.471
5.788.611
6.652.421
8.839.818
7.697.472
9.562.883
13.112.433
4.465.152
5.248.608
7.659.282

319

I-4-23-I

2.409.793

2.891.752

3.373.711

320

I-4-23-II

2.958.671

3.550.405

4.142.139

321

I-4-23-III

5.780.973

6.937.167

8.093.362

322

I-4-24-I

3.234.436

3.881.324

4.528.211

323

I-4-24-II

8.078.393

9.694.071

11.309.750

324

I-4-24-III

10.166.125

12.199.350

14.232.575

325

J-1-01-I

30.837.320

37.004.785

43.172.249

326

J-1-01-II

32.943.397

39.532.077

46.120.756

327

J-1-01-III

47.378.120

56.853.744

66.329.368

328

J-1-02-I

13.295.739

15.954.886

18.614.034

329

J-1-02-II

13.445.878

16.135.053

18.824.229

330

J-1-02-III

21.135.753

25.362.904

29.590.055

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

6.377.201
12.569.177
18.940.657

7.652.641
15.083.012
22.728.788

8.928.081
17.596.847
26.516.920

334

J-1-20-I

12.832.350

15.398.820

17.965.289

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

16.162.714

19.395.256

22.627.799

336

J-1-20-III

24.957.891

29.949.469

34.941.047

337

J-1-30-I

3.715.837

4.459.005

5.202.172

338

J-1-30-II

11.898.340

14.278.008

16.657.676

339

J-1-30-III

35.524.086

42.628.903

49.733.720

340
341
342
343
344
345
346

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I

3.107.195
4.442.916
6.721.469
2.709.838
3.633.684
5.207.163
3.112.698

3.728.634
5.331.499
8.065.762
3.251.806
4.360.421
6.248.595
3.735.238

4.350.073
6.220.083
9.410.056
3.793.774
5.087.158
7.290.028
4.357.778

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT


PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.685.495

8.022.594

9.359.693

9.019.198

10.823.038

12.626.877

3.411.544

4.093.852

4.776.161

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG


EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

5.009.440

6.011.328

7.013.216

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.209.319

7.451.182

8.693.046

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

13.996.636
11.986.958
16.769.532
27.973.483

16.795.963
14.384.350
20.123.438
33.568.180

19.595.290
16.781.742
23.477.344
39.162.876

394

K-1-30-I

7.729.693

9.275.631

10.821.570

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)

10.844.760

13.013.712

15.182.665

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.881.950
5.183.951
5.210.691
7.628.142
14.696.775
4.331.131
7.272.593
8.609.864
4.711.651
5.629.103
7.479.999
3.925.783
5.516.758
9.130.883
3.004.977
3.860.963
5.508.625
2.106.804
2.936.473
3.184.260
3.953.213
5.364.975
5.897.708
4.359.362
5.763.996
9.374.408

4.658.339
6.220.742
6.252.829
9.153.770
17.636.130
5.197.357
8.727.112
10.331.836
5.653.981
6.754.923
8.975.999
4.710.940
6.620.109
10.957.060
3.605.972
4.633.156
6.610.350
2.528.165
3.523.768
3.821.112
4.743.856
6.437.970
7.077.250
5.231.235
6.916.795
11.249.289

5.434.729
7.257.532
7.294.967
10.679.399
20.575.485
6.063.584
10.181.630
12.053.809
6.596.311
7.880.744
10.471.998
5.496.097
7.723.461
12.783.236
4.206.968
5.405.348
7.712.074
2.949.526
4.111.063
4.457.963
5.534.498
7.510.965
8.256.792
6.103.107
8.069.594
13.124.171

2.352.129

2.822.555

3.292.981

4.390.863

5.269.036

6.147.208

6.143.362

7.372.035

8.600.707

5.407.702

6.489.242

7.570.782

10.160.089

12.192.106

14.224.124

11.888.794

14.266.552

16.644.311

6.248.914
8.204.069
20.820.313

7.498.696
9.844.883
24.984.375

8.748.479
11.485.697
29.148.438

3.368.957

4.042.748

4.716.540

4.379.136

5.254.963

6.130.790

8.734.088

10.480.906

12.227.724

3.829.647
6.421.865
7.144.274

4.595.576
7.706.238
8.573.129

5.361.505
8.990.611
10.001.984

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON


KOMPLEKS (BERAT)

19.953.979

23.944.775

27.935.571

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7.112.568

8.535.082

9.957.595

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.722.411

10.466.893

12.211.375

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

14.465.278
5.455.344
7.822.753
8.952.709
8.057.832
12.808.927
15.099.855
2.246.936
3.240.927
5.022.397
2.314.207
4.032.700
7.260.091

17.358.334
6.546.413
9.387.304
10.743.250
9.669.398
15.370.713
18.119.826
2.696.324
3.889.113
6.026.877
2.777.048
4.839.240
8.712.109

20.251.389
7.637.481
10.951.855
12.533.792
11.280.965
17.932.498
21.139.797
3.145.711
4.537.298
7.031.356
3.239.890
5.645.779
10.164.127

412

K-4-13-I

3.184.328

3.821.194

4.458.059

413

K-4-13-II

4.080.717

4.896.861

5.713.004

414

K-4-13-III

6.350.946

7.621.135

8.891.324

415

K-4-14-I

2.525.950

3.031.140

3.536.330

416

K-4-14-II

3.390.684

4.068.821

4.746.958

417

K-4-14-III

5.952.962

7.143.554

8.334.147

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

2.638.880
4.067.686
5.708.802
2.674.201
3.355.610
4.509.527

3.166.656
4.881.223
6.850.562
3.209.041
4.026.732
5.411.433

3.694.431
5.694.760
7.992.322
3.743.882
4.697.854
6.313.338

424

K-4-17-I

2.846.079

3.415.295

3.984.510

425

K-4-17-II

4.027.692

4.833.230

5.638.768

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

4.543.245

5.451.894

6.360.543

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.140.109

3.768.131

4.396.153

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.710.074

5.652.089

6.594.104

429

K-4-18-III

5.777.894

6.933.473

8.089.052

430

L-1-20-I

27.581.742

33.098.090

38.614.439

431

L-1-20-II

28.425.542

34.110.650

39.795.758

432

L-1-20-III

39.978.701

47.974.442

55.970.182

433

L-1-30-I

8.630.123

10.356.148

12.082.173

434

L-1-30-II

16.093.483

19.312.179

22.530.876

435

L-1-30-III

19.114.748

22.937.698

26.760.648

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN

4.102.206

4.922.647

5.743.088

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.845.638

10.614.766

12.383.894

15.131.438

18.157.726

21.184.013

5.529.726
9.925.307
11.958.003
3.338.207
4.632.178
9.533.531
3.105.175
4.297.178
11.611.224
3.285.161
5.356.798
8.675.142

6.635.671
11.910.368
14.349.604
4.005.848
5.558.614
11.440.237
3.726.210
5.156.614
13.933.469
3.942.193
6.428.157
10.410.170

7.741.616
13.895.429
16.741.204
4.673.489
6.485.050
13.346.943
4.347.245
6.016.049
16.255.714
4.599.226
7.499.517
12.145.199

2.003.311

2.403.973

2.804.636

2.678.109

3.213.731

3.749.353

3.535.158

4.242.189

4.949.221

2.318.771

2.782.525

3.246.279

3.445.839

4.135.007

4.824.175

6.099.062

7.318.875

8.538.687

9.543.787

11.452.545

13.361.302

10.652.411

12.782.893

14.913.375

14.963.751

17.956.501

20.949.252

9.345.092
15.356.706
21.516.242

11.214.111
18.428.047
25.819.491

13.083.129
21.499.388
30.122.739

17.597.048

21.116.457

24.635.867

20.488.707

24.586.448

28.684.190

25.844.741

31.013.689

36.182.638

6.139.963

7.367.955

8.595.948

7.863.698

9.436.437

11.009.177

9.839.936

11.807.923

13.775.910

7.788.079

9.345.695

10.903.311

9.044.475

10.853.370

12.662.265

16.010.338

19.212.406

22.414.474

7.667.700

9.201.240

10.734.780

10.272.322

12.326.786

14.381.251

20.925.694

25.110.833

29.295.972

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

18.928.769

22.714.523

26.500.277

45.257.951

54.309.541

63.361.131

97.617.139

117.140.567

136.663.995

6.527.800

7.833.360

9.138.920

7.410.752

8.892.903

10.375.053

18.184.431

21.821.318

25.458.204

9.094.842
18.864.814
28.142.324

10.913.810
22.637.776
33.770.789

12.732.778
26.410.739
39.399.254

3.867.468

4.640.962

5.414.455

6.365.919

7.639.103

8.912.287

9.428.955

11.314.746

13.200.537

5.503.116
11.040.112
16.912.874

6.603.740
13.248.134
20.295.449

7.704.363
15.456.156
23.678.024

3.938.932

4.726.718

5.514.505

7.899.215

9.479.058

11.058.901

12.248.819

14.698.583

17.148.347

22.556.558

27.067.870

31.579.181

24.812.214

29.774.657

34.737.100

27.293.435

32.752.122

38.210.810

12.822.461
14.979.690
34.274.693
2.297.028
4.124.343
7.105.187

15.386.953
17.975.628
41.129.632
2.756.433
4.949.212
8.526.224

17.951.445
20.971.566
47.984.571
3.215.839
5.774.081
9.947.261

3.575.349

4.290.419

5.005.488

6.649.432

7.979.318

9.309.205

11.885.242

14.262.291

16.639.339

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

2.000.923

2.401.107

2.801.292

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS


SEDANG

3.530.360

4.236.432

4.942.504

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.541.780

7.850.136

9.158.493

508

M-4-13-I

4.496.525

5.395.830

6.295.135

509

M-4-13-II

5.594.811

6.713.773

7.832.735

510

M-4-13-III

11.434.116

13.720.939

16.007.762

511
512

M-4-14-I
M-4-14-II

4.022.339
5.328.411

4.826.807
6.394.093

5.631.274
7.459.775

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

513
514
515
516
517
518
519

Kode INACBG
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.945.636

3.534.763

4.123.890

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.705.788

5.646.945

6.588.103

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.513.887

9.016.665

10.519.442

529

M-4-20-I

2.111.635

2.533.962

2.956.289

530

M-4-20-II

3.017.885

3.621.462

4.225.040

531

M-4-20-III

3.341.745

4.010.094

4.678.443

532

M-4-21-I

2.105.081

2.526.097

2.947.113

533

M-4-21-II

3.525.237

4.230.285

4.935.332

534

M-4-21-III

5.962.177

7.154.612

8.347.048

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.548.385
12.153.139
17.178.847

250.000.000
250.000.000
250.000.000
9.058.062
14.583.767
20.614.617

250.000.000
250.000.000
250.000.000
10.567.739
17.014.395
24.050.386

541

N-1-12-I

3.833.798

4.600.558

5.367.317

542

N-1-12-II

12.721.818

15.266.182

17.810.545

543

N-1-12-III

23.110.003

27.732.004

32.354.004

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

11.514.437
14.661.724
16.730.013

13.817.324
17.594.068
20.076.016

16.120.211
20.526.413
23.422.018

547

N-1-30-I

7.590.650

9.108.780

10.626.910

548

N-1-30-II

11.345.612

13.614.734

15.883.856

549

N-1-30-III

11.914.516

14.297.420

16.680.323

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.923.825

9.508.590

11.093.355

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.749.569

12.899.483

15.049.397

No

Deskripsi Kode INA-CBG


OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.450.640
3.370.703
4.189.521
9.422.299
3.376.080
4.925.787
9.688.504

10.140.768
4.044.843
5.027.425
11.306.759
4.051.296
5.910.944
11.626.205

11.830.897
4.718.984
5.865.329
13.191.218
4.726.512
6.896.102
13.563.906

2.884.590

3.461.509

4.038.427

3.775.379

4.530.455

5.285.530

5.202.764

6.243.317

7.283.870

3.224.152
3.918.515
5.473.395

3.868.982
4.702.218
6.568.075

4.513.812
5.485.921
7.662.754

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

552

Kode INACBG
N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.471.747

2.966.097

3.460.446

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.968.562

3.562.275

4.155.987

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.876.286

4.651.544

5.426.801

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.274.800
2.692.374
3.375.142

2.729.760
3.230.848
4.050.170

3.184.720
3.769.323
4.725.199

586

P-8-01-I

49.184.923

59.021.908

68.858.893

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.484.633

14.981.559

17.478.486

3.082.739

3.699.287

4.315.834

4.154.582

4.985.498

5.816.414

7.268.522

8.722.226

10.175.930

2.586.495
4.366.303
5.007.582
2.369.058
3.307.594
4.501.517
2.932.181
3.509.429
8.619.333

3.103.794
5.239.563
6.009.099
2.842.870
3.969.112
5.401.821
3.518.617
4.211.315
10.343.199

3.621.093
6.112.824
7.010.615
3.316.682
4.630.631
6.302.124
4.105.053
4.913.201
12.067.066

1.755.850

2.107.020

2.458.190

2.611.004

3.133.205

3.655.405

4.234.216

5.081.059

5.927.902

2.825.910

3.391.092

3.956.274

3.865.827

4.638.992

5.412.158

4.411.606

5.293.927

6.176.249

3.403.687

4.084.424

4.765.161

4.090.701

4.908.841

5.726.981

7.282.013

8.738.415

10.194.818

4.543.804
5.014.065
5.258.981

5.452.565
6.016.878
6.310.777

6.361.326
7.019.691
7.362.574

2.566.377

3.079.652

3.592.928

3.629.466

4.355.359

5.081.253

6.163.542

7.396.250

8.628.958

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

60.858.649

73.030.379

85.202.109

71.430.994

85.717.192

100.003.391

79.357.531

95.229.037

111.100.543

91.031.257

109.237.508

127.443.759

104.009.719

124.811.663

145.613.607

2.750.024

3.300.029

3.850.034

4.098.708

4.918.450

5.738.191

7.448.897

8.938.677

10.428.456

33.114.381

39.737.257

46.360.133

42.808.030

51.369.637

59.931.243

61.375.941

73.651.129

85.926.317

17.981.234

21.577.481

25.173.728

25.476.925

30.572.310

35.667.695

37.411.288

44.893.545

52.375.803

3.047.542

3.657.051

4.266.559

6.617.048

7.940.458

9.263.868

12.084.000

14.500.800

16.917.600

4.765.316

5.718.379

6.671.443

11.792.398

14.150.878

16.509.357

15.852.636

19.023.163

22.193.691

3.945.289

4.734.347

5.523.405

5.598.178

6.717.814

7.837.450

9.064.683

10.877.619

12.690.556

2.334.022

2.800.826

3.267.630

4.002.492

4.802.990

5.603.488

7.858.070

9.429.685

11.001.299

2.817.219

3.380.663

3.944.107

13.977.631

16.773.158

19.568.684

14.270.465

17.124.558

19.978.651

3.800.560

4.560.672

5.320.784

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR


SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.917.522

7.101.026

8.284.530

6.974.329

8.369.195

9.764.061

2.213.763

2.656.515

3.099.268

5.439.396

6.527.275

7.615.154

13.250.790

15.900.948

18.551.106

3.580.412

4.296.494

5.012.577

7.328.456

8.794.147

10.259.838

8.049.917

9.659.901

11.269.884

2.699.162

3.238.994

3.778.826

5.399.082

6.478.898

7.558.714

6.329.413

7.595.296

8.861.178

2.448.966

2.938.759

3.428.552

5.250.312

6.300.375

7.350.437

13.790.150

16.548.180

19.306.210

1.878.869

2.254.643

2.630.417

4.884.897

5.861.877

6.838.856

9.232.667

11.079.201

12.925.734

1.953.810

2.344.572

2.735.334

2.515.252

3.018.302

3.521.353

3.271.872

3.926.246

4.580.620

1.252.742
2.011.917
3.098.820
1.548.713
2.108.688
3.684.984

1.503.291
2.414.301
3.718.584
1.858.455
2.530.426
4.421.981

1.753.839
2.816.684
4.338.348
2.168.198
2.952.163
5.158.977

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.400.486

2.880.583

3.360.680

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3.973.849

4.768.619

5.563.389

645

S-4-13-III

7.567.212

9.080.654

10.594.096

646

S-4-14-I

1.192.695

1.431.234

1.669.773

647

S-4-14-II

2.533.685

3.040.422

3.547.159

648

S-4-14-III

4.804.769

5.765.723

6.726.677

649

S-4-15-I

902.046

1.082.456

1.262.865

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)

1.702.469

2.042.963

2.383.456

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG


LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.205.093

2.646.111

3.087.130

3.840.920
6.678.880
9.704.016

4.609.104
8.014.656
11.644.819

5.377.288
9.350.432
13.585.622

2.038.540

2.446.247

2.853.955

2.938.366

3.526.039

4.113.712

4.087.375

4.904.850

5.722.325

2.124.352

2.549.223

2.974.093

2.852.861

3.423.433

3.994.005

5.190.284

6.228.341

7.266.398

824.819

989.782

1.154.746

1.571.922

1.886.306

2.200.690

2.285.147

2.742.177

3.199.206

1.125.668

1.350.801

1.575.935

1.771.480

2.125.776

2.480.073

2.853.333

3.424.000

3.994.666

1.854.533

2.225.439

2.596.346

2.763.302

3.315.962

3.868.623

4.239.621

5.087.545

5.935.469

1.823.173
3.720.296
16.064.988

2.187.807
4.464.355
19.277.986

2.552.442
5.208.414
22.490.983

6.421.824

7.706.189

8.990.553

8.786.449

10.543.738

12.301.028

19.961.692

23.954.030

27.946.368

4.964.597
9.875.352
12.846.675
5.322.843
6.735.706
9.636.235

5.957.516
11.850.423
15.416.010
6.387.411
8.082.847
11.563.482

6.950.436
13.825.493
17.985.345
7.451.980
9.429.989
13.490.729

4.024.311

4.829.174

5.634.036

4.938.639

5.926.367

6.914.095

5.852.427

7.022.912

8.193.397

2.363.603
3.346.281
5.367.381

2.836.323
4.015.537
6.440.857

3.309.044
4.684.793
7.514.333

6.112.500

7.335.001

8.557.501

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.947.826

10.737.391

12.526.956

16.187.546

19.425.055

22.662.564

5.200.927
7.071.033
10.850.341

6.241.112
8.485.239
13.020.409

7.281.298
9.899.446
15.190.477

4.882.233

5.858.679

6.835.126

11.596.141

13.915.369

16.234.597

14.457.951

17.349.541

20.241.131

2.265.255
3.018.584
4.550.991
1.956.416
2.679.697
4.087.747

2.718.307
3.622.301
5.461.189
2.347.699
3.215.636
4.905.296

3.171.358
4.226.018
6.371.387
2.738.982
3.751.576
5.722.846

2.010.410

2.412.492

2.814.574

2.292.662

2.751.195

3.209.727

2.932.053

3.518.463

4.104.874

2.517.199
3.020.614
5.072.745

3.020.638
3.624.737
6.087.293

3.524.078
4.228.860
7.101.842

2.168.226

2.601.871

3.035.517

2.842.062

3.410.475

3.978.887

3.865.537

4.638.645

5.411.752

6.687.613

8.025.136

9.362.659

7.540.360

9.048.432

10.556.505

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.703.956

11.644.747

13.585.538

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

6.738.809
7.567.931
11.133.696

8.086.571
9.081.518
13.360.435

9.434.333
10.595.104
15.587.174

4.916.367

5.899.640

6.882.913

12.260.576

14.712.691

17.164.806

12.694.199

15.233.039

17.771.879

7.465.159

8.958.191

10.451.223

10.618.835

12.742.602

14.866.369

13.165.343

15.798.412

18.431.481

7.945.803

9.534.964

11.124.124

10.612.121

12.734.545

14.856.969

14.427.888

17.313.466

20.199.044

3.453.000

4.143.600

4.834.200

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

728
729

Kode INACBG
V-1-15-II
V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG


PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

5.321.501
8.765.302

6.385.801
10.518.363

7.450.101
12.271.423

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.557.153

6.668.584

7.780.014

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.184.435

8.621.323

10.058.210

732

V-4-10-III

13.727.842

16.473.411

19.218.979

733

V-4-11-I

2.773.190

3.327.828

3.882.466

734

V-4-11-II

3.893.489

4.672.187

5.450.884

735

V-4-11-III

6.822.922

8.187.506

9.552.091

736

W-1-01-I

10.166.707

12.200.048

14.233.389

737

W-1-01-II

11.401.880

13.682.256

15.962.632

738

W-1-01-III

18.053.047

21.663.657

25.274.266

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

2.643.589
4.320.879
7.061.615

3.172.307
5.185.055
8.473.938

3.701.024
6.049.231
9.886.261

742

W-1-11-I

3.086.997

3.704.396

4.321.795

743

W-1-11-II

5.427.291

6.512.749

7.598.207

744

W-1-11-III

11.428.346

13.714.015

15.999.684

745

W-1-12-I

2.685.979

3.223.175

3.760.371

746

W-1-12-II

3.036.811

3.644.174

4.251.536

747

W-1-12-III

4.664.925

5.597.910

6.530.895

748

W-1-13-I

2.310.363

2.772.435

3.234.508

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

2.508.388

3.010.065

3.511.743

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

3.369.228

4.043.073

4.716.919

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

7.082.306
8.809.079
9.621.809
3.843.994
6.131.369
18.116.465
3.419.748
4.772.124
8.576.468
2.276.802
3.139.580
3.790.515

8.498.767
10.570.895
11.546.171
4.612.793
7.357.643
21.739.758
4.103.697
5.726.549
10.291.761
2.732.162
3.767.496
4.548.618

9.915.229
12.332.711
13.470.533
5.381.591
8.583.917
25.363.052
4.787.647
6.680.973
12.007.055
3.187.523
4.395.412
5.306.721

763

W-4-12-I

2.012.371

2.414.845

2.817.319

764

W-4-12-II

3.256.032

3.907.239

4.558.445

765

W-4-12-III

4.141.018

4.969.221

5.797.425

766
767
768
769

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN

1.103.747
1.508.639
2.013.199
1.502.518

1.324.496
1.810.366
2.415.839
1.803.022

1.545.245
2.112.094
2.818.479
2.103.526

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.974.563
2.433.361
1.371.177
1.542.120
2.043.397
2.355.804
3.150.359
4.269.779
1.509.719
2.012.054
3.789.651
3.358.913
4.458.472
6.333.685
3.290.126
3.956.084
6.211.908

2.369.476
2.920.033
1.645.413
1.850.544
2.452.077
2.826.965
3.780.431
5.123.735
1.811.663
2.414.464
4.547.581
4.030.696
5.350.166
7.600.422
3.948.151
4.747.300
7.454.290

2.764.388
3.406.705
1.919.648
2.158.968
2.860.756
3.298.125
4.410.503
5.977.691
2.113.607
2.816.875
5.305.511
4.702.478
6.241.861
8.867.159
4.606.176
5.538.517
8.696.671

1.564.899

1.877.878

2.190.858

4.065.022

4.878.026

5.691.031

5.253.983

6.304.779

7.355.576

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31

E-2-22-0

32
33
34
35
36
37
38
39

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

40

F-5-16-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

Tarif INA - CBG


834.208
1.082.098
2.012.303
1.662.974
1.389.271
395.431
878.890
223.165
912.297
1.596.164
1.812.118
2.724.386
3.716.031
3.405.890
772.374
2.546.572
646.640
1.585.900
4.830.767
1.730.034
4.085.591
697.702
1.072.503
1.342.957
1.126.361
247.202
1.724.189
464.420
275.762
199.918
186.202
189.284
263.054
322.061
213.832
272.614
284.003
154.878
145.329
147.597
4.889.767
1.358.980
1.969.497
483.162
719.223
647.648
1.319.688
676.471
267.399
290.537
478.140
475.222
625.656

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INACBG
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67

I-2-11-0

68
69

I-2-12-0
I-2-13-0

70

I-2-14-0

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

3.660.325

71

I-2-15-0

3.791.545

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG


PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

No

102 K-2-12-0
103 K-2-13-0
104 K-2-14-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

Tarif INA - CBG


396.970
162.937
1.272.487
310.547
163.069
571.584
152.629
2.321.668
881.974
375.652
161.520
168.284
200.134
2.314.467
1.627.323
2.068.229

2.311.958
621.640
1.784.503
1.359.785
343.191
2.674.575
3.497.400
2.345.049
2.205.828
343.982
182.674
1.061.632
348.941
222.880
198.023
1.225.782
197.644
807.487
1.291.589
784.601
199.918
460.607
216.898
261.845
277.725
243.041
277.186
161.873
480.909
1.228.782
943.249
1.535.189
199.918

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160

Kode INACBG
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

Tarif INA - CBG


199.918
2.569.421
863.966
199.918
951.676
3.244.621
630.638
343.893
199.527
379.078
228.314
231.944
199.296
535.785
257.985
277.392
1.178.710
755.545
279.424
277.480
833.475
230.899
1.541.694
1.179.447
199.499
221.495
214.243
164.114
1.278.139
1.412.550
280.381
857.982
221.475
271.871
93.418
404.680
199.349
979.902
199.823
798.752
1.343.614
159.184
991.940
780.916
1.164.306
844.474
404.484
200.048
464.297
257.121
579.991
233.251
396.857
147.232
163.032
176.607

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Kode INACBG
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH


PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
178 O-7-11-0
KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
179 O-7-12-0
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
181 P-9-10-0
AKUT LAIN
182 P-9-11-0
NEONATAL, BBL GROUP-2
183 P-9-12-0
NEONATAL, BBL GROUP-3
184 P-9-13-0
NEONATAL, BBL GROUP-4

Tarif INA - CBG


2.641.112
1.527.696
1.519.934
1.111.348
754.693
280.327
761.082
279.827
472.388
278.995
279.702
322.645
307.301
343.893
241.433
1.009.181
2.726.283
2.193.456
1.483.048
1.364.880
188.307
188.307
188.307
188.307

185 P-9-14-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

153.457

186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT

97.180
153.087
187.498
245.556
149.858
131.977
99.829
130.974
93.317
105.209
90.823
139.570
156.566
110.443
103.298
110.023
134.952
92.221
143.842
203.771
145.245
117.785
332.760
385.757
138.073
158.588
167.409

P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INACBG
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN

242 U-3-14-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0

Tarif INA - CBG


237.778
267.819
312.913
195.993
212.965
135.625
132.966
184.586
144.880
207.961
169.816
108.618
1.450.996
1.724.671
189.921
248.720
375.597
212.985
480.682
249.115
774.298
532.145
201.493
202.856
162.369
204.592
193.366
90.969
198.940
184.079
160.034
180.008
2.163.959
243.543
778.765
287.769
343.893
187.191
392.728
674.352
478.180
175.106
449.348
830.823
133.249
1.670.175
175.637
586.109
1.924.016
1.349.400
573.513
195.062

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
265
266
267
268

Kode INACBG
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


474.076
378.962
175.637
1.988.442
1.519.804
253.770
1.548.577
306.202
199.918
641.676
269.389
259.551
270.143
183.731
175.637
198.015
206.249
405.239
180.493
203.993
194.758
199.918
576.200
78.971

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.914.423

5.897.307

6.880.192

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

2.649.198
5.082.933
7.303.213

3.179.038
6.099.520
8.763.856

3.708.877
7.116.106
10.224.498

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

2.395.587

2.874.704

3.353.822

No

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.925.795
2.588.192
3.358.566
4.498.503
5.738.079
9.386.243
1.598.964
2.042.408
2.179.961
1.995.420
2.389.382
2.908.876

2.310.954
3.105.831
4.030.279
5.398.203
6.885.694
11.263.492
1.918.757
2.450.890
2.615.953
2.394.504
2.867.258
3.490.651

2.696.113
3.623.469
4.701.992
6.297.904
8.033.310
13.140.740
2.238.550
2.859.372
3.051.945
2.793.588
3.345.135
4.072.426

2.849.378

3.419.254

3.989.129

3.665.021

4.398.025

5.131.029

4.199.252

5.039.102

5.878.952

2.396.976
3.597.434
6.162.272
26.551.062
29.292.920
51.385.809
3.442.255
8.772.524
19.945.133
3.183.855
8.004.905
10.013.444

2.876.371
4.316.921
7.394.726
31.861.274
35.151.503
61.662.971
4.130.706
10.527.029
23.934.159
3.820.626
9.605.886
12.016.133

3.355.766
5.036.407
8.627.180
37.171.486
41.010.087
71.940.132
4.819.157
12.281.533
27.923.186
4.457.397
11.206.866
14.018.822

5.546.837

6.656.205

7.765.572

11.888.230

14.265.875

16.643.521

14.057.972

16.869.566

19.681.160

4.460.462

5.352.554

6.244.646

7.265.445

8.718.534

10.171.623

10.711.304

12.853.565

14.995.826

6.033.331

7.239.997

8.446.663

6.710.281

8.052.338

9.394.394

10.497.438

12.596.925

14.696.413

1.694.926
1.996.731
3.985.566

2.033.911
2.396.077
4.782.679

2.372.896
2.795.424
5.579.792

2.877.922

3.453.506

4.029.090

4.313.804

5.176.564

6.039.325

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.627.472

4.352.967

5.078.461

4.509.817

5.411.780

6.313.744

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.396.474
2.782.193
3.718.722
3.149.852
6.148.868
7.553.730
2.391.393
3.185.438
7.334.867
1.599.442
5.943.878
12.040.458
1.597.139
3.194.946
4.178.992
2.413.745
4.090.393
6.244.145

2.875.769
3.338.632
4.462.467
3.779.823
7.378.642
9.064.475
2.869.672
3.822.526
8.801.840
1.919.330
7.132.653
14.448.550
1.916.567
3.833.935
5.014.790
2.896.494
4.908.471
7.492.974

3.355.064
3.895.071
5.206.211
4.409.793
8.608.415
10.575.221
3.347.950
4.459.613
10.268.813
2.239.219
8.321.429
16.856.641
2.235.994
4.472.925
5.850.588
3.379.244
5.726.550
8.741.803

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.989.629

20.387.555

23.785.481

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.876.508

31.051.810

36.227.111

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

35.069.739

42.083.687

49.097.635

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

4.715.468
9.120.059
12.914.074

5.658.561
10.944.071
15.496.889

6.601.655
12.768.083
18.079.704

73

D-1-20-I

3.630.940

4.357.128

5.083.316

74

D-1-20-II

9.660.156

11.592.187

13.524.218

75

D-1-20-III

16.746.216

20.095.459

23.444.702

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.528.029
2.740.298
3.987.864
1.990.430
4.039.897
6.981.303
2.047.248
2.839.734
4.360.413

1.833.635
3.288.358
4.785.437
2.388.516
4.847.876
8.377.564
2.456.698
3.407.681
5.232.496

2.139.241
3.836.418
5.583.010
2.786.601
5.655.855
9.773.824
2.866.147
3.975.628
6.104.579

85

D-4-13-I

1.594.006

1.912.807

2.231.608

86

D-4-13-II

2.388.576

2.866.291

3.344.007

87

D-4-13-III

2.790.525

3.348.629

3.906.734

88

D-4-14-I

1.924.170

2.309.004

2.693.838

89

D-4-14-II

3.676.868

4.412.242

5.147.616

90

D-4-14-III

5.155.772

6.186.926

7.218.080

91
92
93
94

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

4.999.118
6.548.369
11.371.263
3.899.711

5.998.941
7.858.042
13.645.516
4.679.653

6.998.765
9.167.716
15.919.768
5.459.595

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

95
96

Kode INACBG
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.193.514

1.432.217

1.670.920

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.708.015

2.049.618

2.391.221

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.715.090

4.458.108

5.201.125

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

2.592.930
2.639.135
3.343.252
1.512.011
1.939.461
2.609.631
2.195.644
2.398.116
3.152.133

3.111.516
3.166.962
4.011.903
1.814.414
2.327.353
3.131.557
2.634.773
2.877.739
3.782.560

3.630.102
3.694.789
4.680.553
2.116.816
2.715.245
3.653.484
3.073.902
3.357.363
4.412.986

130

F-4-16-I

4.738.757

5.686.509

6.634.260

131

F-4-16-II

5.506.669

6.608.003

7.709.337

132

F-4-16-III

7.350.484

8.820.581

10.290.678

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

808.987
2.371.062
2.529.749
3.966.925
4.364.737
6.728.623
3.147.618
4.030.606
5.018.159

970.784
2.845.275
3.035.699
4.760.310
5.237.685
8.074.348
3.777.142
4.836.728
6.021.790

1.132.581
3.319.487
3.541.649
5.553.694
6.110.632
9.420.073
4.406.666
5.642.849
7.025.422

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

7.404.628

8.885.554

10.366.479

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.733.334
9.976.474

5.680.000
11.971.769

6.626.667
13.967.063

4.919.221

5.903.066

6.886.910

7.847.618

9.417.142

10.986.665

14.148.269

16.977.923

19.807.576

1.995.351

2.394.421

2.793.491

3.479.644

4.175.573

4.871.502

4.410.430

5.292.515

6.174.601

1.697.305
2.659.410
5.872.655
2.033.899
3.528.817
5.210.754
2.147.513
3.672.156
7.024.585
3.555.281
3.940.355
5.833.782
3.274.147
3.814.692
4.891.829

2.036.766
3.191.292
7.047.186
2.440.679
4.234.580
6.252.904
2.577.016
4.406.587
8.429.502
4.266.337
4.728.426
7.000.538
3.928.976
4.577.630
5.870.195

2.376.227
3.723.174
8.221.717
2.847.459
4.940.344
7.295.055
3.006.519
5.141.018
9.834.419
4.977.393
5.516.497
8.167.295
4.583.806
5.340.569
6.848.561

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.190.677

12.228.812

14.266.948

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.778.706

23.734.447

27.690.188

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

5.015.146
7.076.800
8.355.619
5.761.052
11.866.951
18.335.798

6.018.175
8.492.159
10.026.742
6.913.262
14.240.341
22.002.957

7.021.204
9.907.519
11.697.866
8.065.472
16.613.731
25.670.117

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.913.071

3.495.685

4.078.299

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.910.949

9.493.139

11.075.329

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.749.565

12.899.478

15.049.391

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

874.285
2.348.234
5.298.604
5.480.176
6.516.952
15.209.887
7.187.100
18.510.573
20.791.596

1.049.142
2.817.881
6.358.325
6.576.211
7.820.342
18.251.864
8.624.519
22.212.688
24.949.915

1.223.999
3.287.527
7.418.046
7.672.246
9.123.732
21.293.842
10.061.939
25.914.803
29.108.234

163

G-4-10-I

2.397.444

2.876.933

3.356.422

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.784.286

3.341.143

3.898.000

165

G-4-10-III

5.701.148

6.841.378

7.981.607

166

G-4-11-I

3.390.953

4.069.143

4.747.334

167

G-4-11-II

5.508.724

6.610.469

7.712.214

168

G-4-11-III

6.697.931

8.037.517

9.377.103

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

3.989.639
4.863.888
7.064.218

4.787.567
5.836.665
8.477.062

5.585.495
6.809.443
9.889.905

172

G-4-13-I

2.222.467

2.666.961

3.111.454

173

G-4-13-II

2.782.607

3.339.128

3.895.649

174

G-4-13-III

3.307.513

3.969.015

4.630.518

175

G-4-14-I

3.008.997

3.610.796

4.212.596

176

G-4-14-II

5.474.797

6.569.756

7.664.715

177

G-4-14-III

6.845.870

8.215.043

9.584.217

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.417.943

2.901.531

3.385.120

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.885.825

3.462.990

4.040.156

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.751.440

4.501.728

5.252.017

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

1.993.391

2.392.069

2.790.747

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

182
183

Kode INACBG
G-4-16-II
G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG


ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.271.734
4.403.377

2.726.081
5.284.052

3.180.428
6.164.728

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.654.923

3.185.907

3.716.892

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.530.912

4.237.095

4.943.277

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.917.838

7.101.405

8.284.973

187

G-4-18-I

2.390.253

2.868.304

3.346.354

188

G-4-18-II

4.654.897

5.585.876

6.516.856

189

G-4-18-III

4.927.493

5.912.991

6.898.490

190

G-4-19-I

2.668.152

3.201.783

3.735.413

191

G-4-19-II

3.687.488

4.424.985

5.162.483

192

G-4-19-III

4.635.498

5.562.597

6.489.697

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.396.659
1.984.855
3.385.326
1.620.827
2.735.518
4.345.001
1.591.282
1.998.072
2.288.516
1.596.923
1.992.094
2.854.670
2.855.548
3.567.571
6.906.975
1.519.148
1.907.526
2.480.794

1.675.991
2.381.826
4.062.392
1.944.992
3.282.621
5.214.002
1.909.538
2.397.686
2.746.219
1.916.307
2.390.513
3.425.604
3.426.657
4.281.085
8.288.370
1.822.978
2.289.031
2.976.953

1.955.323
2.778.797
4.739.457
2.269.157
3.829.725
6.083.002
2.227.795
2.797.300
3.203.922
2.235.692
2.788.932
3.996.538
3.997.767
4.994.599
9.669.765
2.126.807
2.670.536
3.473.112

211

G-4-26-I

2.396.694

2.876.033

3.355.372

212

G-4-26-II

2.780.982

3.337.178

3.893.375

213

G-4-26-III

4.083.467

4.900.160

5.716.853

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

4.256.821
5.426.309
7.379.441
2.382.700
3.327.731
5.552.199
2.399.457
3.409.726
6.510.736
1.631.607
1.819.327
2.604.932
2.498.226
3.387.792
5.651.905

5.108.185
6.511.571
8.855.330
2.859.240
3.993.277
6.662.639
2.879.349
4.091.672
7.812.883
1.957.928
2.183.192
3.125.918
2.997.872
4.065.350
6.782.287

5.959.550
7.596.833
10.331.218
3.335.780
4.658.824
7.773.079
3.359.240
4.773.617
9.115.031
2.284.250
2.547.058
3.646.904
3.497.517
4.742.909
7.912.668

229

I-1-01-I

34.444.553

41.333.463

48.222.374

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

35.202.512

42.243.015

49.283.517

55.566.490

66.679.789

77.793.087

19.109.639

22.931.567

26.753.495

24.651.435

29.581.722

34.512.009

30.384.327

36.461.192

42.538.057

11.750.359

14.100.430

16.450.502

13.465.929

16.159.115

18.852.300

22.276.330

26.731.596

31.186.862

18.299.611

21.959.533

25.619.455

18.753.355

22.504.026

26.254.697

43.508.653

52.210.384

60.912.115

25.292.170

30.350.604

35.409.038

30.350.604

36.420.724

42.490.845

41.762.239

50.114.687

58.467.135

13.193.309
14.432.083
23.156.061

15.831.971
17.318.499
27.787.273

18.470.632
20.204.916
32.418.485

20.479.451

24.575.341

28.671.231

25.265.563

30.318.675

35.371.788

27.564.565

33.077.478

38.590.391

3.295.755

3.954.905

4.614.056

3.664.549

4.397.459

5.130.369

4.876.398

5.851.678

6.826.958

9.131.940

10.958.328

12.784.716

10.377.536

12.453.043

14.528.551

17.667.794

21.201.353

24.734.911

4.358.365

5.230.038

6.101.711

6.243.006

7.491.607

8.740.208

14.895.537

17.874.644

20.853.752

19.671.688

23.606.025

27.540.363

24.449.097

29.338.917

34.228.736

32.036.748

38.444.098

44.851.448

5.055.393

6.066.471

7.077.550

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

263
264

Kode INACBG
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.161.401
13.416.564

10.993.681
16.099.877

12.825.961
18.783.189

8.430.723

10.116.868

11.803.013

21.919.880

26.303.857

30.687.833

25.284.044

30.340.853

35.397.662

11.885.348

14.262.418

16.639.488

15.431.900

18.518.280

21.604.660

32.347.478

38.816.973

45.286.469

10.545.917

12.655.100

14.764.284

13.334.951

16.001.942

18.668.932

15.127.875

18.153.450

21.179.025

9.564.699

11.477.639

13.390.579

19.896.507

23.875.808

27.855.110

30.832.359

36.998.831

43.165.303

10.497.318
14.587.411
18.208.247
4.120.036
6.499.399
6.949.051
3.561.890
4.407.852
8.153.609
4.283.123
6.112.756
7.442.681

12.596.781
17.504.893
21.849.896
4.944.043
7.799.279
8.338.861
4.274.268
5.289.423
9.784.330
5.139.748
7.335.307
8.931.217

14.696.245
20.422.376
25.491.546
5.768.051
9.099.159
9.728.671
4.986.645
6.170.993
11.415.052
5.996.372
8.557.859
10.419.753

4.721.923

5.666.308

6.610.692

5.987.741

7.185.289

8.382.837

10.385.816

12.462.980

14.540.143

2.074.019
2.390.537
4.318.728

2.488.823
2.868.645
5.182.474

2.903.627
3.346.752
6.046.219

3.188.060

3.825.672

4.463.284

4.569.218

5.483.061

6.396.905

5.207.809

6.249.371

7.290.933

2.394.535
3.059.629
3.975.701
3.269.612
4.432.411
5.379.524
3.160.888

2.873.442
3.671.555
4.770.842
3.923.534
5.318.893
6.455.428
3.793.066

3.352.349
4.283.481
5.565.982
4.577.456
6.205.375
7.531.333
4.425.243

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

305

Kode INACBG
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG


GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.937.524

4.725.029

5.512.534

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

4.423.629
3.307.778
3.801.384
5.051.325
4.398.556
5.464.505
7.492.819
2.596.072
2.980.528
4.353.428

5.308.355
3.969.333
4.561.660
6.061.590
5.278.267
6.557.406
8.991.383
3.115.287
3.576.634
5.224.114

6.193.081
4.630.889
5.321.937
7.071.855
6.157.978
7.650.307
10.489.947
3.634.501
4.172.739
6.094.799

319

I-4-23-I

1.965.451

2.358.541

2.751.631

320

I-4-23-II

2.413.121

2.895.745

3.378.369

321

I-4-23-III

4.715.018

5.658.022

6.601.025

322

I-4-24-I

2.346.278

2.815.534

3.284.790

323

I-4-24-II

6.462.714

7.755.257

9.047.800

324

I-4-24-III

8.132.900

9.759.480

11.386.060

325

J-1-01-I

19.210.982

23.053.179

26.895.375

326

J-1-01-II

20.928.082

25.113.699

29.299.315

327

J-1-01-III

37.902.496

45.482.995

53.063.494

328

J-1-02-I

9.007.130

10.808.556

12.609.982

329

J-1-02-II

10.360.396

12.432.475

14.504.554

330

J-1-02-III

16.908.603

20.290.323

23.672.044

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

5.101.761
10.055.341
12.938.179

6.122.113
12.066.410
15.525.814

7.142.465
14.077.478
18.113.450

334

J-1-20-I

5.916.458

7.099.749

8.283.041

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

7.817.610

9.381.132

10.944.654

336

J-1-20-III

11.971.821

14.366.186

16.760.550

337

J-1-30-I

2.972.670

3.567.204

4.161.738

338

J-1-30-II

9.753.169

11.703.802

13.654.436

339

J-1-30-III

26.288.337

31.546.004

36.803.672

340
341
342
343
344
345
346

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I

2.534.259
3.623.686
5.482.096
2.167.871
2.906.948
4.165.730
2.438.104

3.041.111
4.348.423
6.578.515
2.601.445
3.488.337
4.998.876
2.925.725

3.547.962
5.073.160
7.674.934
3.035.019
4.069.727
5.832.022
3.413.346

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT


PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.724.272

5.669.127

6.613.981

6.485.186

7.782.223

9.079.260

2.311.133

2.773.359

3.235.586

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG


EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.666.321

4.399.586

5.132.850

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.089.830

6.107.796

7.125.762

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

11.191.954
9.589.567
13.415.625
22.378.787

13.430.345
11.507.480
16.098.751
26.854.544

15.668.736
13.425.393
18.781.876
31.330.301

394

K-1-30-I

6.183.754

7.420.505

8.657.256

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)

8.589.893

10.307.872

12.025.850

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.166.156
4.228.081
4.168.552
6.102.514
11.757.420
2.568.966
5.122.435
5.818.074
4.283.319
5.117.366
6.799.999
3.568.894
5.015.234
8.300.803
2.463.205
3.164.863
3.500.361
1.594.263
2.407.052
2.610.164
2.789.362
3.199.157
4.834.401
2.793.424
4.611.197
6.282.039

3.799.387
5.073.698
5.002.263
7.323.016
14.108.904
3.082.759
6.146.922
6.981.689
5.139.982
6.140.839
8.159.999
4.282.673
6.018.281
9.960.963
2.955.845
3.797.836
4.200.433
1.913.116
2.888.462
3.132.197
3.347.235
3.838.989
5.801.281
3.352.108
5.533.436
7.538.447

4.432.618
5.919.314
5.835.973
8.543.519
16.460.388
3.596.552
7.171.409
8.145.304
5.996.646
7.164.312
9.519.999
4.996.451
7.021.328
11.621.124
3.448.486
4.430.809
4.900.505
2.231.969
3.369.872
3.654.230
3.905.107
4.478.820
6.768.161
3.910.793
6.455.675
8.794.855

1.590.649

1.908.779

2.226.909

3.219.027

3.862.832

4.506.638

4.567.322

5.480.786

6.394.251

4.300.549

5.160.659

6.020.769

8.128.071

9.753.685

11.379.299

9.511.035

11.413.242

13.315.449

4.999.131
6.563.255
16.656.250

5.998.957
7.875.906
19.987.500

6.998.783
9.188.557
23.318.750

2.695.166

3.234.199

3.773.232

3.503.309

4.203.971

4.904.632

6.987.271

8.384.725

9.782.179

2.923.555
5.132.455
5.476.358

3.508.266
6.158.946
6.571.630

4.092.977
7.185.437
7.666.901

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON


KOMPLEKS (BERAT)

15.963.183

19.155.820

22.348.457

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.830.231

6.996.278

8.162.324

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.691.961

8.030.354

9.368.746

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

11.097.974
4.471.791
6.022.295
7.338.610
3.142.177
4.378.734
9.901.982
1.593.185
2.390.954
3.549.053
1.593.908
3.226.160
5.313.533

13.317.569
5.366.149
7.226.755
8.806.332
3.770.613
5.254.481
11.882.378
1.911.822
2.869.144
4.258.863
1.912.689
3.871.392
6.376.239

15.537.163
6.260.507
8.431.214
10.274.054
4.399.048
6.130.228
13.862.774
2.230.459
3.347.335
4.968.674
2.231.471
4.516.624
7.438.946

412

K-4-13-I

2.394.456

2.873.347

3.352.239

413

K-4-13-II

3.094.645

3.713.574

4.332.503

414

K-4-13-III

5.075.775

6.090.930

7.106.085

415

K-4-14-I

1.998.073

2.397.688

2.797.303

416

K-4-14-II

2.704.329

3.245.195

3.786.061

417

K-4-14-III

4.074.543

4.889.452

5.704.360

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.990.063
2.950.722
4.141.197
1.994.779
2.393.040
3.607.622

2.388.075
3.540.866
4.969.436
2.393.735
2.871.649
4.329.146

2.786.088
4.131.011
5.797.675
2.792.691
3.350.257
5.050.671

424

K-4-17-I

2.587.344

3.104.813

3.622.282

425

K-4-17-II

3.661.538

4.393.846

5.126.153

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

4.130.223

4.956.268

5.782.312

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.854.645

3.425.574

3.996.503

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.281.886

5.138.263

5.994.640

429

K-4-18-III

5.252.631

6.303.157

7.353.683

430

L-1-20-I

22.065.394

26.478.472

30.891.551

431

L-1-20-II

22.740.433

27.288.520

31.836.606

432

L-1-20-III

34.176.725

41.012.071

47.847.416

433

L-1-30-I

7.074.184

8.489.021

9.903.857

434

L-1-30-II

12.874.786

15.449.743

18.024.701

435

L-1-30-III

15.291.799

18.350.158

21.408.518

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN

3.362.612

4.035.135

4.707.657

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.132.943

8.559.532

9.986.121

12.110.474

14.532.569

16.954.664

5.236.122
9.468.454
11.475.600
2.384.639
2.779.273
7.626.825
2.265.351
3.099.741
6.947.312
2.396.658
4.285.438
5.902.202

6.283.346
11.362.144
13.770.720
2.861.567
3.335.128
9.152.190
2.718.421
3.719.689
8.336.774
2.875.989
5.142.526
7.082.642

7.330.571
13.255.835
16.065.840
3.338.495
3.890.982
10.677.555
3.171.491
4.339.637
9.726.237
3.355.321
5.999.613
8.263.082

1.502.550

1.803.060

2.103.570

2.142.487

2.570.985

2.999.482

2.593.529

3.112.235

3.630.941

1.593.623

1.912.348

2.231.073

2.391.784

2.870.141

3.348.498

4.879.250

5.855.100

6.830.950

7.784.006

9.340.808

10.897.609

8.688.210

10.425.853

12.163.495

12.204.582

14.645.498

17.086.414

7.476.074
12.285.365
15.747.360

8.971.289
14.742.437
18.896.832

10.466.504
17.199.510
22.046.304

13.993.866

16.792.639

19.591.412

16.283.619

19.540.342

22.797.066

16.630.342

19.956.411

23.282.479

4.911.970

5.894.364

6.876.758

6.290.958

7.549.150

8.807.342

7.871.948

9.446.338

11.020.728

6.230.464

7.476.556

8.722.649

7.235.580

8.682.696

10.129.812

12.808.271

15.369.925

17.931.579

6.253.851

7.504.621

8.755.392

8.378.206

10.053.848

11.729.489

17.067.201

20.480.641

23.894.081

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.294.558

6.353.469

7.412.381

13.028.026

15.633.631

18.239.237

17.756.651

21.307.982

24.859.312

5.222.240

6.266.688

7.311.136

5.517.448

6.620.937

7.724.427

14.547.545

17.457.054

20.366.563

4.164.165
9.525.337
12.694.591

4.996.998
11.430.404
15.233.510

5.829.831
13.335.471
17.772.428

3.036.513

3.643.815

4.251.118

5.575.774

6.690.928

7.806.083

9.039.758

10.847.709

12.655.661

5.002.833
10.036.465
15.375.340

6.003.400
12.043.758
18.450.408

7.003.966
14.051.051
21.525.476

3.026.977

3.632.372

4.237.768

6.085.218

7.302.262

8.519.305

10.040.459

12.048.551

14.056.643

9.365.525

11.238.630

13.111.735

11.745.470

14.094.564

16.443.658

12.360.869

14.833.043

17.305.217

5.334.910
7.013.505
15.229.943
1.593.934
2.440.548
4.935.746

6.401.892
8.416.206
18.275.932
1.912.721
2.928.657
5.922.895

7.468.874
9.818.907
21.321.920
2.231.507
3.416.767
6.910.045

2.116.118

2.539.341

2.962.565

4.842.269

5.810.723

6.779.177

9.508.194

11.409.833

13.311.471

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.592.215

1.910.658

2.229.101

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS


SEDANG

2.893.865

3.472.638

4.051.411

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

5.233.424

6.280.109

7.326.794

508

M-4-13-I

3.597.220

4.316.664

5.036.108

509

M-4-13-II

3.973.659

4.768.391

5.563.123

510

M-4-13-III

8.763.418

10.516.102

12.268.786

511
512

M-4-14-I
M-4-14-II

3.187.468
4.149.355

3.824.962
4.979.226

4.462.456
5.809.098

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

513
514
515
516
517
518
519

Kode INACBG
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.356.509

2.827.811

3.299.112

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.764.630

4.517.556

5.270.482

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.718.504

6.862.205

8.005.905

529

M-4-20-I

1.592.451

1.910.941

2.229.431

530

M-4-20-II

2.395.213

2.874.255

3.353.298

531

M-4-20-III

2.648.608

3.178.330

3.708.052

532

M-4-21-I

1.589.324

1.907.189

2.225.054

533

M-4-21-II

2.088.302

2.505.962

2.923.622

534

M-4-21-III

4.887.246

5.864.695

6.842.144

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
5.970.912
9.722.511
14.081.644

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.165.095
11.667.014
16.897.973

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.359.277
13.611.516
19.714.302

541

N-1-12-I

3.142.596

3.771.115

4.399.635

542

N-1-12-II

10.177.454

12.212.945

14.248.436

543

N-1-12-III

18.488.003

22.185.603

25.883.204

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

10.362.993
11.729.379
13.384.011

12.435.592
14.075.255
16.060.813

14.508.190
16.421.131
18.737.615

547

N-1-30-I

6.072.520

7.287.024

8.501.528

548

N-1-30-II

7.905.078

9.486.094

11.067.110

549

N-1-30-III

9.082.778

10.899.334

12.715.890

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.339.060

7.606.872

8.874.684

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.599.655

10.319.586

12.039.517

No

Deskripsi Kode INA-CBG


OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.199.719
2.696.562
3.351.617
6.776.186
2.700.864
3.192.958
7.750.803

7.439.663
3.235.875
4.021.940
8.131.424
3.241.037
3.831.549
9.300.964

8.679.607
3.775.187
4.692.263
9.486.661
3.781.209
4.470.141
10.851.125

1.989.691

2.387.629

2.785.567

2.798.230

3.357.876

3.917.522

3.909.891

4.691.869

5.473.848

2.131.342
3.195.979
3.867.748

2.557.610
3.835.175
4.641.298

2.983.879
4.474.371
5.414.847

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

552

Kode INACBG
N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.977.398

2.372.877

2.768.357

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.374.850

2.849.820

3.324.790

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.101.029

3.721.235

4.341.441

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.068.000
2.447.612
3.068.311

2.481.600
2.937.135
3.681.973

2.895.200
3.426.657
4.295.635

586

P-8-01-I

40.115.705

48.138.846

56.161.987

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.987.706

11.985.248

13.982.789

1.992.860

2.391.432

2.790.004

3.323.665

3.988.398

4.653.132

4.446.319

5.335.583

6.224.847

2.069.196
2.987.486
3.493.042
1.592.388
2.385.911
3.074.943
2.109.046
2.531.503
6.895.466

2.483.035
3.584.983
4.191.650
1.910.866
2.863.093
3.689.931
2.530.855
3.037.804
8.274.559

2.896.874
4.182.480
4.890.259
2.229.344
3.340.275
4.304.920
2.952.664
3.544.105
9.653.653

1.379.625

1.655.550

1.931.475

2.129.560

2.555.472

2.981.384

3.453.468

4.144.162

4.834.855

1.979.848

2.375.817

2.771.787

2.456.473

2.947.768

3.439.062

2.803.279

3.363.935

3.924.591

2.664.479

3.197.375

3.730.271

3.185.523

3.822.627

4.459.732

5.439.607

6.527.529

7.615.450

4.130.731
4.558.241
4.780.892

4.956.878
5.469.889
5.737.070

5.783.024
6.381.538
6.693.249

2.103.681

2.524.417

2.945.153

2.794.794

3.353.753

3.912.712

4.746.106

5.695.327

6.644.548

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

49.636.909

59.564.291

69.491.673

58.259.817

69.911.781

81.563.744

63.486.025

76.183.230

88.880.435

72.825.005

87.390.006

101.955.007

83.207.776

99.849.331

116.490.886

2.184.211

2.621.053

3.057.895

3.064.632

3.677.559

4.290.485

4.826.980

5.792.376

6.757.772

19.616.769

23.540.123

27.463.477

34.246.424

41.095.709

47.944.994

49.100.753

58.920.903

68.741.054

14.384.987

17.261.985

20.138.982

20.381.540

24.457.848

28.534.156

29.929.030

35.914.836

41.900.642

2.148.362

2.578.035

3.007.707

5.293.639

6.352.366

7.411.094

8.466.116

10.159.339

11.852.562

3.074.658

3.689.590

4.304.521

8.602.423

10.322.908

12.043.392

11.360.255

13.632.306

15.904.358

3.586.627

4.303.952

5.021.277

5.089.253

6.107.104

7.124.954

8.240.621

9.888.745

11.536.869

1.867.217

2.240.661

2.614.104

3.201.993

3.842.392

4.482.791

6.286.456

7.543.748

8.801.039

2.235.931

2.683.118

3.130.304

11.182.105

13.418.526

15.654.947

11.416.372

13.699.647

15.982.921

3.040.448

3.648.538

4.256.627

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR


SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.734.017

5.680.821

6.627.624

5.579.463

6.695.356

7.811.249

2.012.511

2.415.014

2.817.516

3.479.846

4.175.816

4.871.785

5.180.179

6.216.215

7.252.251

2.126.734

2.552.081

2.977.428

5.862.764

7.035.317

8.207.870

6.439.934

7.727.921

9.015.907

2.159.329

2.591.195

3.023.061

4.319.265

5.183.118

6.046.972

5.063.531

6.076.237

7.088.943

1.959.172

2.351.007

2.742.841

2.663.449

3.196.139

3.728.828

2.770.328

3.324.394

3.878.460

1.708.063

2.049.676

2.391.288

4.440.816

5.328.979

6.217.142

8.393.334

10.072.001

11.750.667

1.593.547

1.912.256

2.230.965

1.993.636

2.392.363

2.791.091

2.592.767

3.111.320

3.629.874

997.429
1.521.570
2.449.529
1.197.362
1.598.104
3.020.612

1.196.915
1.825.884
2.939.435
1.436.835
1.917.725
3.624.734

1.396.401
2.130.198
3.429.341
1.676.307
2.237.345
4.228.857

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.594.326

1.913.191

2.232.056

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.825.694

3.390.833

3.955.972

645

S-4-13-III

5.737.688

6.885.226

8.032.764

646

S-4-14-I

972.774

1.167.329

1.361.884

647

S-4-14-II

2.066.498

2.479.798

2.893.097

648

S-4-14-III

3.918.817

4.702.580

5.486.344

649

S-4-15-I

735.718

882.861

1.030.005

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)

1.388.550

1.666.260

1.943.970

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG


LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.798.495

2.158.194

2.517.893

2.791.715
3.952.983
6.467.043

3.350.058
4.743.580
7.760.451

3.908.401
5.534.177
9.053.860

1.487.197

1.784.636

2.082.076

1.992.174

2.390.609

2.789.044

3.256.642

3.907.971

4.559.299

1.699.482

2.039.378

2.379.275

2.282.289

2.738.747

3.195.204

4.152.227

4.982.673

5.813.118

672.730

807.276

941.822

1.282.075

1.538.490

1.794.905

1.863.789

2.236.546

2.609.304

900.534

1.080.641

1.260.748

1.417.184

1.700.621

1.984.058

2.282.667

2.739.200

3.195.733

1.399.367

1.679.241

1.959.114

2.115.095

2.538.114

2.961.133

3.274.371

3.929.245

4.584.119

1.486.997
3.034.309
13.102.761

1.784.397
3.641.171
15.723.314

2.081.796
4.248.033
18.343.866

5.264.022

6.316.827

7.369.631

6.980.715

8.376.858

9.773.001

13.090.212

15.708.254

18.326.297

3.947.436
7.895.853
10.267.264
4.297.731
4.858.757
7.898.902

4.736.923
9.475.024
12.320.716
5.157.277
5.830.508
9.478.682

5.526.410
11.054.195
14.374.169
6.016.823
6.802.259
11.058.463

3.219.449

3.863.339

4.507.229

3.950.912

4.741.094

5.531.276

4.681.941

5.618.330

6.554.718

1.815.596
2.579.600
4.113.528

2.178.715
3.095.520
4.936.234

2.541.834
3.611.440
5.758.939

4.890.000

5.868.000

6.846.001

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.417.781

7.701.338

8.984.894

12.892.639

15.471.166

18.049.694

4.160.742
5.656.826
8.159.738

4.992.890
6.788.191
9.791.686

5.825.038
7.919.556
11.423.633

3.905.786

4.686.944

5.468.101

6.486.612

7.783.934

9.081.256

9.959.078

11.950.894

13.942.709

1.590.490
2.388.426
3.640.793
1.595.672
2.143.758
3.270.198

1.908.588
2.866.111
4.368.951
1.914.806
2.572.509
3.924.237

2.226.686
3.343.796
5.097.110
2.233.941
3.001.261
4.578.277

1.565.288

1.878.346

2.191.404

1.826.819

2.192.183

2.557.547

2.066.948

2.480.338

2.893.727

1.988.205
2.391.175
4.015.679

2.385.846
2.869.410
4.818.815

2.783.487
3.347.644
5.621.951

1.598.464

1.918.157

2.237.849

1.998.823

2.398.587

2.798.352

2.794.571

3.353.485

3.912.399

4.676.155

5.611.386

6.546.617

5.368.024

6.441.629

7.515.234

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.954.414

9.545.296

11.136.179

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

5.364.077
6.012.352
8.893.777

6.436.893
7.214.823
10.672.532

7.509.708
8.417.293
12.451.287

3.933.093

4.719.712

5.506.331

9.051.742

10.862.090

12.672.439

10.405.541

12.486.649

14.567.757

5.720.959

6.865.150

8.009.342

8.704.347

10.445.217

12.186.086

12.072.118

14.486.541

16.900.965

6.356.643

7.627.971

8.899.300

7.727.991

9.273.589

10.819.187

9.461.328

11.353.594

13.245.859

2.490.799

2.988.958

3.487.118

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

728
729

Kode INACBG
V-1-15-II
V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG


PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

4.362.079
7.184.991

5.234.494
8.621.990

6.106.910
10.058.988

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.644.196

4.373.035

5.101.874

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.461.471

5.353.765

6.246.059

732

V-4-10-III

9.456.157

11.347.388

13.238.619

733

V-4-11-I

2.045.886

2.455.063

2.864.241

734

V-4-11-II

2.984.076

3.580.891

4.177.706

735

V-4-11-III

5.458.337

6.550.005

7.641.672

736

W-1-01-I

8.133.365

9.760.038

11.386.711

737

W-1-01-II

9.121.504

10.945.805

12.770.105

738

W-1-01-III

12.868.029

15.441.635

18.015.240

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

2.114.871
3.456.703
5.649.292

2.537.845
4.148.044
6.779.150

2.960.819
4.839.384
7.909.009

742

W-1-11-I

2.806.361

3.367.633

3.928.905

743

W-1-11-II

4.933.901

5.920.681

6.907.461

744

W-1-11-III

10.389.406

12.467.287

14.545.168

745

W-1-12-I

2.148.783

2.578.540

3.008.297

746

W-1-12-II

2.429.449

2.915.339

3.401.229

747

W-1-12-III

3.731.940

4.478.328

5.224.716

748

W-1-13-I

1.884.354

2.261.225

2.638.096

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

2.045.866

2.455.039

2.864.212

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.747.975

3.297.570

3.847.165

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

5.415.145
7.645.633
9.218.321
2.804.349
4.473.081
14.493.172
2.735.798
3.817.699
6.361.543
1.866.313
2.573.540
3.107.117

6.498.173
9.174.760
11.061.985
3.365.219
5.367.698
17.391.807
3.282.958
4.581.239
7.633.852
2.239.576
3.088.248
3.728.540

7.581.202
10.703.886
12.905.649
3.926.088
6.262.314
20.290.441
3.830.117
5.344.779
8.906.161
2.612.839
3.602.956
4.349.963

763

W-4-12-I

1.594.824

1.913.788

2.232.753

764

W-4-12-II

2.188.577

2.626.293

3.064.008

765

W-4-12-III

3.312.814

3.975.377

4.637.940

766
767
768
769

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN

872.349
1.195.895
1.592.694
1.435.590

1.046.819
1.435.074
1.911.233
1.722.708

1.221.288
1.674.252
2.229.771
2.009.827

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.618.566
2.329.462
1.000.329
1.112.398
1.540.220
2.141.640
2.863.963
3.881.618
1.207.776
1.593.071
3.020.119
2.739.562
3.636.373
5.165.815
2.632.101
3.164.867
3.715.047

1.942.279
2.795.354
1.200.395
1.334.877
1.848.264
2.569.968
3.436.756
4.657.941
1.449.331
1.911.685
3.624.143
3.287.475
4.363.648
6.198.978
3.158.521
3.797.840
4.458.057

2.265.992
3.261.246
1.400.461
1.557.357
2.156.309
2.998.296
4.009.548
5.434.265
1.690.886
2.230.300
4.228.167
3.835.387
5.090.923
7.232.141
3.684.941
4.430.814
5.201.066

1.197.639

1.437.167

1.676.695

3.252.017

3.902.421

4.552.824

4.203.186

5.043.824

5.884.461

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

Tarif INA - CBG


806.892
1.046.665
1.946.412
1.608.521
1.343.781
384.948
857.230
215.858
829.361
1.418.812
1.610.771
2.421.677
3.303.138
3.027.458
686.554
2.263.620
574.791
1.409.689
4.294.015
1.537.808
3.631.636
620.180
1.037.385
1.298.983
1.089.479
239.108
1.532.613
448.187
266.732
193.372
183.380
182.672
254.922
312.515
206.363
264.984
274.704
150.242
141.096
145.360
3.009.087
1.314.482
1.905.008
467.341
693.866
629.153
1.276.476
654.321
259.721
282.227
462.383
461.637
605.206
394.066
160.467
1.231.706
308.953
157.547
551.254
148.776
2.110.607
849.722
363.410
155.740

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

65
66
67
68
69
70
71

Kode INACBG
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

Tarif INA - CBG


162.150
194.144
2.238.682
1.574.037
2.000.507
3.540.471
3.033.236
2.236.255
601.928
1.726.071
1.321.423
332.518
2.586.998
3.382.880
2.268.263
2.155.376
335.202
176.692
1.026.870
337.247
215.996
191.638
1.185.645
190.993
784.278
1.249.297
759.386
193.372
445.414
211.548
252.979
268.826
235.528
269.345
156.762
473.619
1.188.547
912.363
1.484.921
193.372
193.372
2.485.288
835.676
193.372
920.514
2.580.329
609.988
332.633
193.658
367.288
220.295
224.349
193.511
518.241
250.401
269.906
1.140.114
730.805
271.683
268.830
809.441
223.223
1.491.213

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

Kode INACBG
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191

O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI

Tarif INA - CBG


1.140.827
193.200
214.098
208.115
158.670
1.239.908
1.366.298
271.867
829.889
214.628
263.391
90.706
398.123
193.249
947.816
193.107
774.058
1.299.618
156.771
959.460
750.478
1.120.996
818.352
398.546
193.358
449.261
250.136
561.662
225.877
384.859
145.000
156.810
171.212
2.554.631
1.475.039
1.470.428
1.074.958
743.433
270.901
733.865
271.472
459.555
269.747
271.158
313.867
298.252
332.633
232.994
917.437
2.478.439
1.994.051
1.186.439
1.240.800
182.141
182.141
182.141
182.141
147.657
94.380
122.470
181.358
237.092
145.206
127.509

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256

Kode INACBG
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

Tarif INA - CBG


96.591
128.989
90.314
101.874
87.849
135.085
151.024
108.769
82.638
107.034
130.230
89.230
138.972
196.966
140.426
113.964
320.997
373.578
133.398
154.409
161.818
229.467
259.638
303.483
190.228
206.459
131.546
129.228
179.757
140.965
201.609
164.807
105.208
1.403.485
1.668.198
182.658
241.123
363.219
206.717
466.038
241.713
748.945
515.296
196.118
181.455
157.369
199.563
187.313
88.133
192.840
178.012
155.256
175.253
2.093.102
236.024
753.265
283.407
332.633
182.230
379.868
655.478
464.188
170.022
434.750
803.618

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Kode INACBG
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


128.886
1.615.487
169.886
566.917
1.861.016
1.305.215
554.734
188.675
458.552
366.554
169.886
1.923.333
1.470.039
245.461
1.497.870
296.175
193.372
620.665
260.568
251.053
261.297
177.714
169.886
191.531
199.496
391.970
174.583
197.313
188.381
193.372
557.332
76.485

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.706.856

5.648.228

6.589.599

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

2.494.781
3.744.347
7.120.933

2.993.738
4.493.216
8.545.120

3.492.694
5.242.086
9.969.306

No

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.517.619
2.451.024
2.830.707
3.303.476
4.836.237
7.911.028
1.333.836
1.721.407
2.131.316
1.664.194
2.003.193
2.424.900

1.821.143
2.941.229
3.396.849
3.964.171
5.803.485
9.493.233
1.600.603
2.065.689
2.557.579
1.997.032
2.403.831
2.909.879

2.124.667
3.431.434
3.962.990
4.624.866
6.770.732
11.075.439
1.867.371
2.409.970
2.983.842
2.329.871
2.804.470
3.394.859

2.590.344

3.108.412

3.626.481

3.331.837

3.998.205

4.664.572

3.817.502

4.581.002

5.344.502

2.004.087
2.991.243
5.002.409
22.153.184
24.440.884
42.874.340
2.872.085
7.319.456
15.243.710
2.347.825
5.890.956
7.382.069

2.404.904
3.589.492
6.002.890
26.583.820
29.329.061
51.449.208
3.446.502
8.783.347
18.292.452
2.817.390
7.069.147
8.858.483

2.805.721
4.187.741
7.003.372
31.014.457
34.217.238
60.024.076
4.020.919
10.247.239
21.341.193
3.286.954
8.247.338
10.334.897

4.076.787

4.892.145

5.707.502

8.737.552

10.485.063

12.232.573

10.633.930

12.760.716

14.887.502

3.286.200

3.943.440

4.600.680

5.352.742

6.423.291

7.493.839

7.891.444

9.469.733

11.048.022

4.460.067

5.352.080

6.244.094

4.960.494

5.952.593

6.944.692

7.760.104

9.312.125

10.864.145

1.245.728
1.806.653
3.046.097

1.494.874
2.167.983
3.655.316

1.744.020
2.529.314
4.264.535

2.425.605

2.910.726

3.395.847

3.635.812

4.362.975

5.090.137

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.996.518

2.395.822

2.795.125

2.583.461

3.100.153

3.616.845

3.801.019

4.561.222

5.321.426

2.290.778
2.579.414
3.277.656
2.335.706
4.532.259
6.655.914
2.343.655
2.676.016
5.434.805
1.336.184
4.394.347
8.900.763
1.333.656
2.666.273
3.495.095
2.074.078
3.022.922
4.595.810

2.748.933
3.095.297
3.933.188
2.802.847
5.438.711
7.987.097
2.812.386
3.211.219
6.521.766
1.603.421
5.273.217
10.680.916
1.600.387
3.199.528
4.194.114
2.488.893
3.627.506
5.514.972

3.207.089
3.611.180
4.588.719
3.269.988
6.345.162
9.318.279
3.281.117
3.746.422
7.608.727
1.870.657
6.152.086
12.461.068
1.867.118
3.732.783
4.893.133
2.903.709
4.232.090
6.434.134

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

14.175.492

17.010.591

19.845.689

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.590.362

25.908.434

30.226.507

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

29.260.840

35.113.008

40.965.176

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

3.484.509
9.000.642
12.509.989

4.181.411
10.800.770
15.011.987

4.878.313
12.600.898
17.513.984

73

D-1-20-I

3.060.273

3.672.328

4.284.383

74

D-1-20-II

8.816.633

10.579.959

12.343.286

75

D-1-20-III

14.114.249

16.937.099

19.759.949

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.373.213
2.309.612
3.342.932
1.666.186
3.366.728
4.151.335
1.708.145
2.369.365
3.638.161

1.647.856
2.771.534
4.011.519
1.999.423
4.040.074
4.981.603
2.049.774
2.843.238
4.365.793

1.922.498
3.233.456
4.680.105
2.332.660
4.713.419
5.811.870
2.391.403
3.317.111
5.093.426

85

D-4-13-I

1.335.576

1.602.692

1.869.807

86

D-4-13-II

2.002.460

2.402.953

2.803.445

87

D-4-13-III

2.456.144

2.947.373

3.438.601

88

D-4-14-I

1.671.196

2.005.435

2.339.675

89

D-4-14-II

3.098.983

3.718.779

4.338.576

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

4.345.450

5.214.540

6.083.630

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

91
92
93
94
95
96

Kode INACBG
E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN


PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.179.139

1.414.967

1.650.794

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.563.214

1.875.857

2.188.500

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.096.598

3.715.918

4.335.237

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

1.944.356
2.578.778
3.325.005
1.111.291
1.425.455
1.918.014
1.624.016
2.291.653
2.864.275

2.333.227
3.094.533
3.990.006
1.333.549
1.710.546
2.301.617
1.948.820
2.749.984
3.437.130

2.722.098
3.610.289
4.655.007
1.555.807
1.995.638
2.685.219
2.273.623
3.208.314
4.009.985

130

F-4-16-I

3.508.872

4.210.647

4.912.421

131

F-4-16-II

4.064.637

4.877.565

5.690.492

132

F-4-16-III

5.425.612

6.510.735

7.595.857

133
134
135
136
137
138

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

674.987
1.978.323
2.110.725
3.031.850
3.335.891
5.142.567

809.985
2.373.988
2.532.870
3.638.220
4.003.069
6.171.080

944.982
2.769.652
2.955.015
4.244.590
4.670.248
7.199.594

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.820.737
5.004.801
9.920.349
3.253.769
3.949.311
8.323.986

4.584.884
6.005.762
11.904.419
3.904.522
4.739.174
9.988.783

5.349.031
7.006.722
13.888.489
4.555.276
5.529.036
11.653.580

4.146.078

4.975.294

5.804.509

6.037.600

7.245.120

8.452.640

10.020.686

12.024.823

14.028.960

1.847.707

2.217.249

2.586.790

2.839.731

3.407.677

3.975.623

3.934.092

4.720.910

5.507.728

1.589.493
2.622.481
4.313.229
1.828.518
3.004.705
4.391.791
2.104.643
3.557.484
5.176.662
2.621.507
2.914.812
4.315.443
2.411.336
2.809.435
3.602.723

1.907.391
3.146.977
5.175.875
2.194.222
3.605.646
5.270.149
2.525.572
4.268.981
6.211.995
3.145.808
3.497.774
5.178.532
2.893.603
3.371.322
4.323.267

2.225.290
3.671.473
6.038.521
2.559.925
4.206.587
6.148.507
2.946.501
4.980.478
7.247.327
3.670.110
4.080.737
6.041.620
3.375.870
3.933.209
5.043.812

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

139
140
141

Kode INACBG
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.549.331

19.859.198

23.169.064

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.695.177
5.217.129
6.186.921
4.269.165
8.771.591
17.998.256

4.434.212
6.260.554
7.424.305
5.122.998
10.525.909
21.597.907

5.173.248
7.303.980
8.661.690
5.976.831
12.280.228
25.197.559

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.455.230

2.946.276

3.437.322

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.164.086

7.396.903

8.629.720

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

9.060.079

10.872.095

12.684.111

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

729.470
1.959.276
4.420.951
3.407.476
5.628.011
11.284.325
5.325.922
13.907.517
17.865.755

875.364
2.351.131
5.305.142
4.088.971
6.753.614
13.541.189
6.391.107
16.689.020
21.438.906

1.021.258
2.742.986
6.189.332
4.770.466
7.879.216
15.798.054
7.456.291
19.470.523
25.012.057

163

G-4-10-I

1.995.065

2.394.078

2.793.091

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.432.331

2.918.797

3.405.264

165

G-4-10-III

4.258.816

5.110.579

5.962.343

166

G-4-11-I

3.200.964

3.841.157

4.481.350

167

G-4-11-II

4.590.805

5.508.966

6.427.127

168

G-4-11-III

6.102.953

7.323.543

8.544.134

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

2.960.557
3.717.383
5.399.056

3.552.668
4.460.859
6.478.867

4.144.779
5.204.336
7.558.678

172

G-4-13-I

1.638.712

1.966.454

2.294.197

173

G-4-13-II

2.329.424

2.795.309

3.261.194

174

G-4-13-III

2.755.636

3.306.763

3.857.890

175

G-4-14-I

2.614.515

3.137.418

3.660.321

176

G-4-14-II

4.039.162

4.846.994

5.654.826

177

G-4-14-III

5.050.703

6.060.844

7.070.984

178

G-4-15-I

1.997.161

2.396.594

2.796.026

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN


GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

2.319.590
2.970.295
3.698.057

2.783.508
3.564.354
4.437.668

3.247.426
4.158.413
5.177.279

6.178.136

7.413.764

8.649.391

8.513.021

10.215.625

11.918.230

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.432.266

2.918.720

3.405.173

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.133.604

3.760.325

4.387.046

181
182
183

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.663.293
1.914.691
3.690.689

1.995.951
2.297.629
4.428.827

2.328.610
2.680.567
5.166.965

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.237.654

2.685.185

3.132.716

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2.975.966

3.571.160

4.166.353

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

4.987.744

5.985.293

6.982.842

187

G-4-18-I

1.994.204

2.393.044

2.791.885

188

G-4-18-II

3.419.368

4.103.241

4.787.115

189

G-4-18-III

3.630.041

4.356.049

5.082.057

190

G-4-19-I

1.993.137

2.391.764

2.790.392

191

G-4-19-II

3.107.933

3.729.520

4.351.106

192

G-4-19-III

3.906.947

4.688.336

5.469.725

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.165.665
1.654.716
2.823.228
1.561.240
2.022.441
3.209.535
1.333.855
1.662.856
1.916.310
1.460.139
1.668.099
2.374.963
2.595.952
3.243.246
6.279.068
1.332.496
1.669.914
2.075.631

1.398.798
1.985.659
3.387.873
1.873.488
2.426.929
3.851.442
1.600.626
1.995.427
2.299.572
1.752.166
2.001.718
2.849.955
3.115.143
3.891.895
7.534.882
1.598.995
2.003.897
2.490.758

1.631.931
2.316.602
3.952.519
2.185.736
2.831.417
4.493.349
1.867.396
2.327.998
2.682.834
2.044.194
2.335.338
3.324.948
3.634.333
4.540.544
8.790.696
1.865.494
2.337.879
2.905.884

211

G-4-26-I

2.321.852

2.786.222

3.250.592

212

G-4-26-II

2.715.949

3.259.139

3.802.328

213

G-4-26-III

3.441.677

4.130.012

4.818.348

214
215
216
217
218
219
220
221
222

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III

1.856.609
4.171.405
5.672.850
1.809.204
2.555.411
4.263.610
2.034.236
2.873.827
5.428.769

2.227.930
5.005.686
6.807.420
2.171.045
3.066.493
5.116.332
2.441.083
3.448.592
6.514.522

2.599.252
5.839.967
7.941.990
2.532.886
3.577.575
5.969.054
2.847.930
4.023.358
7.600.276

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.622.655
1.791.099
2.384.092
1.842.500
2.496.582
4.147.222

1.947.186
2.149.319
2.860.911
2.211.000
2.995.899
4.976.666

2.271.717
2.507.539
3.337.729
2.579.500
3.495.215
5.806.111

28.739.208

34.487.050

40.234.892

29.371.621

35.245.945

41.120.269

46.362.540

55.635.048

64.907.556

15.944.347

19.133.217

22.322.086

20.568.208

24.681.850

28.795.491

25.351.512

30.421.815

35.492.117

9.853.814

11.824.576

13.795.339

11.349.518

13.619.422

15.889.325

18.775.207

22.530.249

26.285.290

14.332.855

17.199.426

20.065.997

15.423.501

18.508.201

21.592.901

31.985.974

38.383.169

44.780.364

21.102.813

25.323.375

29.543.938

25.323.375

30.388.050

35.452.725

34.844.804

41.813.765

48.782.726

9.707.884
14.231.674
19.288.408

11.649.461
17.078.008
23.146.089

13.591.038
19.924.343
27.003.771

15.652.079

18.782.495

21.912.911

19.310.019

23.172.023

27.034.027

21.067.106

25.280.527

29.493.948

2.422.297

2.906.757

3.391.216

2.693.352

3.232.023

3.770.693

3.584.031

4.300.837

5.017.644

7.653.695

9.184.434

10.715.173

8.746.521

10.495.826

12.245.130

14.811.778

17.774.133

20.736.489

3.796.845

4.556.214

5.315.583

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262
263
264

I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.227.859

6.273.431

7.319.002

11.384.393

13.661.272

15.938.151

16.413.299

19.695.958

22.978.618

20.399.385

24.479.263

28.559.140

26.730.229

32.076.275

37.422.321

3.841.918
7.660.241
11.230.987

4.610.301
9.192.290
13.477.184

5.378.685
10.724.338
15.723.382

7.034.271

8.441.125

9.847.979

18.289.104

21.946.925

25.604.746

21.096.033

25.315.240

29.534.446

2.696.540

3.235.848

3.775.156

4.548.687

5.458.425

6.368.162

26.490.935

31.789.122

37.087.309

3.269.828

3.923.794

4.577.760

5.411.782

6.494.138

7.576.495

9.467.259

11.360.711

13.254.162

7.980.417

9.576.500

11.172.584

16.600.879

19.921.055

23.241.231

25.725.333

30.870.400

36.015.467

7.948.692
10.419.550
13.032.954
3.037.356
4.795.447
6.911.123
3.512.428
3.715.080
6.872.124
3.173.601
4.492.723
5.466.350

9.538.430
12.503.459
15.639.545
3.644.827
5.754.537
8.293.347
4.214.914
4.458.095
8.246.548
3.808.321
5.391.268
6.559.620

11.128.169
14.587.369
18.246.136
4.252.298
6.713.626
9.675.572
4.917.399
5.201.111
9.620.973
4.443.041
6.289.813
7.652.891

3.479.819

4.175.783

4.871.747

5.067.568

6.081.081

7.094.595

8.659.377

10.391.252

12.123.127

1.771.147
2.060.202
3.202.621

2.125.376
2.472.243
3.843.146

2.479.605
2.884.283
4.483.670

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN


(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.671.904

3.206.285

3.740.666

3.990.760

4.788.912

5.587.065

4.548.507

5.458.208

6.367.909

1.997.702
2.578.754
3.323.156
2.972.374
4.029.464
4.890.476
2.712.931
3.981.769

2.397.242
3.094.505
3.987.787
3.566.849
4.835.357
5.868.571
3.255.517
4.778.122

2.796.783
3.610.255
4.652.418
4.161.324
5.641.250
6.846.666
3.798.103
5.574.476

5.465.923

6.559.108

7.652.293

1.947.897

2.337.476

2.727.056

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.256.167

3.907.400

4.558.633

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

3.729.835
2.445.949
2.813.879
3.746.158
3.230.366
4.039.569
5.535.827
2.170.425
2.496.482
3.647.106

4.475.802
2.935.139
3.376.654
4.495.389
3.876.439
4.847.483
6.642.992
2.604.510
2.995.778
4.376.527

5.221.769
3.424.328
3.939.430
5.244.621
4.522.512
5.655.397
7.750.157
3.038.595
3.495.075
5.105.948

1.639.897

1.967.876

2.295.855

2.013.415

2.416.098

2.818.781

3.934.029

4.720.835

5.507.641

1.977.519

2.373.023

2.768.526

4.748.892

5.698.671

6.648.449

6.027.291

7.232.749

8.438.207

18.854.732

22.625.678

26.396.624

20.142.441

24.170.930

28.199.418

28.022.730

33.627.275

39.231.821

7.591.499

9.109.799

10.628.099

9.289.441

11.147.330

13.005.218

12.487.396

14.984.875

17.482.354

3.754.001
7.390.425
12.540.420

4.504.801
8.868.510
15.048.504

5.255.601
10.346.595
17.556.588

3.252.212

3.902.654

4.553.097

4.012.229

4.814.674

5.617.120

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS


RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.683.675

6.820.410

7.957.145

2.192.971

2.631.566

3.070.160

8.220.284

9.864.341

11.508.398

22.043.032

26.451.639

30.860.245

2.114.488
3.023.464
4.574.050
1.599.336
2.221.728
3.183.793
2.042.966
2.641.719
3.527.748
3.061.808
4.512.724
8.985.986
2.555.334
4.302.385
5.092.262
3.893.926
4.652.151
6.181.817
3.244.449
4.559.304
7.546.184
1.837.320
2.494.065
2.950.217
1.335.929
1.907.016
1.990.937
2.336.452
3.152.074
4.074.588
2.568.422
3.406.114
5.531.075

2.537.386
3.628.157
5.488.859
1.919.203
2.666.074
3.820.552
2.451.559
3.170.062
4.233.298
3.674.170
5.415.269
10.783.184
3.066.401
5.162.862
6.110.715
4.672.711
5.582.581
7.418.181
3.893.339
5.471.165
9.055.421
2.204.784
2.992.877
3.540.260
1.603.115
2.288.419
2.389.124
2.803.743
3.782.489
4.889.506
3.082.107
4.087.336
6.637.291

2.960.283
4.232.849
6.403.669
2.239.070
3.110.419
4.457.311
2.860.152
3.698.406
4.938.848
4.286.531
6.317.814
12.580.381
3.577.468
6.023.339
7.129.167
5.451.497
6.513.011
8.654.544
4.542.229
6.383.026
10.564.658
2.572.248
3.491.690
4.130.303
1.870.301
2.669.822
2.787.312
3.271.033
4.412.904
5.704.424
3.595.791
4.768.559
7.743.506

1.430.027

1.716.033

2.002.038

2.670.374

3.204.448

3.738.523

3.824.810

4.589.772

5.354.734

3.602.358

4.322.830

5.043.302

5.973.929

7.168.715

8.363.501

7.006.696

8.408.035

9.809.374

3.695.773
4.852.104
12.313.684

4.434.928
5.822.525
14.776.421

5.174.082
6.792.945
17.239.158

1.989.615

2.387.538

2.785.461

2.590.937

3.109.125

3.627.312

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &


FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.153.154

6.183.784

7.214.415

2.254.359
3.948.677
4.215.450

2.705.230
4.738.413
5.058.540

3.156.102
5.528.148
5.901.630

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.090.094

3.708.112

4.326.131

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.289.873

5.147.847

6.005.822

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

8.627.110
7.078.608
9.884.367
17.236.902

10.352.532
8.494.329
11.861.240
20.684.282

12.077.954
9.910.051
13.838.114
24.131.663

394

K-1-30-I

4.672.731

5.607.277

6.541.823

395

K-1-30-II

7.197.746

8.637.295

10.076.844

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13.372.164

16.046.597

18.721.030

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.692.781

5.631.337

6.569.893

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.157.815

6.189.378

7.220.941

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

8.553.739
3.580.521
4.614.349
6.185.216
2.700.003
3.237.124
8.345.709
1.335.026
2.171.908
2.967.326
1.362.318
2.380.279
4.478.416

10.264.487
4.296.625
5.537.219
7.422.260
3.240.004
3.884.549
10.014.850
1.602.031
2.606.290
3.560.791
1.634.781
2.856.335
5.374.100

11.975.235
5.012.729
6.460.089
8.659.303
3.780.004
4.531.974
11.683.992
1.869.036
3.040.671
4.154.256
1.907.245
3.332.391
6.269.783

412

K-4-13-I

1.995.947

2.395.137

2.794.326

413

K-4-13-II

2.593.613

3.112.336

3.631.058

414

K-4-13-III

4.234.149

5.080.979

5.927.809

415

K-4-14-I

1.666.589

1.999.907

2.333.225

416

K-4-14-II

2.260.555

2.712.666

3.164.777

417

K-4-14-III

3.639.794

4.367.753

5.095.712

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.668.173
2.486.963
3.490.334
1.662.789
2.179.213
2.928.595

2.001.808
2.984.356
4.188.400
1.995.346
2.615.056
3.514.314

2.335.442
3.481.749
4.886.467
2.327.904
3.050.899
4.100.033

424

K-4-17-I

2.352.131

2.822.558

3.292.984

425

K-4-17-II

3.328.671

3.994.405

4.660.139

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

3.754.748

4.505.698

5.256.647

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.595.132

3.114.158

3.633.184

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.892.623

4.671.148

5.449.673

429

K-4-18-III

4.775.119

5.730.143

6.685.167

430

L-1-20-I

16.272.180

19.526.615

22.781.051

431

L-1-20-II

16.916.104

20.299.325

23.682.546

432

L-1-20-III

28.600.951

34.321.141

40.041.332

433

L-1-30-I

5.962.350

7.154.820

8.347.290

434

L-1-30-II

10.729.458

12.875.350

15.021.242

435

L-1-30-III

11.330.533

13.596.639

15.862.746

436

L-1-40-I

2.834.118

3.400.941

3.967.765

437

L-1-40-II

4.968.491

5.962.189

6.955.888

438

L-1-40-III

8.409.621

10.091.545

11.773.469

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

3.655.687
6.561.594
7.992.837
2.003.922
2.751.567
5.663.026
2.145.293
2.968.820
6.850.839
2.235.596
3.515.842
5.693.780

4.386.825
7.873.913
9.591.405
2.404.706
3.301.880
6.795.631
2.574.351
3.562.583
8.221.007
2.682.715
4.219.010
6.832.535

5.117.962
9.186.232
11.189.972
2.805.491
3.852.193
7.928.236
3.003.410
4.156.347
9.591.175
3.129.835
4.922.178
7.971.291

451

L-4-13-I

1.384.041

1.660.849

1.937.657

452

L-4-13-II

1.729.977

2.075.972

2.421.968

453

L-4-13-III

2.442.358

2.930.829

3.419.301

454

L-4-14-I

1.372.569

1.647.083

1.921.597

455

L-4-14-II

2.035.071

2.442.086

2.849.100

456

L-4-14-III

3.750.192

4.500.231

5.250.269

457

M-1-01-I

6.494.675

7.793.610

9.092.545

458

M-1-01-II

7.249.108

8.698.930

10.148.752

459

M-1-01-III

10.183.033

12.219.640

14.256.246

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

5.511.480
9.068.958
13.272.381

6.613.776
10.882.749
15.926.858

7.716.072
12.696.541
18.581.334

463

M-1-03-I

11.654.901

13.985.881

16.316.861

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

13.642.299

16.370.759

19.099.218

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.802.140

18.962.568

22.122.996

3.626.188

4.351.426

5.076.664

4.663.191

5.595.830

6.528.468

5.835.105

7.002.126

8.169.147

4.608.139

5.529.767

6.451.394

5.317.971

6.381.565

7.445.159

9.057.953

10.869.543

12.681.134

5.217.973

6.261.567

7.305.162

6.990.453

8.388.543

9.786.634

14.240.215

17.088.258

19.936.301

3.910.947

4.693.136

5.475.326

10.980.440

13.176.528

15.372.615

16.179.326

19.415.192

22.651.057

3.858.921

4.630.705

5.402.489

4.383.237

5.259.884

6.136.531

10.693.445

12.832.134

14.970.823

2.316.782
4.784.802
7.137.915

2.780.138
5.741.762
8.565.498

3.243.494
6.698.722
9.993.081

2.285.638

2.742.766

3.199.893

3.754.445

4.505.334

5.256.223

6.285.674

7.542.809

8.799.943

4.548.030
9.124.059
13.977.582

5.457.636
10.948.871
16.773.098

6.367.242
12.773.683
19.568.615

2.338.631

2.806.357

3.274.083

4.680.046

5.616.055

6.552.064

8.123.925

9.748.710

11.373.495

3.127.785

3.753.342

4.378.899

6.377.215

7.652.658

8.928.101

8.918.851

10.702.621

12.486.391

2.518.673
3.812.188
8.508.343
1.353.894

3.022.408
4.574.625
10.210.011
1.624.672

3.526.142
5.337.063
11.911.680
1.895.451

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

500
501

Kode INACBG
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

M-4-12-II

507

M-4-12-III

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1.733.977

2.080.773

2.427.568

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2.920.573

3.504.687

4.088.802

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

4.996.610

5.995.932

6.995.254

529

M-4-20-I

1.334.874

1.601.849

1.868.824

530

M-4-20-II

1.997.400

2.396.880

2.796.360

531

M-4-20-III

2.220.395

2.664.474

3.108.553

532

M-4-21-I

1.330.421

1.596.505

1.862.590

533

M-4-21-II

2.074.900

2.489.880

2.904.860

534

M-4-21-III

4.119.128

4.942.954

5.766.779

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Deskripsi Kode INA-CBG


FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.427.901
4.160.006

2.913.482
4.992.007

3.399.062
5.824.008

2.105.372

2.526.447

2.947.521

4.101.729

4.922.075

5.742.421

6.988.285

8.385.942

9.783.599

1.333.886

1.600.663

1.867.440

2.426.848

2.912.217

3.397.587

4.337.322

5.204.787

6.072.251

2.951.216

3.541.460

4.131.703

3.336.837

4.004.205

4.671.572

7.899.562

9.479.475

11.059.387

2.672.057
3.681.274
5.838.349
1.991.831
2.652.708
5.666.829
1.990.548
2.903.027
5.923.801

3.206.469
4.417.529
7.006.019
2.390.198
3.183.250
6.800.195
2.388.658
3.483.633
7.108.561

3.740.880
5.153.783
8.173.689
2.788.564
3.713.791
7.933.561
2.786.768
4.064.238
8.293.321

1.698.614

2.038.336

2.378.059

2.330.362

2.796.434

3.262.507

3.268.192

3.921.831

4.575.469

1.796.363
2.707.210
3.259.863

2.155.636
3.248.652
3.911.835

2.514.909
3.790.094
4.563.808

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

536
537
538
539
540

Kode INACBG
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.683.640

5.620.368

6.557.097

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.352.235

7.622.682

8.893.129

552

N-1-40-III

7.364.325

8.837.191

10.310.056

553

N-4-10-I

1.825.216

2.190.259

2.555.302

554

N-4-10-II

2.669.382

3.203.258

3.737.135

555

N-4-10-III

4.272.151

5.126.581

5.981.011

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

1.530.488
2.581.462
2.947.843
1.473.054
2.079.476
2.591.661
1.825.022
2.424.582
5.108.514

1.836.586
3.097.754
3.537.411
1.767.665
2.495.372
3.109.993
2.190.027
2.909.499
6.130.217

2.142.684
3.614.046
4.126.980
2.062.276
2.911.267
3.628.325
2.555.031
3.394.415
7.151.919

565

N-4-14-I

1.154.936

1.385.923

1.616.910

566

N-4-14-II

1.776.823

2.132.188

2.487.552

567

N-4-14-III

2.881.441

3.457.729

4.034.017

568

N-4-15-I

1.668.679

2.002.415

2.336.151

569

N-4-15-II

2.298.138

2.757.766

3.217.393

570

N-4-15-III

2.622.590

3.147.108

3.671.626

571

N-4-16-I

2.057.586

2.469.104

2.880.621

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)

2.670.730

3.204.876

3.739.022

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000
250.000.000
5.215.002
8.060.466
11.868.463

250.000.000
250.000.000
6.258.003
9.672.559
14.242.155

250.000.000
250.000.000
7.301.003
11.284.652
16.615.848

2.648.681

3.178.417

3.708.154

7.495.363

8.994.436

10.493.509

13.658.616

16.390.340

19.122.063

4.362.492
8.633.046
9.907.177

5.234.991
10.359.656
11.888.613

6.107.489
12.086.265
13.870.048

5.191.760

6.230.112

7.268.464

7.838.417

9.406.100

10.973.784

8.231.460

9.877.752

11.524.044

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.584.676

5.501.611

6.418.546

3.755.210
4.143.856
4.346.265

4.506.252
4.972.627
5.215.518

5.257.294
5.801.398
6.084.771

1.773.050

2.127.660

2.482.269

2.146.583

2.575.900

3.005.216

3.634.564

4.361.477

5.088.389

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.453.338

1.744.006

2.034.673

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1.745.455

2.094.546

2.443.638

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

2.192.915

2.631.497

3.070.080

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

1.880.000
2.225.102
2.789.373

2.256.000
2.670.123
3.347.248

2.632.000
3.115.143
3.905.123

586

P-8-01-I

33.470.999

40.165.199

46.859.399

587

P-8-01-II

41.415.126

49.698.151

57.981.176

588

P-8-01-III

48.609.748

58.331.698

68.053.647

589

P-8-02-I

48.521.237

58.225.485

67.929.732

590

P-8-02-II

55.658.854

66.790.624

77.922.395

591

P-8-02-III

63.594.220

76.313.064

89.031.908

592

P-8-03-I

1.829.123

2.194.947

2.560.772

593

P-8-03-II

2.563.838

3.076.605

3.589.373

594

P-8-03-III

4.416.055

5.299.266

6.182.477

595

P-8-04-I

19.465.482

23.358.578

27.251.675

596

P-8-04-II

25.398.433

30.478.120

35.557.806

597

P-8-04-III

36.414.960

43.697.952

50.980.944

598

P-8-05-I

10.604.840

12.725.808

14.846.776

599

P-8-05-II

15.070.103

18.084.124

21.098.145

600

P-8-05-III

22.203.774

26.644.529

31.085.284

601

P-8-06-I

1.831.764

2.198.116

2.564.469

602

P-8-06-II

4.394.371

5.273.245

6.152.119

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.063.132

9.675.758

11.288.384

2.819.596

3.383.515

3.947.434

7.173.539

8.608.247

10.042.955

9.507.597

11.409.117

13.310.636

3.260.570

3.912.684

4.564.798

4.626.594

5.551.912

6.477.231

7.491.473

8.989.768

10.488.063

1.381.427

1.657.712

1.933.998

2.447.226

2.936.672

3.426.117

4.804.627

5.765.552

6.726.477

1.869.792

2.243.750

2.617.709

8.242.125

9.890.550

11.538.975

8.414.799

10.097.758

11.780.718

2.244.052

2.692.863

3.141.673

3.489.357

4.187.229

4.885.100

4.124.803

4.949.764

5.774.724

1.829.556

2.195.467

2.561.378

3.163.497

3.796.196

4.428.895

4.709.254

5.651.104

6.592.955

2.115.127

2.538.152

2.961.177

4.312.716

5.175.259

6.037.802

4.731.136

5.677.364

6.623.591

1.595.808

1.914.970

2.234.132

3.179.062

3.814.874

4.450.686

3.732.236

4.478.683

5.225.130

1.444.574

1.733.489

2.022.404

2.041.958

2.450.350

2.858.742

2.649.190

3.179.029

3.708.867

1.552.785

1.863.341

2.173.898

4.037.105

4.844.526

5.651.947

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR


BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.630.303

9.156.364

10.682.425

1.336.343

1.603.612

1.870.881

1.669.666

2.003.599

2.337.532

2.161.770

2.594.124

3.026.478

835.023
1.332.070
2.050.402
997.017
1.336.158
2.545.869

1.002.028
1.598.484
2.460.482
1.196.420
1.603.390
3.055.043

1.169.033
1.864.898
2.870.562
1.395.824
1.870.621
3.564.217

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.424.145

1.708.973

1.993.802

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.348.508

2.818.210

3.287.912

645

S-4-13-III

4.809.768

5.771.722

6.733.676

646

S-4-14-I

811.645

973.974

1.136.303

647

S-4-14-II

1.724.206

2.069.048

2.413.889

648

S-4-14-III

3.269.710

3.923.652

4.577.594

649

S-4-15-I

613.855

736.626

859.397

650

S-4-15-II

1.158.553

1.390.263

1.621.974

651

S-4-15-III

1.500.595

1.800.714

2.100.833

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

2.336.607
3.932.911
5.450.632

2.803.929
4.719.493
6.540.758

3.271.250
5.506.075
7.630.884

655

S-4-17-I

1.408.379

1.690.055

1.971.731

656

S-4-17-II

1.733.232

2.079.878

2.426.525

657

S-4-17-III

2.725.036

3.270.043

3.815.050

658

T-1-10-I

1.249.077

1.498.892

1.748.707

659

T-1-10-II

1.677.425

2.012.910

2.348.395

660

T-1-10-III

3.051.783

3.662.140

4.272.497

661

T-4-10-I

561.300

673.560

785.820

662

T-4-10-II

1.069.714

1.283.656

1.497.599

663

T-4-10-III

1.555.073

1.866.088

2.177.103

664

T-4-11-I

664.640

797.568

930.496

665

T-4-11-II

1.045.954

1.255.145

1.464.336

666

T-4-11-III

1.684.724

2.021.669

2.358.614

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.162.461

1.394.954

1.627.446

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.757.384

2.108.861

2.460.337

2.742.814

3.291.377

3.839.940

1.240.693
2.531.711
10.932.440

1.488.832
3.038.053
13.118.928

1.736.971
3.544.395
15.305.415

4.436.687

5.324.025

6.211.362

5.836.876

7.004.252

8.171.627

11.032.852

13.239.422

15.445.992

3.429.924
6.598.956
8.579.618
3.585.491
4.490.667
6.657.449

4.115.908
7.918.747
10.295.541
4.302.590
5.388.801
7.988.938

4.801.893
9.238.538
12.011.465
5.019.688
6.286.934
9.320.428

2.370.029

2.844.034

3.318.040

2.908.502

3.490.202

4.071.902

3.446.656

4.135.988

4.825.319

1.393.988
1.980.910
3.014.795

1.672.786
2.377.092
3.617.754

1.951.584
2.773.274
4.220.713

3.598.641

4.318.369

5.038.097

6.181.843

7.418.212

8.654.580

10.787.014

12.944.417

15.101.820

3.090.151
4.161.476
7.182.947

3.708.181
4.993.771
8.619.537

4.326.211
5.826.066
10.056.126

2.882.337

3.458.804

4.035.271

5.467.125

6.560.550

7.653.975

8.393.831

10.072.598

11.751.364

1.332.440
2.002.391
2.698.191
1.331.367
1.851.340
2.403.514

1.598.929
2.402.869
3.237.829
1.597.641
2.221.608
2.884.216

1.865.417
2.803.348
3.777.467
1.863.914
2.591.876
3.364.919

1.334.099

1.600.919

1.867.738

1.522.005

1.826.405

2.130.806

2.025.686

2.430.824

2.835.961

1.665.505
1.999.106
3.357.249

1.998.606
2.398.927
4.028.699

2.331.707
2.798.748
4.700.148

1.328.394

1.594.073

1.859.752

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727
728
729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.684.672

2.021.606

2.358.541

2.337.236

2.804.683

3.272.130

3.941.214

4.729.457

5.517.699

4.492.027

5.390.432

6.288.837

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.704.236

8.045.083

9.385.930

4.488.953
5.016.144
7.438.300

5.386.743
6.019.373
8.925.960

6.284.534
7.022.602
10.413.620

2.899.981

3.479.977

4.059.973

8.133.966

9.760.759

11.387.553

8.770.124

10.524.149

12.278.174

4.394.559

5.273.471

6.152.383

7.336.304

8.803.565

10.270.826

8.787.301

10.544.761

12.302.221

5.297.434

6.356.921

7.416.408

6.546.130

7.855.356

9.164.582

7.974.312

9.569.174

11.164.036

V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

2.385.597
3.676.500
6.055.742

2.862.716
4.411.800
7.266.890

3.339.836
5.147.100
8.478.039

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.071.445

3.685.734

4.300.023

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.249.106

5.098.928

5.948.749

732

V-4-10-III

7.969.953

9.563.944

11.157.934

733

V-4-11-I

1.915.932

2.299.118

2.682.305

734

V-4-11-II

2.689.920

3.227.904

3.765.888

735

V-4-11-III

4.023.240

4.827.889

5.632.537

736

W-1-01-I

6.005.468

7.206.561

8.407.655

737

W-1-01-II

7.247.108

8.696.530

10.145.951

738

W-1-01-III

12.038.603

14.446.324

16.854.045

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

1.680.282
2.555.670
4.181.746

2.016.338
3.066.804
5.018.096

2.352.395
3.577.937
5.854.445

742

W-1-11-I

2.551.237

3.061.484

3.571.732

743

W-1-11-II

4.485.364

5.382.437

6.279.510

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT

9.444.914

11.333.897

13.222.880

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.585.303

1.902.364

2.219.424

1.793.094

2.151.713

2.510.332

2.754.419

3.305.303

3.856.187

1.572.233

1.886.679

2.201.126

1.706.992

2.048.390

2.389.788

2.292.805

2.751.366

3.209.927

4.111.764
5.830.273
6.335.602
2.655.725
4.236.019
11.890.429
2.090.922
2.818.062
5.322.577
1.572.989
2.169.062
2.618.778

4.934.117
6.996.327
7.602.722
3.186.870
5.083.223
14.268.515
2.509.106
3.381.674
6.387.092
1.887.587
2.602.874
3.142.533

5.756.470
8.162.382
8.869.843
3.718.015
5.930.427
16.646.601
2.927.290
3.945.287
7.451.608
2.202.185
3.036.687
3.666.289

1.336.215

1.603.458

1.870.701

2.024.565

2.429.478

2.834.391

2.443.043

2.931.652

3.420.260

729.992
1.000.472
1.333.713
998.384
1.336.896
1.621.111
947.314
1.065.414
1.357.154
1.946.945
2.603.603
3.528.743
978.167
1.334.793
2.515.151
2.285.785
3.034.050
4.310.157
1.948.346
2.345.482
3.656.671

875.990
1.200.567
1.600.456
1.198.060
1.604.275
1.945.333
1.136.777
1.278.497
1.628.585
2.336.334
3.124.323
4.234.492
1.173.801
1.601.752
3.018.181
2.742.942
3.640.860
5.172.189
2.338.016
2.814.579
4.388.005

1.021.989
1.400.661
1.867.198
1.397.737
1.871.654
2.269.555
1.326.240
1.491.580
1.900.016
2.725.723
3.645.044
4.940.241
1.369.434
1.868.711
3.521.211
3.200.099
4.247.670
6.034.220
2.727.685
3.283.675
5.119.339

1.002.735

1.203.282

1.403.829

2.443.333

2.931.999

3.420.666

3.098.655

3.718.387

4.338.118

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

Tarif INA - CBG


777.930
1.009.096
1.876.548
1.550.785
1.295.547
370.836
826.606
208.110
753.964
1.241.461
1.409.425
2.118.967
2.890.246
2.649.026
600.735
1.980.667
502.942
1.233.478
3.757.263
1.345.582
3.177.682
542.657
1.000.149
1.252.357
1.050.373
230.525
1.341.036
435.373
257.158
186.431
174.119
177.001
245.983
302.637
199.153
255.920
264.844
145.551
135.898
138.019
2.217.106
1.267.300
1.836.629
450.566
669.119
606.993
1.230.658
630.834
250.046
271.683
444.418
446.403
586.212
384.538
152.363
1.186.771
303.724
152.486
534.492
143.211
1.918.734
824.739

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

63
64
65
66
67
68
69
70
71

H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN

2.082.430

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0

PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

324.369
170.350
990.011
325.582
208.416
185.173
1.143.087
184.818
761.335
1.204.455
730.207
186.431
430.716
203.997
244.852
259.702
227.270
259.198
152.630
449.701
1.145.885
879.615
1.431.621
186.431
186.431
2.396.081
805.680
186.431
887.473
2.161.415
588.094
320.693
186.787
355.803
214.219
216.296
186.888
499.639
241.825
260.949
1.099.191
704.574
262.955

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA


PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

350.653
151.038
157.363
187.146
2.158.326
1.517.539
1.928.701
3.413.389
2.305.151
2.155.987
581.299
1.664.116
1.284.652
320.920
2.494.141
3.261.455
2.186.846

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180
181
182
183
184
185

O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

Tarif INA - CBG


259.473
783.718
215.305
1.437.687
1.099.878
186.863
207.122
200.340
153.464
1.206.387
1.317.256
261.073
800.100
206.440
254.228
87.356
392.307
186.412
913.795
186.418
752.893
1.252.970
148.854
925.021
731.458
1.090.032
793.287
392.753
187.066
432.901
240.435
545.372
217.554
373.375
137.677
151.740
166.436
2.462.935
1.430.713
1.424.092
1.036.373
731.493
261.480
711.692
261.668
443.888
261.962
261.551
303.552
288.252
320.693
225.765
834.034
2.253.126
1.812.773
872.003
1.128.000
175.604
175.604
175.604
175.604
143.498

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248

P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

Tarif INA - CBG


91.014
97.976
174.848
230.121
140.133
123.413
94.170
122.475
87.060
98.617
84.899
130.513
146.406
103.276
66.110
102.884
126.194
86.236
134.167
190.548
135.819
110.141
311.166
360.724
129.113
149.139
155.578
222.348
252.396
293.608
183.478
199.144
127.785
125.156
173.572
136.294
195.985
159.567
101.569
1.353.108
1.608.319
177.319
233.307
353.339
199.163
450.265
232.949
722.062
497.612
189.519
172.291
151.832
193.146
180.818
85.411
187.495
171.096
150.393
168.326
2.017.972
228.344
726.227
269.095

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL


SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL

320.693
176.455
366.233
634.699
449.283
164.319
418.340
774.773
124.260
1.557.501
163.788
546.568
1.794.216
1.258.365
534.822
181.902
442.093
353.396
163.788
1.854.297

269 Z-3-11-0

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU

1.417.273

270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

236.650
1.444.105
285.544
186.431
598.387
251.216
242.041
251.918
171.336
163.788
184.656
192.335
377.901
168.316
190.231
181.619
186.431
537.327
74.254

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

3.372.956
5.762.330
8.138.692
7.343.765
12.934.891
21.158.176
3.696.982
4.603.921
4.913.692
4.710.208
5.562.868
6.994.021

4.047.548
6.914.797
9.766.430
8.812.518
15.521.870
25.389.811
4.436.378
5.524.705
5.896.431
5.652.250
6.675.441
8.392.825

4.722.139
8.067.263
11.394.169
10.281.271
18.108.848
29.621.447
5.175.775
6.445.489
6.879.169
6.594.291
7.788.015
9.791.630

3.919.566

4.703.479

5.487.392

5.041.553

6.049.864

7.058.175

5.776.434

6.931.721

8.087.007

5.887.203
8.812.442
11.058.820
60.151.650
66.363.167
116.414.721
7.798.135
19.874.337
33.905.442
5.232.642
13.079.137
16.429.592

7.064.643
10.574.930
13.270.584
72.181.980
79.635.800
139.697.665
9.357.762
23.849.204
40.686.531
6.279.170
15.694.964
19.715.510

8.242.084
12.337.419
15.482.348
84.212.310
92.908.434
162.980.610
10.917.390
27.824.071
47.467.619
7.325.699
18.310.791
23.001.428

9.086.170

10.903.404

12.720.638

19.473.661

23.368.394

27.263.126

23.700.681

28.440.818

33.180.954

7.310.713

8.772.855

10.234.998

11.908.013

14.289.615

16.671.218

17.555.723

21.066.867

24.578.012

9.944.270

11.933.124

13.921.978

11.059.827

13.271.793

15.483.758

17.301.895

20.762.274

24.222.653

3.076.736
4.911.435
6.775.427

3.692.083
5.893.722
8.130.513

4.307.430
6.876.009
9.485.598

6.487.025

7.784.430

9.081.835

9.723.894

11.668.673

13.613.452

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

11.002.575

13.203.090

15.403.604

43 B-4-12-I
44 B-4-12-II
45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

5.864.977
8.351.446
17.947.424

7.037.972
10.021.736
21.536.909

8.210.967
11.692.025
25.126.393

5.889.091

7.066.910

8.244.728

6.860.615

8.232.738

9.604.861

10.165.826

12.198.991

14.232.156

5.882.832
6.863.057
9.193.248
5.170.511
10.797.881
18.730.188
5.892.067
7.884.485
12.270.081
3.923.093
9.793.916
19.845.190
3.820.440
7.190.127
9.927.596
4.900.593
6.874.462
10.242.832

7.059.399
8.235.668
11.031.897
6.204.613
12.957.457
22.476.226
7.070.481
9.461.383
14.724.097
4.707.711
11.752.700
23.814.228
4.584.527
8.628.152
11.913.115
5.880.712
8.249.354
12.291.398

8.235.965
9.608.280
12.870.547
7.238.715
15.117.033
26.222.264
8.248.894
11.038.280
17.178.113
5.492.330
13.711.483
27.783.266
5.348.615
10.066.178
13.898.634
6.860.830
9.624.247
14.339.965

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

38.490.007

46.188.009

53.886.010

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG


SEDANG

58.623.070

70.347.684

82.072.298

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

79.450.497

95.340.596

111.230.695

70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN

7.927.215
20.241.767
31.719.345

9.512.658
24.290.120
38.063.214

11.098.101
28.338.473
44.407.083

8.634.991

10.361.989

12.088.987

23.796.823

28.556.187

33.315.552

37.748.793

45.298.552

52.848.310

3.764.142
6.177.253
9.718.300
6.843.178
13.963.819
19.182.894
4.638.184
6.433.182
9.878.431

4.516.971
7.412.704
11.661.960
8.211.814
16.756.583
23.019.473
5.565.821
7.719.818
11.854.117

5.269.799
8.648.154
13.605.620
9.580.450
19.549.346
26.856.052
6.493.458
9.006.455
13.829.803

3.795.864

4.555.037

5.314.210

No

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.372.517

6.447.020

7.521.523

6.871.604

8.245.925

9.620.246

4.263.091

5.115.709

5.968.327

8.992.823

10.791.387

12.589.952

11.621.683

13.946.020

16.270.356

8.497.976
11.827.727
27.971.365
8.835.136
10.723.135
22.601.446

10.197.571
14.193.272
33.565.638
10.602.164
12.867.762
27.121.736

11.897.166
16.558.817
39.159.911
12.369.191
15.012.390
31.642.025

10.002.141

12.002.569

14.002.997

13.462.604

16.155.125

18.847.645

26.800.496

32.160.595

37.520.695

4.906.459

5.887.751

6.869.043

6.855.801

8.226.962

9.598.122

12.291.431

14.749.717

17.208.003

3.931.985
5.994.747
11.733.549
4.517.850
7.823.765
11.746.151
4.919.776
8.163.712
11.519.930
5.838.259
6.461.420
9.566.276
5.389.007
6.278.786
8.051.732

4.718.382
7.193.696
14.080.258
5.421.419
9.388.518
14.095.381
5.903.731
9.796.455
13.823.917
7.005.911
7.753.704
11.479.531
6.466.808
7.534.543
9.662.079

5.504.779
8.392.645
16.426.968
6.324.989
10.953.271
16.444.612
6.887.686
11.429.197
16.127.903
8.173.563
9.045.988
13.392.786
7.544.609
8.790.300
11.272.425

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.954.078

3.544.894

4.135.709

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE


SEDANG

4.199.808

5.039.769

5.879.731

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

9.123.747

10.948.496

12.773.246

121
122
123
124
125
126
127

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

4.340.973
5.728.032
7.415.683
2.476.775
3.176.733
4.274.570
3.944.357

5.209.168
6.873.638
8.898.819
2.972.130
3.812.080
5.129.484
4.733.229

6.077.362
8.019.245
10.381.956
3.467.485
4.447.427
5.984.398
5.522.100

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
128 F-4-15-II
129 F-4-15-III
No

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I

Deskripsi Kode INA-CBG


NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.877.646
7.760.391

7.053.175
9.312.470

8.228.704
10.864.548

7.760.733

9.312.880

10.865.027

9.023.198

10.827.837

12.632.477

12.044.427

14.453.312

16.862.198

1.832.758
5.371.707
5.731.126
6.743.519
7.419.775
11.438.198
5.153.661
6.599.448
8.216.324

2.199.309
6.446.048
6.877.351
8.092.222
8.903.730
13.725.837
6.184.393
7.919.337
9.859.589

2.565.861
7.520.390
8.023.576
9.440.926
10.387.685
16.013.477
7.215.126
9.239.227
11.502.854

16.775.221

20.130.265

23.485.310

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

25.126.465

30.151.758

35.177.051

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

54.967.756

65.961.308

76.954.859

145
146
147
148
149
150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.896.773
22.375.190
23.850.502
9.485.609
19.443.067
40.626.736

22.676.127
26.850.228
28.620.602
11.382.731
23.331.681
48.752.083

26.455.482
31.325.266
33.390.703
13.279.853
27.220.294
56.877.430

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.566.740

7.880.089

9.193.437

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.738.340

16.486.008

19.233.676

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

24.231.419

29.077.703

33.923.987

154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

1.981.000
5.319.962
12.004.178
14.457.452
18.772.748
37.303.261
11.833.676
30.911.206
39.810.491

2.377.201
6.383.954
14.405.013
17.348.942
22.527.298
44.763.913
14.200.411
37.093.447
47.772.589

2.773.401
7.447.947
16.805.849
20.240.433
26.281.848
52.224.566
16.567.146
43.275.688
55.734.687

5.636.860

6.764.232

7.891.604

6.890.117

8.268.140

9.646.164

9.454.441

11.345.329

13.236.217

7.643.599

9.172.319

10.701.039

10.153.525

12.184.230

14.214.935

14.919.040

17.902.848

20.886.656

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
No

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III
184 G-4-17-I
185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.546.322
8.268.440
12.008.949

7.855.586
9.922.128
14.410.739

9.164.851
11.575.816
16.812.529

3.932.513

4.719.016

5.505.519

6.857.421

8.228.905

9.600.389

8.133.041

9.759.649

11.386.258

6.670.930

8.005.116

9.339.302

8.918.656

10.702.387

12.486.118

11.193.929

13.432.715

15.671.500

5.450.723

6.540.868

7.631.012

6.505.206

7.806.247

9.107.288

9.181.527

11.017.832

12.854.138

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
SEDANG

4.493.438
5.965.584
12.271.331

5.392.125
7.158.701
14.725.597

6.290.813
8.351.818
17.179.863

5.984.957

7.181.948

8.378.940

7.847.539

9.417.047

10.986.555

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

13.153.006

15.783.607

18.414.208

5.894.190

7.073.028

8.251.866

7.878.847

9.454.616

11.030.385

8.815.779

10.578.935

12.342.091

4.917.730

5.901.276

6.884.822

8.312.091

9.974.509

11.636.927

12.068.625

14.482.350

16.896.075

3.440.152
4.863.346
8.033.086
3.582.386
6.063.229
7.125.696
3.720.123
4.753.267
5.553.968
3.918.311
4.916.224

4.128.183
5.836.015
9.639.704
4.298.863
7.275.874
8.550.835
4.464.148
5.703.920
6.664.762
4.701.974
5.899.468

4.816.213
6.808.684
11.246.321
5.015.340
8.488.520
9.975.974
5.208.172
6.654.574
7.775.555
5.485.636
6.882.713

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN


SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK
& PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK
& PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK
& PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
204
205
206
207
208
209
210

Kode INACBG
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG


MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.999.429
3.928.053
4.907.502
9.501.141
3.356.472
4.244.565
5.624.891

8.399.315
4.713.663
5.889.002
11.401.369
4.027.767
5.093.477
6.749.869

9.799.201
5.499.274
6.870.503
13.301.598
4.699.061
5.942.390
7.874.848

5.893.402

7.072.083

8.250.763

6.855.863

8.227.036

9.598.208

10.723.877

12.868.652

15.013.427

12.550.891
13.870.704
18.863.291
4.838.872
8.513.658
9.470.096
5.886.012
7.986.018
15.696.964
3.921.472
4.473.294
6.405.391
4.623.446
5.524.243
9.257.608

15.061.069
16.644.845
22.635.949
5.806.646
10.216.390
11.364.116
7.063.214
9.583.221
18.836.357
4.705.766
5.367.953
7.686.469
5.548.136
6.629.092
11.109.129

17.571.247
19.418.986
26.408.608
6.774.420
11.919.121
13.258.135
8.240.417
11.180.425
21.975.750
5.490.061
6.262.612
8.967.547
6.472.825
7.733.941
12.960.651

78.034.497

93.641.397

109.248.296

79.751.178

95.701.414

111.651.649

125.886.183

151.063.420

176.240.656

43.293.217

51.951.860

60.610.504

55.847.711

67.017.254

78.186.796

68.835.746

82.602.896

96.370.045

26.620.787

31.944.944

37.269.101

32.327.893

38.793.472

45.259.050

50.214.482

60.257.378

70.300.274

44.657.284

53.588.741

62.520.198

70.481.188

84.577.426

98.673.664

112.593.286

135.111.943

157.630.600

57.299.373

68.759.247

80.219.122

68.759.527

82.511.433

96.263.338

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

94.612.528

113.535.033

132.457.539

42.244.271
61.194.254
73.016.036

50.693.125
73.433.105
87.619.244

59.141.979
85.671.956
102.222.451

34.813.808

41.776.569

48.739.331

42.949.981

51.539.978

60.129.974

46.858.268

56.229.922

65.601.575

5.398.978

6.478.774

7.558.569

6.003.138

7.203.765

8.404.393

7.988.334

9.586.001

11.183.667

22.448.023

26.937.628

31.427.233

25.381.413

30.457.696

35.533.979

42.368.097

50.841.717

59.315.336

16.544.150

19.852.980

23.161.810

20.074.720

24.089.664

28.104.608

25.321.519

30.385.823

35.450.126

44.566.567

53.479.881

62.393.194

55.389.697

66.467.636

77.545.575

72.579.579

87.095.494

101.611.410

10.377.515
13.784.501
29.490.494

12.453.018
16.541.401
35.388.592

14.528.521
19.298.301
41.286.691

19.099.558

22.919.469

26.739.381

49.659.270

59.591.124

69.522.978

57.281.192

68.737.431

80.193.669

32.919.143

39.502.972

46.086.800

41.217.856

49.461.427

57.704.998

50.985.861

61.183.033

71.380.206

28.645.476

34.374.571

40.103.666

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

307 I-4-19-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN


SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

309
310
311
312
313
314
315

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

35.785.993

42.943.192

50.100.390

37.618.565

45.142.277

52.665.990

21.668.635

26.002.362

30.336.089

45.075.628

54.090.753

63.105.879

69.851.070

83.821.284

97.791.498

19.997.861
49.438.122
66.032.528
6.759.855
12.070.600
17.412.894
8.028.891
9.935.770
18.380.020
7.000.782
11.329.387
13.995.516

23.997.433
59.325.747
79.239.033
8.111.826
14.484.720
20.895.473
9.634.669
11.922.924
22.056.025
8.400.938
13.595.264
16.794.620

27.997.005
69.213.371
92.445.539
9.463.797
16.898.840
24.378.051
11.240.447
13.910.078
25.732.029
9.801.094
15.861.141
19.593.723

7.762.637

9.315.164

10.867.691

11.243.743

13.492.492

15.741.241

25.173.321

30.207.985

35.242.649

4.435.253
4.587.859
8.042.622

5.322.304
5.505.430
9.651.147

6.209.355
6.423.002
11.259.671

7.848.261

9.417.913

10.987.565

10.129.140

12.154.968

14.180.796

11.544.592

13.853.510

16.162.429

5.480.092
7.786.477
11.077.711
4.497.633
6.097.164
7.400.000
6.994.312
10.649.014

6.576.110
9.343.772
13.293.254
5.397.160
7.316.597
8.880.000
8.393.174
12.778.817

7.672.129
10.901.067
15.508.796
6.296.687
8.536.030
10.360.000
9.792.037
14.908.620

14.457.901

17.349.481

20.241.061

5.209.479

6.251.375

7.293.270

8.132.322

9.758.787

11.385.251

9.708.502
5.424.672
6.265.463
9.368.131
8.147.900
10.163.977
13.865.819

11.650.203
6.509.606
7.518.555
11.241.757
9.777.480
12.196.772
16.638.983

13.591.903
7.594.540
8.771.648
13.115.383
11.407.060
14.229.567
19.412.147

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
316 I-4-22-I
317 I-4-22-II
318 I-4-22-III
No

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG

5.893.354
7.336.445
10.723.524

7.072.025
8.803.735
12.868.229

8.250.696
10.271.024
15.012.934

4.452.881

5.343.457

6.234.033

5.466.806

6.560.167

7.653.529

10.681.879

12.818.255

14.954.631

5.193.989

6.232.787

7.271.584

11.960.549

14.352.659

16.744.769

15.121.954

18.146.345

21.170.736

75.756.516

90.907.820

106.059.123

84.173.907

101.008.689

117.843.470

93.526.564

112.231.877

130.937.189

40.201.289

48.241.547

56.281.805

54.958.364

65.950.036

76.941.709

89.134.377

106.961.252

124.788.128

12.561.925
20.589.679
29.164.691

15.074.311
24.707.614
34.997.629

17.586.696
28.825.550
40.830.567

16.181.006

19.417.207

22.653.408

20.380.442

24.456.531

28.532.619

31.470.758

37.764.910

44.059.062

9.728.482

11.674.178

13.619.874

21.985.399

26.382.479

30.779.559

73.476.672

88.172.006

102.867.340

5.741.615
8.209.300
12.419.537
3.547.959
4.941.713
7.081.647
6.026.267
7.172.998
9.578.449
7.696.354
10.009.905
19.987.124
5.874.534
9.559.506

6.889.938
9.851.160
14.903.445
4.257.551
5.930.056
8.497.976
7.231.521
8.607.597
11.494.138
9.235.624
12.011.886
23.984.549
7.049.441
11.471.407

8.038.261
11.493.019
17.387.352
4.967.143
6.918.398
9.914.305
8.436.774
10.042.197
13.409.828
10.774.895
14.013.867
27.981.974
8.224.348
13.383.308

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.309.863
5.892.075
7.039.379
10.880.937
4.909.322
6.898.888
11.418.472
4.908.688
5.878.284
8.845.180
3.917.502
5.388.265
5.671.756
6.862.026
7.841.000
10.897.251
6.861.202
9.826.962
15.500.686

13.571.836
7.070.490
8.447.255
13.057.124
5.891.186
8.278.666
13.702.166
5.890.426
7.053.940
10.614.217
4.701.003
6.465.918
6.806.107
8.234.432
9.409.200
13.076.701
8.233.442
11.792.354
18.600.823

15.833.809
8.248.905
9.855.131
15.233.311
6.873.051
9.658.444
15.985.860
6.872.164
8.229.597
12.383.253
5.484.503
7.543.572
7.940.459
9.606.837
10.977.400
15.256.151
9.605.683
13.757.746
21.700.961

3.919.997

4.703.996

5.487.995

8.924.009

10.708.811

12.493.613

12.728.556

15.274.267

17.819.979

10.568.311

12.681.973

14.795.635

13.281.349

15.937.619

18.593.889

15.566.194

18.679.432

21.792.671

8.209.694
10.778.329
27.353.641

9.851.633
12.933.995
32.824.369

11.493.572
15.089.661
38.295.097

4.434.333

5.321.199

6.208.066

5.767.371

6.920.846

8.074.320

11.425.933

13.711.119

15.996.306

385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III

TUMOR PARU BERAT


PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

5.001.016
8.733.688
9.347.620

6.001.219
10.480.425
11.217.144

7.001.422
12.227.163
13.086.668

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

8.115.779

9.738.935

11.362.091

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.511.482

11.413.778

13.316.075

390
391
392
393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)

21.585.461
15.714.645
21.949.825
38.382.010

25.902.554
18.857.574
26.339.790
46.058.412

30.219.646
22.000.503
30.729.754
53.734.815

10.326.149

12.391.378

14.456.608

20.218.863

24.262.636

28.306.408

No
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

396 K-1-30-III

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON


KOMPLEKS (BERAT)

29.717.642

35.661.171

41.604.699

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.369.489

12.443.386

14.517.284

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.432.715

13.719.258

16.005.801

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

23.726.592
7.923.286
10.289.376
14.540.741
10.160.557
16.151.471
26.807.573
3.939.774
5.880.661
9.860.320
3.932.037
5.291.275
11.977.606

28.471.911
9.507.943
12.347.251
17.448.890
12.192.669
19.381.766
32.169.088
4.727.728
7.056.793
11.832.384
4.718.444
6.349.530
14.373.127

33.217.229
11.092.600
14.405.126
20.357.038
14.224.780
22.612.060
37.530.603
5.515.683
8.232.926
13.804.448
5.504.852
7.407.785
16.768.648

5.889.596

7.067.516

8.245.435

7.618.529

9.142.235

10.665.941

11.734.963

14.081.956

16.428.948

4.667.553

5.601.064

6.534.575

6.265.360

7.518.432

8.771.504

10.053.399

12.064.079

14.074.759

4.875.932
7.509.375
10.688.697
4.906.377
5.884.112
6.865.872

5.851.119
9.011.250
12.826.436
5.887.652
7.060.934
8.239.047

6.826.305
10.513.125
14.964.176
6.868.927
8.237.757
9.612.221

3.559.116

4.270.939

4.982.762

5.036.762

6.044.114

7.051.467

5.681.479

6.817.774

7.954.070

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.926.811

4.712.173

5.497.535

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.890.104

7.068.125

8.246.146

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN

7.225.448

8.670.537

10.115.627

36.190.665

43.428.798

50.666.931

37.819.995

45.383.994

52.947.993

57.698.459

69.238.151

80.777.843

15.946.599

19.135.919

22.325.239

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III
418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23.819.084

28.582.901

33.346.718

25.183.501

30.220.201

35.256.901

6.624.891

7.949.869

9.274.847

13.288.017

15.945.620

18.603.224

32.307.456

38.768.947

45.230.438

12.181.323
18.750.949
23.281.294
5.914.435
6.865.032
12.530.713
5.014.505
6.891.994
15.660.603
5.882.088
7.779.836
14.458.890

14.617.588
22.501.139
27.937.553
7.097.322
8.238.038
15.036.855
6.017.405
8.270.392
18.792.723
7.058.506
9.335.803
17.350.668

17.053.852
26.251.329
32.593.812
8.280.209
9.611.044
17.542.998
7.020.306
9.648.791
21.924.844
8.234.924
10.891.770
20.242.446

3.339.093

4.006.911

4.674.730

3.924.284

4.709.140

5.493.997

5.774.709

6.929.651

8.084.593

3.917.598

4.701.118

5.484.637

5.884.318

7.061.182

8.238.046

8.294.688

9.953.625

11.612.563

17.634.610

21.161.533

24.688.455

19.683.439

23.620.127

27.556.815

27.649.397

33.179.276

38.709.155

12.273.932
20.134.942
35.497.179

14.728.719
24.161.931
42.596.615

17.183.505
28.188.919
49.696.051

32.813.629

39.376.355

45.939.081

39.394.758

47.273.709

55.152.661

40.973.951

49.168.742

57.363.532

8.088.117

9.705.740

11.323.363

10.340.844

12.409.013

14.477.182

12.939.417

15.527.300

18.115.184

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.577.552

13.893.062

16.208.573

11.852.439

14.222.926

16.593.414

20.188.304

24.225.965

28.263.626

14.168.384

17.002.061

19.835.738

18.980.684

22.776.821

26.572.957

38.665.521

46.398.626

54.131.730

23.868.312

28.641.974

33.415.637

57.068.205

68.481.846

79.895.486

123.090.745

147.708.894

172.327.043

8.561.805

10.274.166

11.986.527

12.215.785

14.658.942

17.102.098

30.306.027

36.367.233

42.428.438

11.468.179
23.787.667
35.486.183

13.761.815
28.545.200
42.583.419

16.055.451
33.302.733
49.680.656

5.742.853

6.891.424

8.039.995

10.614.924

12.737.909

14.860.894

18.482.033

22.178.440

25.874.847

6.881.829
13.806.025
21.150.109

8.258.195
16.567.230
25.380.131

9.634.561
19.328.435
29.610.153

5.167.964

6.201.557

7.235.149

10.373.565

12.448.278

14.522.991

18.061.065

21.673.278

25.285.491

28.442.788

34.131.345

39.819.903

31.287.066

37.544.480

43.801.893

34.415.773

41.298.928

48.182.082

16.168.536
18.888.704
43.218.820
3.943.127
5.880.415
11.125.909

19.402.243
22.666.444
51.862.584
4.731.752
7.056.498
13.351.090

22.635.950
26.444.185
60.506.348
5.520.377
8.232.581
15.576.272

4.913.504

5.896.204

6.878.905

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG


FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.772.514

12.927.017

15.081.520

15.575.293

18.690.352

21.805.410

3.922.065

4.706.478

5.490.891

6.523.386

7.828.064

9.132.741

10.479.496

12.575.395

14.671.295

6.530.555

7.836.666

9.142.777

9.811.923

11.774.307

13.736.692

19.416.089

23.299.306

27.182.524

7.447.972
9.185.913
13.803.793
4.416.384
5.886.729
16.698.448
4.897.871
7.843.327
13.176.186

8.937.566
11.023.095
16.564.552
5.299.660
7.064.075
20.038.138
5.877.445
9.411.992
15.811.423

10.427.160
12.860.278
19.325.311
6.182.937
8.241.421
23.377.827
6.857.019
10.980.658
18.446.660

4.907.433

5.888.919

6.870.406

6.863.538

8.236.246

9.608.953

9.584.421

11.501.305

13.418.189

4.804.608
7.240.826
8.718.360

5.765.530
8.688.991
10.462.032

6.726.451
10.137.156
12.205.704

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.868.102

4.641.722

5.415.342

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.515.430

7.818.516

9.121.602

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.725.009

15.270.011

17.815.012

3.901.865

4.682.238

5.462.611

5.713.645

6.856.373

7.999.102

6.385.632

7.662.759

8.939.885

3.928.874

4.714.649

5.500.424

4.913.925

5.896.709

6.879.494

11.016.824

13.220.189

15.423.554

250.000.000

250.000.000

250.000.000

529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535 N-1-01-I

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
536
537
538
539
540

Kode INACBG
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000
250.000.000
13.236.100
17.919.889
31.742.858

250.000.000
250.000.000
15.883.320
21.503.866
38.091.430

250.000.000
250.000.000
18.530.540
25.087.844
44.440.001

7.084.192

8.501.030

9.917.869

16.610.045

19.932.054

23.254.063

30.267.864

36.321.437

42.375.009

14.519.178
19.240.983
24.730.859

17.423.013
23.089.180
29.677.031

20.326.849
26.937.376
34.623.203

11.557.206

13.868.647

16.180.088

17.483.794

20.980.553

24.477.312

20.122.137

24.146.565

28.170.992

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.379.149

12.454.979

14.530.809

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

14.094.710

16.913.652

19.732.594

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT

16.404.390

19.685.268

22.966.146

4.899.699

5.879.639

6.859.578

5.926.230

7.111.477

8.296.723

11.776.412

14.131.694

16.486.976

3.385.163
5.914.346
7.358.665
3.930.870
5.891.508
8.006.175
4.880.827
5.881.829
12.780.592

4.062.196
7.097.215
8.830.398
4.717.044
7.069.810
9.607.410
5.856.993
7.058.195
15.336.710

4.739.229
8.280.084
10.302.131
5.503.218
8.248.111
11.208.646
6.833.158
8.234.560
17.892.828

3.399.860

4.079.832

4.759.804

4.824.187

5.789.025

6.753.862

7.824.008

9.388.810

10.953.611

4.462.670

5.355.204

6.247.739

5.537.431

6.644.918

7.752.404

6.319.203

7.583.043

8.846.884

553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.918.103

5.901.724

6.885.345

7.558.989

9.070.787

10.582.584

13.411.959

16.094.351

18.776.743

5.682.178
6.270.255
8.586.612

6.818.613
7.524.306
10.303.934

7.955.049
8.778.357
12.021.256

4.571.648

5.485.978

6.400.308

5.080.815

6.096.978

7.113.141

9.129.768

10.955.722

12.781.675

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.238.967

3.886.761

4.534.554

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.889.977

4.667.973

5.445.968

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.887.820

5.865.384

6.842.948

2.844.713
3.366.902
4.220.727

3.413.655
4.040.283
5.064.872

3.982.598
4.713.663
5.909.017

90.881.981

109.058.378

127.234.774

112.452.720

134.943.264

157.433.808

131.987.916

158.385.500

184.783.083

107.923.061

129.507.673

151.092.285

123.798.610

148.558.332

173.318.054

141.448.688

169.738.426

198.028.163

6.090.662

7.308.794

8.526.926

8.526.926

10.232.311

11.937.697

11.866.983

14.240.380

16.613.776

49.064.617

58.877.541

68.690.464

63.675.295

76.410.354

89.145.413

91.294.345

109.553.214

127.812.083

26.679.748

32.015.698

37.351.647

583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

37.814.946

45.377.935

52.940.925

55.715.247

66.858.296

78.001.345

5.282.002

6.338.402

7.394.803

9.800.722

11.760.866

13.721.011

19.084.174

22.901.009

26.717.844

8.526.926

10.232.311

11.937.697

23.907.449

28.688.938

33.470.428

31.671.440

38.005.728

44.340.016

4.933.715

5.920.458

6.907.201

7.000.707

8.400.849

9.800.990

12.804.131

15.364.957

17.925.783

3.458.033

4.149.640

4.841.247

5.442.987

6.531.584

7.620.181

10.686.802

12.824.162

14.961.523

8.654.684

10.385.621

12.116.558

18.441.308

22.129.569

25.817.831

22.103.011

26.523.613

30.944.216

11.011.443

13.213.732

15.416.021

13.929.237

16.715.085

19.500.932

14.742.337

17.690.805

20.639.272

2.768.384

3.322.060

3.875.737

6.858.829

8.230.595

9.602.361

16.708.640

20.050.368

23.392.096

4.717.413

5.660.896

6.604.378

9.602.828

11.523.393

13.443.959

10.536.042

12.643.250

14.750.458

3.538.112

4.245.734

4.953.356

7.085.241

8.502.289

9.919.337

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.313.313

9.975.976

11.638.638

3.202.078

3.842.493

4.482.909

6.620.404

7.944.484

9.268.565

17.388.748

20.866.498

24.344.248

2.349.588

2.819.506

3.289.424

6.108.726

7.330.471

8.552.216

14.478.562

17.374.275

20.269.987

3.610.274

4.332.329

5.054.383

4.448.385

5.338.061

6.227.738

6.089.428

7.307.314

8.525.200

2.299.717
3.372.315
5.763.679
2.949.159
3.925.278
6.808.684

2.759.661
4.046.777
6.916.415
3.538.991
4.710.334
8.170.421

3.219.604
4.721.240
8.069.151
4.128.823
5.495.389
9.532.158

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.919.673

4.703.608

5.487.543

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.953.761

8.344.513

9.735.265

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG

13.982.381

16.778.857

19.575.334

2.204.064

2.644.877

3.085.690

4.681.538

5.617.846

6.554.154

8.877.791

10.653.349

12.428.908

1.667.033

2.000.440

2.333.847

3.145.966

3.775.159

4.404.352

4.074.582

4.889.498

5.704.414

6.869.669
8.736.734
14.578.150

8.243.603
10.484.081
17.493.780

9.617.537
12.231.427
20.409.410

3.311.112

3.973.334

4.635.557

4.913.955

5.896.746

6.879.537

7.552.695

9.063.235

10.573.774

2.783.750

3.340.500

3.897.250

3.738.937

4.486.725

5.234.512

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.801.691

8.162.030

9.522.368

1.524.384

1.829.261

2.134.138

2.904.722

3.485.666

4.066.610

4.222.125

5.066.550

5.910.975

1.472.203

1.766.644

2.061.084

2.316.832

2.780.199

3.243.565

3.731.738

4.478.085

5.224.433

3.449.450

4.139.340

4.829.230

5.207.366

6.248.839

7.290.312

8.060.242

9.672.290

11.284.339

3.368.799
6.874.241
29.684.361

4.042.559
8.249.089
35.621.233

4.716.318
9.623.937
41.558.105

12.921.774

15.506.129

18.090.483

19.490.117

23.388.141

27.286.164

29.507.327

35.408.793

41.310.258

8.751.593
19.384.464
28.471.822
9.835.077
10.740.992
17.805.230

10.501.912
23.261.357
34.166.186
11.802.092
12.889.191
21.366.276

12.252.230
27.138.249
39.860.550
13.769.107
15.037.389
24.927.321

5.262.685

6.315.223

7.367.760

6.458.578

7.750.293

9.042.009

7.653.434

9.184.120

10.714.807

3.094.875
4.400.045
8.063.154

3.713.850
5.280.054
9.675.785

4.332.825
6.160.063
11.288.416

7.989.513

9.587.416

11.185.319

14.268.219

17.121.862

19.975.506

34.112.530

40.935.036

47.757.542

6.851.870
9.290.902
18.168.707

8.222.243
11.149.083
21.802.448

9.592.617
13.007.263
25.436.189

6.387.243

7.664.692

8.942.141

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

14.622.203

17.546.644

20.471.084

22.449.707

26.939.649

31.429.590

3.917.625
5.697.562
5.993.799
3.550.096
4.129.511
5.357.023

4.701.150
6.837.074
7.192.559
4.260.115
4.955.414
6.428.427

5.484.675
7.976.586
8.391.319
4.970.134
5.781.316
7.499.832

3.485.057

4.182.069

4.879.080

4.108.490

4.930.188

5.751.886

4.913.997

5.896.797

6.879.596

4.907.936
5.877.067
9.869.483

5.889.523
7.052.480
11.843.379

6.871.110
8.227.894
13.817.276

3.940.935

4.729.122

5.517.309

4.909.860

5.891.833

6.873.805

6.871.436

8.245.723

9.620.010

11.497.508

13.797.010

16.096.511

13.241.367

15.889.640

18.537.913

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.900.948

23.881.137

27.861.327

715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

12.228.964
13.963.993
21.868.120

14.674.757
16.756.792
26.241.744

17.120.550
19.549.591
30.615.369

6.427.934

7.713.521

8.999.108

22.679.013

27.214.815

31.750.618

23.455.941

28.147.129

32.838.317

9.745.547

11.694.656

13.643.766

18.620.524

22.344.628

26.068.733

29.213.334

35.056.000

40.898.667

11.760.554

14.112.665

16.464.775

17.087.852

20.505.422

23.922.992

21.327.397

25.592.876

29.858.355

5.537.873
9.832.979
16.196.235

6.645.448
11.799.575
19.435.482

7.753.023
13.766.170
22.674.729

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III
727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.214.894

9.857.872

11.500.851

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

10.056.742

12.068.090

14.079.438

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

21.315.509

25.578.611

29.841.713

4.914.078

5.896.894

6.879.710

6.863.053

8.235.663

9.608.274

8.912.818

10.695.382

12.477.945

13.394.126

16.072.951

18.751.777

16.053.794

19.264.553

22.475.312

29.006.658

34.807.990

40.609.321

3.722.387
5.743.713
9.290.422

4.466.865
6.892.455
11.148.507

5.211.342
8.041.198
13.006.591

3.860.392

4.632.470

5.404.548

6.787.007

8.144.408

9.501.810

14.291.525

17.149.830

20.008.135

3.516.881

4.220.257

4.923.633

3.987.454

4.784.945

5.582.436

6.125.542

7.350.650

8.575.758

4.268.976

5.122.771

5.976.566

4.634.688

5.561.626

6.488.563

6.225.502

7.470.602

8.715.703

10.997.245
13.678.204
23.009.315
6.208.085
9.901.889
24.294.784
4.625.656
6.857.380
15.742.679
4.206.742
6.386.378
7.773.492

13.196.694
16.413.844
27.611.177
7.449.702
11.882.267
29.153.741
5.550.788
8.228.856
18.891.215
5.048.090
7.663.654
9.328.191

15.396.143
19.149.485
32.213.040
8.691.319
13.862.645
34.012.697
6.475.919
9.600.333
22.039.750
5.889.438
8.940.929
10.882.889

3.935.219

4.722.263

5.509.307

5.402.748

6.483.298

7.563.848

5.889.211

7.067.053

8.244.895

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.151.635
2.939.192
3.655.114
2.875.460
3.422.512
4.378.612
2.214.205
2.459.101
3.404.724
2.946.011
3.939.629
5.339.500
2.173.840
3.924.953
7.447.953
6.206.622
8.237.969
11.703.496
4.338.101
5.210.227
10.318.286

2.581.962
3.527.031
4.386.136
3.450.552
4.107.014
5.254.335
2.657.046
2.950.922
4.085.669
3.535.213
4.727.555
6.407.401
2.608.608
4.709.943
8.937.544
7.447.947
9.885.563
14.044.196
5.205.721
6.252.273
12.381.943

3.012.289
4.114.869
5.117.159
4.025.644
4.791.516
6.130.057
3.099.887
3.442.742
4.766.613
4.124.415
5.515.480
7.475.301
3.043.376
5.494.934
10.427.135
8.689.271
11.533.157
16.384.895
6.073.341
7.294.318
14.445.601

2.940.439

3.528.527

4.116.615

5.903.991

7.084.789

8.265.588

12.455.891

14.947.069

17.438.248

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

Tarif INA - CBG


1.925.715
2.497.953
4.645.273
3.838.867
3.207.043
917.650
2.038.954
515.162
1.140.857
1.789.057
2.031.109
3.053.623
4.165.106
3.817.486
865.714
2.854.321
724.785
1.777.553
5.414.557
1.939.105
4.579.327
782.018
2.475.804
3.100.130
2.600.131
570.651
1.932.554
1.074.463
636.579
461.498
365.074
436.483
607.851
746.190
491.587
631.123
655.604
357.882
337.406
429.773
11.338.064
3.137.119
4.546.457
1.115.347
1.657.316
1.498.810
3.046.415
1.561.590
619.121
675.245
1.089.128
1.104.167
1.448.301
582.798
461.498
2.938.745
559.290
375.798
1.316.845
354.729
2.903.323
2.036.226
867.105

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
64
65
66
67
68
69
70
71

H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN
LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK

Tarif INA - CBG


373.053
388.543
350.347
5.342.797
3.756.570
4.774.374
8.449.625
7.005.735
5.337.007
1.759.458
4.119.411
3.173.386
795.275
6.174.084
8.073.522
5.413.396
5.128.425
633.856
421.691
2.450.709
669.785
517.105
456.553
2.829.639
454.820
1.869.794
2.981.551
1.805.672
461.498
1.058.068
502.837
603.431
638.972
561.607
640.505
375.463
1.077.582
2.836.565
2.177.430
3.543.885
461.498
461.498
5.912.809
1.994.409
461.498
2.196.883
6.340.987
1.455.788
793.856
388.959
826.402
526.603
535.427
460.916
1.236.824
596.355
647.457
2.720.977
1.744.127
644.928
641.738
1.929.191

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

Tarif INA - CBG


533.147
3.558.902
2.722.677
459.827
509.808
497.927
376.633
2.966.526
3.260.781
646.222
1.980.597
511.772
553.404
215.742
668.145
460.230
2.262.042
462.035
1.856.897
3.101.646
376.193
2.289.830
1.792.320
2.681.579
1.955.287
669.901
459.886
1.073.440
595.960
1.346.841
524.834
708.901
405.446
374.752
409.398
6.096.837
3.533.503
3.502.351
2.565.475
1.622.656
644.083
1.767.139
647.047
1.089.148
644.508
648.384
751.353
557.460
793.856
558.569
1.430.283
3.409.307
2.742.989
1.943.380
1.706.828

181 P-9-10-0

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

434.696

182
183
184
185
186
187

NEONATAL, BBL GROUP-2


NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

434.696
434.696
434.696
355.094
225.167
354.085

P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

241 U-3-13-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242
243
244
245
246
247
248
249
250

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0

Tarif INA - CBG


432.826
468.258
344.845
304.146
231.477
254.500
188.200
220.832
210.663
321.556
360.432
241.671
292.707
256.021
310.761
212.420
331.490
470.335
334.879
271.302
766.959
889.135
316.665
369.107
385.319
550.113
620.839
726.894
382.069
493.679
314.762
309.334
426.026
336.126
482.081
392.518
208.948
3.349.532
3.981.291
437.923
453.543
867.433
491.721
1.110.327
573.578
1.787.418
1.222.990
466.176
467.679
374.471
472.966
447.634
209.740
460.688
423.185
369.351
417.753
4.995.360
561.268
1.797.728
644.811
793.856
377.522

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


906.587
1.561.178
1.106.789
404.754
1.032.284
1.917.901
307.597
3.855.492
405.446
1.352.994
4.441.467
3.115.002
1.323.917
450.287
1.094.373
874.810
405.446
4.590.191
3.508.369
585.813
3.574.790
706.847
461.498
1.481.267
621.868
599.158
623.607
424.130
405.446
457.104
476.114
935.469
416.657
470.904
449.586
461.498
1.330.120
182.543

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49

B-4-14-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

2.369.955
3.578.792
4.133.175
5.672.406
8.756.250
14.323.312
2.018.199
3.192.098
3.648.527
2.537.921
3.046.256
3.697.140

2.843.946
4.294.551
4.959.811
6.806.888
10.507.500
17.187.974
2.421.839
3.830.518
4.378.232
3.045.505
3.655.507
4.436.568

3.317.937
5.010.309
5.786.446
7.941.369
12.258.750
20.052.636
2.825.479
4.468.938
5.107.938
3.553.089
4.264.759
5.175.995

3.161.783

3.794.140

4.426.496

4.066.853

4.880.224

5.693.594

4.659.657

5.591.588

6.523.519

3.190.512
4.566.103
7.770.343
32.838.913
36.230.101
63.555.053
4.257.454
10.850.043
25.149.900
4.014.696
10.093.818
12.626.495

3.828.614
5.479.324
9.324.411
39.406.696
43.476.121
76.266.063
5.108.944
13.020.051
30.179.880
4.817.635
12.112.582
15.151.794

4.466.716
6.392.545
10.878.480
45.974.479
50.722.141
88.977.074
5.960.435
15.190.060
35.209.860
5.620.574
14.131.346
17.677.093

6.994.308

8.393.170

9.792.032

14.990.513

17.988.616

20.986.719

17.726.459

21.271.751

24.817.043

5.624.438

6.749.326

7.874.213

9.161.393

10.993.672

12.825.951

13.506.464

16.207.757

18.909.050

7.607.754

9.129.305

10.650.856

8.461.358

10.153.629

11.845.901

13.236.788

15.884.146

18.531.504

2.137.224
3.089.632
5.025.616

2.564.669
3.707.558
6.030.739

2.992.114
4.325.485
7.035.862

4.179.179

5.015.014

5.850.850

6.370.472

7.644.566

8.918.660

6.872.580

8.247.096

9.621.612

3.642.683
6.409.346
11.748.502

4.371.219
7.691.215
14.098.202

5.099.756
8.973.084
16.447.903

3.046.917

3.656.300

4.265.683

4.432.853

5.319.423

6.205.994

5.549.947

6.659.937

7.769.926

3.596.573

4.315.887

5.035.202

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INACBG
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

21.013.132

25.215.758

29.418.384

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

32.004.611

38.405.534

44.806.456

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

43.374.993

52.049.992

60.724.991

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

5.945.989
13.602.477
20.639.659

7.135.187
16.322.972
24.767.591

8.324.385
19.043.468
28.895.522

73

D-1-20-I

4.468.369

5.362.043

6.255.717

74

D-1-20-II

13.136.072

15.763.287

18.390.501

75

D-1-20-III

20.608.513

24.730.215

28.851.918

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

2.265.601
3.372.313
5.305.528
2.522.815
5.094.125
12.277.052
2.532.080
3.512.243
5.393.051

2.718.722
4.046.775
6.366.634
3.027.378
6.112.950
14.732.463
3.038.496
4.214.692
6.471.662

3.171.842
4.721.238
7.427.739
3.531.940
7.131.775
17.187.873
3.544.911
4.917.141
7.550.272

85

D-4-13-I

2.030.877

2.437.052

2.843.228

86

D-4-13-II

3.045.791

3.654.950

4.264.108

87

D-4-13-III

4.203.540

5.044.248

5.884.956

88

D-4-14-I

2.523.893

3.028.672

3.533.451

89

D-4-14-II

4.524.890

5.429.868

6.334.846

90

D-4-14-III

6.344.883

7.613.860

8.882.837

91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

6.303.659
8.257.193
16.367.131
4.823.245
5.854.287
12.339.113

7.564.390
9.908.632
19.640.557
5.787.894
7.025.144
14.806.936

8.825.122
11.560.070
22.913.983
6.752.543
8.196.002
17.274.759

97

E-1-20-I

6.053.776

7.264.531

8.475.286

98

E-1-20-II

9.905.199

11.886.239

13.867.278

99

E-1-20-III

18.581.896

22.298.275

26.014.655

100

E-4-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN

3.169.601

3.803.521

4.437.441

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG


GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4.402.119
5.605.339
3.971.820
7.753.441
11.425.505
4.015.170
4.599.092
9.248.931
2.024.694
7.494.958
15.182.466
2.023.735
4.060.943
5.277.326
3.043.622
5.157.798
7.873.581

5.282.542
6.726.407
4.766.184
9.304.129
13.710.606
4.818.204
5.518.911
11.098.717
2.429.633
8.993.949
18.218.960
2.428.482
4.873.131
6.332.791
3.652.347
6.189.358
9.448.298

6.162.966
7.847.475
5.560.548
10.854.818
15.995.707
5.621.238
6.438.729
12.948.503
2.834.572
10.492.941
21.255.453
2.833.229
5.685.320
7.388.257
4.261.071
7.220.917
11.023.014

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/


METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

119

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.387.672

5.265.207

6.142.741

6.694.087

8.032.904

9.371.721

2.320.852
4.483.693
7.405.149
2.782.113
4.454.044
6.412.546
3.073.034
5.194.357
8.857.680
4.483.047
4.968.607
7.356.132
4.128.549
4.810.152
6.168.373

2.785.022
5.380.431
8.886.179
3.338.536
5.344.852
7.695.056
3.687.641
6.233.229
10.629.216
5.379.656
5.962.328
8.827.359
4.954.259
5.772.182
7.402.047

3.249.193
6.277.170
10.367.208
3.894.958
6.235.661
8.977.565
4.302.248
7.272.100
12.400.752
6.276.265
6.956.050
10.298.585
5.779.969
6.734.213
8.635.722

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.945.407

2.334.489

2.723.570

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.579.076

3.094.891

3.610.706

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

5.051.853

6.062.223

7.072.594

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

3.327.829
4.403.519
5.677.775
1.906.577
2.445.571
3.290.625
2.768.607
3.911.393
4.885.281

3.993.394
5.284.223
6.813.330
2.287.892
2.934.686
3.948.751
3.322.328
4.693.672
5.862.337

4.658.960
6.164.927
7.948.886
2.669.208
3.423.800
4.606.876
3.876.050
5.475.950
6.839.394

130

F-4-16-I

5.975.356

7.170.427

8.365.498

131

F-4-16-II

6.943.658

8.332.390

9.721.121

132

F-4-16-III

9.268.624

11.122.349

12.976.074

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

1.000.572
2.932.580
3.128.847
5.002.110
5.503.734
8.484.486
3.969.003
5.082.410
6.327.668

1.200.686
3.519.096
3.754.617
6.002.532
6.604.481
10.181.383
4.762.803
6.098.892
7.593.202

1.400.800
4.105.612
4.380.386
7.002.955
7.705.228
11.878.281
5.556.604
7.115.374
8.858.736

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

9.158.200

10.989.840

12.821.480

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

13.095.937

15.715.124

18.334.311

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

25.398.685

30.478.422

35.558.159

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.323.869
8.923.520
10.536.053
7.264.422
14.963.682
27.352.832

7.588.643
10.708.224
12.643.263
8.717.307
17.956.418
32.823.399

8.853.417
12.492.929
14.750.474
10.170.191
20.949.155
38.293.965

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.624.563

5.549.476

6.474.388

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.975.345

11.970.414

13.965.483

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.816.270

17.779.524

20.742.778

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

154
155
156
157
158
159
160
161
162

Kode INACBG
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163

G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

3.032.546

3.639.055

4.245.565

164

G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG


SEDANG

4.151.751

4.982.101

5.812.451

165

G-4-10-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

7.188.887

8.626.664

10.064.442

166

G-4-11-I

5.508.402

6.610.082

7.711.763

167

G-4-11-II

6.946.249

8.335.499

9.724.749

168

G-4-11-III

8.911.050

10.693.260

12.475.470

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

5.030.752
6.133.140
8.907.656

6.036.903
7.359.768
10.689.187

7.043.053
8.586.396
12.470.718

172

G-4-13-I

2.802.430

3.362.915

3.923.401

173

G-4-13-II

3.887.133

4.664.559

5.441.986

174

G-4-13-III

4.556.918

5.468.302

6.379.685

175

G-4-14-I

3.817.508

4.581.010

5.344.512

176

G-4-14-II

6.903.468

8.284.162

9.664.855

177

G-4-14-III

8.632.328

10.358.794

12.085.259

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.975.610

3.570.731

4.165.853

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.551.403

4.261.684

4.971.965

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

5.070.083

6.084.100

7.098.117

181
182
183

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.453.140
3.354.816
5.900.644

2.943.768
4.025.780
7.080.773

3.434.396
4.696.743
8.260.902

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.953.368

4.744.041

5.534.715

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.910.156

5.892.188

6.874.219

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.229.462

9.875.355

11.521.247

3.069.057

3.682.868

4.296.680

5.869.612

7.043.534

8.217.457

6.213.343

7.456.011

8.698.680

3.364.418

4.037.301

4.710.185

4.537.959

5.445.550

6.353.142

6.959.630

8.351.556

9.743.483

1.995.462

2.394.555

2.793.647

No

187
188
189
190
191
192
193

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN


DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
G-4-18-II
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
G-4-18-III
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
G-4-19-I
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
G-4-19-II
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
G-4-19-III
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN
G-4-18-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.081.335
2.904.345
6.553.426
11.565.962
15.018.199
29.842.609
9.062.604
23.340.986
26.217.251

1.297.601
3.485.214
7.864.111
13.879.154
18.021.838
35.811.131
10.875.124
28.009.183
31.460.701

1.513.868
4.066.083
9.174.796
16.192.346
21.025.478
41.779.652
12.687.645
32.677.380
36.704.151

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

Kode INACBG
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211

G-4-26-I

212

G-4-26-II

213

G-4-26-III

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

No

Deskripsi Kode INA-CBG


MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.655.039
4.385.377
2.279.599
2.953.008
5.478.848
2.026.777
2.536.225
2.907.772
2.382.100
2.585.266
3.680.783
3.168.629
3.958.718
7.664.254
2.030.385
2.529.081
3.159.922

3.186.047
5.262.452
2.735.519
3.543.610
6.574.617
2.432.132
3.043.470
3.489.326
2.858.520
3.102.319
4.416.940
3.802.355
4.750.462
9.197.105
2.436.462
3.034.897
3.791.907

3.717.055
6.139.527
3.191.439
4.134.211
7.670.387
2.837.488
3.550.714
4.070.880
3.334.940
3.619.372
5.153.097
4.436.081
5.542.205
10.729.955
2.842.540
3.540.714
4.423.891

3.390.184

4.068.221

4.746.258

4.644.658

5.573.589

6.502.521

5.578.044

6.693.653

7.809.262

10.040.713
11.096.563
15.090.633
3.117.155
4.377.345
7.303.442
3.473.954
4.657.710
8.569.361
2.785.173
3.074.297
3.933.405
3.150.149
4.271.851
7.126.794

12.048.855
13.315.876
18.108.760
3.740.586
5.252.814
8.764.130
4.168.745
5.589.252
10.283.234
3.342.208
3.689.156
4.720.086
3.780.179
5.126.221
8.552.153

14.056.998
15.535.189
21.126.886
4.364.017
6.128.283
10.224.818
4.863.535
6.520.794
11.997.106
3.899.243
4.304.015
5.506.767
4.410.209
5.980.591
9.977.512

42.601.749

51.122.099

59.642.449

43.539.210

52.247.052

60.954.894

68.725.808

82.470.969

96.216.131

23.635.205

28.362.246

33.089.287

30.489.415

36.587.298

42.685.181

37.579.976

45.095.971

52.611.967

14.533.092

17.439.710

20.346.328

16.571.670

19.886.004

23.200.338

27.414.076

32.896.891

38.379.706

23.647.123

28.376.547

33.105.972

56.384.951

67.661.941

78.938.931

90.074.629

108.089.555

126.104.480

31.281.889

37.538.267

43.794.645

37.538.267

45.045.920

52.553.574

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262
263
264

I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

51.652.419

61.982.902

72.313.386

33.795.417
48.955.403
58.412.829

40.554.500
58.746.484
70.095.395

47.313.584
68.537.564
81.777.961

25.823.650

30.988.380

36.153.110

31.858.718

38.230.462

44.602.206

34.757.655

41.709.186

48.660.717

4.155.796

4.986.955

5.818.114

4.620.829

5.544.995

6.469.161

6.148.915

7.378.698

8.608.481

12.556.540

15.067.848

17.579.156

14.303.498

17.164.197

20.024.897

23.130.469

27.756.563

32.382.656

13.235.320

15.882.384

18.529.448

16.059.776

19.271.731

22.483.687

18.782.590

22.539.108

26.295.626

24.330.358

29.196.430

34.062.502

30.239.160

36.286.991

42.334.823

39.623.726

47.548.472

55.473.217

6.374.619
11.990.191
18.770.785

7.649.543
14.388.229
22.524.942

8.924.467
16.786.267
26.279.099

10.427.296

12.512.756

14.598.215

27.110.971

32.533.165

37.955.359

31.271.839

37.526.207

43.780.575

26.335.315

31.602.377

36.869.440

32.974.285

39.569.141

46.163.998

40.788.689

48.946.427

57.104.165

22.916.381

27.499.657

32.082.933

28.628.794

34.354.553

40.080.312

30.094.852

36.113.822

42.132.792

11.829.822

14.195.786

16.561.751

24.608.420

29.530.103

34.451.787

38.134.113

45.760.935

53.387.758

16.159.887
23.045.111
27.700.023

19.391.865
27.654.134
33.240.028

22.623.842
32.263.156
38.780.032

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

280
281
282
283
284
285
286
287
288

Kode INACBG
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN


INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5.577.994

6.693.593

7.809.191

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

6.389.414
4.170.957
4.793.371
6.369.489
5.546.377
6.890.490
9.448.102
3.217.344
3.781.860
5.518.860

7.667.297
5.005.148
5.752.045
7.643.387
6.655.653
8.268.588
11.337.722
3.860.813
4.538.231
6.622.632

8.945.180
5.839.339
6.710.719
8.917.285
7.764.928
9.646.686
13.227.343
4.504.281
5.294.603
7.726.404

319

I-4-23-I

2.430.911

2.917.093

3.403.276

320

I-4-23-II

2.984.599

3.581.518

4.178.438

321

I-4-23-III

5.831.634

6.997.961

8.164.287

322

I-4-24-I

3.262.781

3.915.337

4.567.894

323

I-4-24-II

8.149.187

9.779.024

11.408.862

324

I-4-24-III

10.255.215

12.306.258

14.357.301

325

J-1-01-I

31.107.560

37.329.072

43.550.584

326

J-1-01-II

33.232.093

39.878.512

46.524.931

327

J-1-01-III

47.793.313

57.351.976

66.910.638

328

J-1-02-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN

13.412.254

16.094.705

18.777.156

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.195.177
8.195.445
11.801.427
5.303.906
6.183.891
10.034.133
5.400.822
7.707.906
9.384.880

6.234.212
9.834.534
14.161.713
6.364.687
7.420.669
12.040.959
6.480.987
9.249.487
11.261.856

7.273.248
11.473.623
16.521.998
7.425.468
8.657.448
14.047.786
7.561.151
10.791.068
13.138.832

5.954.129

7.144.955

8.335.781

7.550.267

9.060.321

10.570.374

13.743.193

16.491.832

19.240.471

3.014.358
3.532.291
5.445.719

3.617.230
4.238.749
6.534.862

4.220.101
4.945.207
7.624.006

4.060.000

4.872.001

5.684.001

5.826.993

6.992.392

8.157.791

6.641.370

7.969.644

9.297.918

2.991.679
3.765.293
5.175.691
3.628.091
4.918.379
5.969.333
4.396.940
6.744.082

3.590.014
4.518.351
6.210.829
4.353.709
5.902.055
7.163.200
5.276.328
8.092.899

4.188.350
5.271.410
7.245.967
5.079.327
6.885.731
8.357.066
6.155.716
9.441.715

9.098.237

10.917.884

12.737.532

3.441.440

4.129.728

4.818.016

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

336

J-1-20-III

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

13.563.709

16.276.451

18.989.193

21.320.974

25.585.169

29.849.364

6.433.087
12.679.325
19.106.641

7.719.704
15.215.190
22.927.970

9.006.321
17.751.055
26.749.298

12.944.805

15.533.765

18.122.726

16.304.354

19.565.225

22.826.095

25.176.607

30.211.928

35.247.249

3.748.400

4.498.081

5.247.761

12.002.610

14.403.132

16.803.654

35.835.397

43.002.476

50.169.556

3.134.425
4.481.851
6.780.372
2.733.586
3.665.528
5.252.795
3.139.976
3.915.969
5.229.380
5.256.354
7.694.990
14.825.568
4.369.087
7.336.326
8.685.315
4.752.941
5.678.433
7.545.549
3.960.186
5.565.103
9.210.901
3.031.311
3.894.798
5.556.899
2.125.267
2.962.207
3.212.165
3.987.856
5.411.991
5.949.392
4.397.565
5.814.508
9.456.559

3.761.310
5.378.221
8.136.446
3.280.303
4.398.633
6.303.354
3.767.971
4.699.162
6.275.256
6.307.625
9.233.988
17.790.682
5.242.904
8.803.591
10.422.378
5.703.529
6.814.119
9.054.659
4.752.224
6.678.124
11.053.081
3.637.573
4.673.758
6.668.279
2.550.321
3.554.648
3.854.597
4.785.428
6.494.389
7.139.271
5.277.078
6.977.409
11.347.871

4.388.195
6.274.592
9.492.520
3.827.020
5.131.739
7.353.913
4.395.966
5.482.356
7.321.132
7.358.895
10.772.987
20.755.796
6.116.721
10.270.856
12.159.441
6.654.117
7.949.806
10.563.769
5.544.261
7.791.145
12.895.261
4.243.835
5.452.717
7.779.658
2.975.374
4.147.089
4.497.030
5.582.999
7.576.787
8.329.149
6.156.591
8.140.311
13.239.183

2.372.742

2.847.290

3.321.839

4.429.342

5.315.210

6.201.079

6.197.199

7.436.639

8.676.079

5.455.091

6.546.110

7.637.128

10.249.125

12.298.950

14.348.775

11.992.980

14.391.576

16.790.172

6.303.675
8.275.965
21.002.769

7.564.410
9.931.158
25.203.323

8.825.145
11.586.350
29.403.877

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &


FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.398.480

4.078.177

4.757.873

4.417.512

5.301.015

6.184.517

8.810.629

10.572.754

12.334.880

3.863.207
6.478.143
7.206.882

4.635.849
7.773.771
8.648.259

5.408.490
9.069.400
10.089.635

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

5.053.340

6.064.008

7.074.676

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.263.733

7.516.480

8.769.226

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

14.119.294
12.092.005
16.916.490
28.218.626

16.943.153
14.510.406
20.299.788
33.862.351

19.767.011
16.928.807
23.683.086
39.506.076

394

K-1-30-I

7.797.431

9.356.917

10.916.404

395

K-1-30-II

10.939.797

13.127.757

15.315.716

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

20.128.844

24.154.612

28.180.381

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7.174.898

8.609.878

10.044.858

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.798.848

10.558.618

12.318.388

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

14.592.043
5.503.151
7.891.307
9.031.165
8.128.446
12.921.177
15.232.181
2.266.627
3.269.329
5.066.411
2.334.487
4.068.040
7.323.714

17.510.451
6.603.781
9.469.568
10.837.398
9.754.135
15.505.412
18.278.617
2.719.953
3.923.194
6.079.693
2.801.385
4.881.648
8.788.456

20.428.860
7.704.412
11.047.830
12.643.630
11.379.824
18.089.648
21.325.053
3.173.278
4.577.060
7.092.975
3.268.282
5.695.256
10.253.199

412

K-4-13-I

3.212.234

3.854.680

4.497.127

413

K-4-13-II

4.116.478

4.939.774

5.763.070

414

K-4-13-III

6.406.601

7.687.922

8.969.242

415

K-4-14-I

2.548.086

3.057.703

3.567.320

416

K-4-14-II

3.420.398

4.104.478

4.788.557

417

K-4-14-III

6.005.130

7.206.156

8.407.182

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

2.662.005
4.103.332
5.758.830
2.697.636
3.385.016
4.549.046

3.194.406
4.923.999
6.910.596
3.237.163
4.062.020
5.458.855

3.726.807
5.744.665
8.062.362
3.776.691
4.739.023
6.368.665

424

K-4-17-I

2.871.020

3.445.224

4.019.428

425

K-4-17-II

4.062.988

4.875.586

5.688.183

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

4.583.059

5.499.671

6.416.283

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.167.627

3.801.153

4.434.678

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

428

K-4-18-II

429

K-4-18-III

430

L-1-20-I

431

L-1-20-II

432

L-1-20-III

433

L-1-30-I

434

L-1-30-II

435

L-1-30-III

436

L-1-40-I

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.751.351

5.701.621

6.651.891

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

5.828.528

6.994.234

8.159.939

27.823.452

33.388.142

38.952.832

28.674.646

34.409.575

40.144.504

40.329.050

48.394.860

56.460.670

8.705.752

10.446.903

12.188.053

16.234.516

19.481.419

22.728.322

19.282.258

23.138.710

26.995.162

4.138.155

4.965.786

5.793.417

8.923.156

10.707.787

12.492.419

15.264.041

18.316.849

21.369.657

5.578.185
10.012.286
12.062.796
3.367.461
4.672.772
9.617.077
3.132.387
4.334.836
11.712.978
3.313.950
5.403.741
8.751.166

6.693.822
12.014.743
14.475.355
4.040.953
5.607.326
11.540.492
3.758.864
5.201.803
14.055.574
3.976.740
6.484.490
10.501.399

7.809.459
14.017.200
16.887.914
4.714.445
6.541.881
13.463.908
4.385.342
6.068.770
16.398.169
4.639.530
7.565.238
12.251.632

2.020.867

2.425.040

2.829.214

2.701.578

3.241.894

3.782.210

3.566.138

4.279.365

4.992.593

2.339.091

2.806.909

3.274.727

3.476.037

4.171.244

4.866.451

6.152.511

7.383.013

8.613.515

9.627.423

11.552.908

13.478.393

10.745.762

12.894.914

15.044.067

15.094.884

18.113.861

21.132.838

9.426.987
15.491.282
21.704.798

11.312.385
18.589.539
26.045.757

13.197.782
21.687.795
30.386.717

17.751.257

21.301.509

24.851.760

20.668.258

24.801.909

28.935.561

26.071.229

31.285.474

36.499.720

6.193.770

7.432.524

8.671.278

7.932.610

9.519.133

11.105.655

9.926.167

11.911.400

13.896.633

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506
507

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.856.329

9.427.595

10.998.861

9.123.736

10.948.483

12.773.230

16.150.643

19.380.772

22.610.900

7.734.895

9.281.874

10.828.853

10.362.342

12.434.811

14.507.279

21.109.074

25.330.889

29.552.703

19.094.650

22.913.580

26.732.510

45.654.564

54.785.476

63.916.389

98.472.596

118.167.115

137.861.635

6.585.006

7.902.007

9.219.008

7.475.696

8.970.835

10.465.974

18.343.789

22.012.546

25.681.304

9.174.543
19.030.133
28.388.946

11.009.452
22.836.160
34.066.735

12.844.361
26.642.187
39.744.525

3.901.360

4.681.632

5.461.904

6.421.706

7.706.047

8.990.388

9.511.585

11.413.901

13.316.218

5.551.342
11.136.860
17.061.088

6.661.611
13.364.232
20.473.306

7.771.879
15.591.605
23.885.524

3.973.450

4.768.141

5.562.831

7.968.439

9.562.127

11.155.815

12.356.160

14.827.392

17.298.624

22.754.230

27.305.076

31.855.922

25.029.653

30.035.584

35.041.514

27.532.618

33.039.142

38.545.666

12.934.829
15.110.963
34.575.056
2.317.157
4.160.487
7.167.452

15.521.795
18.133.156
41.490.067
2.780.589
4.992.584
8.600.942

18.108.760
21.155.348
48.405.078
3.244.020
5.824.681
10.034.433

3.606.681

4.328.017

5.049.353

6.707.703

8.049.244

9.390.785

11.989.397

14.387.277

16.785.156

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

2.018.457

2.422.149

2.825.840

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3.561.298

4.273.557

4.985.817

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.599.109

7.918.930

9.238.752

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

527

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.535.929

5.443.115

6.350.301

5.643.840

6.772.608

7.901.376

11.534.317

13.841.181

16.148.044

4.057.588
5.375.106
8.524.697
3.400.242
4.226.235
9.504.870
3.405.666
4.968.953
9.773.408

4.869.106
6.450.127
10.229.636
4.080.290
5.071.482
11.405.844
4.086.799
5.962.744
11.728.090

5.680.623
7.525.148
11.934.575
4.760.338
5.916.729
13.306.818
4.767.932
6.956.535
13.682.772

2.909.869

3.491.843

4.073.817

3.808.464

4.570.157

5.331.850

5.248.358

6.298.030

7.347.702

3.252.406
3.952.854
5.521.361

3.902.887
4.743.425
6.625.633

4.553.368
5.533.996
7.729.905

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.971.450

3.565.740

4.160.030

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.747.026

5.696.431

6.645.837

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.579.734

9.095.681

10.611.628

529

M-4-20-I

2.130.140

2.556.168

2.982.196

530

M-4-20-II

3.044.332

3.653.199

4.262.065

531

M-4-20-III

3.371.030

4.045.236

4.719.442

532

M-4-21-I

2.123.528

2.548.234

2.972.939

533

M-4-21-II

3.556.130

4.267.356

4.978.582

534

M-4-21-III

6.014.426

7.217.311

8.420.196

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.614.534
12.259.642
17.329.392

250.000.000
250.000.000
250.000.000
9.137.441
14.711.570
20.795.270

250.000.000
250.000.000
250.000.000
10.660.348
17.163.499
24.261.149

541

N-1-12-I

3.867.395

4.640.874

5.414.353

542

N-1-12-II

12.833.304

15.399.965

17.966.626

543

N-1-12-III

23.312.525

27.975.030

32.637.535

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

11.615.342
14.790.210
16.876.625

13.938.411
17.748.252
20.251.950

16.261.479
20.706.294
23.627.275

547

N-1-30-I

7.657.170

9.188.604

10.720.038

548

N-1-30-II

11.445.038

13.734.045

16.023.053

549

N-1-30-III

12.018.928

14.422.714

16.826.499

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

550

N-1-40-I

551

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.993.265

9.591.917

11.190.570

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.843.772

13.012.526

15.181.280

552

N-1-40-III

12.594.041

15.112.849

17.631.657

553

N-4-10-I

3.109.754

3.731.705

4.353.656

554

N-4-10-II

4.190.990

5.029.188

5.867.386

555

N-4-10-III

7.332.219

8.798.662

10.265.106

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

2.609.161
4.404.566
5.051.466
2.389.819
3.336.579
4.540.966
2.957.877
3.540.184
8.694.867

3.130.993
5.285.479
6.061.759
2.867.783
4.003.895
5.449.159
3.549.452
4.248.221
10.433.841

3.652.826
6.166.393
7.072.052
3.345.747
4.671.211
6.357.352
4.141.027
4.956.257
12.172.814

565

N-4-14-I

1.771.237

2.125.484

2.479.732

566

N-4-14-II

2.633.885

3.160.662

3.687.439

567

N-4-14-III

4.271.322

5.125.586

5.979.851

568

N-4-15-I

2.850.674

3.420.809

3.990.944

569

N-4-15-II

3.899.705

4.679.645

5.459.586

570

N-4-15-III

4.450.267

5.340.320

6.230.373

571

N-4-16-I

3.433.515

4.120.218

4.806.920

572

N-4-16-II

4.126.549

4.951.859

5.777.169

573

N-4-16-III

7.345.828

8.814.993

10.284.159

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

4.583.624
5.058.005
5.305.068

5.500.348
6.069.606
6.366.081

6.417.073
7.081.208
7.427.095

577

O-6-11-I

2.588.867

3.106.641

3.624.414

578

O-6-11-II

3.661.273

4.393.527

5.125.782

579

O-6-11-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

6.217.555

7.461.066

8.704.577

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.493.408

2.992.090

3.490.771

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.994.577

3.593.492

4.192.408

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.910.256

4.692.307

5.474.358

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.294.735
2.715.968
3.404.720

2.753.682
3.259.161
4.085.664

3.212.629
3.802.355
4.766.607

586

P-8-01-I

49.615.950

59.539.140

69.462.330

Deskripsi Kode INA-CBG

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

61.391.977

73.670.372

85.948.768

72.056.971

86.468.365

100.879.760

80.052.972

96.063.566

112.074.161

91.828.999

110.194.799

128.560.598

104.921.197

125.905.436

146.889.676

2.774.124

3.328.949

3.883.773

4.134.627

4.961.552

5.788.477

7.514.175

9.017.010

10.519.845

33.404.575

40.085.490

46.766.405

43.183.174

51.819.809

60.456.443

61.913.802

74.296.562

86.679.323

18.138.811

21.766.573

25.394.335

25.700.189

30.840.227

35.980.265

37.739.137

45.286.965

52.834.792

3.074.249

3.689.099

4.303.949

6.675.036

8.010.043

9.345.050

12.189.897

14.627.876

17.065.856

4.807.076

5.768.492

6.729.907

11.895.739

14.274.887

16.654.035

15.991.559

19.189.871

22.388.182

3.979.864

4.775.836

5.571.809

5.647.237

6.776.685

7.906.132

9.144.120

10.972.944

12.801.768

2.354.476

2.825.371

3.296.266

4.037.567

4.845.080

5.652.594

7.926.934

9.512.321

11.097.707

2.841.907

3.410.289

3.978.670

14.100.123

16.920.147

19.740.172

14.395.523

17.274.627

20.153.732

3.833.866

4.600.639

5.367.412

5.969.379

7.163.255

8.357.131

7.035.448

8.442.537

9.849.627

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR


RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.233.163

2.679.795

3.126.428

5.487.063

6.584.476

7.681.889

13.366.912

16.040.294

18.713.677

3.611.788

4.334.146

5.056.504

7.392.678

8.871.213

10.349.749

8.120.462

9.744.554

11.368.647

2.722.816

3.267.379

3.811.942

5.446.396

6.535.675

7.624.954

6.384.880

7.661.856

8.938.832

2.470.427

2.964.512

3.458.597

5.296.323

6.355.588

7.414.852

13.910.999

16.693.198

19.475.398

1.895.335

2.274.401

2.653.468

4.927.706

5.913.247

6.898.788

9.313.577

11.176.292

13.039.007

1.970.932

2.365.119

2.759.305

2.537.294

3.044.753

3.552.212

3.300.544

3.960.653

4.620.762

1.263.721
2.029.548
3.125.976
1.562.285
2.127.167
3.717.277

1.516.465
2.435.458
3.751.171
1.874.742
2.552.601
4.460.732

1.769.209
2.841.368
4.376.367
2.187.199
2.978.034
5.204.188

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.421.522

2.905.827

3.390.131

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

4.008.674

4.810.408

5.612.143

645

S-4-13-III

7.633.526

9.160.231

10.686.937

646

S-4-14-I

1.203.147

1.443.777

1.684.406

647

S-4-14-II

2.555.889

3.067.066

3.578.244

648

S-4-14-III

4.846.875

5.816.250

6.785.625

649

S-4-15-I

909.951

1.091.942

1.273.932

650

S-4-15-II

1.717.388

2.060.866

2.404.344

651

S-4-15-III

2.224.417

2.669.300

3.114.184

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

3.874.580
6.737.410
9.789.056

4.649.496
8.084.891
11.746.867

5.424.412
9.432.373
13.704.678

655

S-4-17-I

2.056.404

2.467.685

2.878.966

656

S-4-17-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG

2.964.116

3.556.939

4.149.762

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698

U-4-11-I
U-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.123.194

4.947.833

5.772.472

2.142.969

2.571.563

3.000.156

2.877.862

3.453.434

4.029.006

5.235.769

6.282.922

7.330.076

832.047

998.456

1.164.866

1.585.697

1.902.836

2.219.976

2.305.173

2.766.208

3.227.242

1.135.532

1.362.639

1.589.745

1.787.005

2.144.405

2.501.806

2.878.338

3.454.006

4.029.673

1.870.785

2.244.942

2.619.098

2.787.518

3.345.021

3.902.525

4.276.774

5.132.129

5.987.484

1.839.150
3.752.898
16.205.772

2.206.980
4.503.478
19.446.926

2.574.810
5.254.057
22.688.081

6.478.101

7.773.721

9.069.341

8.863.448

10.636.137

12.408.827

20.136.624

24.163.948

28.191.273

5.008.104
9.961.894
12.959.256
5.369.489
6.794.734
9.720.681

6.009.724
11.954.273
15.551.107
6.443.386
8.153.681
11.664.817

7.011.345
13.946.651
18.142.958
7.517.284
9.512.627
13.608.953

4.059.578

4.871.494

5.683.409

4.981.919

5.978.302

6.974.686

5.903.714

7.084.457

8.265.199

2.384.316
3.375.606
5.414.417

2.861.179
4.050.727
6.497.301

3.338.042
4.725.848
7.580.184

6.166.067

7.399.280

8.632.493

9.026.239

10.831.487

12.636.735

16.329.404

19.595.284

22.861.165

5.246.505
7.132.999
10.945.426

6.295.806
8.559.599
13.134.512

7.345.107
9.986.198
15.323.597

4.925.018

5.910.021

6.895.025

11.697.762

14.037.315

16.376.867

14.584.652

17.501.582

20.418.512

2.285.107
3.045.037

2.742.128
3.654.045

3.199.150
4.263.052

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
U-4-13-I
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
U-4-13-II
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
U-4-13-III
LARINGOTRAKEITIS BERAT
U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
U-4-15-I
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
U-4-15-II
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
U-4-15-III
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
V-1-10-I
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
V-1-10-II
SEDANG

4.590.873
1.973.561
2.703.180
4.123.570

5.509.047
2.368.273
3.243.816
4.948.283

6.427.222
2.762.985
3.784.452
5.772.997

2.028.028

2.433.633

2.839.239

2.312.754

2.775.304

3.237.855

2.957.747

3.549.297

4.140.846

2.539.258
3.047.085
5.117.199

3.047.109
3.656.502
6.140.639

3.554.961
4.265.919
7.164.079

2.187.227

2.624.673

3.062.118

2.866.969

3.440.362

4.013.756

3.899.413

4.679.295

5.459.178

6.746.220

8.095.463

9.444.707

7.606.440

9.127.727

10.649.015

714

V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.788.996

11.746.795

13.704.594

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

6.797.864
7.634.252
11.231.265

8.157.437
9.161.103
13.477.517

9.517.010
10.687.953
15.723.770

718

V-1-12-I

4.959.451

5.951.341

6.943.231

719

V-1-12-II

12.368.020

14.841.624

17.315.228

720

V-1-12-III

12.805.443

15.366.532

17.927.620

721

V-1-13-I

7.530.579

9.036.695

10.542.811

722

V-1-13-II

10.711.892

12.854.270

14.996.649

723

V-1-13-III

13.280.716

15.936.860

18.593.003

724

V-1-14-I

8.015.435

9.618.522

11.221.609

725

V-1-14-II

10.705.119

12.846.143

14.987.166

726

V-1-14-III

14.554.326

17.465.191

20.376.056

727
728
729

V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.483.260
5.368.135
8.842.116

4.179.912
6.441.762
10.610.539

4.876.564
7.515.389
12.378.963

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.605.852

6.727.023

7.848.193

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.247.395

8.696.875

10.146.354

732

V-4-10-III

13.848.145

16.617.773

19.387.402

2.797.492

3.356.991

3.916.489

3.927.609

4.713.131

5.498.652

6.882.714

8.259.257

9.635.799

10.255.801

12.306.962

14.358.122

11.501.799

13.802.159

16.102.518

18.211.253

21.853.504

25.495.754

2.666.756

3.200.107

3.733.458

No
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713

733
734
735
736
737
738
739

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
V-4-11-I
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
V-4-11-II
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
V-4-11-III
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
W-1-01-I
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

740
741

Kode INACBG
W-1-10-II
W-1-10-III

742

W-1-11-I

743

W-1-11-II

744

W-1-11-III

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.358.744
7.123.499

5.230.493
8.548.198

6.102.242
9.972.898

3.114.049

3.736.859

4.359.669

5.474.852

6.569.823

7.664.793

11.528.497

13.834.197

16.139.896

2.709.517

3.251.421

3.793.324

3.063.424

3.676.109

4.288.794

4.705.806

5.646.967

6.588.128

2.330.609

2.796.731

3.262.853

2.530.370

3.036.444

3.542.518

3.398.754

4.078.504

4.758.255

7.144.371
8.886.277
9.706.129
3.877.680
6.185.101
18.275.227
3.449.716
4.813.944
8.651.627
2.296.754
3.167.093
3.823.733

8.573.245
10.663.532
11.647.355
4.653.216
7.422.121
21.930.272
4.139.660
5.776.733
10.381.952
2.756.105
3.800.512
4.588.479

10.002.120
12.440.787
13.588.580
5.428.752
8.659.141
25.585.318
4.829.603
6.739.521
12.112.277
3.215.456
4.433.930
5.353.226

2.030.006

2.436.007

2.842.008

3.284.566

3.941.479

4.598.393

4.177.307

5.012.768

5.848.230

1.113.419
1.521.859
2.030.842
1.515.685
1.991.867
2.454.685
1.383.193
1.555.634
2.061.304
2.376.449
3.177.967
4.307.197
1.522.950
2.029.686
3.822.861
3.388.348
4.497.543
6.389.189
3.318.959
3.990.752
6.266.345

1.336.103
1.826.231
2.437.010
1.818.822
2.390.240
2.945.622
1.659.832
1.866.761
2.473.565
2.851.738
3.813.561
5.168.636
1.827.540
2.435.623
4.587.433
4.066.018
5.397.052
7.667.027
3.982.750
4.788.903
7.519.614

1.558.787
2.130.603
2.843.179
2.121.960
2.788.614
3.436.559
1.936.471
2.177.887
2.885.826
3.327.028
4.449.154
6.030.076
2.132.130
2.841.560
5.352.005
4.743.688
6.296.561
8.944.865
4.646.542
5.587.053
8.772.884

1.578.613

1.894.335

2.210.058

4.100.645

4.920.774

5.740.903

5.300.026

6.360.031

7.420.036

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

Tarif INA - CBG


841.518
1.091.581
2.029.938
1.677.547
1.401.446
398.897
886.593
225.121
920.291
1.610.151
1.827.998
2.748.261
3.748.596
3.435.737
779.142
2.568.889
652.306
1.599.798
4.873.101
1.745.195
4.121.394
703.816
1.081.902
1.354.726
1.136.231
249.369
1.739.299
468.490
278.179
201.670
187.834
190.943
265.359
324.883
215.706
275.003
286.492
156.235
146.603
148.891
4.932.618
1.370.890
1.986.757
487.396
725.526
653.323
1.331.253
682.399
269.742
293.083
482.330
479.387
631.139
400.449
164.365
1.283.638
313.269
164.498
576.593
153.966
2.342.014
889.703

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

63
64
65
66
67
68
69
70
71

Kode INACBG
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG


378.944
162.935
169.759
201.888
2.334.749
1.641.584
2.086.354
3.692.402
3.824.771
2.332.219
627.088
1.800.142
1.371.701
346.199
2.698.013
3.528.049
2.365.600
2.225.158
346.997
184.275
1.070.936
351.999
224.833
199.759
1.236.524
199.376
814.563
1.302.908
791.477
201.670
464.643
218.799
264.139
280.158
245.171
279.615
163.291
485.123
1.239.551
951.515
1.548.642
201.670
201.670
2.591.938
871.537
201.670
960.016
3.273.055
636.165
346.907
201.276
382.400
230.315
233.976
201.043
540.480
260.246
279.823
1.189.040
762.166
281.872

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No

Kode INACBG
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR


PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0
PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
181 P-9-10-0
NEONATAL, BBL GROUP-2
182 P-9-11-0
NEONATAL, BBL GROUP-3
183 P-9-12-0
NEONATAL, BBL GROUP-4
184 P-9-13-0
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
185 P-9-14-0
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

Tarif INA - CBG


279.911
840.780
232.922
1.555.205
1.189.783
201.247
223.436
216.120
165.552
1.289.340
1.424.929
282.838
865.501
223.416
274.254
94.237
408.226
201.096
988.490
201.574
805.751
1.355.388
160.579
1.000.633
787.760
1.174.509
851.874
408.029
201.801
468.366
259.374
585.074
235.295
400.335
148.522
164.461
178.155
2.664.257
1.541.084
1.533.254
1.121.087
761.307
282.783
767.752
282.279
476.528
281.440
282.153
325.472
309.994
346.907
243.548
1.018.025
2.750.174
2.212.678
1.496.045
1.376.841
189.958
189.958
189.958
189.958
154.802

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248

Kode INACBG
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

Tarif INA - CBG


98.032
154.429
189.141
247.708
151.171
133.134
100.704
132.122
94.135
106.130
91.619
140.793
157.938
111.410
104.203
110.988
136.134
93.029
145.103
205.557
146.517
118.817
335.676
389.138
139.283
159.978
168.876
239.862
270.166
315.655
197.710
214.831
136.814
134.132
186.204
146.150
209.784
171.305
109.570
1.463.712
1.739.785
191.585
250.900
378.888
214.851
484.895
251.298
781.084
536.809
203.258
204.634
163.792
206.385
195.061
91.766
200.684
185.692
161.436
181.585
2.182.922
245.677
785.589
290.291

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Kode INACBG
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


346.907
188.831
396.169
680.262
482.370
176.640
453.286
838.104
134.417
1.684.812
177.176
591.245
1.940.877
1.361.225
578.539
196.771
478.230
382.283
177.176
2.005.868
1.533.122
255.994
1.562.148
308.885
201.670
647.299
271.750
261.826
272.510
185.341
177.176
199.750
208.057
408.791
182.075
205.780
196.464
201.670
581.249
79.663

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.957.490

5.948.988

6.940.486

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

2.672.414
5.127.477
7.367.214

3.206.897
6.152.972
8.840.657

3.741.380
7.178.467
10.314.099

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

2.416.580

2.899.896

3.383.212

No

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.942.672
2.610.874
3.387.998
4.537.925
5.788.364
9.468.498
1.612.976
2.060.307
2.199.065
2.012.906
2.410.321
2.934.367

2.331.206
3.133.048
4.065.598
5.445.510
6.946.036
11.362.198
1.935.572
2.472.368
2.638.878
2.415.488
2.892.385
3.521.241

2.719.740
3.655.223
4.743.198
6.353.095
8.103.709
13.255.898
2.258.167
2.884.429
3.078.691
2.818.069
3.374.449
4.108.114

2.874.348

3.449.218

4.024.088

3.697.139

4.436.567

5.175.995

4.236.051

5.083.262

5.930.472

2.417.982
3.628.959
6.216.274
26.783.739
29.549.625
51.836.123
3.472.421
8.849.401
20.119.920
3.211.756
8.075.055
10.101.196

2.901.578
4.354.751
7.459.529
32.140.487
35.459.550
62.203.347
4.166.905
10.619.281
24.143.904
3.854.108
9.690.066
12.121.435

3.385.174
5.080.543
8.702.784
37.497.235
41.369.475
72.570.572
4.861.389
12.389.161
28.167.888
4.496.459
11.305.077
14.141.674

5.595.447

6.714.536

7.833.625

11.992.411

14.390.893

16.789.375

14.181.167

17.017.401

19.853.634

4.499.550

5.399.461

6.299.371

7.329.115

8.794.938

10.260.761

10.805.172

12.966.206

15.127.240

6.086.203

7.303.444

8.520.684

6.769.086

8.122.903

9.476.721

10.589.431

12.707.317

14.825.203

1.709.779
2.014.229
4.020.493

2.051.735
2.417.075
4.824.591

2.393.691
2.819.921
5.628.690

2.903.142

3.483.770

4.064.399

4.351.607

5.221.929

6.092.250

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.659.261

4.391.113

5.122.966

4.549.338

5.459.206

6.369.073

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.417.475
2.806.575
3.751.311
3.177.456
6.202.753
7.619.926
2.412.350
3.213.353
7.399.145
1.613.458
5.995.966
12.145.973
1.611.135
3.222.945
4.215.614
2.434.898
4.126.238
6.298.865

2.900.970
3.367.890
4.501.573
3.812.947
7.443.303
9.143.911
2.894.820
3.856.024
8.878.974
1.936.150
7.195.159
14.575.168
1.933.362
3.867.534
5.058.736
2.921.878
4.951.486
7.558.638

3.384.466
3.929.205
5.251.835
4.448.438
8.683.854
10.667.896
3.377.290
4.498.694
10.358.803
2.258.842
8.394.353
17.004.362
2.255.589
4.512.123
5.901.859
3.408.857
5.776.734
8.818.411

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

17.138.516

20.566.219

23.993.922

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

26.103.274

31.323.929

36.544.584

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

35.377.069

42.452.483

49.527.896

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

4.756.791
9.199.982
13.027.245

5.708.150
11.039.978
15.632.694

6.659.508
12.879.975
18.238.143

73

D-1-20-I

3.662.760

4.395.311

5.127.863

74

D-1-20-II

9.744.812

11.693.774

13.642.736

75

D-1-20-III

16.892.969

20.271.563

23.650.157

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.541.420
2.764.313
4.022.812
2.007.873
4.075.300
7.042.483
2.065.189
2.864.620
4.398.625

1.849.704
3.317.175
4.827.374
2.409.447
4.890.360
8.450.979
2.478.227
3.437.544
5.278.351

2.157.988
3.870.038
5.631.936
2.811.022
5.705.420
9.859.476
2.891.264
4.010.468
6.158.076

85

D-4-13-I

1.607.975

1.929.570

2.251.164

86

D-4-13-II

2.409.508

2.891.410

3.373.311

87

D-4-13-III

2.814.979

3.377.975

3.940.971

88

D-4-14-I

1.941.032

2.329.239

2.717.445

89

D-4-14-II

3.709.090

4.450.908

5.192.726

90

D-4-14-III

5.200.954

6.241.144

7.281.335

91
92
93
94

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

5.042.927
6.605.754
11.470.914
3.933.886

6.051.512
7.926.905
13.765.097
4.720.663

7.060.098
9.248.056
16.059.279
5.507.440

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

95
96

Kode INACBG
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.203.973

1.444.768

1.685.563

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.722.983

2.067.580

2.412.176

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.747.646

4.497.176

5.246.705

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

2.615.653
2.662.263
3.372.551
1.525.262
1.956.457
2.632.500
2.214.885
2.419.132
3.179.756

3.138.784
3.194.716
4.047.061
1.830.314
2.347.749
3.159.000
2.657.863
2.902.958
3.815.708

3.661.914
3.727.168
4.721.571
2.135.366
2.739.040
3.685.501
3.100.840
3.386.785
4.451.659

130

F-4-16-I

4.780.285

5.736.342

6.692.399

131

F-4-16-II

5.554.926

6.665.912

7.776.897

132

F-4-16-III

7.414.899

8.897.879

10.380.859

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

816.076
2.391.841
2.551.918
4.001.688
4.402.987
6.787.589
3.175.202
4.065.928
5.062.135

979.291
2.870.209
3.062.302
4.802.026
5.283.585
8.145.107
3.810.243
4.879.114
6.074.562

1.142.506
3.348.577
3.572.686
5.602.364
6.164.182
9.502.624
4.445.283
5.692.299
7.086.989

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

7.469.518

8.963.421

10.457.325

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.774.814
10.063.902

5.729.776
12.076.682

6.684.739
14.089.462

4.962.330

5.954.796

6.947.263

7.916.390

9.499.668

11.082.946

14.272.256

17.126.707

19.981.158

2.012.837

2.415.404

2.817.971

3.510.138

4.212.166

4.914.193

4.449.080

5.338.896

6.228.712

1.712.179
2.682.716
5.924.119
2.051.723
3.559.741
5.256.418
2.166.333
3.704.336
7.086.144
3.586.437
3.974.886
5.884.906
3.302.839
3.848.122
4.934.698

2.054.615
3.219.259
7.108.943
2.462.068
4.271.689
6.307.701
2.599.599
4.445.204
8.503.373
4.303.725
4.769.863
7.061.887
3.963.407
4.617.746
5.921.638

2.397.051
3.755.802
8.293.767
2.872.412
4.983.638
7.358.985
3.032.866
5.186.071
9.920.602
5.021.012
5.564.840
8.238.868
4.623.975
5.387.370
6.908.578

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.279.982

12.335.978

14.391.974

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.952.034

23.942.441

27.932.848

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

5.059.095
7.138.816
8.428.842
5.811.538
11.970.945
18.496.481

6.070.914
8.566.580
10.114.611
6.973.846
14.365.135
22.195.778

7.082.734
9.994.343
11.800.379
8.136.153
16.759.324
25.895.074

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.938.599

3.526.319

4.114.039

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.980.276

9.576.331

11.172.386

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.843.768

13.012.521

15.181.275

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

881.947
2.368.812
5.345.038
5.528.201
6.574.062
15.343.177
7.250.083
18.672.789
20.973.801

1.058.336
2.842.575
6.414.046
6.633.841
7.888.875
18.411.812
8.700.099
22.407.347
25.168.561

1.234.726
3.316.337
7.483.053
7.739.481
9.203.687
21.480.448
10.150.116
26.141.904
29.363.321

163

G-4-10-I

2.418.454

2.902.145

3.385.836

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.808.686

3.370.423

3.932.160

165

G-4-10-III

5.751.110

6.901.331

8.051.553

166

G-4-11-I

3.420.669

4.104.803

4.788.936

167

G-4-11-II

5.556.999

6.668.399

7.779.799

168

G-4-11-III

6.756.627

8.107.953

9.459.278

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

4.024.602
4.906.512
7.126.125

4.829.522
5.887.814
8.551.349

5.634.443
6.869.117
9.976.574

172

G-4-13-I

2.241.944

2.690.332

3.138.721

173

G-4-13-II

2.806.992

3.368.390

3.929.789

174

G-4-13-III

3.336.498

4.003.797

4.671.097

175

G-4-14-I

3.035.366

3.642.439

4.249.513

176

G-4-14-II

5.522.774

6.627.329

7.731.884

177

G-4-14-III

6.905.863

8.287.035

9.668.208

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.439.132

2.926.958

3.414.785

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.911.115

3.493.338

4.075.561

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.784.316

4.541.179

5.298.042

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

2.010.859

2.413.031

2.815.203

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

182
183

Kode INACBG
G-4-16-II
G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG


ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.291.642
4.441.966

2.749.971
5.330.359

3.208.299
6.218.752

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.678.189

3.213.827

3.749.464

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.561.855

4.274.226

4.986.597

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.969.698

7.163.638

8.357.577

187

G-4-18-I

2.411.200

2.893.440

3.375.680

188

G-4-18-II

4.695.690

5.634.828

6.573.965

189

G-4-18-III

4.970.674

5.964.809

6.958.944

190

G-4-19-I

2.691.534

3.229.841

3.768.148

191

G-4-19-II

3.719.803

4.463.763

5.207.724

192

G-4-19-III

4.676.120

5.611.345

6.546.569

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.408.899
2.002.249
3.414.993
1.635.031
2.759.490
4.383.078
1.605.227
2.015.581
2.308.571
1.610.917
2.009.552
2.879.687
2.880.572
3.598.835
6.967.504
1.532.461
1.924.242
2.502.535

1.690.678
2.402.699
4.097.992
1.962.037
3.311.388
5.259.694
1.926.272
2.418.698
2.770.285
1.933.101
2.411.462
3.455.624
3.456.686
4.318.602
8.361.004
1.838.953
2.309.090
3.003.042

1.972.458
2.803.149
4.780.991
2.289.043
3.863.286
6.136.310
2.247.318
2.821.814
3.231.999
2.255.284
2.813.373
4.031.562
4.032.801
5.038.369
9.754.505
2.145.445
2.693.939
3.503.549

211

G-4-26-I

2.417.697

2.901.237

3.384.776

212

G-4-26-II

2.805.353

3.366.423

3.927.494

213

G-4-26-III

4.119.252

4.943.102

5.766.952

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

4.294.125
5.473.862
7.444.110
2.403.581
3.356.893
5.600.855
2.420.485
3.439.607
6.567.792
1.645.905
1.835.270
2.627.760
2.520.119
3.417.481
5.701.435

5.152.950
6.568.634
8.932.932
2.884.297
4.028.272
6.721.026
2.904.581
4.127.528
7.881.351
1.975.086
2.202.324
3.153.312
3.024.143
4.100.977
6.841.722

6.011.775
7.663.407
10.421.754
3.365.013
4.699.651
7.841.197
3.388.678
4.815.450
9.194.909
2.304.267
2.569.378
3.678.863
3.528.167
4.784.473
7.982.009

229

I-1-01-I

34.746.404

41.695.684

48.644.965

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

35.511.006

42.613.207

49.715.408

56.053.441

67.264.129

78.474.818

19.277.105

23.132.525

26.987.946

24.867.465

29.840.958

34.814.451

30.650.596

36.780.716

42.910.835

11.853.332

14.223.998

16.594.664

13.583.936

16.300.723

19.017.510

22.471.546

26.965.855

31.460.164

18.459.978

22.151.973

25.843.969

18.917.698

22.701.238

26.484.777

43.889.937

52.667.924

61.445.911

25.513.815

30.616.578

35.719.341

30.616.578

36.739.893

42.863.209

42.128.218

50.553.861

58.979.505

13.308.927
14.558.557
23.358.986

15.970.712
17.470.268
28.030.784

18.632.498
20.381.979
32.702.581

20.658.920

24.790.704

28.922.488

25.486.975

30.584.370

35.681.765

27.806.124

33.367.348

38.928.573

3.324.636

3.989.564

4.654.491

3.696.663

4.435.996

5.175.329

4.919.132

5.902.959

6.886.785

9.211.967

11.054.360

12.896.754

10.468.479

12.562.174

14.655.870

17.822.624

21.387.148

24.951.673

4.396.559

5.275.871

6.155.183

6.297.715

7.557.259

8.816.802

15.026.072

18.031.287

21.036.501

19.844.078

23.812.894

27.781.710

24.663.354

29.596.025

34.528.696

32.317.499

38.780.999

45.244.498

5.099.695

6.119.634

7.139.573

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

263
264

Kode INACBG
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.241.686
13.534.138

11.090.023
16.240.966

12.938.360
18.947.794

8.504.605

10.205.526

11.906.447

22.111.973

26.534.367

30.956.762

25.505.618

30.606.742

35.707.865

11.989.504

14.387.405

16.785.306

15.567.136

18.680.563

21.793.990

32.630.951

39.157.141

45.683.332

10.638.335

12.766.002

14.893.669

13.451.811

16.142.173

18.832.535

15.260.447

18.312.536

21.364.625

9.648.519

11.578.222

13.507.926

20.070.868

24.085.041

28.099.215

31.102.555

37.323.066

43.543.577

10.589.310
14.715.246
18.367.813
4.156.142
6.556.356
7.009.948
3.593.104
4.446.480
8.225.062
4.320.658
6.166.325
7.507.904

12.707.172
17.658.296
22.041.375
4.987.370
7.867.627
8.411.938
4.311.725
5.335.776
9.870.074
5.184.789
7.399.590
9.009.485

14.825.034
20.601.345
25.714.938
5.818.598
9.178.898
9.813.927
5.030.345
6.225.072
11.515.087
6.048.921
8.632.855
10.511.065

4.763.303

5.715.964

6.668.625

6.040.214

7.248.257

8.456.300

10.476.831

12.572.198

14.667.564

2.092.195
2.411.486
4.356.575

2.510.634
2.893.784
5.227.890

2.929.073
3.376.081
6.099.205

3.215.998

3.859.198

4.502.398

4.609.260

5.531.112

6.452.963

5.253.447

6.304.136

7.354.826

2.415.519
3.086.442
4.010.542
3.298.264
4.471.254
5.426.666
3.188.588

2.898.623
3.703.730
4.812.650
3.957.917
5.365.505
6.512.000
3.826.306

3.381.727
4.321.018
5.614.759
4.617.570
6.259.755
7.597.333
4.464.023

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

305

Kode INACBG
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG


GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.972.030

4.766.437

5.560.843

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

4.462.395
3.336.765
3.834.697
5.095.591
4.437.102
5.512.392
7.558.482
2.618.823
3.006.648
4.391.579

5.354.874
4.004.118
4.601.636
6.114.710
5.324.522
6.614.871
9.070.178
3.142.587
3.607.977
5.269.895

6.247.353
4.671.471
5.368.575
7.133.828
6.211.942
7.717.349
10.581.874
3.666.352
4.209.307
6.148.210

319

I-4-23-I

1.982.675

2.379.210

2.775.745

320

I-4-23-II

2.434.268

2.921.121

3.407.975

321

I-4-23-III

4.756.338

5.707.605

6.658.873

322

I-4-24-I

2.366.840

2.840.208

3.313.576

323

I-4-24-II

6.519.350

7.823.220

9.127.089

324

I-4-24-III

8.204.172

9.845.006

11.485.841

325

J-1-01-I

19.379.336

23.255.203

27.131.070

326

J-1-01-II

21.111.483

25.333.780

29.556.076

327

J-1-01-III

38.234.650

45.881.580

53.528.511

328

J-1-02-I

9.086.063

10.903.276

12.720.489

329

J-1-02-II

10.451.188

12.541.426

14.631.663

330

J-1-02-III

17.056.779

20.468.135

23.879.491

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

5.146.469
10.143.460
13.051.561

6.175.763
12.172.152
15.661.873

7.205.057
14.200.844
18.272.185

334

J-1-20-I

5.968.306

7.161.967

8.355.628

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

7.886.119

9.463.343

11.040.567

336

J-1-20-III

12.076.735

14.492.082

16.907.429

337

J-1-30-I

2.998.720

3.598.464

4.198.208

338

J-1-30-II

9.838.639

11.806.367

13.774.095

339

J-1-30-III

26.518.712

31.822.454

37.126.197

340
341
342
343
344
345
346

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I

2.556.468
3.655.442
5.530.137
2.186.869
2.932.422
4.202.236
2.459.471

3.067.761
4.386.530
6.636.165
2.624.242
3.518.907
5.042.683
2.951.365

3.579.055
5.117.618
7.742.192
3.061.616
4.105.391
5.883.130
3.443.259

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT


PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.765.673

5.718.807

6.671.942

6.542.018

7.850.422

9.158.825

2.331.386

2.797.663

3.263.941

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG


EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.698.451

4.438.141

5.177.831

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.134.434

6.161.321

7.188.208

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

11.290.033
9.673.604
13.533.192
22.574.901

13.548.040
11.608.325
16.239.830
27.089.881

15.806.047
13.543.045
18.946.468
31.604.861

394

K-1-30-I

6.237.945

7.485.534

8.733.123

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)

8.665.170

10.398.203

12.131.237

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.193.902
4.265.134
4.205.083
6.155.992
11.860.455
2.591.479
5.167.325
5.869.061
4.320.855
5.162.211
6.859.590
3.600.169
5.059.185
8.373.546
2.484.791
3.192.598
3.531.036
1.608.235
2.428.145
2.633.038
2.813.807
3.227.193
4.876.766
2.817.903
4.651.606
6.337.091

3.832.683
5.118.160
5.046.100
7.387.191
14.232.546
3.109.774
6.200.790
7.042.873
5.185.026
6.194.654
8.231.508
4.320.203
6.071.022
10.048.255
2.981.749
3.831.118
4.237.243
1.929.881
2.913.775
3.159.646
3.376.568
3.872.631
5.852.120
3.381.484
5.581.927
7.604.509

4.471.463
5.971.187
5.887.116
8.618.389
16.604.637
3.628.070
7.234.255
8.216.685
6.049.197
7.227.096
9.603.426
5.040.237
7.082.859
11.722.964
3.478.707
4.469.638
4.943.450
2.251.528
3.399.404
3.686.253
3.939.329
4.518.070
6.827.473
3.945.065
6.512.249
8.871.928

1.604.589

1.925.507

2.246.424

3.247.237

3.896.684

4.546.131

4.607.347

5.528.817

6.450.286

4.338.236

5.205.884

6.073.531

8.199.300

9.839.160

11.479.020

9.594.384

11.513.260

13.432.137

5.042.940
6.620.772
16.802.215

6.051.528
7.944.926
20.162.659

7.060.116
9.269.080
23.523.102

2.718.784

3.262.541

3.806.298

3.534.010

4.240.812

4.947.614

7.048.503

8.458.203

9.867.904

2.949.175
5.177.433
5.524.350

3.539.010
6.212.919
6.629.219

4.128.845
7.248.406
7.734.089

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON


KOMPLEKS (BERAT)

16.103.075

19.323.690

22.544.305

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.881.324

7.057.589

8.233.853

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.750.606

8.100.727

9.450.848

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

11.195.230
4.510.979
6.075.071
7.402.921
3.169.714
4.417.107
9.988.756
1.607.147
2.411.906
3.580.154
1.607.876
3.254.432
5.360.097

13.434.276
5.413.175
7.290.085
8.883.505
3.803.656
5.300.528
11.986.508
1.928.576
2.894.288
4.296.185
1.929.451
3.905.318
6.432.117

15.673.321
6.315.370
8.505.100
10.364.089
4.437.599
6.183.949
13.984.259
2.250.005
3.376.669
5.012.216
2.251.026
4.556.204
7.504.136

412

K-4-13-I

2.415.440

2.898.528

3.381.616

413

K-4-13-II

3.121.764

3.746.117

4.370.470

414

K-4-13-III

5.120.256

6.144.307

7.168.358

415

K-4-14-I

2.015.583

2.418.700

2.821.816

416

K-4-14-II

2.728.028

3.273.634

3.819.239

417

K-4-14-III

4.110.250

4.932.300

5.754.350

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

2.007.502
2.976.580
4.177.488
2.012.260
2.414.012
3.639.237

2.409.003
3.571.896
5.012.985
2.414.712
2.896.814
4.367.084

2.810.503
4.167.212
5.848.483
2.817.164
3.379.616
5.094.932

424

K-4-17-I

2.610.018

3.132.022

3.654.026

425

K-4-17-II

3.693.625

4.432.350

5.171.076

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

4.166.418

4.999.701

5.832.985

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.879.661

3.455.593

4.031.526

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.319.410

5.183.291

6.047.173

429

K-4-18-III

5.298.662

6.358.394

7.418.127

430

L-1-20-I

22.258.761

26.710.514

31.162.266

431

L-1-20-II

22.939.716

27.527.660

32.115.603

432

L-1-20-III

34.476.229

41.371.475

48.266.721

433

L-1-30-I

7.136.178

8.563.413

9.990.649

434

L-1-30-II

12.987.613

15.585.135

18.182.658

435

L-1-30-III

15.425.807

18.510.968

21.596.129

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN

3.392.080

4.070.496

4.748.912

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.195.452

8.634.543

10.073.633

12.216.603

14.659.923

17.103.244

5.282.008
9.551.429
11.576.165
2.405.537
2.803.629
7.693.662
2.285.203
3.126.905
7.008.194
2.417.661
4.322.993
5.953.925

6.338.410
11.461.715
13.891.398
2.886.644
3.364.355
9.232.394
2.742.243
3.752.286
8.409.833
2.901.193
5.187.592
7.144.710

7.394.811
13.372.001
16.206.631
3.367.751
3.925.081
10.771.126
3.199.284
4.377.667
9.811.471
3.384.725
6.052.190
8.335.495

1.515.717

1.818.861

2.122.004

2.161.263

2.593.515

3.025.768

2.616.258

3.139.509

3.662.761

1.607.589

1.929.107

2.250.624

2.412.744

2.895.293

3.377.842

4.922.009

5.906.410

6.890.812

7.852.221

9.422.665

10.993.109

8.764.349

10.517.218

12.270.088

12.311.535

14.773.842

17.236.149

7.541.590
12.393.026
15.885.360

9.049.908
14.871.631
19.062.432

10.558.226
17.350.236
22.239.504

14.116.500

16.939.800

19.763.100

16.426.318

19.711.582

22.996.846

16.776.080

20.131.297

23.486.513

4.955.016

5.946.019

6.937.022

6.346.088

7.615.306

8.884.524

7.940.933

9.529.120

11.117.307

6.285.064

7.542.076

8.799.089

7.298.988

8.758.786

10.218.584

12.920.515

15.504.617

18.088.720

6.308.656

7.570.387

8.832.119

8.451.628

10.141.953

11.832.279

17.216.767

20.660.121

24.103.474

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.340.956

6.409.147

7.477.338

13.142.196

15.770.635

18.399.074

17.912.260

21.494.712

25.077.164

5.268.005

6.321.606

7.375.207

5.565.799

6.678.959

7.792.119

14.675.031

17.610.037

20.545.043

4.200.657
9.608.811
12.805.839

5.040.788
11.530.573
15.367.007

5.880.920
13.452.335
17.928.175

3.063.123

3.675.748

4.288.372

5.624.636

6.749.564

7.874.491

9.118.977

10.942.772

12.766.567

5.046.675
10.124.419
15.510.080

6.056.010
12.149.302
18.612.096

7.065.345
14.174.186
21.714.112

3.053.504

3.664.204

4.274.905

6.138.545

7.366.254

8.593.963

10.128.447

12.154.137

14.179.826

9.447.599

11.337.119

13.226.638

11.848.400

14.218.080

16.587.760

12.469.192

14.963.030

17.456.869

5.381.662
7.074.967
15.363.409
1.607.902
2.461.935
4.979.000

6.457.994
8.489.961
18.436.091
1.929.482
2.954.322
5.974.800

7.534.326
9.904.954
21.508.773
2.251.063
3.446.709
6.970.600

2.134.662

2.561.594

2.988.527

4.884.704

5.861.645

6.838.586

9.591.518

11.509.821

13.428.125

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.606.168

1.927.401

2.248.635

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS


SEDANG

2.919.225

3.503.070

4.086.915

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

5.279.287

6.335.144

7.391.002

508

M-4-13-I

3.628.744

4.354.492

5.080.241

509

M-4-13-II

4.008.482

4.810.178

5.611.874

510

M-4-13-III

8.840.216

10.608.259

12.376.302

511
512

M-4-14-I
M-4-14-II

3.215.401
4.185.718

3.858.482
5.022.861

4.501.562
5.860.005

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

513
514
515
516
517
518
519

Kode INACBG
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.377.160

2.852.592

3.328.024

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.797.621

4.557.145

5.316.669

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.768.617

6.922.341

8.076.064

529

M-4-20-I

1.606.406

1.927.687

2.248.968

530

M-4-20-II

2.416.203

2.899.443

3.382.684

531

M-4-20-III

2.671.819

3.206.183

3.740.547

532

M-4-21-I

1.603.252

1.923.903

2.244.553

533

M-4-21-II

2.106.602

2.527.923

2.949.243

534

M-4-21-III

4.930.075

5.916.090

6.902.105

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
6.023.238
9.807.713
14.205.047

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.227.885
11.769.256
17.046.056

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.432.533
13.730.799
19.887.066

541

N-1-12-I

3.170.136

3.804.163

4.438.190

542

N-1-12-II

10.266.643

12.319.972

14.373.301

543

N-1-12-III

18.650.020

22.380.024

26.110.028

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

10.453.808
11.832.168
13.501.300

12.544.569
14.198.602
16.201.560

14.635.331
16.565.035
18.901.820

547

N-1-30-I

6.125.736

7.350.883

8.576.030

548

N-1-30-II

7.974.354

9.569.224

11.164.095

549

N-1-30-III

9.162.374

10.994.849

12.827.324

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.394.612

7.673.534

8.952.456

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.675.017

10.410.021

12.145.024

No

Deskripsi Kode INA-CBG


OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.254.049
2.720.193
3.380.988
6.835.569
2.724.533
3.220.939
7.818.727

7.504.859
3.264.232
4.057.186
8.202.683
3.269.439
3.865.126
9.382.472

8.755.669
3.808.271
4.733.383
9.569.796
3.814.346
4.509.314
10.946.218

2.007.127

2.408.553

2.809.978

2.822.752

3.387.303

3.951.853

3.944.155

4.732.986

5.521.817

2.150.020
3.223.987
3.901.643

2.580.024
3.868.784
4.681.971

3.010.027
4.513.581
5.462.300

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

552

Kode INACBG
N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.994.726

2.393.672

2.792.617

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.395.662

2.874.794

3.353.926

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.128.205

3.753.846

4.379.487

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.086.123
2.469.062
3.095.200

2.503.347
2.962.874
3.714.240

2.920.572
3.456.686
4.333.279

586

P-8-01-I

40.467.254

48.560.705

56.654.156

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.075.232

12.090.279

14.105.325

2.010.324

2.412.389

2.814.454

3.352.792

4.023.350

4.693.909

4.485.284

5.382.341

6.279.398

2.087.329
3.013.666
3.523.653
1.606.343
2.406.819
3.101.890
2.127.528
2.553.688
6.955.894

2.504.795
3.616.400
4.228.384
1.927.612
2.888.183
3.722.268
2.553.034
3.064.426
8.347.073

2.922.261
4.219.133
4.933.114
2.248.880
3.369.547
4.342.646
2.978.540
3.575.163
9.738.251

1.391.715

1.670.059

1.948.402

2.148.222

2.577.867

3.007.511

3.483.732

4.180.478

4.877.225

1.997.198

2.396.637

2.796.077

2.478.000

2.973.600

3.469.200

2.827.845

3.393.415

3.958.984

2.687.829

3.225.395

3.762.960

3.213.439

3.856.126

4.498.814

5.487.277

6.584.732

7.682.187

4.166.930
4.598.187
4.822.789

5.000.317
5.517.824
5.787.346

5.833.703
6.437.461
6.751.904

2.122.116

2.546.539

2.970.962

2.819.286

3.383.143

3.947.001

4.787.698

5.745.237

6.702.777

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

50.071.897

60.086.276

70.100.656

58.770.371

70.524.445

82.278.519

64.042.378

76.850.853

89.659.329

73.463.199

88.155.839

102.848.479

83.936.958

100.724.349

117.511.741

2.203.352

2.644.023

3.084.693

3.091.489

3.709.787

4.328.085

4.869.280

5.843.137

6.816.993

19.788.678

23.746.414

27.704.150

34.546.539

41.455.847

48.365.155

49.531.042

59.437.250

69.343.458

14.511.049

17.413.258

20.315.468

20.560.151

24.672.182

28.784.212

30.191.310

36.229.572

42.267.834

2.167.189

2.600.627

3.034.065

5.340.029

6.408.035

7.476.040

8.540.308

10.248.369

11.956.431

3.101.602

3.721.923

4.342.243

8.677.809

10.413.371

12.148.933

11.459.810

13.751.772

16.043.734

3.618.058

4.341.669

5.065.281

5.133.852

6.160.623

7.187.393

8.312.837

9.975.404

11.637.971

1.883.580

2.260.297

2.637.013

3.230.054

3.876.064

4.522.075

6.341.547

7.609.856

8.878.166

2.255.526

2.706.631

3.157.736

11.280.098

13.536.118

15.792.138

11.516.418

13.819.702

16.122.985

3.067.093

3.680.511

4.293.930

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR


SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.775.503

5.730.604

6.685.705

5.628.358

6.754.030

7.879.702

2.030.148

2.436.177

2.842.207

3.510.341

4.212.410

4.914.478

5.225.575

6.270.690

7.315.805

2.145.372

2.574.446

3.003.520

5.914.142

7.096.971

8.279.799

6.496.370

7.795.643

9.094.917

2.178.252

2.613.903

3.049.553

4.357.117

5.228.540

6.099.963

5.107.904

6.129.485

7.151.066

1.976.341

2.371.610

2.766.878

2.686.790

3.224.148

3.761.505

2.794.606

3.353.527

3.912.448

1.723.031

2.067.638

2.412.244

4.479.732

5.375.679

6.271.625

8.466.888

10.160.265

11.853.643

1.607.512

1.929.014

2.250.516

2.011.107

2.413.328

2.815.550

2.615.488

3.138.586

3.661.684

1.006.170
1.534.904
2.470.996
1.207.855
1.612.109
3.047.083

1.207.404
1.841.885
2.965.195
1.449.426
1.934.530
3.656.499

1.408.638
2.148.865
3.459.394
1.690.998
2.256.952
4.265.916

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.608.298

1.929.957

2.251.617

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.850.457

3.420.548

3.990.639

645

S-4-13-III

5.787.970

6.945.564

8.103.158

646

S-4-14-I

981.299

1.177.559

1.373.818

647

S-4-14-II

2.084.608

2.501.529

2.918.451

648

S-4-14-III

3.953.159

4.743.791

5.534.422

649

S-4-15-I

742.165

890.598

1.039.031

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)

1.400.719

1.680.862

1.961.006

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG


LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.814.256

2.177.107

2.539.959

2.816.180
3.987.625
6.523.716

3.379.416
4.785.150
7.828.459

3.942.652
5.582.675
9.133.202

1.500.230

1.800.276

2.100.322

2.009.632

2.411.559

2.813.485

3.285.182

3.942.218

4.599.254

1.714.375

2.057.250

2.400.125

2.302.289

2.762.747

3.223.205

4.188.615

5.026.338

5.864.061

678.626

814.351

950.076

1.293.310

1.551.972

1.810.634

1.880.122

2.256.146

2.632.170

908.426

1.090.111

1.271.796

1.429.604

1.715.524

2.001.445

2.302.670

2.763.204

3.223.739

1.411.630

1.693.956

1.976.283

2.133.630

2.560.356

2.987.082

3.303.065

3.963.678

4.624.291

1.500.029
3.060.900
13.217.586

1.800.034
3.673.080
15.861.103

2.100.040
4.285.260
18.504.620

5.310.153

6.372.184

7.434.214

7.041.890

8.450.268

9.858.646

13.204.926

15.845.912

18.486.897

3.982.029
7.965.048
10.357.240
4.335.393
4.901.336
7.968.123

4.778.434
9.558.057
12.428.687
5.202.472
5.881.603
9.561.748

5.574.840
11.151.067
14.500.135
6.069.551
6.861.870
11.155.372

3.247.662

3.897.195

4.546.727

3.985.535

4.782.642

5.579.749

4.722.971

5.667.565

6.612.159

1.831.507
2.602.206
4.149.577

2.197.808
3.122.647
4.979.492

2.564.110
3.643.088
5.809.407

4.932.853

5.919.424

6.905.995

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.474.023

7.768.827

9.063.632

13.005.622

15.606.746

18.207.871

4.197.204
5.706.399
8.231.245

5.036.645
6.847.679
9.877.494

5.876.085
7.988.959
11.523.743

3.940.014

4.728.017

5.516.020

6.543.456

7.852.148

9.160.839

10.046.353

12.055.624

14.064.895

1.604.428
2.409.356
3.672.698
1.609.655
2.162.544
3.298.856

1.925.313
2.891.228
4.407.238
1.931.586
2.595.053
3.958.627

2.246.199
3.373.099
5.141.778
2.253.518
3.027.562
4.618.398

1.579.006

1.894.807

2.210.608

1.842.829

2.211.394

2.579.960

2.085.061

2.502.074

2.919.086

2.005.628
2.412.129
4.050.870

2.406.754
2.894.555
4.861.044

2.807.880
3.376.981
5.671.218

1.612.472

1.934.966

2.257.461

2.016.339

2.419.607

2.822.875

2.819.061

3.382.873

3.946.685

4.717.134

5.660.561

6.603.987

5.415.066

6.498.079

7.581.092

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

8.024.121

9.628.945

11.233.770

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

5.411.085
6.065.041
8.971.716

6.493.302
7.278.049
10.766.059

7.575.519
8.491.057
12.560.403

3.967.560

4.761.073

5.554.585

9.131.066

10.957.279

12.783.492

10.496.728

12.596.074

14.695.420

5.771.094

6.925.312

8.079.531

8.780.627

10.536.752

12.292.878

12.177.910

14.613.492

17.049.074

6.412.348

7.694.818

8.977.288

7.795.714

9.354.857

10.914.000

9.544.241

11.453.090

13.361.938

2.512.626

3.015.152

3.517.677

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

728
729

Kode INACBG
V-1-15-II
V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG


PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

4.400.305
7.247.956

5.280.366
8.697.547

6.160.427
10.147.139

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.676.131

4.411.357

5.146.584

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.500.568

5.400.682

6.300.796

732

V-4-10-III

9.539.025

11.446.830

13.354.635

733

V-4-11-I

2.063.815

2.476.578

2.889.341

734

V-4-11-II

3.010.227

3.612.272

4.214.317

735

V-4-11-III

5.506.171

6.607.405

7.708.639

736

W-1-01-I

8.204.641

9.845.569

11.486.497

737

W-1-01-II

9.201.439

11.041.727

12.882.015

738

W-1-01-III

12.980.796

15.576.956

18.173.115

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

2.133.404
3.486.996
5.698.799

2.560.085
4.184.395
6.838.559

2.986.766
4.881.794
7.978.318

742

W-1-11-I

2.830.954

3.397.145

3.963.335

743

W-1-11-II

4.977.138

5.972.566

6.967.994

744

W-1-11-III

10.480.452

12.576.542

14.672.633

745

W-1-12-I

2.167.614

2.601.137

3.034.659

746

W-1-12-II

2.450.739

2.940.887

3.431.035

747

W-1-12-III

3.764.645

4.517.573

5.270.502

748

W-1-13-I

1.900.868

2.281.041

2.661.215

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

2.063.794

2.476.553

2.889.312

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.772.057

3.326.468

3.880.879

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

5.462.600
7.712.635
9.299.105
2.828.924
4.512.281
14.620.182
2.759.773
3.851.155
6.417.292
1.882.669
2.596.093
3.134.345

6.555.119
9.255.162
11.158.926
3.394.709
5.414.737
17.544.218
3.311.728
4.621.386
7.700.750
2.259.202
3.115.311
3.761.215

7.647.639
10.797.689
13.018.747
3.960.494
6.317.193
20.468.254
3.863.682
5.391.617
8.984.209
2.635.736
3.634.530
4.388.084

763

W-4-12-I

1.608.800

1.930.559

2.252.319

764

W-4-12-II

2.207.757

2.649.308

3.090.859

765

W-4-12-III

3.341.846

4.010.215

4.678.584

766
767
768
769

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN

879.993
1.206.375
1.606.651
1.448.171

1.055.992
1.447.650
1.927.981
1.737.805

1.231.991
1.688.925
2.249.312
2.027.439

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.632.750
2.349.876
1.009.095
1.122.146
1.553.718
2.160.408
2.889.061
3.915.634
1.218.360
1.607.032
3.046.586
2.763.570
3.668.240
5.211.085
2.655.167
3.192.602
3.747.604

1.959.300
2.819.851
1.210.914
1.346.575
1.864.462
2.592.489
3.466.873
4.698.760
1.462.032
1.928.438
3.655.903
3.316.284
4.401.888
6.253.302
3.186.200
3.831.122
4.497.124

2.285.850
3.289.826
1.412.734
1.571.005
2.175.205
3.024.571
4.044.686
5.481.887
1.705.704
2.249.844
4.265.220
3.868.998
5.135.537
7.295.520
3.717.234
4.469.643
5.246.645

1.208.134

1.449.761

1.691.388

3.280.516

3.936.619

4.592.723

4.240.020

5.088.025

5.936.029

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN


TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

Tarif INA - CBG


809.249
1.049.723
1.952.098
1.613.220
1.347.706
386.073
859.734
216.488
831.783
1.431.246
1.624.887
2.442.899
3.332.085
3.053.989
692.571
2.283.457
579.828
1.422.043
4.331.645
1.551.284
3.663.462
625.615
1.040.415
1.302.778
1.092.662
239.806
1.546.044
449.496
267.511
193.937
183.915
183.206
255.666
313.427
206.965
265.758
275.506
150.681
141.508
145.785
3.017.877
1.318.321
1.910.572
468.706
695.893
630.991
1.280.205
656.232
260.480
283.051
463.733
462.985
606.974
395.217
160.936
1.235.304
309.856

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

Kode INACBG
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

Tarif INA - CBG


158.008
552.864
149.211
2.116.773
852.205
364.472
156.195
162.624
194.711
2.245.221
1.578.635
2.006.350
3.550.813
3.042.096
2.242.788
603.686
1.731.113
1.325.283
333.490
2.594.555
3.392.762
2.274.889
2.161.673
336.182
177.209
1.029.869
338.232
216.627
192.198
1.189.108
191.550
786.569
1.252.947
761.604
193.937
446.716
212.166
253.718
269.611
236.216
270.131
157.220
475.003
1.192.019
915.028
1.489.258
193.937
193.937
2.492.548
838.117
193.937
923.203
2.587.867
611.770
333.605
194.224
368.361

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

Kode INACBG
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG


220.939
225.004
194.076
519.755
251.133
270.695
1.143.445
732.940
272.476
269.616
811.806
223.875
1.495.569
1.144.159
193.765
214.724
208.723
159.133
1.243.530
1.370.289
272.661
832.313
215.255
264.161
90.971
399.286
193.813
950.585
193.671
776.319
1.303.415
157.229
962.263
752.670
1.124.271
820.742
399.710
193.923
450.573
250.866
563.303
226.537
385.984
145.424
157.268
171.712
2.562.093
1.479.348
1.474.723
1.078.098
745.605
271.693
736.008
272.265
460.897
270.535
271.950
314.784
299.123

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
174
175
176
177

Kode INACBG
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229

P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH


PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

333.605
233.674
920.117
2.485.679

PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

1.999.876

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU


PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

1.189.904
1.244.424
182.674
182.674
182.674
182.674
148.088
94.656
122.828
181.888
237.785
145.630
127.881
96.874
129.366
90.578
102.172
88.106
135.479
151.465
109.086
82.879
107.347
130.611
89.490
139.378
197.542
140.837
114.297
321.935
374.669
133.788
154.861
162.291
230.137
260.397
304.370
190.783
207.062
131.930
129.605
180.282
141.377
202.198
165.288
105.516
1.407.584
1.673.071
183.192
241.827
364.280

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INACBG
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL


PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

207.320
467.399
242.419
751.132
516.801
196.690
181.985
157.829

238 U-3-10-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

200.146

239 U-3-11-0

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

187.861

240 U-3-12-0

PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG


PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

88.391

241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0

193.403
178.532
155.709
175.765
2.099.216
236.713
755.465
284.235
333.605
182.762
380.978
657.392
465.544
170.519
436.020
805.966
129.263
1.620.206
170.382
568.573
1.866.452
1.309.028
556.354
189.226
459.892
367.624
170.382
1.928.951
1.474.333
246.178
1.502.246
297.041
193.937
622.478
261.330
251.786
262.060
178.234
170.382
192.090
200.079
393.115
175.093
197.890

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
285
286
287
288

Kode INACBG
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


188.931
193.937
558.960
76.709

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.748.104

5.697.725

6.647.346

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)


GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

2.516.644
3.777.160
7.183.337

3.019.973
4.532.592
8.620.004

3.523.302
5.288.024
10.056.671

No

Deskripsi Kode INA-CBG


SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.530.919
2.472.504
2.855.514
3.332.426
4.878.619
7.980.355
1.345.525
1.736.493
2.149.993
1.678.778
2.020.747
2.446.150

1.837.102
2.967.004
3.426.617
3.998.911
5.854.343
9.576.426
1.614.630
2.083.791
2.579.992
2.014.533
2.424.897
2.935.380

2.143.286
3.461.505
3.997.720
4.665.396
6.830.067
11.172.497
1.883.735
2.431.090
3.009.991
2.350.289
2.829.046
3.424.610

2.613.044

3.135.653

3.658.261

3.361.035

4.033.243

4.705.450

3.850.956

4.621.147

5.391.338

2.021.649
3.017.457
5.046.247
22.347.321
24.655.069
43.250.065
2.897.254
7.383.599
15.377.296
2.368.400
5.942.580
7.446.761

2.425.979
3.620.948
6.055.496
26.816.785
29.586.083
51.900.078
3.476.705
8.860.319
18.452.755
2.842.079
7.131.097
8.936.114

2.830.309
4.224.439
7.064.745
31.286.249
34.517.097
60.550.091
4.056.156
10.337.039
21.528.215
3.315.759
8.319.613
10.425.466

4.112.514

4.935.016

5.757.519

8.814.123

10.576.947

12.339.772

10.727.119

12.872.543

15.017.967

3.314.998

3.977.998

4.640.997

5.399.651

6.479.581

7.559.511

7.960.600

9.552.720

11.144.840

4.499.152

5.398.983

6.298.813

5.003.965

6.004.758

7.005.551

7.828.109

9.393.730

10.959.352

1.256.645
1.822.485
3.072.791

1.507.974
2.186.982
3.687.349

1.759.303
2.551.479
4.301.907

2.446.861

2.936.234

3.425.606

3.667.675

4.401.209

5.134.744

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

46

B-4-13-I

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.014.014

2.416.817

2.819.620

2.606.101

3.127.321

3.648.541

3.834.329

4.601.194

5.368.060

2.310.853
2.602.019
3.306.380
2.356.175
4.571.977
6.714.242
2.364.193
2.699.467
5.482.432
1.347.893
4.432.857
8.978.764
1.345.343
2.689.639
3.525.724
2.092.254
3.049.413
4.636.085

2.773.023
3.122.422
3.967.656
2.827.410
5.486.372
8.057.091
2.837.032
3.239.360
6.578.919
1.617.472
5.319.428
10.774.517
1.614.412
3.227.567
4.230.868
2.510.704
3.659.295
5.563.302

3.235.194
3.642.826
4.628.932
3.298.644
6.400.767
9.399.939
3.309.870
3.779.253
7.675.405
1.887.051
6.205.999
12.570.269
1.883.481
3.765.494
4.936.013
2.929.155
4.269.178
6.490.519

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

14.299.718

17.159.661

20.019.605

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.779.567

26.135.480

30.491.393

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

29.517.264

35.420.717

41.324.170

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

3.515.045
9.079.518
12.619.619

4.218.054
10.895.421
15.143.543

4.921.063
12.711.325
17.667.466

73

D-1-20-I

3.087.092

3.704.510

4.321.928

74

D-1-20-II

8.893.896

10.672.675

12.451.455

75

D-1-20-III

14.237.938

17.085.526

19.933.113

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.385.247
2.329.852
3.372.228
1.680.787
3.396.232
4.187.715
1.723.114
2.390.129
3.670.044

1.662.296
2.795.822
4.046.673
2.016.945
4.075.478
5.025.258
2.067.737
2.868.154
4.404.052

1.939.346
3.261.792
4.721.119
2.353.102
4.754.725
5.862.801
2.412.360
3.346.180
5.138.061

85

D-4-13-I

1.347.281

1.616.737

1.886.193

86

D-4-13-II

2.020.009

2.424.011

2.828.012

87

D-4-13-III

2.477.668

2.973.202

3.468.735

88

D-4-14-I

1.685.841

2.023.010

2.360.178

89

D-4-14-II

3.126.140

3.751.369

4.376.597

90

D-4-14-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN


PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

4.383.531

5.260.237

6.136.943

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

91
92
93
94
95
96

Kode INACBG
E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN


PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.189.472

1.427.367

1.665.261

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.576.913

1.892.296

2.207.678

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.123.735

3.748.482

4.373.229

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

1.961.395
2.601.377
3.354.143
1.121.029
1.437.947
1.934.822
1.638.248
2.311.736
2.889.376

2.353.674
3.121.652
4.024.972
1.345.235
1.725.537
2.321.787
1.965.898
2.774.083
3.467.251

2.745.953
3.641.927
4.695.800
1.569.441
2.013.126
2.708.751
2.293.548
3.236.430
4.045.126

130

F-4-16-I

3.539.622

4.247.546

4.955.471

131

F-4-16-II

4.100.257

4.920.309

5.740.360

132

F-4-16-III

5.473.159

6.567.791

7.662.422

133
134
135
136
137
138

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN


GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

680.902
1.995.660
2.129.222
3.058.419
3.365.125
5.187.633

817.083
2.394.792
2.555.067
3.670.103
4.038.150
6.225.160

953.263
2.793.924
2.980.911
4.281.787
4.711.175
7.262.687

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.854.219
5.048.660
10.007.285
3.282.283
3.983.921
8.396.932

4.625.063
6.058.393
12.008.742
3.938.739
4.780.705
10.076.318

5.395.907
7.068.125
14.010.199
4.595.196
5.577.489
11.755.705

4.182.412

5.018.894

5.855.376

6.090.510

7.308.612

8.526.714

10.108.501

12.130.201

14.151.901

1.863.900

2.236.680

2.609.459

2.864.616

3.437.540

4.010.463

3.968.568

4.762.281

5.555.995

1.603.422
2.645.462
4.351.028
1.844.542
3.031.036
4.430.278
2.123.087
3.588.660
5.222.027
2.644.480
2.940.355
4.353.261
2.432.467
2.834.055
3.634.295

1.924.106
3.174.555
5.221.233
2.213.451
3.637.244
5.316.333
2.547.705
4.306.392
6.266.433
3.173.376
3.528.427
5.223.913
2.918.961
3.400.867
4.361.154

2.244.791
3.703.647
6.091.439
2.582.359
4.243.451
6.202.389
2.972.322
5.024.124
7.310.838
3.702.272
4.116.498
6.094.565
3.405.454
3.967.678
5.088.013

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

139
140
141

Kode INACBG
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142

G-1-01-I

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.694.359

20.033.231

23.372.103

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN


PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.727.559
5.262.848
6.241.140
4.306.577
8.848.460
18.155.982

4.473.071
6.315.418
7.489.368
5.167.893
10.618.152
21.787.178

5.218.583
7.367.988
8.737.595
6.029.208
12.387.844
25.418.375

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.476.746

2.972.095

3.467.444

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.218.104

7.461.725

8.705.345

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

9.139.476

10.967.372

12.795.267

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

735.863
1.976.446
4.459.694
3.437.337
5.677.332
11.383.213
5.372.596
14.029.394
18.022.319

883.035
2.371.735
5.351.633
4.124.804
6.812.798
13.659.856
6.447.115
16.835.272
21.626.783

1.030.208
2.767.024
6.243.572
4.812.272
7.948.264
15.936.499
7.521.634
19.641.151
25.231.247

163

G-4-10-I

2.012.549

2.415.059

2.817.568

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN


PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.453.647

2.944.376

3.435.105

165

G-4-10-III

4.296.138

5.155.365

6.014.593

166

G-4-11-I

3.229.016

3.874.819

4.520.622

167

G-4-11-II

4.631.036

5.557.243

6.483.450

168

G-4-11-III

6.156.435

7.387.723

8.619.010

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

2.986.501
3.749.960
5.446.370

3.583.801
4.499.952
6.535.644

4.181.101
5.249.944
7.624.918

172

G-4-13-I

1.653.072

1.983.687

2.314.301

173

G-4-13-II

2.349.838

2.819.805

3.289.773

174

G-4-13-III

2.779.785

3.335.742

3.891.699

175

G-4-14-I

2.637.427

3.164.912

3.692.398

176

G-4-14-II

4.074.558

4.889.470

5.704.382

177

G-4-14-III

5.094.964

6.113.957

7.132.950

178

G-4-15-I

2.014.663

2.417.596

2.820.529

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN


GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

2.339.918
2.996.325
3.730.464

2.807.901
3.595.590
4.476.557

3.275.885
4.194.854
5.222.650

6.232.278

7.478.733

8.725.189

8.587.624

10.305.149

12.022.674

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT


TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

179

G-4-15-II

180

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.453.581

2.944.298

3.435.014

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &


PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.161.065

3.793.278

4.425.491

181
182
183

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN


ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.677.869
1.931.470
3.723.032

2.013.443
2.317.764
4.467.639

2.349.016
2.704.058
5.212.245

184

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.257.264

2.708.716

3.160.169

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.002.046

3.602.455

4.202.864

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.031.454

6.037.744

7.044.035

187

G-4-18-I

2.011.679

2.414.015

2.816.351

188

G-4-18-II

3.449.333

4.139.200

4.829.066

189

G-4-18-III

3.661.852

4.394.222

5.126.593

190

G-4-19-I

2.010.604

2.412.724

2.814.845

191

G-4-19-II

3.135.169

3.762.203

4.389.237

192

G-4-19-III

3.941.185

4.729.422

5.517.659

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.175.880
1.669.217
2.847.969
1.574.922
2.040.164
3.237.662
1.345.544
1.677.428
1.933.103
1.472.934
1.682.717
2.395.775
2.618.702
3.271.668
6.334.094
1.344.173
1.684.548
2.093.821

1.411.056
2.003.060
3.417.562
1.889.906
2.448.197
3.885.194
1.614.652
2.012.914
2.319.724
1.767.521
2.019.260
2.874.931
3.142.442
3.926.001
7.600.913
1.613.007
2.021.458
2.512.585

1.646.232
2.336.903
3.987.156
2.204.890
2.856.230
4.532.726
1.883.761
2.348.400
2.706.345
2.062.108
2.355.804
3.354.086
3.666.182
4.580.335
8.867.732
1.881.842
2.358.367
2.931.349

211

G-4-26-I

2.342.199

2.810.639

3.279.078

212

G-4-26-II

2.739.750

3.287.700

3.835.650

213

G-4-26-III

3.471.838

4.166.205

4.860.573

214
215
216
217
218
219
220
221
222

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III

1.872.879
4.207.960
5.722.563
1.825.059
2.577.805
4.300.974
2.052.063
2.899.011
5.476.343

2.247.454
5.049.552
6.867.076
2.190.070
3.093.366
5.161.168
2.462.475
3.478.814
6.571.611

2.622.030
5.891.145
8.011.589
2.555.082
3.608.926
6.021.363
2.872.888
4.058.616
7.666.880

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM


PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229

I-1-01-I

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG


GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.636.875
1.806.795
2.404.985
1.858.647
2.518.461
4.183.566

1.964.250
2.168.154
2.885.982
2.230.376
3.022.153
5.020.279

2.291.625
2.529.514
3.366.979
2.602.105
3.525.845
5.856.992

28.991.061

34.789.274

40.587.486

29.629.016

35.554.819

41.480.622

46.768.833

56.122.600

65.476.366

16.084.074

19.300.889

22.517.703

20.748.455

24.898.146

29.047.837

25.573.677

30.688.413

35.803.148

9.940.166

11.928.200

13.916.233

11.448.978

13.738.774

16.028.569

18.939.742

22.727.690

26.515.639

14.458.460

17.350.151

20.241.843

15.558.663

18.670.396

21.782.128

32.266.280

38.719.536

45.172.792

21.287.745

25.545.294

29.802.843

25.545.294

30.654.352

35.763.411

35.150.163

42.180.195

49.210.228

9.792.958
14.356.391
19.457.440

11.751.550
17.227.669
23.348.927

13.710.142
20.098.948
27.240.415

15.789.244

18.947.093

22.104.942

19.479.241

23.375.089

27.270.937

21.251.725

25.502.070

29.752.415

2.443.525

2.932.230

3.420.935

2.716.955

3.260.346

3.803.737

3.615.439

4.338.527

5.061.615

7.720.767

9.264.920

10.809.074

8.823.171

10.587.805

12.352.439

14.941.579

17.929.895

20.918.211

3.830.118

4.596.142

5.362.166

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262
263
264

I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.273.673

6.328.407

7.383.142

11.484.159

13.780.991

16.077.823

16.557.135

19.868.562

23.179.989

20.578.153

24.693.784

28.809.415

26.964.477

32.357.372

37.750.267

3.875.586
7.727.371
11.329.409

4.650.703
9.272.845
13.595.290

5.425.820
10.818.319
15.861.172

7.095.915

8.515.098

9.934.281

18.449.379

22.139.255

25.829.130

21.280.906

25.537.087

29.793.268

2.720.171

3.264.205

3.808.239

4.588.549

5.506.259

6.423.969

26.723.085

32.067.702

37.412.319

3.298.483

3.958.180

4.617.877

5.459.207

6.551.049

7.642.890

9.550.224

11.460.269

13.370.314

8.050.352

9.660.423

11.270.493

16.746.359

20.095.631

23.444.903

25.950.775

31.140.929

36.331.084

8.018.349
10.510.860
13.147.167
3.063.973
4.837.472
6.971.687
3.543.209
3.747.636
6.932.347
3.201.412
4.532.095
5.514.254

9.622.019
12.613.032
15.776.600
3.676.768
5.804.966
8.366.025
4.251.850
4.497.163
8.318.816
3.841.695
5.438.514
6.617.105

11.225.689
14.715.204
18.406.034
4.289.563
6.772.460
9.760.362
4.960.492
5.246.691
9.705.286
4.481.977
6.344.933
7.719.956

3.510.314

4.212.377

4.914.440

5.111.977

6.134.372

7.156.767

8.735.262

10.482.314

12.229.367

1.786.668
2.078.257
3.230.687

2.144.002
2.493.908
3.876.825

2.501.335
2.909.559
4.522.962

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN


(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.695.319

3.234.383

3.773.447

4.025.733

4.830.880

5.636.026

4.588.367

5.506.040

6.423.714

2.015.209
2.601.352
3.352.278
2.998.422
4.064.776
4.933.333
2.736.705
4.016.662

2.418.250
3.121.623
4.022.734
3.598.107
4.877.731
5.920.000
3.284.046
4.819.995

2.821.292
3.641.893
4.693.189
4.197.791
5.690.687
6.906.666
3.831.387
5.623.327

5.513.823

6.616.588

7.719.353

1.964.967

2.357.961

2.750.954

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.284.702

3.941.642

4.598.582

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

3.762.521
2.467.384
2.838.538
3.778.987
3.258.675
4.074.969
5.584.339
2.189.446
2.518.360
3.679.067

4.515.025
2.960.860
3.406.245
4.534.784
3.910.410
4.889.963
6.701.207
2.627.335
3.022.031
4.414.880

5.267.530
3.454.337
3.973.953
5.290.582
4.562.145
5.704.957
7.818.075
3.065.224
3.525.703
5.150.693

1.654.268

1.985.121

2.315.975

2.031.059

2.437.271

2.843.483

3.968.505

4.762.206

5.555.907

1.994.849

2.393.818

2.792.788

4.790.509

5.748.610

6.706.712

6.080.111

7.296.133

8.512.155

19.019.963

22.823.956

26.627.948

20.318.957

24.382.749

28.446.540

28.268.304

33.921.964

39.575.625

7.658.026

9.189.632

10.721.237

9.370.848

11.245.018

13.119.188

12.596.827

15.116.193

17.635.558

3.786.899
7.455.190
12.650.317

4.544.278
8.946.228
15.180.380

5.301.658
10.437.266
17.710.443

3.280.712

3.936.855

4.592.997

4.047.389

4.856.867

5.666.345

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

336

J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS


RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.733.483

6.880.179

8.026.876

2.212.189

2.654.627

3.097.065

8.292.322

9.950.786

11.609.251

22.236.204

26.683.445

31.130.685

2.133.018
3.049.960
4.614.134
1.613.351
2.241.198
3.211.694
2.060.869
2.664.869
3.558.663
3.088.640
4.552.271
9.064.734
2.577.728
4.340.089
5.136.888
3.928.050
4.692.920
6.235.991
3.272.881
4.599.259
7.612.314
1.853.421
2.515.921
2.976.071
1.347.637
1.923.728
2.008.384
2.356.928
3.179.697
4.110.296
2.590.931
3.435.963
5.579.546

2.559.622
3.659.952
5.536.960
1.936.022
2.689.438
3.854.033
2.473.043
3.197.843
4.270.396
3.706.368
5.462.725
10.877.681
3.093.273
5.208.107
6.164.265
4.713.660
5.631.503
7.483.189
3.927.458
5.519.111
9.134.777
2.224.106
3.019.105
3.571.285
1.617.164
2.308.474
2.410.061
2.828.313
3.815.637
4.932.355
3.109.117
4.123.155
6.695.456

2.986.225
4.269.944
6.459.787
2.258.692
3.137.677
4.496.372
2.885.217
3.730.817
4.982.129
4.324.096
6.373.179
12.690.628
3.608.819
6.076.124
7.191.643
5.499.270
6.570.087
8.730.387
4.582.034
6.438.963
10.657.240
2.594.790
3.522.289
4.166.499
1.886.691
2.693.219
2.811.738
3.299.699
4.451.576
5.754.414
3.627.303
4.810.348
7.811.365

1.442.559

1.731.071

2.019.583

2.693.775

3.232.530

3.771.285

3.858.328

4.629.994

5.401.659

3.633.927

4.360.713

5.087.498

6.026.281

7.231.537

8.436.794

7.068.098

8.481.718

9.895.337

3.728.160
4.894.625
12.421.594

4.473.793
5.873.550
14.905.913

5.219.425
6.852.475
17.390.232

2.007.050

2.408.461

2.809.871

2.613.643

3.136.371

3.659.100

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &


FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

389

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.198.313

6.237.975

7.277.638

2.274.114
3.983.281
4.252.391

2.728.937
4.779.937
5.102.870

3.183.760
5.576.594
5.953.348

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.117.173

3.740.608

4.364.043

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.327.466

5.192.960

6.058.453

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

8.702.713
7.140.640
9.970.988
17.387.956

10.443.255
8.568.768
11.965.185
20.865.547

12.183.798
9.996.896
13.959.383
24.343.138

394

K-1-30-I

4.713.680

5.656.415

6.599.151

395

K-1-30-II

7.260.823

8.712.987

10.165.152

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT


PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13.489.350

16.187.219

18.885.089

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.733.905

5.680.686

6.627.467

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.203.015

6.243.618

7.284.221

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

8.628.699
3.611.898
4.654.787
6.239.420
2.723.664
3.265.492
8.418.845
1.346.725
2.190.941
2.993.329
1.374.256
2.401.139
4.517.662

10.354.439
4.334.278
5.585.744
7.487.304
3.268.397
3.918.591
10.102.614
1.616.070
2.629.130
3.591.995
1.649.107
2.881.367
5.421.195

12.080.179
5.056.657
6.516.701
8.735.188
3.813.130
4.571.689
11.786.383
1.885.415
3.067.318
4.190.661
1.923.959
3.361.594
6.324.727

412

K-4-13-I

2.013.439

2.416.126

2.818.814

413

K-4-13-II

2.616.342

3.139.610

3.662.878

414

K-4-13-III

4.271.255

5.125.506

5.979.757

415

K-4-14-I

1.681.194

2.017.433

2.353.672

416

K-4-14-II

2.280.365

2.736.438

3.192.511

417

K-4-14-III

3.671.691

4.406.029

5.140.367

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.682.792
2.508.758
3.520.921
1.677.360
2.198.311
2.954.259

2.019.350
3.010.509
4.225.105
2.012.832
2.637.973
3.545.111

2.355.909
3.512.261
4.929.289
2.348.304
3.077.635
4.135.963

424

K-4-17-I

2.372.744

2.847.293

3.321.842

425

K-4-17-II

3.357.841

4.029.410

4.700.978

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

3.787.652

4.545.183

5.302.713

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

427

K-4-18-I

428

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.617.874

3.141.449

3.665.023

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.926.736

4.712.083

5.497.430

429

K-4-18-III

4.816.965

5.780.358

6.743.751

430

L-1-20-I

16.414.779

19.697.735

22.980.691

431

L-1-20-II

17.064.347

20.477.216

23.890.085

432

L-1-20-III

28.851.592

34.621.911

40.392.229

433

L-1-30-I

6.014.600

7.217.520

8.420.440

434

L-1-30-II

10.823.485

12.988.182

15.152.879

435

L-1-30-III

11.429.827

13.715.792

16.001.757

436

L-1-40-I

2.858.954

3.430.745

4.002.536

437

L-1-40-II

5.012.032

6.014.438

7.016.845

438

L-1-40-III

8.483.318

10.179.981

11.876.645

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

3.687.724
6.619.096
8.062.881
2.021.483
2.775.680
5.712.653
2.164.093
2.994.836
6.910.876
2.255.188
3.546.652
5.743.676

4.425.268
7.942.915
9.675.458
2.425.780
3.330.816
6.855.184
2.596.911
3.593.804
8.293.051
2.706.225
4.255.983
6.892.412

5.162.813
9.266.734
11.288.034
2.830.076
3.885.952
7.997.714
3.029.730
4.192.771
9.675.226
3.157.263
4.965.313
8.041.147

451

L-4-13-I

1.396.170

1.675.404

1.954.637

452

L-4-13-II

1.745.137

2.094.165

2.443.192

453

L-4-13-III

2.463.761

2.956.513

3.449.265

454

L-4-14-I

1.384.597

1.661.517

1.938.436

455

L-4-14-II

2.052.906

2.463.487

2.874.068

456

L-4-14-III

3.783.057

4.539.668

5.296.279

457

M-1-01-I

6.551.591

7.861.909

9.172.227

458

M-1-01-II

7.312.635

8.775.162

10.237.689

459

M-1-01-III

10.272.271

12.326.725

14.381.179

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

5.559.779
9.148.432
13.388.692

6.671.735
10.978.119
16.066.431

7.783.691
12.807.805
18.744.169

463

M-1-03-I

11.757.037

14.108.445

16.459.852

464

M-1-03-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

13.761.852

16.514.222

19.266.592

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.940.620

19.128.744

22.316.869

3.657.966

4.389.559

5.121.153

4.704.057

5.644.868

6.585.680

5.886.240

7.063.488

8.240.737

4.648.522

5.578.226

6.507.930

5.364.574

6.437.489

7.510.404

9.137.331

10.964.797

12.792.264

5.263.700

6.316.440

7.369.180

7.051.713

8.462.055

9.872.398

14.365.008

17.238.009

20.111.011

3.945.220

4.734.264

5.523.308

11.076.665

13.291.999

15.507.332

16.321.112

19.585.335

22.849.557

3.892.738

4.671.286

5.449.833

4.421.649

5.305.978

6.190.308

10.787.156

12.944.587

15.102.018

2.337.085
4.826.733
7.200.468

2.804.501
5.792.079
8.640.561

3.271.918
6.757.426
10.080.655

2.305.668

2.766.802

3.227.935

3.787.347

4.544.816

5.302.285

6.340.758

7.608.909

8.877.061

4.587.886
9.204.017
14.100.073

5.505.463
11.044.820
16.920.088

6.423.041
12.885.624
19.740.102

2.359.125

2.830.950

3.302.775

4.721.059

5.665.271

6.609.483

8.195.118

9.834.142

11.473.165

3.155.195

3.786.234

4.417.273

6.433.101

7.719.721

9.006.341

8.997.010

10.796.412

12.595.814

2.540.745
3.845.596
8.582.905
1.365.758

3.048.894
4.614.715
10.299.486
1.638.910

3.557.043
5.383.834
12.016.067
1.912.062

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

500
501

Kode INACBG
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

M-4-12-II

507

M-4-12-III

508

M-4-13-I

509

M-4-13-II

510

M-4-13-III

511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

1.749.173

2.099.007

2.448.842

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

2.946.167

3.535.400

4.124.634

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.040.397

6.048.477

7.056.556

529

M-4-20-I

1.346.572

1.615.887

1.885.201

530

M-4-20-II

2.014.904

2.417.884

2.820.865

531

M-4-20-III

2.239.853

2.687.824

3.135.794

532

M-4-21-I

1.342.080

1.610.496

1.878.912

533

M-4-21-II

2.093.083

2.511.700

2.930.317

534

M-4-21-III

4.155.226

4.986.271

5.817.316

535

N-1-01-I

250.000.000

250.000.000

250.000.000

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

FRAKTUR FEMUR SEDANG


FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG

2.449.178
4.196.461

2.939.014
5.035.754

3.428.849
5.875.046

2.123.822

2.548.587

2.973.351

4.137.674

4.965.209

5.792.744

7.049.526

8.459.432

9.869.337

1.345.575

1.614.690

1.883.805

2.448.115

2.937.738

3.427.361

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

4.375.332

5.250.398

6.125.465

2.977.079

3.572.495

4.167.911

3.366.079

4.039.295

4.712.511

7.968.789

9.562.547

11.156.305

2.695.474
3.713.534
5.889.513
2.009.286
2.675.955
5.716.490
2.007.992
2.928.467
5.975.714

3.234.568
4.456.241
7.067.416
2.411.144
3.211.146
6.859.788
2.409.591
3.514.161
7.170.856

3.773.663
5.198.948
8.245.318
2.813.001
3.746.337
8.003.086
2.811.189
4.099.854
8.365.999

1.713.499

2.056.199

2.398.899

2.350.784

2.820.940

3.291.097

3.296.833

3.956.199

4.615.566

1.812.106
2.730.934
3.288.430

2.174.527
3.277.121
3.946.116

2.536.948
3.823.308
4.603.802

Deskripsi Kode INA-CBG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN


FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO


DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

536
537
538
539
540

Kode INACBG
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541

N-1-12-I

542

N-1-12-II

543

N-1-12-III

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

547

N-1-30-I

548

N-1-30-II

549

N-1-30-III

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.724.685

5.669.622

6.614.559

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.407.902

7.689.482

8.971.063

552

N-1-40-III

7.428.862

8.914.634

10.400.407

553

N-4-10-I

1.841.211

2.209.453

2.577.696

554

N-4-10-II

2.692.775

3.231.330

3.769.885

555

N-4-10-III

4.309.589

5.171.507

6.033.425

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

1.543.901
2.604.084
2.973.676
1.485.963
2.097.700
2.614.372
1.841.016
2.445.830
5.153.282

1.852.681
3.124.901
3.568.411
1.783.156
2.517.240
3.137.247
2.209.219
2.934.996
6.183.938

2.161.461
3.645.718
4.163.146
2.080.348
2.936.779
3.660.121
2.577.422
3.424.162
7.214.594

565

N-4-14-I

1.165.057

1.398.068

1.631.080

566

N-4-14-II

1.792.394

2.150.873

2.509.352

567

N-4-14-III

2.906.692

3.488.030

4.069.369

568

N-4-15-I

1.683.303

2.019.963

2.356.624

569

N-4-15-II

2.318.278

2.781.933

3.245.589

570

N-4-15-III

2.645.573

3.174.688

3.703.802

571

N-4-16-I

2.075.618

2.490.741

2.905.865

572

N-4-16-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT


TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)

2.694.135

3.232.962

3.771.789

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000
250.000.000
5.260.703
8.131.103
11.972.470

250.000.000
250.000.000
6.312.844
9.757.324
14.366.965

250.000.000
250.000.000
7.364.985
11.383.544
16.761.459

2.671.893

3.206.271

3.740.650

7.561.048

9.073.258

10.585.467

13.778.312

16.533.975

19.289.637

4.400.723
8.708.701
9.993.998

5.280.867
10.450.441
11.992.798

6.161.012
12.192.182
13.991.597

5.237.258

6.284.709

7.332.161

7.907.108

9.488.530

11.069.951

8.303.595

9.964.315

11.625.034

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

581

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.624.853

5.549.824

6.474.795

3.788.119
4.180.170
4.384.353

4.545.742
5.016.204
5.261.224

5.303.366
5.852.238
6.138.095

1.788.588

2.146.305

2.504.023

2.165.395

2.598.473

3.031.552

3.666.415

4.399.698

5.132.981

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.466.074

1.759.289

2.052.504

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

1.760.751

2.112.902

2.465.052

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR


SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

2.212.132

2.654.558

3.096.985

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

1.896.475
2.244.602
2.813.818

2.275.770
2.693.522
3.376.581

2.655.065
3.142.442
3.939.345

586

P-8-01-I

33.764.319

40.517.183

47.270.046

587

P-8-01-II

41.778.063

50.133.675

58.489.288

588

P-8-01-III

49.035.734

58.842.881

68.650.028

589

P-8-02-I

48.946.448

58.735.737

68.525.027

590

P-8-02-II

56.146.614

67.375.937

78.605.259

591

P-8-02-III

64.151.521

76.981.825

89.812.129

592

P-8-03-I

1.845.152

2.214.182

2.583.213

593

P-8-03-II

2.586.306

3.103.567

3.620.828

594

P-8-03-III

4.454.754

5.345.705

6.236.656

595

P-8-04-I

19.636.066

23.563.279

27.490.492

596

P-8-04-II

25.621.009

30.745.211

35.869.413

597

P-8-04-III

36.734.078

44.080.894

51.427.710

598

P-8-05-I

10.697.775

12.837.330

14.976.885

599

P-8-05-II

15.202.169

18.242.602

21.283.036

600

P-8-05-III

22.398.355

26.878.026

31.357.697

601

P-8-06-I

1.847.816

2.217.379

2.586.942

602

P-8-06-II

4.432.881

5.319.457

6.206.033

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN


PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.133.792

9.760.551

11.387.309

2.844.305

3.413.166

3.982.027

7.236.404

8.683.685

10.130.966

9.590.916

11.509.099

13.427.282

3.289.143

3.946.972

4.604.801

4.667.138

5.600.566

6.533.994

7.557.124

9.068.549

10.579.974

1.393.533

1.672.240

1.950.946

2.468.672

2.962.407

3.456.141

4.846.731

5.816.078

6.785.424

1.886.178

2.263.413

2.640.649

8.314.354

9.977.224

11.640.095

8.488.541

10.186.249

11.883.957

2.263.718

2.716.461

3.169.205

3.519.936

4.223.923

4.927.910

4.160.950

4.993.140

5.825.330

1.845.589

2.214.707

2.583.825

3.191.220

3.829.463

4.467.707

4.750.523

5.700.627

6.650.732

2.133.662

2.560.395

2.987.127

4.350.510

5.220.612

6.090.713

4.772.597

5.727.117

6.681.636

1.609.793

1.931.752

2.253.710

3.206.921

3.848.305

4.489.689

3.764.943

4.517.931

5.270.920

1.457.234

1.748.680

2.040.127

2.059.853

2.471.823

2.883.794

2.672.406

3.206.888

3.741.369

1.566.392

1.879.671

2.192.949

4.072.484

4.886.981

5.701.477

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR


BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.697.171

9.236.605

10.776.039

1.348.054

1.617.665

1.887.276

1.684.298

2.021.157

2.358.017

2.180.714

2.616.857

3.053.000

842.341
1.343.744
2.068.370
1.005.754
1.347.867
2.568.179

1.010.809
1.612.493
2.482.044
1.206.905
1.617.441
3.081.815

1.179.277
1.881.241
2.895.718
1.408.056
1.887.014
3.595.451

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.436.625

1.723.950

2.011.275

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.369.089

2.842.907

3.316.725

645

S-4-13-III

4.851.918

5.822.302

6.792.685

646

S-4-14-I

818.758

982.509

1.146.261

647

S-4-14-II

1.739.316

2.087.180

2.435.043

648

S-4-14-III

3.298.364

3.958.036

4.617.709

649

S-4-15-I

619.234

743.081

866.928

650

S-4-15-II

1.168.706

1.402.447

1.636.188

651

S-4-15-III

1.513.746

1.816.495

2.119.244

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

2.357.084
3.967.377
5.498.398

2.828.501
4.760.852
6.598.077

3.299.918
5.554.327
7.697.757

655

S-4-17-I

1.420.721

1.704.866

1.989.010

656

S-4-17-II

1.748.421

2.098.105

2.447.789

657

S-4-17-III

2.748.916

3.298.700

3.848.483

658

T-1-10-I

1.260.023

1.512.027

1.764.032

659

T-1-10-II

1.692.125

2.030.550

2.368.975

660

T-1-10-III

3.078.527

3.694.233

4.309.938

661

T-4-10-I

566.219

679.463

792.707

662

T-4-10-II

1.079.088

1.294.906

1.510.723

663

T-4-10-III

1.568.701

1.882.441

2.196.182

664

T-4-11-I

670.465

804.557

938.650

665

T-4-11-II

1.055.120

1.266.144

1.477.168

666

T-4-11-III

1.699.488

2.039.386

2.379.283

667

T-4-12-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT


SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)

1.172.649

1.407.178

1.641.708

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.772.784

2.127.341

2.481.898

2.766.850

3.320.220

3.873.590

1.251.566
2.553.897
11.028.245

1.501.879
3.064.677
13.233.894

1.752.192
3.575.456
15.439.543

4.475.568

5.370.681

6.265.795

5.888.027

7.065.633

8.243.238

11.129.537

13.355.444

15.581.352

3.459.981
6.656.785
8.654.804
3.616.912
4.530.021
6.715.790

4.151.978
7.988.142
10.385.765
4.340.295
5.436.025
8.058.949

4.843.974
9.319.499
12.116.726
5.063.677
6.342.029
9.402.107

2.390.798

2.868.958

3.347.117

2.933.990

3.520.788

4.107.586

3.476.861

4.172.233

4.867.605

1.406.204
1.998.270
3.041.214

1.687.445
2.397.923
3.649.457

1.968.686
2.797.577
4.257.700

3.630.177

4.356.212

5.082.248

6.236.017

7.483.220

8.730.424

10.881.545

13.057.854

15.234.163

3.117.231
4.197.944
7.245.894

3.740.677
5.037.533
8.695.073

4.364.123
5.877.122
10.144.252

2.907.596

3.489.115

4.070.634

5.515.035

6.618.043

7.721.050

8.467.390

10.160.868

11.854.346

1.344.117
2.019.939
2.721.836
1.343.034
1.867.564
2.424.577

1.612.941
2.423.927
3.266.203
1.611.641
2.241.077
2.909.492

1.881.764
2.827.914
3.810.571
1.880.248
2.614.589
3.394.407

1.345.790

1.614.948

1.884.106

1.535.342

1.842.411

2.149.479

2.043.438

2.452.126

2.860.814

1.680.101
2.016.625
3.386.670

2.016.121
2.419.950
4.064.004

2.352.141
2.823.275
4.741.338

1.340.036

1.608.043

1.876.050

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727
728
729

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.699.435

2.039.323

2.379.210

2.357.718

2.829.262

3.300.805

3.975.752

4.770.903

5.566.053

4.531.392

5.437.670

6.343.949

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.762.987

8.115.585

9.468.182

4.528.291
5.060.102
7.503.484

5.433.950
6.072.123
9.004.181

6.339.608
7.084.143
10.504.878

2.925.394

3.510.473

4.095.552

8.205.247

9.846.297

11.487.346

8.846.980

10.616.376

12.385.773

4.433.070

5.319.684

6.206.299

7.400.595

8.880.714

10.360.833

8.864.307

10.637.168

12.410.030

5.343.858

6.412.629

7.481.401

6.603.496

7.924.195

9.244.894

8.044.194

9.653.033

11.261.871

V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN


PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

2.406.503
3.708.719
6.108.811

2.887.803
4.450.463
7.330.573

3.369.104
5.192.206
8.552.335

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.098.362

3.718.034

4.337.706

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.286.343

5.143.612

6.000.880

732

V-4-10-III

8.039.797

9.647.756

11.255.716

733

V-4-11-I

1.932.722

2.319.266

2.705.811

734

V-4-11-II

2.713.493

3.256.191

3.798.890

735

V-4-11-III

4.058.498

4.870.197

5.681.897

736

W-1-01-I

6.058.096

7.269.715

8.481.335

737

W-1-01-II

7.310.617

8.772.741

10.234.864

738

W-1-01-III

12.144.102

14.572.923

17.001.743

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

1.695.007
2.578.066
4.218.393

2.034.008
3.093.679
5.062.071

2.373.010
3.609.292
5.905.750

742

W-1-11-I

2.573.594

3.088.313

3.603.032

743

W-1-11-II

4.524.671

5.429.606

6.334.540

744

W-1-11-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT


DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT

9.527.684

11.433.220

13.338.757

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.599.196

1.919.035

2.238.874

1.808.808

2.170.570

2.532.331

2.778.557

3.334.269

3.889.980

1.586.011

1.903.213

2.220.415

1.721.951

2.066.341

2.410.731

2.312.897

2.775.477

3.238.056

4.147.797
5.881.366
6.391.123
2.678.998
4.273.141
11.994.629
2.109.245
2.842.758
5.369.221
1.586.774
2.188.070
2.641.727

4.977.356
7.057.639
7.669.348
3.214.798
5.127.769
14.393.555
2.531.094
3.411.309
6.443.065
1.904.128
2.625.684
3.170.073

5.806.916
8.233.912
8.947.572
3.750.598
5.982.397
16.792.481
2.952.943
3.979.861
7.516.909
2.221.483
3.063.299
3.698.418

1.347.925

1.617.510

1.887.095

2.042.307

2.450.768

2.859.230

2.464.452

2.957.343

3.450.233

736.389
1.009.240
1.345.401
1.007.133
1.348.611
1.635.317
955.616
1.074.751
1.369.047
1.964.007
2.626.419
3.559.667
986.739
1.346.491
2.537.192
2.305.816
3.060.639
4.347.929
1.965.421
2.366.037
3.688.716

883.667
1.211.088
1.614.481
1.208.560
1.618.334
1.962.381
1.146.739
1.289.701
1.642.857
2.356.809
3.151.703
4.271.600
1.184.087
1.615.789
3.044.630
2.766.980
3.672.766
5.217.515
2.358.505
2.839.244
4.426.459

1.030.945
1.412.936
1.883.561
1.409.986
1.888.056
2.289.444
1.337.862
1.504.651
1.916.666
2.749.610
3.676.987
4.983.534
1.381.435
1.885.087
3.552.069
3.228.143
4.284.894
6.087.101
2.751.589
3.312.452
5.164.202

1.011.522

1.213.827

1.416.131

2.464.744

2.957.693

3.450.642

3.125.810

3.750.972

4.376.134

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS


PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

784.747
1.017.940
1.892.993
1.564.375
1.306.900
374.086
833.850
209.933
760.571
1.252.340
1.421.776
2.137.536
2.915.574
2.672.240
606.000
1.998.025
507.349
1.244.287
3.790.190
1.357.374
3.205.529
547.413
1.008.914
1.263.332
1.059.578
232.546
1.352.788
439.188
259.412
188.065

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL


PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK

175.645
178.552
248.139
305.289
200.898
258.163
267.165
146.827
137.089
139.229
2.236.535
1.278.406
1.852.724
454.515
674.983
612.312
1.241.443
636.363
252.237
274.064
448.313
450.315
591.349
387.908
153.699
1.197.171
306.385
153.823
539.176
144.466
1.935.549

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG


831.967
353.726
152.362
158.743
188.786
2.177.240
1.530.838
1.945.602
3.443.302
2.325.351
2.174.881
586.394
1.678.699
1.295.910
323.733
2.515.998
3.290.037
2.206.010
2.100.679
327.211
171.843
998.687
328.435
210.243
186.796
1.153.105
186.437
768.007
1.215.010
736.606
188.065
434.491
205.785
246.998
261.978
229.261
261.470
153.967
453.642
1.155.927
887.323
1.444.167
188.065
188.065
2.417.079
812.741
188.065
895.251
2.180.356
593.247
323.504
188.424
358.921
216.096
218.192
188.526
504.017
243.944
263.236
1.108.824
710.748

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182 P-9-11-0
183 P-9-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3

Tarif INA - CBG


265.259
261.747
790.586
217.192
1.450.286
1.109.517
188.501
208.937
202.095
154.809
1.216.959
1.328.799
263.361
807.112
208.249
256.456
88.121
395.745
188.046
921.803
188.052
759.491
1.263.950
150.158
933.127
737.868
1.099.584
800.239
396.195
188.705
436.695
242.542
550.151
219.460
376.648
138.884
153.070
167.895
2.484.519
1.443.250
1.436.572
1.045.455
737.904
263.771
717.929
263.961
447.778
264.258
263.843
306.212
290.778
323.504
227.744
841.343
2.272.871
1.828.659
879.645
1.137.885
177.143
177.143
177.143

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

Tarif INA - CBG


177.143
144.756
91.811
98.834
176.381
232.138
141.361
124.494
94.995
123.548
87.823
99.481
85.643
131.657
147.689
104.181
66.690
103.785
127.300
86.992
135.343
192.218
137.009
111.106
313.893
363.885
130.244
150.446
156.942
224.296
254.607
296.181
185.086
200.890
128.905
126.252
175.093
137.489
197.702
160.966
102.459
1.364.966
1.622.414
178.873
235.351
356.435
200.909
454.211
234.990
728.390
501.973
191.180
173.801
153.163

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

194.839
182.403
86.160

241
242
243
244

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN


PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI

189.138
172.596
151.711
169.802

U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


2.035.656
230.345
732.591
271.453
323.504
178.001
369.443
640.261
453.220
165.759
422.006
781.563
125.349
1.571.150
165.223
551.358
1.809.940
1.269.393
539.509
183.496
445.967
356.493
165.223
1.870.546
1.429.694
238.724
1.456.761
288.047
188.065
603.630
253.417
244.162
254.126
172.837
165.223
186.274
194.021
381.212
169.791
191.898
183.210
188.065
542.036
74.905

Tarif INA-CBG 2013


Top Up Special CMG
RS Umum Rujukan Nasional
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
2.867.929
2.867.929
2.867.929
4.399.047
4.399.047
4.399.047
4.399.047
4.399.047
4.399.047
4.399.047
4.399.047
4.399.047
2.855.619
2.855.619
2.855.619
12.566.180
12.566.180
12.566.180
20.293.211
20.293.211
20.293.211
14.617.874
14.617.874
14.617.874
14.977.058
14.977.058
14.977.058
46.278.034
46.278.034
46.278.034
7.221.893
7.221.893
7.221.893
23.139.017
23.139.017
23.139.017
21.447.727
21.447.727
21.447.727

Tarif INA-CBG 2013


Top Up Special CMG
RS Umum Rujukan Nasional
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
6.957.377
6.957.377
6.957.377
11.212.929
11.212.929
11.212.929
45.307.026
45.307.026
45.307.026
5.834.889
5.834.889
5.834.889
28.559.587
28.559.587
28.559.587
33.130.019
33.130.019
33.130.019
10.229.736
10.229.736
10.229.736
11.768.421
11.768.421
11.768.421
6.957.377
6.957.377
6.957.377
4.174.426
1.742.897
6.355.624
1.259.967
1.256.454
2.992.829
876.612

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III
A-4-14-I
A-4-14-II
A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III
B-1-12-I
B-1-12-II
B-1-12-III
B-1-13-I
B-1-13-II
B-1-13-III
B-1-14-I
B-1-14-II
B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III
B-4-11-I
B-4-11-II
B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.711.238
SEPTIKEMIA RINGAN
9.425.527
SEPTIKEMIA SEDANG
12.137.461
SEPTIKEMIA BERAT
12.449.594
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
18.597.972
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
30.422.218
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
5.315.366
DEMAM RINGAN
6.619.751
DEMAM SEDANG
8.019.433
DEMAM BERAT
6.772.204
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
8.195.073
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
10.303.936
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
5.845.390
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
8.596.334
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG
9.602.393
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
8.763.385
INFEKSI HIV RINGAN
13.158.692
INFEKSI HIV SEDANG
18.827.693
INFEKSI HIV BERAT
86.488.407
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
95.419.836
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
167.386.028
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
11.212.929
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
28.575.943
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
57.626.817
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
15.376.891
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
22.244.531
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
27.931.849
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
15.350.858
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN
32.900.643
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG
40.041.322
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT
12.386.161
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)
20.175.258
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)
29.743.992
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)
16.830.804
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN
18.719.251
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG
29.284.043
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT
4.715.654
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
7.328.254
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
11.515.364
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
9.327.774
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
13.981.683
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG
18.100.432
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
9.593.796
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
14.127.377
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
26.919.741
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK
8.675.369
RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK
10.228.747
SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK
14.616.991
BERAT
8.761.929
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
10.241.309
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
13.628.483
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
8.774.785
LEUKEMIA AKUT RINGAN
17.058.179
LEUKEMIA AKUT SEDANG
27.821.327
LEUKEMIA AKUT BERAT
8.832.379
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
11.724.697
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
20.467.382
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
5.834.889
RADIOTERAPI RINGAN
16.604.773
RADIOTERAPI SEDANG
33.588.510
RADIOTERAPI BERAT
5.847.602
KEMOTERAPI RINGAN

6.853.486
11.310.632
14.564.953
14.939.513
22.317.566
36.506.662
6.378.439
7.943.701
9.623.319
8.126.644
9.834.088
12.364.723
7.014.468
10.315.601
11.522.872
10.516.062
15.790.431
22.593.232
103.786.089
114.503.803
200.863.234
13.455.514
34.291.131
69.152.181
18.452.269
26.693.438
33.518.219
18.421.029
39.480.771
48.049.587
14.863.393
24.210.310
35.692.790
20.196.965
22.463.101
35.140.851
5.658.784
8.793.904
13.818.436
11.193.329
16.778.020
21.720.518
11.512.555
16.952.852
32.303.689

7.995.733
13.195.737
16.992.445
17.429.432
26.037.160
42.591.106
7.441.512
9.267.651
11.227.206
9.481.085
11.473.103
14.425.511
8.183.546
12.034.868
13.443.351
12.268.739
18.422.169
26.358.771
121.083.770
133.587.770
234.340.439
15.698.100
40.006.320
80.677.544
21.527.648
31.142.344
39.104.589
21.491.201
46.060.900
56.057.851
17.340.625
28.245.361
41.641.588
23.563.126
26.206.951
40.997.660
6.601.915
10.259.555
16.121.509
13.058.884
19.574.357
25.340.605
13.431.314
19.778.327
37.687.637

10.410.443

12.145.517

12.274.497

14.320.246

17.540.390

20.463.788

10.514.315
12.289.571
16.354.180
10.529.743
20.469.814
33.385.593
10.598.855
14.069.636
24.560.859
7.001.867
19.925.728
40.306.212
7.017.123

12.266.700
14.337.833
19.079.877
12.284.700
23.881.450
38.949.858
12.365.330
16.414.575
28.654.335
8.168.844
23.246.683
47.023.914
8.186.643

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

Kode INACBG
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III
D-1-10-I
D-1-10-II
D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG


KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.732.604
15.315.972
7.815.640
11.405.448
17.319.929
55.342.644
84.291.092
114.237.461
17.880.934
34.359.735
47.292.349

14.079.125
18.379.167
9.378.767
13.686.537
20.783.915
66.411.172
101.149.310
137.084.953
21.457.120
41.231.682
56.750.819

16.425.646
21.442.361
10.941.895
15.967.627
24.247.901
77.479.701
118.007.528
159.932.446
25.033.307
48.103.628
66.209.289

11.768.421

14.122.105

16.475.789

34.596.698

41.516.037

48.435.377

54.276.992

65.132.391

75.987.789

5.608.936
8.881.717
13.973.260
8.118.958
14.826.449
20.367.938
6.668.781
9.250.255
14.203.772

6.730.723
10.658.061
16.767.912
9.742.750
17.791.738
24.441.525
8.002.538
11.100.306
17.044.526

7.852.510
12.434.404
19.562.564
11.366.542
20.757.028
28.515.113
9.336.294
12.950.357
19.885.280

5.865.396

7.038.475

8.211.555

8.235.886

9.883.063

11.530.241

10.246.626

12.295.951

14.345.276

7.263.268

8.715.921

10.168.575

13.406.941

16.088.329

18.769.717

16.710.628

20.052.753

23.394.879

14.443.787
18.919.986
41.597.669
12.703.062
15.418.536
32.497.734

17.332.544
22.703.983
49.917.202
15.243.674
18.502.243
38.997.280

20.221.301
26.487.981
58.236.736
17.784.287
21.585.950
45.496.827

15.943.933

19.132.719

22.321.506

22.826.555

27.391.866

31.957.177

38.535.006

46.242.007

53.949.008

7.318.181

8.781.818

10.245.454

10.689.196

12.827.036

14.964.875

102 E-4-10-III

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

16.260.406

19.512.487

22.764.568

103
104
105
106
107
108
109
110
111

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN


HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

6.112.467
9.869.380
16.358.881
7.670.891
11.730.691
16.888.833
8.093.502
13.680.468
19.518.281

7.334.960
11.843.257
19.630.657
9.205.069
14.076.829
20.266.599
9.712.203
16.416.561
23.421.938

8.557.454
13.817.133
22.902.433
10.739.247
16.422.967
23.644.366
11.330.903
19.152.655
27.325.594

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176

Kode INACBG
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III
F-4-12-I
F-4-12-II
F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III
F-4-16-I
F-4-16-II
F-4-16-III
F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
G-1-01-I
G-1-01-II
G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III
G-1-12-I
G-1-12-II
G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III
G-4-10-I
G-4-10-II
G-4-10-III
G-4-11-I
G-4-11-II
G-4-11-III
G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III
G-4-13-I
G-4-13-II
G-4-13-III
G-4-14-I
G-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG


SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.845.768
11.000.502
16.286.486
9.120.471
10.626.215
13.626.691
4.457.578
6.283.114
13.305.151
7.353.317
9.782.343
12.613.082
4.184.487
5.367.453
7.222.147
6.118.637
8.757.920
11.573.418
13.190.304
15.354.709
20.495.973
2.635.223
7.723.586
8.240.498
11.461.505
12.610.893
19.440.790
8.780.713
11.243.929
13.998.842
24.120.108
37.560.106
72.235.097
25.132.359
29.019.273
31.452.228
18.122.093
33.003.536
69.213.118
14.977.058
23.210.434
40.938.116
6.549.048
7.649.223
17.259.869
16.417.729
21.318.133
42.361.187
28.208.095
52.252.521
67.322.601
8.803.260
10.209.960
16.093.470
12.144.597
17.288.260
23.469.185
11.116.020
14.053.071
20.410.413
6.172.253
10.237.608
12.137.175
10.054.237
15.231.758

11.814.922
13.200.602
19.543.783
10.944.566
12.751.458
16.352.029
5.349.093
7.539.736
15.966.181
8.823.980
11.738.812
15.135.699
5.021.384
6.440.943
8.666.577
7.342.364
10.509.503
13.888.102
15.828.365
18.425.650
24.595.167
3.162.267
9.268.303
9.888.598
13.753.806
15.133.071
23.328.948
10.536.856
13.492.715
16.798.611
28.944.130
45.072.127
86.682.116
30.158.831
34.823.127
37.742.674
21.746.511
39.604.243
83.055.741
17.972.470
27.852.521
49.125.739
7.858.858
9.179.068
20.711.843
19.701.275
25.581.760
50.833.424
33.849.714
62.703.025
80.787.122
10.563.912
12.251.952
19.312.164
14.573.516
20.745.912
28.163.022
13.339.223
16.863.686
24.492.496
7.406.704
12.285.129
14.564.610
12.065.084
18.278.109

13.784.075
15.400.703
22.801.080
12.768.660
14.876.701
19.077.368
6.240.609
8.796.359
18.627.211
10.294.643
13.695.280
17.658.315
5.858.282
7.514.434
10.111.006
8.566.092
12.261.087
16.202.785
18.466.426
21.496.592
28.694.362
3.689.312
10.813.021
11.536.698
16.046.107
17.655.250
27.217.106
12.292.999
15.741.501
19.598.379
33.768.151
52.584.148
101.129.136
35.185.303
40.626.982
44.033.119
25.370.930
46.204.950
96.898.365
20.967.881
32.494.607
57.313.362
9.168.667
10.708.913
24.163.817
22.984.820
29.845.387
59.305.662
39.491.333
73.153.529
94.251.642
12.324.564
14.293.944
22.530.858
17.002.435
24.203.565
32.856.858
15.562.427
19.674.300
28.574.579
8.641.155
14.332.651
16.992.045
14.075.932
21.324.461

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
Kode INACBG
177 G-4-14-III
No

178 G-4-15-I
179 G-4-15-II
180 G-4-15-III
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III
G-4-17-I
G-4-17-II
G-4-17-III
G-4-18-I
G-4-18-II
G-4-18-III

190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I
G-4-26-II
G-4-26-III
H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
I-1-01-I
I-1-01-II
I-1-01-III
I-1-02-I
I-1-02-II
I-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG


KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

19.046.301

22.855.561

26.664.821

7.836.914

9.404.296

10.971.679

9.353.392

11.224.070

13.094.749

13.733.133

16.479.760

19.226.387

6.460.877
8.946.083
16.095.649
8.605.002
11.444.215
19.180.598
8.788.334
12.896.463
13.653.805

7.753.053
10.735.299
19.314.779
10.326.002
13.733.058
23.016.718
10.546.001
15.475.756
16.384.566

9.045.228
12.524.516
22.533.909
12.047.003
16.021.901
26.852.837
12.303.667
18.055.048
19.115.327

7.531.786

9.038.143

10.544.500

11.951.699

14.342.039

16.732.379

17.954.089

21.544.907

25.135.725

5.115.631
6.992.621
11.549.842
6.003.819
7.777.388
12.115.532
5.636.702
7.331.376
8.380.724
5.865.981
7.295.206
10.446.274
5.839.847
7.317.005
12.553.510
5.725.333
7.218.910
9.155.750
8.928.786
10.301.233
15.948.327
14.252.658
15.751.424
21.420.953
6.957.377
9.647.187
16.095.982
8.783.435
11.051.433
22.569.273
6.150.209
6.788.650
9.530.718
6.934.021
9.413.208
15.641.633
112.200.955
114.669.961
181.004.335
62.248.444
80.300.492
98.975.026

6.138.757
8.391.146
13.859.810
7.204.583
9.332.865
14.538.639
6.764.043
8.797.651
10.056.869
7.039.177
8.754.247
12.535.528
7.007.817
8.780.406
15.064.212
6.870.399
8.662.692
10.986.900
10.714.544
12.361.480
19.137.993
17.103.190
18.901.709
25.705.144
8.348.852
11.576.624
19.315.179
10.540.122
13.261.720
27.083.128
7.380.251
8.146.380
11.436.862
8.320.825
11.295.850
18.769.960
134.641.146
137.603.954
217.205.201
74.698.132
96.360.591
118.770.031

7.161.884
9.789.670
16.169.778
8.405.347
10.888.343
16.961.745
7.891.383
10.263.926
11.733.013
8.212.374
10.213.288
14.624.783
8.175.786
10.243.807
17.574.914
8.015.466
10.106.474
12.818.049
12.500.301
14.421.726
22.327.658
19.953.721
22.051.994
29.989.334
9.740.327
13.506.062
22.534.375
12.296.809
15.472.007
31.596.982
8.610.293
9.504.110
13.343.005
9.707.629
13.178.491
21.898.286
157.081.338
160.537.946
253.406.068
87.147.821
112.420.689
138.565.036

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

40.586.421

48.703.705

56.820.989

49.287.555

59.145.066

69.002.577

76.557.696

91.869.235

107.180.774

238 I-1-04-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

47.894.985

57.473.982

67.052.979

239 I-1-04-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

75.591.150

90.709.380

105.827.610

120.756.420

144.907.704

169.058.988

82.387.646

98.865.175

115.342.705

98.865.175

118.638.210

138.411.245

136.037.857

163.245.429

190.453.000

45.307.026
65.630.903
83.753.937

54.368.431
78.757.084
100.504.725

63.429.836
91.883.264
117.255.512

59.170.604

71.004.725

82.838.846

72.998.960

87.598.752

102.198.544

79.641.391

95.569.669

111.497.948

9.120.992

10.945.190

12.769.388

10.141.631

12.169.957

14.198.283

13.495.419

16.194.503

18.893.587

33.070.375
37.839.542
60.919.111
23.293.946
26.109.052
43.037.185

39.684.449
45.407.450
73.102.933
27.952.736
31.330.863
51.644.622

46.298.524
52.975.358
85.286.755
32.611.525
36.552.673
60.252.059

240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253
254
255
256
257
258

I-1-12-I
I-1-12-II
I-1-12-III
I-1-13-I
I-1-13-II
I-1-13-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT


PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT

259 I-1-14-I

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN

64.079.280

76.895.136

89.710.992

260 I-1-14-II

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG

79.641.391

95.569.669

111.497.948

261 I-1-14-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT

104.357.685

125.229.222

146.100.759

11.129.896
14.783.892
31.628.586

13.355.875
17.740.671
37.954.303

15.581.854
20.697.449
44.280.020

27.462.549

32.955.058

38.447.568

71.402.627

85.683.152

99.963.677

82.361.178

98.833.413

115.305.649

262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I
266 I-1-16-II
267 I-1-16-III

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN


PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

268 I-1-17-I

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN

34.952.758

41.943.310

48.933.861

269 I-1-17-II

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG

43.764.132

52.516.959

61.269.785

54.135.567
32.529.498
40.638.193
42.719.242

64.962.680
39.035.397
48.765.832
51.263.090

75.789.794
45.541.297
56.893.471
59.806.939

64.165.611

76.998.733

89.831.855

70.582.172

84.698.606

98.815.040

270
271
272
273

I-1-17-III
I-1-20-I
I-1-20-II
I-1-20-III

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT


PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG SEDANG

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III
I-4-13-I
I-4-13-II
I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III
I-4-15-I
I-4-15-II
I-4-15-III
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II
I-4-18-III
I-4-19-I
I-4-19-II
I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER


100.434.464
JANTUNG BERAT
21.447.727
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
53.022.439
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
70.819.957
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
11.471.714
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
18.179.164
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
26.239.195
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
13.564.925
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
16.786.647
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
26.427.066
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
11.909.643
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
17.007.020
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
20.616.849
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
13.183.555
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN
19.089.858
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG
36.195.683
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT
6.659.188
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
7.772.553
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
12.120.956
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
11.610.090
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
15.346.652
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)
17.491.490
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT)
7.879.235
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
11.552.974
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
14.643.004
ATHEROSKLEROSIS BERAT
6.466.728
HIPERTENSI RINGAN
9.054.447
HIPERTENSI SEDANG
11.062.226
HIPERTENSI BERAT
10.432.700
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
15.312.073
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
21.019.458
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT
7.490.727
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
12.275.247
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
14.399.721
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
9.234.366
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
10.615.958
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
14.074.304
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
12.260.663
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
15.316.576
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
20.815.202
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
8.473.574
KARDIOMIOPATHI RINGAN
10.980.384
KARDIOMIOPATHI SEDANG
15.980.127
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
6.402.332
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
7.860.589
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
15.358.874
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
7.604.639
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
17.989.092
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
22.699.335
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI
81.248.945
RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI
90.276.606
SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI
100.307.340
BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI
43.115.926
RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI
58.942.904
SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI
95.596.715
BERAT

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

120.521.357

140.608.249

25.737.272
63.626.927
84.983.948
13.766.057
21.814.997
31.487.034
16.277.910
20.143.977
31.712.480
14.291.571
20.408.424
24.740.218
15.820.266
22.907.829
43.434.820
7.991.025
9.327.063
14.545.147
13.932.108
18.415.982
20.989.789
9.455.082
13.863.568
17.571.604
7.760.074
10.865.337
13.274.671
12.519.239
18.374.488
25.223.350
8.988.873
14.730.296
17.279.666
11.081.239
12.739.150
16.889.165
14.712.795
18.379.891
24.978.242
10.168.288
13.176.461
19.176.152

30.026.818
74.231.415
99.147.940
16.060.400
25.450.830
36.734.873
18.990.896
23.501.306
36.997.893
16.673.500
23.809.828
28.863.588
18.456.977
26.725.801
50.673.957
9.322.863
10.881.574
16.969.339
16.254.126
21.485.312
24.488.087
11.030.929
16.174.163
20.500.205
9.053.419
12.676.226
15.487.116
14.605.779
21.436.902
29.427.241
10.487.018
17.185.346
20.159.610
12.928.112
14.862.341
19.704.026
17.164.928
21.443.207
29.141.282
11.863.003
15.372.537
22.372.178

7.682.799

8.963.265

9.432.706

11.004.824

18.430.648

21.502.423

9.125.567
21.586.911
27.239.201

10.646.495
25.184.729
31.779.068

97.498.734

113.748.523

108.331.927

126.387.248

120.368.808

140.430.276

51.739.111

60.362.296

70.731.485

82.520.066

114.716.058

133.835.401

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III
J-1-20-I
J-1-20-II
J-1-20-III
J-1-30-I
J-1-30-II
J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376
377
378
379
380
381

K-1-10-I
K-1-10-II
K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

33.130.019
36.443.021
49.273.124
18.374.978
23.143.814
35.737.859
28.559.587
31.611.479
97.001.972
8.255.188
11.803.928
17.857.580
6.041.784
8.398.948
12.035.907
8.958.959
10.313.553
13.772.708
11.595.924
17.050.497
33.970.327
9.676.630
16.197.921
19.298.723
8.793.217
11.796.837
13.449.723
7.326.338
9.919.720
15.063.231
7.305.007
9.385.884
13.103.698
5.854.221
7.801.614
8.459.933
10.268.496
11.902.384
15.669.016
10.229.736
12.855.804
22.997.055

39.756.022
43.731.625
59.127.748
22.049.974
27.772.576
42.885.430
34.271.505
37.933.775
116.402.367
9.906.226
14.164.713
21.429.097
7.250.141
10.078.738
14.443.088
10.750.751
12.376.264
16.527.250
13.915.108
20.460.597
40.764.392
11.611.956
19.437.506
23.158.468
10.551.861
14.156.204
16.139.668
8.791.606
11.903.665
18.075.877
8.766.009
11.263.060
15.724.438
7.025.065
9.361.937
10.151.919
12.322.195
14.282.860
18.802.820
12.275.683
15.426.964
27.596.466

46.382.026
51.020.229
68.982.373
25.724.969
32.401.339
50.033.002
39.983.422
44.256.071
135.802.761
11.557.264
16.525.499
25.000.613
8.458.498
11.758.527
16.850.270
12.542.543
14.438.975
19.281.792
16.234.293
23.870.696
47.558.458
13.547.282
22.677.090
27.018.212
12.310.504
16.515.572
18.829.612
10.256.874
13.887.609
21.088.523
10.227.010
13.140.237
18.345.178
8.195.910
10.922.260
11.843.906
14.375.895
16.663.337
21.936.623
14.321.630
17.998.125
32.195.878

5.842.937

7.011.525

8.180.112

11.706.710

14.048.052

16.389.394

16.748.690

20.098.428

23.448.165

15.738.189
22.614.065
26.551.218
13.940.692
18.302.446
46.448.006

18.885.827
27.136.878
31.861.461
16.728.831
21.962.935
55.737.607

22.033.465
31.659.691
37.171.705
19.516.969
25.623.424
65.027.208

382 K-1-12-I

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)

7.468.984

8.962.781

10.456.577

383 K-1-12-II

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

9.777.912

11.733.494

13.689.076

384 K-1-12-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT)

19.465.102

23.358.122

27.251.143

385
386
387
388
389

PROSEDUR APPENDIK RINGAN


PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

8.534.832
14.843.587
15.902.907
11.883.096
16.166.963

10.241.798
17.812.305
19.083.489
14.259.715
19.400.356

11.948.765
20.781.022
22.264.070
16.636.335
22.633.748

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III
K-1-14-I
K-1-14-II

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
390
391
392
393

Kode INACBG
K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-I
K-1-40-II
K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435

K-4-14-I
K-4-14-II
K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III
K-4-17-I
K-4-17-II
K-4-17-III
K-4-18-I
K-4-18-II
K-4-18-III
L-1-20-I
L-1-20-II
L-1-20-III
L-1-30-I
L-1-30-II
L-1-30-III

436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

32.537.947
26.687.363
37.319.680
65.029.892

39.045.537
32.024.835
44.783.616
78.035.870

45.553.126
37.362.308
52.247.552
91.041.849

17.558.475

21.070.170

24.581.865

31.564.070

37.876.885

44.189.699

50.628.064

60.753.676

70.879.289

17.668.370
19.406.528
32.183.858
13.479.181
17.411.979
23.785.533
10.226.458
15.590.223
39.956.786
5.850.262
8.610.487
13.021.408
5.857.331
9.003.417
17.221.955

21.202.044
23.287.833
38.620.629
16.175.018
20.894.375
28.542.639
12.271.749
18.708.268
47.948.144
7.020.314
10.332.584
15.625.690
7.028.797
10.804.100
20.666.346

24.735.718
27.169.139
45.057.401
18.870.854
24.376.770
33.299.746
14.317.041
21.826.313
55.939.501
8.190.366
12.054.682
18.229.971
8.200.264
12.604.783
24.110.737

8.528.341

10.234.010

11.939.678

11.269.895

13.523.874

15.777.853

16.873.176

20.247.811

23.622.446

6.710.937
9.008.361
14.945.944
7.010.968
11.237.384
15.905.352
7.104.811
8.781.448
11.022.428
5.242.927
7.242.462
9.516.762
6.012.610
8.712.952
10.854.462
38.426.382
40.156.365
98.202.024
22.928.489
40.405.481
42.520.342

8.053.125
10.810.033
17.935.132
8.413.162
13.484.861
19.086.423
8.525.773
10.537.737
13.226.914
6.291.512
8.690.955
11.420.114
7.215.132
10.455.543
13.025.354
46.111.658
48.187.638
117.842.428
27.514.187
48.486.577
51.024.411

9.395.312
12.611.705
20.924.321
9.815.356
15.732.338
22.267.493
9.946.735
12.294.027
15.431.400
7.340.097
10.139.447
13.323.466
8.417.654
12.198.133
15.196.246
53.796.935
56.218.912
137.482.833
32.099.884
56.567.673
59.528.479

12.711.722

15.254.067

17.796.411

19.106.560

22.927.872

26.749.184

35.178.553

42.214.264

49.249.974

16.021.183
28.983.749
34.998.649
8.754.942
10.378.278
21.359.633
8.249.821

19.225.419
34.780.499
41.998.379
10.505.931
12.453.933
25.631.560
9.899.785

22.429.656
40.577.249
48.998.109
12.256.919
14.529.589
29.903.486
11.549.749

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
446
447
448
449
450

Kode INACBG
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.416.731
25.782.283
8.728.008
13.235.691
21.549.968

13.700.078
30.938.739
10.473.609
15.882.829
25.859.962

15.983.424
36.095.196
12.219.211
18.529.968
30.169.956

5.322.392

6.386.870

7.451.349

6.545.977

7.855.173

9.164.368

9.392.198

11.270.638

13.149.077

5.843.807
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)
8.785.748
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)
14.097.456
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH
25.355.910
MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH
28.301.297
MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH
39.755.655
MAYOR (BERAT)
20.762.105
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
34.034.728
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
51.039.550
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
51.260.574
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
59.956.668
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
61.111.174
BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
46.278.034
MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
50.905.837
MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
55.996.421
MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
17.362.295
MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
20.024.449
MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
34.107.090
MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
20.371.526
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
27.291.478
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
55.595.329
BELAKANG BERAT
27.104.601
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN
64.806.047
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG
139.780.542
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

7.012.568
10.542.897
16.916.947

8.181.330
12.300.047
19.736.439

30.427.091

35.498.273

33.961.556

39.621.816

47.706.785

55.657.916

24.914.526
40.841.673
61.247.460

29.066.947
47.648.619
71.455.370

61.512.688

71.764.803

71.948.001

83.939.335

73.333.409

85.555.644

55.533.641

64.789.248

61.087.005

71.268.172

67.195.705

78.394.990

20.834.755

24.307.214

24.029.338

28.034.228

40.928.507

47.749.925

24.445.831

28.520.136

32.749.774

38.208.069

66.714.394

77.833.460

32.525.522
77.767.256
167.736.650

37.946.442
90.728.465
195.692.759

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT

478 M-1-20-I

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN

19.635.616

23.562.739

27.489.862

479 M-1-20-II

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

21.599.178

25.919.013

30.238.849

480 M-1-20-III

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT

40.383.411

48.460.093

56.536.776

13.023.142
27.013.021
40.297.732

15.627.771
32.415.626
48.357.278

18.232.399
37.818.230
56.416.825

8.603.831

10.324.598

12.045.364

15.714.710

18.857.652

22.000.594

27.541.256

33.049.507

38.557.758

481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III

PROSEDUR KAKI RINGAN


PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL
484 M-1-40-I
RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
485 M-1-40-II
INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
486 M-1-40-III
INTERNAL BERAT

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
Kode INACBG
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
No

490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507

M-1-70-I
M-1-70-II
M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III
M-4-11-I
M-4-11-II
M-4-11-III
M-4-12-I
M-4-12-II
M-4-12-III

508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III
M-4-17-I
M-4-17-II
M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526 M-4-19-I
527 M-4-19-II
528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535 N-1-01-I
536 N-1-01-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.429.120
21.600.868
31.557.815

14.914.944
25.921.042
37.869.378

17.400.768
30.241.216
44.180.940

14.617.874

17.541.448

20.465.023

17.596.706

21.116.047

24.635.388

30.752.786

36.903.343

43.053.900

34.318.035
37.749.839
41.524.823
18.360.818
21.449.811
49.078.832
5.850.974
9.206.931
15.997.492
7.941.599
15.773.387
26.313.901
5.844.542
9.379.450
17.870.755

41.181.642
45.299.806
49.829.787
22.032.981
25.739.773
58.894.599
7.021.168
11.048.317
19.196.991
9.529.919
18.928.064
31.576.681
7.013.450
11.255.340
21.444.906

48.045.249
52.849.774
58.134.752
25.705.145
30.029.736
68.710.365
8.191.363
12.889.704
22.396.489
11.118.239
22.082.742
36.839.461
8.182.358
13.131.231
25.019.057

11.110.110

13.332.132

15.554.154

14.651.594

17.581.913

20.512.231

30.378.129

36.453.755

42.529.380

11.108.669
14.156.507
22.451.639
7.517.305
10.029.869
24.777.263
7.519.661
11.734.133
22.394.142
7.322.605
10.257.154
14.324.574
6.907.998
10.410.700
12.535.951

13.330.403
16.987.809
26.941.967
9.020.766
12.035.842
29.732.716
9.023.593
14.080.959
26.872.970
8.787.127
12.308.584
17.189.488
8.289.597
12.492.840
15.043.141

15.552.136
19.819.110
31.432.295
10.524.227
14.041.816
34.688.169
10.527.526
16.427.786
31.351.799
10.251.648
14.360.015
20.054.403
9.671.197
14.574.980
17.550.331

6.564.707

7.877.649

9.190.590

11.057.069

13.268.483

15.479.897

21.595.275

25.914.329

30.233.384

5.610.185

6.732.223

7.854.260

8.215.072

9.858.086

11.501.100

9.181.322

11.017.587

12.853.851

5.852.086

7.022.504

8.192.921

7.869.067

9.442.881

11.016.694

15.840.296

19.008.355

22.176.414

250.000.000
250.000.000

250.000.000
250.000.000

250.000.000
250.000.000

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
537
538
539
540

Kode INACBG
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III
N-1-30-I
N-1-30-II
N-1-30-III
N-1-40-I
N-1-40-II
N-1-40-III
N-4-10-I
N-4-10-II
N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I
566 N-4-14-II
567 N-4-14-III
568
569
570
571
572
573
574
575
576

N-4-15-I
N-4-15-II
N-4-15-III
N-4-16-I
N-4-16-II
N-4-16-III
O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I
581 O-6-12-II
582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I
587 P-8-01-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI &
KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI &
KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI &
KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

250.000.000
20.054.529
30.351.122
51.345.805

250.000.000
24.065.435
36.421.347
61.614.966

250.000.000
28.076.341
42.491.571
71.884.127

10.185.624

12.222.749

14.259.874

28.309.052

33.970.863

39.632.673

51.546.111

61.855.333

72.164.556

16.487.824
32.534.799
37.304.786
19.561.815
29.841.561
31.654.456
17.660.287
23.975.443
27.737.936
7.320.379
10.099.662
17.509.591
5.737.098
9.739.825
11.099.897
5.853.520
8.787.606
11.909.788
7.018.207
9.323.843
19.238.174

19.785.389
39.041.759
44.765.743
23.474.178
35.809.873
37.985.347
21.192.344
28.770.531
33.285.523
8.784.455
12.119.594
21.011.509
6.884.518
11.687.790
13.319.876
7.024.225
10.545.127
14.291.745
8.421.849
11.188.611
23.085.809

23.082.953
45.548.719
52.226.700
27.386.541
41.778.186
44.316.239
24.724.401
33.565.620
38.833.110
10.248.531
14.139.527
24.513.427
8.031.938
13.635.755
15.539.855
8.194.929
12.302.648
16.673.703
9.825.490
13.053.380
26.933.444

5.075.838

6.091.006

7.106.174

6.936.908

8.324.290

9.711.671

11.249.454

13.499.344

15.749.235

6.416.983
7.961.797
9.085.848
7.776.899
10.868.164
20.048.935
7.230.376
9.015.688
10.732.367

7.700.379
9.554.157
10.903.017
9.332.279
13.041.796
24.058.722
8.676.451
10.818.826
12.878.841

8.983.776
11.146.516
12.720.187
10.887.659
15.215.429
28.068.509
10.122.526
12.621.963
15.025.314

6.102.417

7.322.901

8.543.384

8.072.156

9.686.587

11.301.018

13.770.123

16.524.147

19.278.172

5.472.443

6.566.932

7.661.420

6.572.390

7.886.868

9.201.347

8.257.267

9.908.720

11.560.173

3.175.600
5.133.650
6.069.167

3.810.720
6.160.380
7.283.000

4.445.840
7.187.110
8.496.833

130.674.375

156.809.250

182.944.126

161.689.099

194.026.919

226.364.738

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P-8-11-I
P-8-11-II
P-8-11-III
P-8-12-I
P-8-12-II
P-8-12-III
P-8-13-I
P-8-13-II
P-8-13-III

622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

189.777.676

227.733.211

265.688.746

183.428.086

220.113.703

256.799.320

210.410.895

252.493.074

294.575.253

240.409.492

288.491.390

336.573.289

8.055.035

9.666.042

11.277.049

11.220.535

13.464.642

15.708.749

17.717.587

21.261.105

24.804.622

73.746.433

88.495.719

103.245.006

95.500.373

114.600.448

133.700.523

136.923.498

164.308.197

191.692.897

40.053.159

48.063.791

56.074.423

56.820.882

68.185.059

79.549.235

83.717.942

100.461.531

117.205.119

7.894.284

9.473.141

11.051.998

16.558.054

19.869.665

23.181.276

30.869.942

37.043.931

43.217.919

11.250.277

13.500.333

15.750.388

31.625.578

37.950.694

44.275.810

41.858.854

50.230.625

58.602.395

8.404.395

10.085.274

11.766.153

11.915.225

14.298.270

16.681.315

16.299.274

19.559.129

22.818.984

5.193.850

6.232.620

7.271.390

9.251.414

11.101.697

12.951.979

18.163.252

21.795.902

25.428.553

10.247.694
31.104.134
31.755.771
13.589.930
20.027.587
20.206.520
4.367.147
8.077.124
17.740.834

12.297.233
37.324.961
38.106.925
16.307.916
24.033.105
24.247.824
5.240.577
9.692.549
21.289.000

14.346.772
43.545.788
44.458.079
19.025.902
28.038.622
28.289.128
6.114.006
11.307.974
24.837.167

8.009.741

9.611.689

11.213.637

16.315.075

19.578.090

22.841.105

17.859.630

21.431.556

25.003.482

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
Kode INACBG
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
No

628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
S-4-13-I
S-4-13-II
S-4-13-III

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN BERAT

6.020.967
12.062.224
14.138.266

7.225.160
14.474.669
16.965.920

8.429.353
16.887.113
19.793.573

5.441.029

6.529.235

7.617.440

7.735.243

9.282.292

10.829.341

18.462.957

22.155.548

25.848.139

3.594.401
9.705.631
19.589.189

4.313.281
11.646.758
23.507.027

5.032.161
13.587.884
27.424.865

5.190.878

6.229.054

7.267.229

7.320.503

8.784.603

10.248.704

9.036.071

10.843.285

12.650.499

3.666.752
5.727.060
9.026.866
4.395.158
5.842.695
9.790.256
5.829.943
10.366.910
20.104.548

4.400.102
6.872.472
10.832.239
5.274.189
7.011.234
11.748.307
6.995.931
12.440.292
24.125.458

5.133.453
8.017.885
12.637.612
6.153.221
8.179.773
13.706.358
8.161.920
14.513.675
28.146.367

3.168.750

3.802.500

4.436.250

6.731.487

8.077.785

9.424.082

12.765.298

15.318.358

17.871.418

2.396.555

2.875.866

3.355.176

4.523.115

5.427.738

6.332.361

5.858.485

7.030.182

8.201.879

13.261.910
16.866.281
21.107.360

15.914.292
20.239.538
25.328.832

18.566.673
23.612.794
29.550.304

5.415.987

6.499.184

7.582.381

7.331.746

8.798.095

10.264.444

10.859.327

13.031.192

15.203.057

4.703.311
6.316.228
11.491.278

5.643.974
7.579.474
13.789.533

6.584.636
8.842.719
16.087.789

2.191.376

2.629.651

3.067.927

4.176.277

5.011.533

5.846.788

6.071.173

7.285.408

8.499.643

2.507.596

3.009.115

3.510.635

3.946.243

4.735.491

5.524.740

6.356.235

7.627.481

8.898.728

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)

5.122.897

6.147.476

7.172.056

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

668 T-4-12-II
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681

T-4-12-III
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III
U-1-11-I
U-1-11-II
U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.730.488

9.276.586

10.822.684

12.045.118
4.843.800
9.884.072
42.681.418
19.194.170
25.588.411
42.427.336
13.189.928
28.925.008
37.401.902
14.141.714
17.895.407
25.601.523

14.454.141
5.812.560
11.860.886
51.217.702
23.033.004
30.706.094
50.912.803
15.827.913
34.710.009
44.882.283
16.970.057
21.474.488
30.721.828

16.863.165
6.781.320
13.837.700
59.753.985
26.871.838
35.823.776
59.398.270
18.465.899
40.495.011
52.362.663
19.798.400
25.053.569
35.842.133

8.960.876

10.753.051

12.545.226

10.996.797

13.196.156

15.395.515

684 U-1-14-III

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT)

13.031.514

15.637.816

18.244.119

685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN


PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(RINGAN)

5.239.729
7.478.332
11.593.531

6.287.675
8.973.999
13.912.237

7.335.620
10.469.665
16.230.943

13.588.640

16.306.368

19.024.096

23.772.560

28.527.072

33.281.584

47.429.738

56.915.686

66.401.633

11.676.049
15.704.950
29.385.481
10.820.249
21.024.079
32.278.862
5.838.210
8.191.794
10.161.636
5.197.800
7.012.621
9.050.263

14.011.259
18.845.940
35.262.577
12.984.299
25.228.895
38.734.635
7.005.852
9.830.153
12.193.963
6.237.360
8.415.145
10.860.316

16.346.468
21.986.930
41.139.673
15.148.349
29.433.711
45.190.407
8.173.494
11.468.512
14.226.290
7.276.921
9.817.669
12.670.368

5.700.375

6.840.451

7.980.526

6.669.627

8.003.552

9.337.478

7.789.870

9.347.843

10.905.817

7.308.518
8.750.175
14.694.826

8.770.221
10.500.210
17.633.791

10.231.925
12.250.245
20.572.756

5.832.997

6.999.596

8.166.196

7.316.218

8.779.462

10.242.706

10.242.080

12.290.496

14.338.912

17.138.072
19.759.804
30.551.012
19.728.541
21.965.041
32.595.623

20.565.686
23.711.764
36.661.215
23.674.250
26.358.049
39.114.747

23.993.301
27.663.725
42.771.417
27.619.958
30.751.057
45.633.872

10.942.908

13.131.490

15.320.071

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III
U-4-10-I
U-4-10-II
U-4-10-III
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712
713
714
715
716
717

V-1-10-I
V-1-10-II
V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

719 V-1-12-II
720 V-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

33.976.051

40.771.261

47.566.472

39.627.950

47.553.540

55.479.129

721 V-1-13-I

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN)

16.547.406

19.856.887

23.166.368

722 V-1-13-II

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG)

28.212.092

33.854.511

39.496.929

723
724
725
726
727
728
729
730
731
732

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)


PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

38.682.909
19.949.318
25.173.442
30.665.581
9.173.922
14.138.150
23.287.632
11.811.384
15.978.626
30.648.819

46.419.491
23.939.181
30.208.130
36.798.697
11.008.706
16.965.780
27.945.159
14.173.660
19.174.351
36.778.583

54.156.072
27.929.045
35.242.818
42.931.813
12.843.490
19.793.410
32.602.685
16.535.937
22.370.076
42.908.347

733 V-4-11-I

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN)

7.367.804

8.841.365

10.314.925

734 V-4-11-II

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG)

10.344.211

12.413.053

14.481.895

735 V-4-11-III

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)


PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL &
EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL &
EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL &
EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN
(BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT

15.182.907

18.219.488

21.256.070

22.689.138

27.226.966

31.764.794

27.414.698

32.897.638

38.380.578

49.005.969

58.807.163

68.608.356

6.321.132
9.621.475
15.705.871
6.555.588
9.758.590
19.305.904

7.585.358
11.545.770
18.847.046
7.866.706
11.710.308
23.167.085

8.849.585
13.470.065
21.988.220
9.177.824
13.662.025
27.028.266

5.946.752

7.136.102

8.325.453

6.786.838

8.144.205

9.501.573

10.425.438

12.510.526

14.595.613

6.138.165
6.664.278
8.951.356
15.811.977
22.125.572
27.896.605
10.212.713
16.289.805
44.762.553
7.859.024
10.624.497
23.327.742
6.049.001
9.550.705
11.631.578

7.365.798
7.997.134
10.741.627
18.974.372
26.550.687
33.475.926
12.255.255
19.547.766
53.715.064
9.430.829
12.749.396
27.993.291
7.258.801
11.460.846
13.957.893

8.593.431
9.329.990
12.531.898
22.136.767
30.975.801
39.055.247
14.297.798
22.805.727
62.667.574
11.002.633
14.874.295
32.658.839
8.468.602
13.370.988
16.284.209

5.841.957

7.010.349

8.178.740

8.045.075

9.654.090

11.263.105

9.209.410

11.051.291

12.893.173

3.211.133
4.392.883
5.861.548

3.853.360
5.271.460
7.033.858

4.495.587
6.150.036
8.206.168

V-1-13-III
V-1-14-I
V-1-14-II
V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III
V-4-10-I
V-4-10-II
V-4-10-III

736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739
740
741
742
743
744

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III
W-1-11-I
W-1-11-II
W-1-11-III

745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-13-I
W-1-13-II
W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766 W-4-13-I
767 W-4-13-II
768 W-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.398.703
5.246.014
7.119.138
3.642.940
4.097.100
5.672.824
4.385.138
5.993.096
7.978.623
3.681.125
5.861.957
11.070.507
8.923.951
11.845.257
16.827.317
7.350.553
8.833.303
13.851.388

5.278.444
6.295.217
8.542.965
4.371.528
4.916.520
6.807.388
5.262.166
7.191.716
9.574.347
4.417.351
7.034.348
13.284.608
10.708.741
14.214.308
20.192.781
8.820.664
10.599.964
16.621.665

6.158.184
7.344.420
9.966.793
5.100.116
5.735.939
7.941.953
6.139.193
8.390.335
11.170.072
5.153.576
8.206.740
15.498.709
12.493.532
16.583.360
23.558.244
10.290.774
12.366.625
19.391.943

4.395.014

5.274.016

6.153.019

9.179.948

11.015.938

12.851.928

13.225.367

15.870.440

18.515.514

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

8 B-3-12-0

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN
MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31 E-2-22-0
32
33
34
35
36
37
38
39

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

40 F-5-16-0
41
42
43
44
45
46

G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0

Tarif INA - CBG


2.593.875
3.364.662
6.257.032
5.170.830
4.319.783
1.426.504
3.177.812
693.907
1.778.953
2.072.267
2.352.636
3.537.016
4.824.448
4.421.798
1.002.757
3.306.163
839.519
2.058.942
6.271.687
2.246.068
5.304.240
905.813
3.334.828
4.175.775
3.502.292
768.648
2.238.480
1.664.081
857.451
621.622
581.661
679.702
943.206
1.157.867
767.852
976.906
883.077
557.432
522.622
544.593
15.079.415
4.225.597
6.123.931
1.502.337
2.574.991
2.328.706

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INACBG
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72 I-2-16-0
73
74
75
76

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM
BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

77 I-2-31-0

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

78 I-2-32-0
79 I-2-41-0

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG


PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

80 I-2-42-0
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0

Tarif INA - CBG


4.103.422
2.103.411
925.524
1.045.986
1.708.263
1.716.278
2.245.284
581.083
582.751
3.800.059
387.964
581.726
2.044.698
549.492
4.174.426
3.168.305
1.348.503
580.017
601.257
584.408
7.196.575
5.059.978
6.430.927
11.381.371
8.182.374
7.188.776
2.223.086
5.548.713
4.895.787
1.229.562
8.316.292
10.874.773
7.291.669
7.991.708
1.008.147
568.004
3.301.026
1.021.989
802.597
707.023
3.811.432
705.747
2.896.834
4.016.052
2.809.528

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

Kode INACBG
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

102 K-2-12-0
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127

K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0

128 L-2-52-0
129 L-2-53-0
130
131
132
133
134
135
136
137
138

L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

Tarif INA - CBG


621.622
1.655.965
782.910
941.600
991.497
871.449
995.550
583.220
1.676.446
3.820.761
2.932.927
4.773.498
621.622
621.622
7.989.328
2.686.405
621.622
2.959.131
9.442.914
1.960.899
1.069.298
583.432
1.068.611
820.626
721.203
718.002
1.665.962
928.746
1.001.270
3.665.067
2.349.282
993.235
1.003.157
3.013.453
738.234
4.793.725
3.667.358
715.021
795.406
771.313
588.954
4.616.181
4.392.167
1.002.256
2.667.800
794.120
794.317

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

Kode INACBG
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

159 M-3-16-0

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

160 M-3-17-0
161 N-2-11-0

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK


PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN
KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN
KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
PASIEN AKUT LAIN

162 N-2-12-0
163 N-2-21-0
164
165
166
167
168
169
170
171
172

N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0

173 N-3-12-0
174
175
176
177

N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0

Tarif INA - CBG


336.556
716.606
715.400
3.046.897
715.036
2.885.698
4.177.816
583.741
3.084.327
2.793.835
4.164.956
3.013.910
714.333
718.652
1.669.954
924.755
2.092.338
678.657
1.164.174
513.250
584.610
638.701
8.212.242
5.215.905
5.448.140
1.003.394
1.069.298
3.455.612
2.731.989
1.006.864
1.003.259
1.692.647
1.006.597
1.163.646
901.057
1.069.298
865.087
2.209.976
4.338.226
3.661.450
3.283.466
1.905.360
585.521

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
182 P-9-11-0
NEONATAL, BBL GROUP-2
183 P-9-12-0
NEONATAL, BBL GROUP-3
184 P-9-13-0
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
185 P-9-14-0
HEREDITER
186 P-9-15-0
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
No

187 P-9-16-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229

NEONATAL, BBL GROUP-5


PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0

Tarif INA - CBG


585.521
585.521
585.521
547.522
348.783
548.809
583.003
714.490
537.560
474.593
360.771
397.281
272.562
285.556
326.007
501.140
560.741
375.002
371.619
394.840
483.849
329.613
517.261
727.771
521.238
420.981
1.199.361
1.382.587
492.558
573.153
601.177
851.992
968.569
1.120.386
573.097
766.422
488.418
481.184
665.270
521.568
752.093
613.924
316.120
4.511.711
5.362.670
671.736
727.224
1.352.147

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
231 U-2-21-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
232 U-2-22-0
TENGGOROKAN
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
238 U-3-10-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
239 U-3-11-0
TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
241 U-3-13-0
DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-14-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
243 U-3-15-0
TENGGOROKAN
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI252 V-3-11-0
LAKI
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
262 W-2-32-0
INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
268 Z-3-10-0
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI
269 Z-3-11-0
DAN SALURAN EMPEDU
No

Tarif INA - CBG


768.597
891.691
1.728.915
2.407.594
1.904.451
728.169
584.861
725.700
693.640
740.109
326.459
716.270
657.663
573.124
649.627
6.728.587
733.100
2.421.482
1.003.163
1.069.298
551.632
1.221.143
2.416.524
1.717.928
630.850
1.491.436
2.583.351
414.323
5.193.223
546.123
1.822.439
5.982.512
4.195.807
1.783.274
606.523
1.474.085
1.178.341
546.123
6.182.839
4.725.659

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Kode INACBG
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG


789.071
4.815.126
952.100
621.622
1.995.219
837.636
807.046
839.978
571.289
546.123
615.704
641.309
1.260.046
561.223
634.292
605.577
621.622
1.791.628
283.451

Tarif INA-CBG 2013


Top Up Special CMG
RS Khusus Rujukan Nasional
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
2.547.318
2.547.318
2.547.318
3.323.015
3.323.015
3.323.015
3.323.015
3.323.015
3.323.015
3.323.015
3.323.015
3.323.015
2.534.057
2.534.057
2.534.057
10.032.070
10.032.070
10.032.070
20.293.211
20.293.211
20.293.211
7.800.717
7.800.717
7.800.717
9.008.608
9.008.608
9.008.608
12.100.048
12.100.048
12.100.048
6.383.729
6.383.729
6.383.729
6.050.024
6.050.024
6.050.024
21.447.727
21.447.727
21.447.727

Tarif INA-CBG 2013


Top Up Special CMG
RS Khusus Rujukan Nasional
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
6.638.242
6.638.242
6.638.242
9.543.144
9.543.144
9.543.144
45.307.026
45.307.026
45.307.026
4.412.394
4.412.394
4.412.394
10.329.469
10.329.469
10.329.469
12.514.049
12.514.049
12.514.049
8.593.726
8.593.726
8.593.726
11.228.604
11.228.604
11.228.604
6.638.242
6.638.242
6.638.242
3.501.952
1.682.971
6.102.174
1.309.216
1.305.566
3.109.811
847.327

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III
A-4-14-I
A-4-14-II
A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III
B-1-12-I
B-1-12-II
B-1-12-III
B-1-13-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

5.068.113
8.651.438
10.386.292
11.054.308
17.744.884
29.026.753
4.432.535
6.316.103
6.741.482
5.524.636
6.654.110
8.081.325
4.655.241
7.610.123
8.453.535
6.641.686
9.977.566
16.655.815
73.608.901
81.210.297
142.459.572
9.543.144
24.320.528
50.938.717
7.848.787
19.661.660
24.715.908
12.465.289
26.716.164
32.514.578
10.987.554

6.081.736
10.381.725
12.463.551
13.265.169
21.293.861
34.832.104
5.319.042
7.579.324
8.089.778
6.629.564
7.984.932
9.697.590
5.586.289
9.132.147
10.144.242
7.970.024
11.973.079
19.986.978
88.330.681
97.452.356
170.951.487
11.451.773
29.184.634
61.126.460
9.418.545
23.593.992
29.659.089
14.958.347
32.059.396
39.017.494
13.185.064

7.095.359
12.112.013
14.540.809
15.476.031
24.842.837
40.637.454
6.205.549
8.842.545
9.438.074
7.734.491
9.315.754
11.313.855
6.517.337
10.654.172
11.834.949
9.298.361
13.968.592
23.318.141
103.052.461
113.694.416
199.443.401
13.360.402
34.048.739
71.314.204
10.988.302
27.526.324
34.602.271
17.451.405
37.402.629
45.520.409
15.382.575

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)

17.897.130

21.476.556

25.055.982

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)


PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT

26.385.392
14.835.250
16.499.792
25.811.964
4.156.540
6.038.638
10.178.904
8.899.910
13.340.344
16.493.009
8.824.195
12.511.606
23.795.467

31.662.470
17.802.301
19.799.751
30.974.357
4.987.847
7.246.366
12.214.685
10.679.892
16.008.413
19.791.610
10.589.034
15.013.927
28.554.561

36.939.549
20.769.351
23.099.709
36.136.749
5.819.155
8.454.093
14.250.466
12.459.874
18.676.482
23.090.212
12.353.873
17.516.249
33.313.654

6.638.499

7.966.199

9.293.899

8.660.203

10.392.244

12.124.284

13.946.511

16.735.813

19.525.115

7.646.029
8.603.872
10.943.856
7.778.975
15.096.321
22.297.938
7.831.025
8.981.701
18.098.285
4.412.394
14.581.273
29.789.200
4.436.059
8.841.978
11.571.450

9.175.235
10.324.647
13.132.627
9.334.770
18.115.585
26.757.526
9.397.231
10.778.041
21.717.942
5.294.873
17.497.527
35.747.040
5.323.271
10.610.373
13.885.740

10.704.440
12.045.421
15.321.399
10.890.565
21.134.849
31.217.114
10.963.436
12.574.381
25.337.599
6.177.352
20.413.782
41.704.880
6.210.483
12.378.769
16.200.030

B-1-13-III
B-1-14-I
B-1-14-II
B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III
B-4-11-I
B-4-11-II
B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
64
65
66
67
68
69
70
71
72

Kode INACBG
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III
D-1-10-I
D-1-10-II
D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.906.456
10.100.989
15.356.317
47.101.239
71.738.800
97.225.677
11.645.305
29.794.558
41.803.655

8.287.747
12.121.186
18.427.580
56.521.487
86.086.561
116.670.812
13.974.366
35.753.469
50.164.386

9.669.038
14.141.384
21.498.843
65.941.735
100.434.321
136.115.948
16.303.427
41.712.381
58.525.117

11.228.604

13.474.325

15.720.046

29.378.677

35.254.412

41.130.148

51.787.310

62.144.772

72.502.234

4.588.759
8.474.314
11.079.147
7.265.923
14.826.449
20.367.938
5.675.693
7.872.744
12.088.603

5.506.511
10.169.176
13.294.977
8.719.108
17.791.738
24.441.525
6.810.832
9.447.293
14.506.323

6.424.262
11.864.039
15.510.806
10.172.292
20.757.028
28.515.113
7.945.970
11.021.842
16.924.044

4.430.686

5.316.823

6.202.960

6.647.958

7.977.550

9.307.141

8.214.540

9.857.448

11.500.356

5.544.082

6.652.898

7.761.714

11.370.636

13.644.763

15.918.890

14.859.912

17.831.895

20.803.877

12.767.458
16.724.155
33.150.058
10.811.373
13.122.469
27.658.302

15.320.949
20.068.986
39.780.070
12.973.647
15.746.963
33.189.962

17.874.441
23.413.817
46.410.082
15.135.922
18.371.457
38.721.622

15.060.459

18.072.551

21.084.643

20.161.597

24.193.916

28.226.235

36.767.408

44.120.889

51.474.371

6.186.817

7.424.180

8.661.544

9.482.205

11.378.646

13.275.087

13.070.860

15.685.032

18.299.204

5.674.622
8.224.168
14.347.646
6.099.190
9.961.418
15.953.001
7.166.252
12.308.928
17.361.662
8.720.460
9.700.011
14.361.080
8.047.639
9.376.264

6.809.547
9.869.002
17.217.176
7.319.028
11.953.702
19.143.602
8.599.502
14.770.713
20.833.994
10.464.552
11.640.013
17.233.296
9.657.167
11.251.517

7.944.471
11.513.835
20.086.705
8.538.866
13.945.985
22.334.202
10.032.752
17.232.499
24.306.326
12.208.644
13.580.016
20.105.513
11.266.695
13.126.769

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

Kode INACBG
F-4-11-III
F-4-12-I
F-4-12-II
F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DEPRESI MAYOR BERAT


GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

12.023.797
3.940.237
5.223.671
10.282.824
6.496.315
8.595.918
11.083.339
3.397.911
4.358.509
5.864.568
5.427.304
7.645.918
9.519.436

14.428.556
4.728.284
6.268.405
12.339.389
7.795.578
10.315.102
13.300.006
4.077.493
5.230.211
7.037.482
6.512.765
9.175.101
11.423.324

16.833.316
5.516.331
7.313.139
14.395.954
9.094.841
12.034.285
15.516.674
4.757.075
6.101.913
8.210.396
7.598.226
10.704.285
13.327.211

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN

11.659.453

13.991.344

16.323.234

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG

13.563.956

16.276.747

18.989.538

132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT


GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

18.105.617
2.242.796
6.573.421
7.013.356
10.131.296
11.147.287
17.184.515
7.757.354
9.933.492
12.367.330
20.528.238
27.888.892
54.960.051
20.064.141
23.757.441
25.323.892
14.218.283
29.174.249
59.745.660
9.008.608
18.847.466
33.242.798
2.423.827
6.510.132
14.689.599
13.955.069
18.832.820
37.460.661
17.737.772
46.395.129
59.754.572
6.644.485
8.120.120
14.199.103

21.726.740
2.691.355
7.888.105
8.416.028
12.157.556
13.376.745
20.621.418
9.308.825
11.920.190
14.840.796
24.633.886
33.466.670
65.952.062
24.076.969
28.508.929
30.388.670
17.061.940
35.009.099
71.694.792
10.810.330
22.616.959
39.891.357
2.908.592
7.812.158
17.627.519
16.746.083
22.599.384
44.952.793
21.285.326
55.674.154
71.705.486
7.973.382
9.744.144
17.038.923

25.347.863
3.139.914
9.202.789
9.818.699
14.183.815
15.606.202
24.058.321
10.860.296
13.906.888
17.314.262
28.739.534
39.044.448
76.944.072
28.089.797
33.260.418
35.453.449
19.905.597
40.843.949
83.643.924
12.612.051
26.386.453
46.539.917
3.393.358
9.114.184
20.565.438
19.537.097
26.365.948
52.444.926
24.832.880
64.953.180
83.656.401
9.302.279
11.368.168
19.878.744

166 G-4-11-I

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN

10.486.448

12.583.737

14.681.027

167 G-4-11-II

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG

15.290.834

18.349.001

21.407.167

168 G-4-11-III

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

22.392.654

26.871.185

31.349.716

169
170
171
172
173
174

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN


SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

9.836.329
12.422.089
18.041.605
5.477.305
7.733.007
9.170.300

11.803.595
14.906.506
21.649.926
6.572.766
9.279.609
11.004.360

13.770.860
17.390.924
25.258.247
7.668.227
10.826.210
12.838.420

F-4-16-III
F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
G-1-01-I
G-1-01-II
G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III
G-1-12-I
G-1-12-II
G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III
G-4-10-I
G-4-10-II
G-4-10-III

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III
G-4-13-I
G-4-13-II
G-4-13-III

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN

9.593.050

11.511.660

13.430.270

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

10.420.159

12.504.191

14.588.223

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

16.807.904

20.169.485

23.531.066

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

178 G-4-15-I
179 G-4-15-II
180 G-4-15-III
181
182
183
184
185
186

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III
G-4-17-I
G-4-17-II
G-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG


KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.654.917

7.985.901

9.316.884

8.433.513

10.120.216

11.806.918

10.358.257

12.429.909

14.501.560

5.548.065
7.025.289
12.255.613
8.210.291
10.919.269
18.300.785

6.657.679
8.430.347
14.706.736
9.852.349
13.103.123
21.960.942

7.767.292
9.835.405
17.157.859
11.494.407
15.286.977
25.621.099

187 G-4-18-I

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN

6.644.080

7.972.896

9.301.712

188 G-4-18-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG

11.452.407

13.742.888

16.033.369

189 G-4-18-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT

12.152.524

14.583.029

17.013.534

6.645.217

7.974.260

9.303.304

11.403.476

13.684.171

15.964.866

14.335.177

17.202.212

20.069.247

3.897.759
5.510.965
9.400.104
5.401.904
7.420.639
10.737.187
4.426.215
5.533.890
6.341.894
4.872.603
5.544.458
7.916.728
4.434.720
5.914.158
10.088.084
4.435.722
5.544.029
6.921.422
8.033.628
9.077.911
12.628.032
12.114.759
13.922.485
18.933.709
6.638.242
8.518.609
14.212.990
6.791.729
10.544.505
18.045.510
5.431.204
5.995.007
7.966.736
6.124.817
8.301.556
13.929.209
95.492.439
97.593.771
154.049.895
52.978.655
68.342.465
84.236.062

4.677.311
6.613.158
11.280.124
6.482.285
8.904.767
12.884.624
5.311.458
6.640.669
7.610.272
5.847.124
6.653.350
9.500.074
5.321.664
7.096.990
12.105.701
5.322.867
6.652.834
8.305.707
9.640.353
10.893.494
15.153.638
14.537.711
16.706.982
22.720.451
7.965.890
10.222.330
17.055.588
8.150.075
12.653.406
21.654.613
6.517.445
7.194.008
9.560.083
7.349.780
9.961.867
16.715.050
114.590.927
117.112.525
184.859.875
63.574.386
82.010.958
101.083.274

5.456.863
7.715.351
13.160.145
7.562.666
10.388.895
15.032.061
6.196.701
7.747.447
8.878.651
6.821.644
7.762.241
11.083.419
6.208.608
8.279.821
14.123.318
6.210.011
7.761.640
9.689.991
11.247.079
12.709.076
17.679.245
16.960.663
19.491.479
26.507.193
9.293.539
11.926.052
19.898.186
9.508.420
14.762.307
25.263.715
7.603.686
8.393.010
11.153.430
8.574.744
11.622.178
19.500.892
133.689.415
136.631.279
215.669.854
74.170.117
95.679.452
117.930.487

40.586.421

48.703.705

56.820.989

190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I
G-4-26-II
G-4-26-III
H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
I-1-01-I
I-1-01-II
I-1-01-III
I-1-02-I
I-1-02-II
I-1-02-III

235 I-1-03-I

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK


MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI RINGAN

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253
254
255
256
257
258

I-1-12-I
I-1-12-II
I-1-12-III
I-1-13-I
I-1-13-II
I-1-13-III

259 I-1-14-I
260 I-1-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

49.287.555

59.145.066

69.002.577

76.557.696

91.869.235

107.180.774

47.894.985

57.473.982

67.052.979

75.591.150

90.709.380

105.827.610

120.756.420

144.907.704

169.058.988

70.118.809

84.142.570

98.166.332

84.142.570

100.971.084

117.799.598

127.201.853

152.642.223

178.082.594

45.307.026
65.630.903
83.753.937

54.368.431
78.757.084
100.504.725

63.429.836
91.883.264
117.255.512

57.494.732

68.993.678

80.492.624

70.931.431

85.117.717

99.304.004

107.431.657

128.917.989

150.404.320

7.406.479

8.887.774

10.369.070

8.235.263

9.882.316

11.529.369

10.958.626

13.150.351

15.342.076

31.553.438
40.115.382
58.124.755
15.969.257
20.078.614
38.042.340

37.864.126
48.138.459
69.749.706
19.163.108
24.094.337
45.650.808

44.174.814
56.161.535
81.374.657
22.356.959
28.110.059
53.259.276

54.536.851

65.444.221

76.351.591

67.781.515

81.337.818

94.894.121

261 I-1-14-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT

88.817.157

106.580.589

124.344.020

262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN


PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

11.129.896
14.783.892
31.628.586

13.355.875
17.740.670
37.954.303

15.581.854
20.697.449
44.280.020

23.372.936

28.047.523

32.722.111

60.769.634

72.923.561

85.077.488

70.096.282

84.115.538

98.134.794

268 I-1-17-I

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN

34.952.758

41.943.310

48.933.861

269 I-1-17-II

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG

43.764.132

52.516.959

61.269.785

270 I-1-17-III

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT

54.135.567

64.962.680

75.789.794

271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN


PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

27.650.073
34.542.464
54.346.284

33.180.088
41.450.957
65.215.541

38.710.102
48.359.450
76.084.798

72.831.791

87.398.150

101.964.508

87.810.968

105.373.162

122.935.356

95.827.541

114.993.049

134.158.557

21.447.727

25.737.272

30.026.818

265 I-1-16-I
266 I-1-16-II
267 I-1-16-III

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277 I-1-40-I

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

Kode INACBG
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III
I-4-13-I
I-4-13-II
I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III
I-4-15-I
I-4-15-II
I-4-15-III
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II
I-4-18-III
I-4-19-I
I-4-19-II
I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331
332
333
334
335
336

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III
J-1-20-I
J-1-20-II
J-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI
RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI
SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

53.022.439
70.819.957
10.189.272
15.995.654
23.208.972
11.015.066
13.631.187
25.214.858
10.520.131
15.042.087
18.183.421
11.633.049
16.924.034
28.767.979
5.877.719
6.871.993
10.635.309
8.862.029
14.642.702
16.689.157
6.645.748
9.461.836
11.762.049
6.170.100
7.611.560
9.281.655
9.954.152
14.609.709
20.055.297
7.147.128
10.912.555
12.499.984
8.122.955
9.385.950
12.479.211
10.810.280
13.505.835
18.416.016
7.195.553
8.289.772
12.084.153

63.626.927
84.983.948
12.227.127
19.194.785
27.850.767
13.218.080
16.357.425
30.257.830
12.624.158
18.050.505
21.820.105
13.959.659
20.308.841
34.521.575
7.053.262
8.246.392
12.762.371
10.634.434
17.571.242
20.026.988
7.974.898
11.354.204
14.114.458
7.404.120
9.133.872
11.137.986
11.944.983
17.531.651
24.066.356
8.576.554
13.095.066
14.999.981
9.747.546
11.263.140
14.975.054
12.972.336
16.207.002
22.099.219
8.634.664
9.947.726
14.500.984

74.231.415
99.147.940
14.264.981
22.393.915
32.492.561
15.421.093
19.083.662
35.300.802
14.728.184
21.058.922
25.456.789
16.286.269
23.693.648
40.275.171
8.228.806
9.620.790
14.889.432
12.406.840
20.499.782
23.364.820
9.304.048
13.246.571
16.466.868
8.638.140
10.656.183
12.994.317
13.935.813
20.453.593
28.077.415
10.005.979
15.277.577
17.499.978
11.372.137
13.140.330
17.470.896
15.134.392
18.908.168
25.782.423
10.073.775
11.605.680
16.917.814

5.448.923

6.538.707

7.628.492

6.690.021

8.028.026

9.366.030

13.071.692

15.686.030

18.300.368

7.255.815
15.807.704
20.104.582

8.706.978
18.969.245
24.125.498

10.158.141
22.130.786
28.146.414

81.248.945

97.498.734

113.748.523

90.276.606

108.331.927

126.387.248

100.307.340

120.368.808

140.430.276

43.115.926

51.739.111

60.362.296

58.942.904

70.731.485

82.520.066

95.596.715

114.716.058

133.835.401

12.514.049
22.597.153
40.011.037
15.618.731
19.672.242
30.377.180

15.016.858
27.116.584
48.013.244
18.742.478
23.606.690
36.452.616

17.519.668
31.636.015
56.015.452
21.866.224
27.541.138
42.528.052

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-1-30-I
J-1-30-II
J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN


PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)

10.329.469
30.161.463
73.374.953
7.025.859
10.046.134
15.198.301
5.329.710
7.424.176
10.639.034
6.785.807
8.777.700
11.721.732
10.212.941
15.052.605
30.027.771
8.517.045
14.351.001
17.059.559
7.495.521
10.557.862
12.832.785
5.533.971
8.821.104
11.098.287
6.139.630
8.328.968
10.824.790
4.434.353
6.364.410
6.659.298
7.774.088
10.520.366
14.950.279
8.593.726
11.386.652
17.345.598

12.395.363
36.193.755
88.049.944
8.431.031
12.055.361
18.237.962
6.395.652
8.909.011
12.766.841
8.142.968
10.533.241
14.066.078
12.255.529
18.063.126
36.033.325
10.220.454
17.221.201
20.471.470
8.994.625
12.669.435
15.399.342
6.640.766
10.585.324
13.317.944
7.367.556
9.994.762
12.989.748
5.321.223
7.637.292
7.991.157
9.328.906
12.624.440
17.940.335
10.312.471
13.663.982
20.814.718

14.461.256
42.226.048
102.724.934
9.836.202
14.064.588
21.277.622
7.461.594
10.393.847
14.894.647
9.500.129
12.288.781
16.410.424
14.298.117
21.073.647
42.038.879
11.923.863
20.091.401
23.883.382
10.493.729
14.781.007
17.965.899
7.747.560
12.349.545
15.537.601
8.595.482
11.660.555
15.154.706
6.208.094
8.910.174
9.323.017
10.883.723
14.728.513
20.930.391
12.031.217
15.941.312
24.283.838

4.781.912

5.738.294

6.694.676

8.857.395

10.628.874

12.400.353

12.675.694

15.210.833

17.745.971

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

11.936.716

14.324.059

16.711.402

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)

20.035.562

24.042.674

28.049.787

378
379
380
381

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)


PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(SEDANG)

23.456.773
12.299.322
16.147.526
40.979.242

28.148.128
14.759.187
19.377.031
49.175.090

32.839.483
17.219.051
22.606.536
57.370.939

6.628.115

7.953.738

9.279.361

8.660.202

10.392.242

12.124.283

384 K-1-12-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT)

17.230.402

20.676.483

24.122.563

385
386
387
388
389
390
391
392
393

PROSEDUR APPENDIK RINGAN


PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(RINGAN)

7.514.956
13.185.974
14.096.617
11.338.019
14.323.572
28.697.459
23.595.913
32.970.212
57.495.266

9.017.947
15.823.169
16.915.940
13.605.623
17.188.287
34.436.951
28.315.095
39.564.254
68.994.319

10.520.939
18.460.364
19.735.264
15.873.227
20.053.001
40.176.443
33.034.278
46.158.297
80.493.373

15.538.226

18.645.871

21.753.517

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III

K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III
K-1-14-I
K-1-14-II
K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-I
K-1-40-II
K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435

K-4-14-I
K-4-14-II
K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III
K-4-17-I
K-4-17-II
K-4-17-III
K-4-18-I
K-4-18-II
K-4-18-III
L-1-20-I
L-1-20-II
L-1-20-III
L-1-30-I
L-1-30-II
L-1-30-III

436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23.845.875

28.615.050

33.384.225

44.714.439

53.657.327

62.600.215

15.631.892
17.209.315
28.539.992
11.920.526
15.449.304
21.877.490
9.807.488
15.590.223
30.621.663
4.465.528
7.246.092
9.833.930
4.554.234
7.946.148
16.431.985

18.758.270
20.651.178
34.247.990
14.304.631
18.539.164
26.252.988
11.768.985
18.708.268
36.745.996
5.358.634
8.695.311
11.800.716
5.465.080
9.535.378
19.718.382

21.884.649
24.093.041
39.955.989
16.688.736
21.629.025
30.628.486
13.730.483
21.826.313
42.870.329
6.251.740
10.144.529
13.767.502
6.375.927
11.124.607
23.004.779

6.639.912

7.967.894

9.295.877

8.602.357

10.322.828

12.043.299

14.086.804

16.904.164

19.721.525

5.545.091
7.503.564
12.162.816
5.538.803
9.125.043
12.806.561
5.545.151
7.255.820
9.750.931
4.432.156
6.910.251
7.794.188
5.311.647
8.230.157
9.616.813
38.426.382
40.156.365
86.951.283
20.892.306
35.818.761
37.631.125

6.654.109
9.004.277
14.595.380
6.646.564
10.950.052
15.367.873
6.654.181
8.706.984
11.701.117
5.318.588
8.292.301
9.353.025
6.373.977
9.876.188
11.540.176
46.111.658
48.187.638
104.341.539
25.070.768
42.982.514
45.157.350

7.763.127
10.504.990
17.027.943
7.754.324
12.775.061
17.929.185
7.763.212
10.158.148
13.651.303
6.205.019
9.674.351
10.911.863
7.436.306
11.522.219
13.463.538
53.796.935
56.218.912
121.731.796
29.249.229
50.146.266
52.683.575

9.982.853

11.979.424

13.975.994

18.230.143

21.876.172

25.522.200

34.303.283

41.163.940

48.024.596

12.084.025
21.689.621
24.644.475
6.613.071
9.151.691
18.835.184
7.556.546
10.348.394
21.484.411
7.453.251
11.732.350
19.000.120

14.500.830
26.027.545
29.573.370
7.935.686
10.982.029
22.602.220
9.067.855
12.418.073
25.781.294
8.943.901
14.078.820
22.800.144

16.917.635
30.365.469
34.502.265
9.258.300
12.812.368
26.369.257
10.579.164
14.487.752
30.078.176
10.434.551
16.425.290
26.600.168

4.976.689

5.972.027

6.967.365

5.790.863

6.949.036

8.107.208

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG


TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.674.614

10.409.537

12.144.460

4.561.325
6.790.729
12.461.322

5.473.590
8.148.874
14.953.586

6.385.855
9.507.020
17.445.851

21.580.009

25.896.011

30.212.013

24.086.781

28.904.138

33.721.494

33.835.402

40.602.482

47.369.563

18.296.504
30.148.290
48.698.369

21.955.805
36.177.948
58.438.043

25.615.105
42.207.606
68.177.717

38.666.478

46.399.774

54.133.070

45.313.537

54.376.245

63.438.952

52.804.780

63.365.736

73.926.693

12.100.048

14.520.058

16.940.068

15.548.462

18.658.154

21.767.847

19.455.969

23.347.163

27.238.357

15.344.215

18.413.058

21.481.901

16.260.365

19.512.437

22.764.510

27.695.829

33.234.995

38.774.161

17.337.880

20.805.456

24.273.032

23.227.341

27.872.809

32.518.277

47.316.295

56.779.555

66.242.814

475 M-1-10-I

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN

23.038.911

27.646.694

32.254.476

476 M-1-10-II

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG

55.085.140

66.102.168

77.119.195

477 M-1-10-III

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

118.813.461

142.576.153

166.338.845

12.878.500

15.454.200

18.029.900

14.596.115

17.515.338

20.434.561

478 M-1-20-I
479 M-1-20-II

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR


RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
SEDANG

480 M-1-20-III

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT

35.805.661

42.966.794

50.127.926

481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III

PROSEDUR KAKI RINGAN


PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)

11.069.671
22.961.068
34.253.072

13.283.605
27.553.282
41.103.687

15.497.539
32.145.495
47.954.301

7.630.398

9.156.478

10.682.557

12.557.372

15.068.847

17.580.321

20.826.665

24.991.998

29.157.331

9.614.187
20.610.038
23.882.910

11.537.024
24.732.045
28.659.492

13.459.862
28.854.053
33.436.075

7.800.717

9.360.861

10.921.004

15.613.396

18.736.075

21.858.754

27.168.664

32.602.397

38.036.130

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507

Kode INACBG
M-1-70-I
M-1-70-II
M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III
M-4-11-I
M-4-11-II
M-4-11-III
M-4-12-I
M-4-12-II
M-4-12-III

508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III
M-4-17-I
M-4-17-II
M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526 M-4-19-I
527 M-4-19-II
528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

27.454.428
30.199.871
33.219.858
15.606.695
18.232.339
41.717.007
4.535.254
8.116.485
15.263.688
7.045.922
15.049.863
21.367.560
4.419.636
8.063.243
13.373.352

32.945.314
36.239.845
39.863.830
18.728.034
21.878.807
50.060.409
5.442.304
9.739.781
18.316.426
8.455.106
18.059.835
25.641.073
5.303.563
9.675.892
16.048.023

38.436.199
42.279.819
46.507.801
21.849.373
25.525.275
58.403.810
6.349.355
11.363.078
21.369.164
9.864.291
21.069.808
29.914.585
6.187.490
11.288.541
18.722.693

9.848.197

11.817.837

13.787.476

11.048.335

13.258.002

15.467.669

28.984.686

34.781.623

40.578.560

8.860.860
13.507.149
20.093.633
6.656.285
8.869.570
18.798.654
6.633.408
9.672.004
19.795.104
5.684.648
7.746.913
10.814.290
6.591.128
9.615.301
11.960.927

10.633.032
16.208.579
24.112.360
7.987.542
10.643.484
22.558.385
7.960.089
11.606.405
23.754.125
6.821.577
9.296.296
12.977.148
7.909.354
11.538.361
14.353.113

12.405.204
18.910.009
28.131.086
9.318.799
12.417.398
26.318.116
9.286.771
13.540.806
27.713.146
7.958.507
10.845.678
15.140.005
9.227.580
13.461.421
16.745.298

5.780.253

6.936.303

8.092.354

9.735.797

11.682.956

13.630.116

16.581.106

19.897.327

23.213.548

4.432.157

5.318.588

6.205.020

6.646.833

7.976.200

9.305.567

7.358.548

8.830.257

10.301.967

4.433.486

5.320.183

6.206.881

6.962.069

8.354.483

9.746.897

15.113.702

18.136.443

21.159.183

250.000.000
250.000.000
250.000.000
19.134.629
26.925.633
43.547.179

250.000.000
250.000.000
250.000.000
22.961.555
32.310.759
52.256.615

250.000.000
250.000.000
250.000.000
26.788.481
37.695.886
60.966.050

8.960.374

10.752.449

12.544.524

25.078.857

30.094.628

35.110.399

45.695.397

54.834.476

63.973.555

14.556.040
28.846.231

17.467.249
34.615.477

20.378.457
40.384.723

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
Kode INACBG
546 N-1-20-III

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

33.018.760

39.622.512

46.226.264

547 N-1-30-I

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN

17.336.834

20.804.200

24.271.567

548 N-1-30-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG

26.344.466

31.613.359

36.882.252

549 N-1-30-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

30.202.468

36.242.962

42.283.455

550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN


PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT

15.645.030
21.177.998
24.614.857
6.088.922
8.909.712
13.750.146
5.099.565
8.625.866
9.854.651
4.936.437
6.925.613
9.509.194
6.696.283
8.469.143
16.969.336

18.774.036
25.413.597
29.537.829
7.306.707
10.691.655
16.500.175
6.119.478
10.351.039
11.825.581
5.923.724
8.310.735
11.411.033
8.035.539
10.162.972
20.363.204

21.903.042
29.649.197
34.460.800
8.524.491
12.473.597
19.250.204
7.139.391
12.076.212
13.796.511
6.911.012
9.695.858
13.312.871
9.374.796
11.856.800
23.757.071

No

N-1-40-I
N-1-40-II
N-1-40-III
N-4-10-I
N-4-10-II
N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT


SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

3.834.050

4.600.860

5.367.669

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT


SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

5.903.892

7.084.670

8.265.448

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT


SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

9.574.230

11.489.076

13.403.922

568 N-4-15-I

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

6.122.636

7.347.163

8.571.690

569 N-4-15-II

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

7.596.590

9.115.908

10.635.226

570 N-4-15-III

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

8.669.080

10.402.896

12.136.713

571
572
573
574
575
576

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN)


DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG

6.842.090
8.866.044
14.886.608
7.795.163
8.602.139
9.022.092

8.210.508
10.639.252
17.863.930
9.354.195
10.322.567
10.826.510

9.578.926
12.412.461
20.841.252
10.913.228
12.042.995
12.630.928

5.406.142

6.487.371

7.568.599

6.970.033

8.364.040

9.758.046

12.152.115

14.582.538

17.012.961

4.443.764

5.332.516

6.221.269

5.336.949

6.404.339

7.471.729

6.705.112

8.046.134

9.387.156

2.812.866
4.898.170
5.790.774

3.375.439
5.877.804
6.948.929

3.938.012
6.857.438
8.107.084

111.214.872

133.457.846

155.700.821

137.611.007

165.133.209

192.655.410

161.516.746

193.820.095

226.123.445

162.139.639

194.567.567

226.995.494

185.990.855

223.189.026

260.387.197

N-4-16-I
N-4-16-II
N-4-16-III
O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I
581 O-6-12-II
582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I
587 P-8-01-II
588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P-8-11-I
P-8-11-II
P-8-11-III
P-8-12-I
P-8-12-II
P-8-12-III
P-8-13-I
P-8-13-II
P-8-13-III

622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

212.507.850

255.009.421

297.510.991

6.061.843

7.274.212

8.486.581

8.494.477

10.193.373

11.892.268

14.672.162

17.606.595

20.541.027

65.249.536

78.299.443

91.349.350

84.907.065

101.888.478

118.869.891

121.735.360

146.082.431

170.429.503

35.436.584

42.523.900

49.611.217

50.326.619

60.391.942

70.457.266

74.149.517

88.979.420

103.809.323

6.102.992

7.323.591

8.544.189

14.563.261

17.475.913

20.388.565

26.181.280

31.417.536

36.653.792

9.448.512

11.338.215

13.227.917

23.782.721

28.539.265

33.295.810

31.679.843

38.015.812

44.351.781

7.378.595

8.854.314

10.330.033

10.482.303

12.578.764

14.675.224

15.551.627

18.661.953

21.772.278

4.578.756

5.494.507

6.410.259

8.177.706

9.813.247

11.448.788

16.055.246

19.266.296

22.477.345

9.189.336
27.533.396
28.110.225
11.691.687
14.789.731
15.653.061
3.862.995
7.163.907
17.740.834

11.027.204
33.040.075
33.732.270
14.030.024
17.747.677
18.783.673
4.635.594
8.596.688
21.289.000

12.865.071
38.546.754
39.354.315
16.368.362
20.705.623
21.914.285
5.408.193
10.029.470
24.837.167

7.076.723

8.492.067

9.907.412

14.460.309

17.352.371

20.244.433

15.871.317

19.045.580

22.219.844

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN

5.332.339

6.398.807

7.465.275

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG

10.622.432

12.746.918

14.871.404

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
SEDANG

12.508.673

15.010.407

17.512.142

4.828.411

5.794.093

6.759.775

6.843.670

8.212.404

9.581.138

628 P-8-16-I
629 P-8-16-II

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
S-4-13-I
S-4-13-II
S-4-13-III

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

18.462.957

22.155.548

25.848.139

3.181.097
8.380.484
17.308.837

3.817.317
10.056.581
20.770.604

4.453.536
11.732.677
24.232.371

4.432.732

5.319.278

6.205.824

5.540.945

6.649.134

7.757.322

7.207.647

8.649.176

10.090.705

2.753.303
4.432.204
6.807.228
3.323.613
4.428.123
8.649.930
4.736.573
7.840.285
15.940.536

3.303.964
5.318.644
8.168.674
3.988.336
5.313.748
10.379.916
5.683.888
9.408.342
19.128.643

3.854.625
6.205.085
9.530.120
4.653.058
6.199.372
12.109.902
6.631.203
10.976.399
22.316.750

2.696.872

3.236.247

3.775.621

5.729.061

6.874.873

8.020.686

10.864.341

13.037.210

15.210.078

2.039.669

2.447.603

2.855.537

3.849.551

4.619.461

5.389.371

4.986.063

5.983.275

6.980.488

7.746.005
13.162.035
19.999.190

9.295.206
15.794.442
23.999.028

10.844.407
18.426.849
27.998.866

4.971.188

5.965.426

6.959.664

5.787.136

6.944.563

8.101.990

9.024.614

10.829.537

12.634.459

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN

3.819.209

4.583.051

5.346.893

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG

5.128.939

6.154.726

7.180.514

660 T-1-10-III

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT


PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN BERAT

9.331.211

11.197.454

13.063.696

1.865.045

2.238.054

2.611.063

3.554.363

4.265.235

4.976.108

5.167.079

6.200.494

7.233.910

2.212.397

2.654.876

3.097.355

3.481.683

4.178.019

4.874.356

5.607.965

6.729.558

7.851.151

667 T-4-12-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)

3.860.515

4.632.618

5.404.721

668 T-4-12-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)

5.845.046

7.014.055

8.183.064

669 T-4-12-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)

9.069.843

10.883.811

12.697.780

670
671
672
673

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN


PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)

4.122.481
8.412.175
36.325.473
16.278.875

4.946.977
10.094.610
43.590.567
19.534.651

5.771.473
11.777.045
50.855.662
22.790.426

661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III
U-1-11-I

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
674
675
676
677
678
679
680
681

Kode INACBG
U-1-11-II
U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

19.360.407
40.481.196
12.584.907
20.519.122
30.230.699
11.927.843
14.940.227
24.427.183

23.232.488
48.577.436
15.101.888
24.622.947
36.276.838
14.313.411
17.928.273
29.312.620

27.104.570
56.673.675
17.618.869
28.726.771
42.322.978
16.698.980
20.916.318
34.198.056

7.921.391

9.505.669

11.089.948

9.721.140

11.665.368

13.609.596

11.519.824

13.823.789

16.127.754

4.645.580
6.603.478
11.061.736

5.574.696
7.924.174
13.274.084

6.503.812
9.244.869
15.486.431

12.010.827

14.412.992

16.815.158

21.185.095

25.422.113

29.659.132

35.795.878

42.955.054

50.114.230

691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)


PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT

10.309.878
13.922.368
23.859.973

12.371.854
16.706.841
28.631.967

14.433.829
19.491.315
33.403.962

694 U-4-10-I

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN

9.618.876

11.542.652

13.466.427

695 U-4-10-II

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG

20.059.706

24.071.647

28.083.588

696 U-4-10-III

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT

30.798.233

36.957.879

43.117.526

697
698
699
700
701
702

DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(BERAT)

4.456.329
6.651.448
8.181.875
4.423.765
6.208.660
7.349.045

5.347.595
7.981.737
9.818.250
5.308.518
7.450.392
8.818.854

6.238.861
9.312.027
11.454.625
6.193.271
8.692.124
10.288.663

4.432.703

5.319.244

6.205.784

5.064.979

6.077.975

7.090.971

6.912.270

8.294.724

9.677.178

5.533.632
6.619.410
11.116.472

6.640.359
7.943.292
13.339.766

7.747.085
9.267.173
15.563.060

4.424.696

5.309.635

6.194.574

5.595.156

6.714.188

7.833.219

7.738.048

9.285.657

10.833.267

13.170.550
14.940.448
24.598.852
14.917.699
16.658.530
24.626.490

15.804.660
17.928.538
29.518.622
17.901.238
19.990.236
29.551.787

18.438.770
20.916.627
34.438.392
20.884.778
23.321.942
34.477.085

9.682.824

11.619.389

13.555.954

26.963.187

32.355.824

37.748.461

32.178.909

38.614.691

45.050.472

14.691.029

17.629.235

20.567.441

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712
713
714
715
716
717

V-1-10-I
V-1-10-II
V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN)

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

722 V-1-13-II

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG)

26.918.005

32.301.607

37.685.208

723 V-1-13-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)

28.282.395

33.938.875

39.595.354

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN

17.725.010

21.270.012

24.815.014

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG

24.018.737

28.822.485

33.626.232

726
727
728
729
730
731
732

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT


PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

29.258.952
8.332.965
13.489.634
22.219.430
11.269.596
13.797.002
29.242.960

35.110.743
9.999.558
16.187.560
26.663.316
13.523.515
16.556.402
35.091.552

40.962.533
11.666.151
18.885.487
31.107.202
15.777.435
19.315.803
40.940.144

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III
V-4-10-I
V-4-10-II
V-4-10-III

733 V-4-11-I

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN)

6.840.037

8.208.045

9.576.052

734 V-4-11-II

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG)

9.869.722

11.843.667

13.817.611

735 V-4-11-III

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)

13.439.917

16.127.900

18.815.884

20.102.076

24.122.491

28.142.906

24.220.689

29.064.826

33.908.964

39.794.100

47.752.921

55.711.741

5.602.298
7.879.947
13.911.402
5.810.092
9.310.964
14.562.395

6.722.757
9.455.937
16.693.682
6.972.111
11.173.156
17.474.874

7.843.217
11.031.926
19.475.963
8.134.129
13.035.349
20.387.354

5.288.573

6.346.287

7.404.002

6.009.288

7.211.145

8.413.003

9.231.024

11.077.229

12.923.433

5.224.094
5.671.861
7.618.356
15.086.682
18.765.043
23.246.279
9.354.486
14.920.889
39.678.315
6.952.395
9.434.309
17.662.562
5.540.673
7.958.616
9.608.691

6.268.913
6.806.233
9.142.027
18.104.019
22.518.052
27.895.534
11.225.383
17.905.067
47.613.978
8.342.874
11.321.171
21.195.075
6.648.807
9.550.339
11.530.429

7.313.732
7.940.605
10.665.698
21.121.355
26.271.061
32.544.790
13.096.280
20.889.244
55.549.641
9.733.353
13.208.033
24.727.587
7.756.942
11.142.062
13.452.167

4.435.843

5.323.012

6.210.180

6.776.382

8.131.658

9.486.935

8.173.655

9.808.387

11.443.118

2.427.948
3.320.232
4.436.012
3.313.880
4.434.766
5.382.663
3.319.426
3.572.978

2.913.537
3.984.278
5.323.214
3.976.656
5.321.720
6.459.196
3.983.311
4.287.573

3.399.127
4.648.325
6.210.416
4.639.432
6.208.673
7.535.729
4.647.196
5.002.169

736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739
740
741
742
743
744

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III
W-1-11-I
W-1-11-II
W-1-11-III

745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-13-I
W-1-13-II
W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL &


EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL &
EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL &
EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN
(BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.508.705
3.347.194
5.302.987
6.758.542
3.266.605
4.428.088
8.361.213
7.595.032
10.081.309
14.321.461
6.498.888
7.112.338
12.211.768

5.410.447
4.016.632
6.363.584
8.110.251
3.919.926
5.313.706
10.033.456
9.114.039
12.097.571
17.185.753
7.798.666
8.534.805
14.654.122

6.312.188
4.686.071
7.424.182
9.461.959
4.573.247
6.199.323
11.705.699
10.633.045
14.113.832
20.050.045
9.098.444
9.957.273
17.096.475

3.318.001

3.981.601

4.645.202

8.150.897

9.781.076

11.411.255

13.225.367

15.870.440

18.515.514

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG


2.695.263
3.496.178
6.501.604
5.372.945
4.488.633
1.367.005
3.051.087

15 C-3-16-0
16 C-3-17-0
17 C-3-18-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS


PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN
PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU
PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

18 C-3-19-0

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

1.887.364

19
20
21
22
23
24
25
26
27

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT


KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN
SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH
KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

5.749.047
2.058.895
4.862.220
830.328
3.465.179
4.338.996
3.639.189
798.693
2.051.940

8 B-3-12-0
9
10
11
12
13

C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0

14 C-3-15-0

C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0

28 D-3-11-0
29 E-2-10-0
30 E-2-21-0
31 E-2-22-0
32
33
34
35
36
37
38
39

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

40 F-5-16-0
41 G-2-10-0
42 G-2-11-0
43 G-2-12-0

721.030
1.713.233
1.899.578
2.156.583
3.242.264
4.422.410
4.053.315
919.194
3.030.650
769.559

1.605.617
890.966
645.920
564.980
652.629
910.775
1.117.719
737.268
944.077
917.594
537.327
504.261
524.220
13.242.333
4.390.766
6.363.301

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

Kode INACBG
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE


PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK

1.561.060
2.485.757
2.245.288
4.263.815
2.185.628
930.926
1.009.904
1.653.086
1.651.262
2.172.984
563.243
563.373
3.948.594
373.450
565.623
1.978.335
530.537
3.501.952

62 H-2-37-0

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

3.036.592

63
64
65
66

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA


PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM
BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN
PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

1.305.818
556.940
584.107
564.885

H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67 I-2-11-0
68 I-2-12-0
69 I-2-13-0
70 I-2-14-0
71 I-2-15-0
72 I-2-16-0
73
74
75
76

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0

77 I-2-31-0
78 I-2-32-0
79 I-2-41-0
80 I-2-42-0
81
82
83
84
85
86
87

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0

7.477.872
5.257.760
6.682.296
11.826.242
8.182.374
7.469.768
2.150.248
5.765.599
4.738.675
1.190.512
8.641.356
11.299.841
7.576.682
7.676.424
970.903
590.206
3.430.055
899.945
774.325
683.233
3.960.411

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

Kode INACBG
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK


PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA
INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI

683.134
2.803.106
4.173.030
2.704.571
645.920
1.593.234
753.434
908.240
963.062
841.485
956.227
564.769
1.617.548
3.970.106

118 K-3-14-0

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

1.731.080

119 K-3-15-0

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

120
121
122
123
124
125

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL


PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH
KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT

102 K-2-12-0
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0

K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0

126 L-2-42-0
127 L-2-51-0
128 L-2-52-0
129 L-2-53-0
130 L-3-10-0
131 L-3-11-0

3.047.568
4.960.083
645.920
645.920
8.301.612
2.791.410
645.920
3.074.796
7.405.979
2.037.546
1.111.094
522.618
1.110.380
789.203
749.393
693.248

896.325
969.871
3.808.326
2.441.110
963.078
967.016
2.913.416
767.090
4.981.100
3.810.706
692.135
768.609
744.706

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153

Kode INACBG
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

154 M-3-11-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

155
156
157
158

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL


PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL
MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA
SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI
SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS

M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0

159 M-3-16-0
160 M-3-17-0
161 N-2-11-0
162 N-2-12-0
163 N-2-21-0
164
165
166
167
168
169
170
171
172

N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0

173 N-3-12-0
174 N-3-13-0
175 N-3-14-0
176 N-3-15-0

Tarif INA - CBG


567.254
4.458.827
4.563.846
967.590
2.772.078
766.816
743.572
322.890
689.721
690.266
3.165.993
693.452
2.780.558
4.341.117
565.372
3.204.886
2.696.226
4.333.130
2.931.723
692.439
691.064
1.607.872
891.363
2.007.077
705.184
1.123.954
495.218
564.454
616.609
8.533.239
5.268.029
5.267.768
968.436
1.111.094
3.590.684
2.644.032
972.542
964.865
1.639.567
968.846
1.125.581
868.866
1.111.094
830.413
2.133.496

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
Kode INACBG
177 O-7-10-0
No

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182 P-9-11-0
183 P-9-12-0
184 P-9-13-0
185 P-9-14-0
186 P-9-15-0
187 P-9-16-0
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207

P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0

208 Q-5-29-0
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220

Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAINLAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG


3.981.912
3.203.684
2.269.778
1.993.495
608.408
608.408
608.408
608.408
530.457
338.114
531.157
605.791
629.167
518.776
457.779
348.096
382.003
252.871
296.718
315.098
482.994
542.301
363.683
355.774
381.870
468.676
319.663
498.935
702.963
502.032
405.843
1.149.965
1.335.813
474.813
551.048
576.062
817.843
927.686
1.080.224
513.360
737.678
471.259
462.955
642.763

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
Kode INACBG
221 Q-5-42-0
222 Q-5-43-0
223 Q-5-44-0

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN


PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

500.898
726.080
591.385

224 T-2-10-0

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

280.749

225
226
227
228

PROSEDUR BESAR PADA LARING


PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH

4.688.062
5.572.284
656.113
700.804

229 U-2-14-0

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

1.298.560

230 U-2-15-0

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL


PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,
MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
DAN TENGGOROKAN

No

U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0

231 U-2-21-0
232 U-2-22-0
233
234
235
236
237

U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242 U-3-14-0
243 U-3-15-0
244
245
246
247
248
249
250
251

U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0

252 V-3-11-0
253 V-3-12-0
254 W-2-10-0
255 W-2-11-0
256 W-2-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

Tarif INA - CBG

740.557
860.157
1.659.805
2.501.701
1.846.033
698.429
563.772
697.728
671.046
713.778
313.126

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,


MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL
LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER
RAHIM

624.211
6.991.592
761.756
2.516.132
967.919
1.111.094
507.251
1.268.874

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

2.684.328

692.685
636.421
552.453

2.335.315
1.656.230
609.101
1.549.733

Tarif INA-CBG 2013


Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

257 W-2-13-0

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

258 W-2-21-0

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL


TERBUKA

259 W-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

260 W-2-23-0
261 W-2-31-0

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI


PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN
URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

262 W-2-32-0
263
264
265
266
267
268

W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Tarif INA - CBG


430.518
5.396.214
567.470
1.893.674
6.216.354
4.359.811
1.852.978
630.230
1.531.703
1.224.400
567.470
6.424.512
4.910.374
819.914
5.003.338
989.315
645.920
2.073.207
870.377
838.592
872.811
593.620
567.470
639.771
666.377
1.309.298
583.160
659.085
629.248
645.920
1.861.658
275.032

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.631.239
1.631.239
1.631.239
2.747.971
2.747.971
2.747.971
2.747.971
2.747.971
2.747.971
2.747.971
2.747.971
2.747.971
1.627.875
1.627.875
1.627.875
9.120.064
9.120.064
9.120.064
12.847.870
12.847.870
12.847.870
4.988.382
4.988.382
4.988.382
6.338.553
6.338.553
6.338.553
7.807.062
7.807.062
7.807.062
4.101.340
4.101.340
4.101.340
3.903.531
3.903.531
3.903.531
19.302.954
19.302.954
19.302.954
4.670.726
4.670.726
4.670.726

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode Special
CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14
YY15
YY16
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
7.527.158
7.527.158
7.527.158
40.776.323
40.776.323
40.776.323
3.786.769
3.786.769
3.786.769
9.390.426
9.390.426
9.390.426
12.125.411
12.125.411
12.125.411
6.622.782
6.622.782
6.622.782
8.334.933
8.334.933
8.334.933
4.670.726
4.670.726
4.670.726
2.802.435
1.084.182
3.936.205
902.905
900.388
2.144.692
507.259

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.253.662
1.253.662
1.253.662
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.143.801
1.143.801
1.143.801
3.052.060
3.052.060
3.052.060
7.014.040
7.014.040
7.014.040
3.835.377
3.835.377
3.835.377
4.463.864
4.463.864
4.463.864
5.978.542
5.978.542
5.978.542
3.042.306
3.042.306
3.042.306
2.989.271
2.989.271
2.989.271
15.598.347
15.598.347
15.598.347
3.008.837
3.008.837
3.008.837

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode Special
CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14
YY15
YY16
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
4.109.511
4.109.511
4.109.511
32.621.059
32.621.059
32.621.059
1.954.338
1.954.338
1.954.338
3.618.147
3.618.147
3.618.147
6.209.543
6.209.543
6.209.543
4.244.754
4.244.754
4.244.754
4.313.098
4.313.098
4.313.098
3.008.837
3.008.837
3.008.837
2.260.631
473.304
1.711.569
394.561
393.461
937.209
292.308

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.002.930
1.002.930
1.002.930
1.164.074
1.164.074
1.164.074
1.164.074
1.164.074
1.164.074
1.164.074
1.164.074
1.164.074
937.583
937.583
937.583
2.441.648
2.441.648
2.441.648
5.720.720
5.720.720
5.720.720
2.947.397
2.947.397
2.947.397
2.836.486
2.836.486
2.836.486
4.782.834
4.782.834
4.782.834
2.433.845
2.433.845
2.433.845
2.391.417
2.391.417
2.391.417
10.221.342
10.221.342
10.221.342
2.320.059
2.320.059
2.320.059

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode Special
CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14
YY15
YY16
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
3.351.758
3.351.758
3.351.758
12.846.455
12.846.455
12.846.455
1.557.392
1.557.392
1.557.392
2.894.518
2.894.518
2.894.518
4.967.634
4.967.634
4.967.634
2.719.984
2.719.984
2.719.984
3.535.482
3.535.482
3.535.482
2.320.059
2.320.059
2.320.059
2.055.119
458.671
1.669.386
381.641
380.577
906.521
283.559

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
739.376
739.376
739.376
975.348
975.348
975.348
975.348
975.348
975.348
975.348
975.348
975.348
738.860
738.860
738.860
1.799.015
1.799.015
1.799.015
4.797.378
4.797.378
4.797.378
2.277.148
2.277.148
2.277.148
2.390.681
2.390.681
2.390.681
3.530.855
3.530.855
3.530.855
1.860.144
1.860.144
1.860.144
1.765.428
1.765.428
1.765.428
7.739.720
7.739.720
7.739.720
1.761.640
1.761.640
1.761.640

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode Special
CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14
YY15
YY16
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
2.796.577
2.796.577
2.796.577
9.452.662
9.452.662
9.452.662
1.301.055
1.301.055
1.301.055
2.135.318
2.135.318
2.135.318
3.655.308
3.655.308
3.655.308
2.500.898
2.500.898
2.500.898
2.979.818
2.979.818
2.979.818
1.761.640
1.761.640
1.761.640
1.868.290
442.589
1.609.750
367.943
366.917
873.982
273.339

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.645.920
1.645.920
1.645.920
2.772.703
2.772.703
2.772.703
2.772.703
2.772.703
2.772.703
2.772.703
2.772.703
2.772.703
1.642.526
1.642.526
1.642.526
9.202.145
9.202.145
9.202.145
12.963.501
12.963.501
12.963.501
5.033.278
5.033.278
5.033.278
6.395.600
6.395.600
6.395.600
7.877.326
7.877.326
7.877.326
4.138.252
4.138.252
4.138.252
3.938.663
3.938.663
3.938.663
19.476.681
19.476.681
19.476.681

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
4.712.762
4.712.762
4.712.762
7.594.902
7.594.902
7.594.902
41.143.310
41.143.310
41.143.310
3.820.850
3.820.850
3.820.850
9.474.940
9.474.940
9.474.940
12.234.539
12.234.539
12.234.539
6.682.387
6.682.387
6.682.387
8.409.948
8.409.948
8.409.948
4.712.762
4.712.762
4.712.762
2.827.657
1.093.940
3.971.631
911.032
908.492
2.163.994
511.824

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.264.945
1.264.945
1.264.945
1.483.461
1.483.461
1.483.461
1.483.461
1.483.461
1.483.461
1.483.461
1.483.461
1.483.461
1.154.095
1.154.095
1.154.095
3.079.529
3.079.529
3.079.529
7.077.167
7.077.167
7.077.167
3.869.895
3.869.895
3.869.895
4.504.039
4.504.039
4.504.039
6.032.349
6.032.349
6.032.349
3.069.687
3.069.687
3.069.687
3.016.175
3.016.175
3.016.175
15.738.732
15.738.732
15.738.732

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
3.035.916
3.035.916
3.035.916
4.146.497
4.146.497
4.146.497
32.914.648
32.914.648
32.914.648
1.971.927
1.971.927
1.971.927
3.650.710
3.650.710
3.650.710
6.265.429
6.265.429
6.265.429
4.282.957
4.282.957
4.282.957
4.351.916
4.351.916
4.351.916
3.035.916
3.035.916
3.035.916
2.280.977
477.563
1.726.973
398.112
397.002
945.644
294.939

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.011.956
1.011.956
1.011.956
1.174.551
1.174.551
1.174.551
1.174.551
1.174.551
1.174.551
1.174.551
1.174.551
1.174.551
946.021
946.021
946.021
2.463.623
2.463.623
2.463.623
5.772.206
5.772.206
5.772.206
2.973.924
2.973.924
2.973.924
2.862.014
2.862.014
2.862.014
4.825.879
4.825.879
4.825.879
2.455.750
2.455.750
2.455.750
2.412.940
2.412.940
2.412.940
10.313.334
10.313.334
10.313.334

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
2.340.939
2.340.939
2.340.939
3.381.923
3.381.923
3.381.923
12.962.073
12.962.073
12.962.073
1.571.409
1.571.409
1.571.409
2.920.568
2.920.568
2.920.568
5.012.343
5.012.343
5.012.343
2.744.464
2.744.464
2.744.464
3.567.302
3.567.302
3.567.302
2.340.939
2.340.939
2.340.939
2.073.615
462.799
1.684.410
385.076
384.002
914.680
286.111

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
746.030
746.030
746.030
984.126
984.126
984.126
984.126
984.126
984.126
984.126
984.126
984.126
745.510
745.510
745.510
1.815.206
1.815.206
1.815.206
4.840.554
4.840.554
4.840.554
2.297.642
2.297.642
2.297.642
2.412.197
2.412.197
2.412.197
3.562.633
3.562.633
3.562.633
1.876.886
1.876.886
1.876.886
1.781.317
1.781.317
1.781.317
7.809.377
7.809.377
7.809.377

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
1.777.494
1.777.494
1.777.494
2.821.747
2.821.747
2.821.747
9.537.736
9.537.736
9.537.736
1.312.765
1.312.765
1.312.765
2.154.536
2.154.536
2.154.536
3.688.205
3.688.205
3.688.205
2.523.406
2.523.406
2.523.406
3.006.636
3.006.636
3.006.636
1.777.494
1.777.494
1.777.494
1.885.105
446.572
1.624.237
371.254
370.219
881.848
275.799

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.650.814
1.650.814
1.650.814
2.780.947
2.780.947
2.780.947
2.780.947
2.780.947
2.780.947
2.780.947
2.780.947
2.780.947
1.647.409
1.647.409
1.647.409
9.229.505
9.229.505
9.229.505
13.002.044
13.002.044
13.002.044
5.048.243
5.048.243
5.048.243
6.414.615
6.414.615
6.414.615
7.900.747
7.900.747
7.900.747
4.150.556
4.150.556
4.150.556
3.950.374
3.950.374
3.950.374
19.534.590
19.534.590
19.534.590

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
4.726.774
4.726.774
4.726.774
7.617.484
7.617.484
7.617.484
41.265.639
41.265.639
41.265.639
3.832.210
3.832.210
3.832.210
9.503.111
9.503.111
9.503.111
12.270.916
12.270.916
12.270.916
6.702.255
6.702.255
6.702.255
8.434.953
8.434.953
8.434.953
4.726.774
4.726.774
4.726.774
2.836.065
1.097.193
3.983.440
913.740
911.193
2.170.428
513.346

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.268.706
1.268.706
1.268.706
1.487.872
1.487.872
1.487.872
1.487.872
1.487.872
1.487.872
1.487.872
1.487.872
1.487.872
1.157.526
1.157.526
1.157.526
3.088.685
3.088.685
3.088.685
7.098.209
7.098.209
7.098.209
3.881.401
3.881.401
3.881.401
4.517.430
4.517.430
4.517.430
6.050.285
6.050.285
6.050.285
3.078.814
3.078.814
3.078.814
3.025.142
3.025.142
3.025.142
15.785.527
15.785.527
15.785.527

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
3.044.943
3.044.943
3.044.943
4.158.825
4.158.825
4.158.825
33.012.511
33.012.511
33.012.511
1.977.790
1.977.790
1.977.790
3.661.565
3.661.565
3.661.565
6.284.058
6.284.058
6.284.058
4.295.691
4.295.691
4.295.691
4.364.855
4.364.855
4.364.855
3.044.943
3.044.943
3.044.943
2.287.759
478.983
1.732.107
399.295
398.182
948.456
295.816

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.014.965
1.014.965
1.014.965
1.178.043
1.178.043
1.178.043
1.178.043
1.178.043
1.178.043
1.178.043
1.178.043
1.178.043
948.834
948.834
948.834
2.470.948
2.470.948
2.470.948
5.789.369
5.789.369
5.789.369
2.982.766
2.982.766
2.982.766
2.870.523
2.870.523
2.870.523
4.840.228
4.840.228
4.840.228
2.463.051
2.463.051
2.463.051
2.420.114
2.420.114
2.420.114
10.343.998
10.343.998
10.343.998

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
2.347.899
2.347.899
2.347.899
3.391.979
3.391.979
3.391.979
13.000.612
13.000.612
13.000.612
1.576.081
1.576.081
1.576.081
2.929.252
2.929.252
2.929.252
5.027.246
5.027.246
5.027.246
2.752.624
2.752.624
2.752.624
3.577.908
3.577.908
3.577.908
2.347.899
2.347.899
2.347.899
2.079.781
464.175
1.689.419
386.221
385.144
917.399
286.962

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
748.248
748.248
748.248
987.052
987.052
987.052
987.052
987.052
987.052
987.052
987.052
987.052
747.727
747.727
747.727
1.820.603
1.820.603
1.820.603
4.854.946
4.854.946
4.854.946
2.304.474
2.304.474
2.304.474
2.419.369
2.419.369
2.419.369
3.573.226
3.573.226
3.573.226
1.882.466
1.882.466
1.882.466
1.786.613
1.786.613
1.786.613
7.832.596
7.832.596
7.832.596

Tarif INA-CBG 2013 Regional 3


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
1.782.779
1.782.779
1.782.779
2.830.136
2.830.136
2.830.136
9.566.094
9.566.094
9.566.094
1.316.668
1.316.668
1.316.668
2.160.941
2.160.941
2.160.941
3.699.171
3.699.171
3.699.171
2.530.909
2.530.909
2.530.909
3.015.576
3.015.576
3.015.576
1.782.779
1.782.779
1.782.779
1.890.710
447.900
1.629.067
372.358
371.320
884.470
276.619

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.675.283
1.675.283
1.675.283
2.822.166
2.822.166
2.822.166
2.822.166
2.822.166
2.822.166
2.822.166
2.822.166
2.822.166
1.671.827
1.671.827
1.671.827
9.366.306
9.366.306
9.366.306
13.194.763
13.194.763
13.194.763
5.123.068
5.123.068
5.123.068
6.509.693
6.509.693
6.509.693
8.017.853
8.017.853
8.017.853
4.212.076
4.212.076
4.212.076
4.008.927
4.008.927
4.008.927
19.824.134
19.824.134
19.824.134

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
4.796.835
4.796.835
4.796.835
7.730.391
7.730.391
7.730.391
41.877.284
41.877.284
41.877.284
3.889.012
3.889.012
3.889.012
9.643.968
9.643.968
9.643.968
12.452.797
12.452.797
12.452.797
6.801.597
6.801.597
6.801.597
8.559.977
8.559.977
8.559.977
4.796.835
4.796.835
4.796.835
2.878.101
1.113.455
4.042.483
927.284
924.699
2.202.599
520.955

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.287.511
1.287.511
1.287.511
1.509.926
1.509.926
1.509.926
1.509.926
1.509.926
1.509.926
1.509.926
1.509.926
1.509.926
1.174.683
1.174.683
1.174.683
3.134.466
3.134.466
3.134.466
7.203.419
7.203.419
7.203.419
3.938.932
3.938.932
3.938.932
4.584.388
4.584.388
4.584.388
6.139.963
6.139.963
6.139.963
3.124.449
3.124.449
3.124.449
3.069.981
3.069.981
3.069.981
16.019.502
16.019.502
16.019.502

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
3.090.075
3.090.075
3.090.075
4.220.468
4.220.468
4.220.468
33.501.827
33.501.827
33.501.827
2.007.105
2.007.105
2.007.105
3.715.837
3.715.837
3.715.837
6.377.201
6.377.201
6.377.201
4.359.362
4.359.362
4.359.362
4.429.551
4.429.551
4.429.551
3.090.075
3.090.075
3.090.075
2.321.668
486.083
1.757.781
405.214
404.084
962.514
300.201

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.030.009
1.030.009
1.030.009
1.195.504
1.195.504
1.195.504
1.195.504
1.195.504
1.195.504
1.195.504
1.195.504
1.195.504
962.898
962.898
962.898
2.507.573
2.507.573
2.507.573
5.875.179
5.875.179
5.875.179
3.026.977
3.026.977
3.026.977
2.913.071
2.913.071
2.913.071
4.911.970
4.911.970
4.911.970
2.499.559
2.499.559
2.499.559
2.455.985
2.455.985
2.455.985
10.497.318
10.497.318
10.497.318

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
2.382.700
2.382.700
2.382.700
3.442.255
3.442.255
3.442.255
13.193.309
13.193.309
13.193.309
1.599.442
1.599.442
1.599.442
2.972.670
2.972.670
2.972.670
5.101.761
5.101.761
5.101.761
2.793.424
2.793.424
2.793.424
3.630.940
3.630.940
3.630.940
2.382.700
2.382.700
2.382.700
2.110.607
471.056
1.714.459
391.945
390.853
930.997
291.215

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
759.339
759.339
759.339
1.001.682
1.001.682
1.001.682
1.001.682
1.001.682
1.001.682
1.001.682
1.001.682
1.001.682
758.810
758.810
758.810
1.847.588
1.847.588
1.847.588
4.926.907
4.926.907
4.926.907
2.338.631
2.338.631
2.338.631
2.455.230
2.455.230
2.455.230
3.626.188
3.626.188
3.626.188
1.910.368
1.910.368
1.910.368
1.813.094
1.813.094
1.813.094
7.948.692
7.948.692
7.948.692

Tarif INA-CBG 2013 Regional 4


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
1.809.204
1.809.204
1.809.204
2.872.085
2.872.085
2.872.085
9.707.884
9.707.884
9.707.884
1.336.184
1.336.184
1.336.184
2.192.971
2.192.971
2.192.971
3.754.001
3.754.001
3.754.001
2.568.422
2.568.422
2.568.422
3.060.273
3.060.273
3.060.273
1.809.204
1.809.204
1.809.204
1.918.734
454.539
1.653.213
377.877
376.823
897.580
280.719

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.689.964
1.689.964
1.689.964
2.846.898
2.846.898
2.846.898
2.846.898
2.846.898
2.846.898
2.846.898
2.846.898
2.846.898
1.686.478
1.686.478
1.686.478
9.448.386
9.448.386
9.448.386
13.310.393
13.310.393
13.310.393
5.167.964
5.167.964
5.167.964
6.566.740
6.566.740
6.566.740
8.088.117
8.088.117
8.088.117
4.248.988
4.248.988
4.248.988
4.044.058
4.044.058
4.044.058
19.997.861
19.997.861
19.997.861

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Top Up Special CMG
RS Kelas A
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
4.838.872
4.838.872
4.838.872
7.798.135
7.798.135
7.798.135
42.244.271
42.244.271
42.244.271
3.923.093
3.923.093
3.923.093
9.728.482
9.728.482
9.728.482
12.561.925
12.561.925
12.561.925
6.861.202
6.861.202
6.861.202
8.634.991
8.634.991
8.634.991
4.838.872
4.838.872
4.838.872
2.903.323
1.123.213
4.077.908
935.410
932.802
2.221.901
525.520

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.298.794
1.298.794
1.298.794
1.523.158
1.523.158
1.523.158
1.523.158
1.523.158
1.523.158
1.523.158
1.523.158
1.523.158
1.184.977
1.184.977
1.184.977
3.161.935
3.161.935
3.161.935
7.266.546
7.266.546
7.266.546
3.973.450
3.973.450
3.973.450
4.624.563
4.624.563
4.624.563
6.193.770
6.193.770
6.193.770
3.151.829
3.151.829
3.151.829
3.096.885
3.096.885
3.096.885
16.159.887
16.159.887
16.159.887

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode Special
CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
3.117.155
3.117.155
3.117.155
4.257.454
4.257.454
4.257.454
33.795.417
33.795.417
33.795.417
2.024.694
2.024.694
2.024.694
3.748.400
3.748.400
3.748.400
6.433.087
6.433.087
6.433.087
4.397.565
4.397.565
4.397.565
4.468.369
4.468.369
4.468.369
3.117.155
3.117.155
3.117.155
2.342.014
490.343
1.773.185
408.765
407.625
970.949
302.831

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.039.035
1.039.035
1.039.035
1.205.981
1.205.981
1.205.981
1.205.981
1.205.981
1.205.981
1.205.981
1.205.981
1.205.981
971.336
971.336
971.336
2.529.548
2.529.548
2.529.548
5.926.666
5.926.666
5.926.666
3.053.504
3.053.504
3.053.504
2.938.599
2.938.599
2.938.599
4.955.016
4.955.016
4.955.016
2.521.463
2.521.463
2.521.463
2.477.508
2.477.508
2.477.508
10.589.310
10.589.310
10.589.310

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Top Up Special CMG
RS Kelas C
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
2.403.581
2.403.581
2.403.581
3.472.421
3.472.421
3.472.421
13.308.927
13.308.927
13.308.927
1.613.458
1.613.458
1.613.458
2.998.720
2.998.720
2.998.720
5.146.469
5.146.469
5.146.469
2.817.903
2.817.903
2.817.903
3.662.760
3.662.760
3.662.760
2.403.581
2.403.581
2.403.581
2.129.104
475.184
1.729.484
395.380
394.278
939.156
293.768

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode
Special CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
765.993
765.993
765.993
1.010.460
1.010.460
1.010.460
1.010.460
1.010.460
1.010.460
1.010.460
1.010.460
1.010.460
765.459
765.459
765.459
1.863.780
1.863.780
1.863.780
4.970.083
4.970.083
4.970.083
2.359.125
2.359.125
2.359.125
2.476.746
2.476.746
2.476.746
3.657.966
3.657.966
3.657.966
1.927.110
1.927.110
1.927.110
1.828.983
1.828.983
1.828.983
8.018.349
8.018.349
8.018.349

Tarif INA-CBG 2013 Regional 5


Top Up Special CMG
RS Kelas D
Kode
Special CMG

Item Special CMG

YY04

Keratoplasty

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY07

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08

Torakotomi

YY09

Lobektomi / bilobektomi

YY10

Air plumbage

YY11

Timektomi

YY12

Vitrectomy

YY13
YY14
YY15
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
1.825.059
1.825.059
1.825.059
2.897.254
2.897.254
2.897.254
9.792.958
9.792.958
9.792.958
1.347.893
1.347.893
1.347.893
2.212.189
2.212.189
2.212.189
3.786.899
3.786.899
3.786.899
2.590.931
2.590.931
2.590.931
3.087.092
3.087.092
3.087.092
1.825.059
1.825.059
1.825.059
1.935.549
458.522
1.667.701
381.188
380.126
905.446
283.179

PERHITUNGAN TARIF
SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS

Kasus Sub-Akut
LOS = 43 s/d 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut
Kasus Kronis
LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis
Keterangan
Tarif Fase Akut
Top up payment Fase Sub Akut
Top up payment Fase Kronis
Resource Intensity Weight (RIW)
UC (Unit Cost)
LOS (Length Of Stay)
Rumus LOS :
Fase Akut
Fase Subakut
Fase Kronis

= Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0


= 0,375 x RIW x UC x LOS
= 0,25 x RIW x UC x LOS
= ADL Score : 60
= Rp 879.103,= Lama rawat pasien dalam 1 episode rawatan

: Hari 1 sd 42
: Rumus : LOS (LOS-103)-42
Bila (LOS 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka rumus LOS Fase Akut = LOS 42
: Rumus : LOS 103
Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 karena pasien tersebut dirawat 103 hari
(tidak melalui fase kronis)

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI

Anda mungkin juga menyukai