Httphukor - Kemkes.go - Iduploadsproduk HukumPMK No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelengga

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 52 TAHUN 2016

TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)

dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor
28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian
Case Based Groups (INA-CBG’s) dan non Indonesian Case
Based Groups (non INA-CBG’s) ditinjau sekurang-
kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, perlu
disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan
-2-
pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga

perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan
Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 62)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);
-3-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang
dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian-C ase Based Groups yang selanjutnya
disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
4. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INA-
CBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi
alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit
kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan
klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.
-4-
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya

disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik untuk keperluan observasi, promotif,
preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang
selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,
dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
7. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan
hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.
8. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintah di bidang kesehatan.
BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2
Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:
a. Tarif Kapitasi; dan
b. Tarif Non Kapitasi.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
-5-
b. promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;
e. obat dan bahan medis habis pakai; dan
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama.
(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran
kapitasi, yang meliputi:
a. pelayanan ambulans;
b. pelayanan obat program rujuk balik;
c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;
d. pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu
termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher
rahim;
e. rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis;
f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang
dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi
dan kewenangannya; dan
g. pelayanan Keluarga Berencana di FKTP.
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4
(1) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan
berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS
Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
-6-
(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai

berikut:
a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan
Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per
bulan;
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama,
praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai
dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per
peserta per bulan; dan
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00
(dua ribu rupiah) per peserta per bulan.
(3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan
melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh
BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan
dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan,
dan komitmen pelayanan.
(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan
besaran Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara
bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan
pertimbangan kriteria sumber daya manusia.
(5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan
ketersediaan dokter gigi.
-7-
(6) Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan

kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan sebagai
berikut:
a. bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara:
1) kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila tidak memiliki
dokter dan tidak memiliki dokter gigi;
2) kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima
ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter;
3) kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima
memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak
memiliki dokter gigi;
4) kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter dan memiliki dokter gigi;
5) kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima
memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter,
tetapi tidak memiliki dokter gigi; dan
6) kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila memiliki paling
sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki
dokter gigi.
b. bagi FKTP selain puskesmas:
1) dokter praktik mandiri memperoleh kapitasi
sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan, apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter;
-8-
2) klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang

setara, memperoleh:
a. kapitasi sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu
rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
tidak memiliki dokter gigi; atau
b. kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh
ribu rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
memiliki dokter gigi.
3) rumah sakit kelas D Pratama memperoleh
kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki
minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki
dokter gigi.
Pasal 5
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah
terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP
ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.
(2) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.
(3) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat
ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan.
(4) Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000
(seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah
kapitasi untuk 1000 (seribu) peserta.
-9-
(5) Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan

kepulauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Paragraf 1
Pelayanan Ambulans
Pasal 6
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada
pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien
dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya
ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan
dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada
daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada
satu wilayah.
Paragraf 2
Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
Pasal 7
(1) Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk
penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,
dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit
kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.
- 10 -
(2) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana

dimaksud Pasal 3 ayat (2) huruf b harus menggunakan
obat program rujuk balik yang tercantum dalam
Formularium Nasional.
(3) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana disebut
ayat (2) harus diberikan oleh ruang farmasi, apotek atau
instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
(4) Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat
melakukan pelayanan obat program rujuk balik
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat
program rujuk balik di puskesmas obatnya disediakan
oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(5) Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada
BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai
e- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) adalah sebagai berikut:
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
<Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00
0,26
sampai dengan
Rp250.000,00
- 11 -
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
Rp250.000,00
0,21
sampai dengan
Rp500.000,00
Rp500.000,00
0,16
sampai dengan
Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00
0,11
sampai dengan
Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00
0,09
sampai dengan
Rp10.000.000,00
≥ Rp10.000.000,00
0,07
Paragraf 3
Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik
Pasal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,
terdiri atas:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP);
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);
- 12 -
d. pemeriksaan HbA1c; dan

e. pemeriksaan kimia darah, meliputi :
1) microalbuminuria;
2) ureum ;
3) kreatinin;
4) kolesterol total;
5) kolesterol LDL;
6) kolesterol HDL; dan
7) trigliserida.
(2) Pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang
rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi
medis;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan
1 (satu) kali;
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1
(satu) bulan 1 (satu) kali;
d. pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam)
bulan 1 (satu) kali; dan
e. pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun.
(3) Tarif pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan
penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(1) huruf d ditetapkan sebesar Rp 160.000,00 (seratus
enam puluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).
- 13 -

(1) huruf e ditetapkan sebagai berikut:
a. microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus
dua puluh ribu rupiah);
b. ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);
c. kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu
rupiah);
d. kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh
lima ribu rupiah);
e. kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh
ribu rupiah);
f. kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh
lima ribu rupiah); dan
g. trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu
rupiah).
Paragraf 4
Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu
Pasal 9
(1) Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d
merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non
Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perndang-undangan.
(2) Dalam hal pelayanan penapisan (screening) kesehatan
tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap S mear,
dan gula darah, diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai
berikut:
a. pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh
lima ribu rupiah);
- 14 -
b. pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00

(seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan
c. pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula
darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post
Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp10.000,00
(sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00
(dua puluh ribu rupiah).
(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus
pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus
lima puluh ribu rupiah).
Paragraf 5
Rawat Inap Tingkat Pertama
Pasal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan
dalam bentuk paket.
(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua
puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua
ratus ribu rupiah).
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Paragraf 6
Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana
Pasal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga
Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f
ditetapkan sebagai berikut :
- 15 -
a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam

bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus
ribu rupiah);
b. dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di
satu tempat maka dibayarkan per kunjungan,
sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah);
c. persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh
bidan, sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu
rupiah) dan yang dilakukan oleh dokter, sebesar
Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah);
d. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi
dasar di Puskesmas PONED, sebesar
Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu
rupiah);
e. pemeriksaan Post Natal Care (PNC)/neonatus
sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan
kedua (KF1-KN1danKF2-KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar
Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk
tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi
pelayanan yang pertama dalam kurun waktu
kunjungan;
f. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas
PONED, sebesar Rp175.000,00 (seratus tujuh
puluh lima ribu rupiah);
g. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan
dan/atau neonatal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah); dan
h. pelayanan KB (Keluarga Berencana) :
1) pemasangan d a n / atau pencabutan
IUD/implant, sebesar Rp100.000,00 (seratus
ribu rupiah);
- 16 -
2) pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00

(lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik;
3) penanganan komplikasi KB, sebesar
Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu
rupiah); dan
4) pelayanan Keluarga Berencana Metode
Operasi Pria (KBMOP)/vasektomi, sebesar
Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu
rupiah).
BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 12
Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:
a. Tarif INA-CBG; dan
b. Tarif Non INA-CBG.
Pasal 13
(1) Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:
a. aministrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
dasar di unit gawat darurat;
c. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik
oleh dokter spesialis dan subspesialis;
d. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun
non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;
h. pelayanan darah;
- 17 -
i. pelayanan kedokteran forensik klinik;

j. pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada
pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak
termasuk peti jenazah);
k. pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi
interval, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh
pemerintah;
l. perawatan inap non-intensif; dan
m. perawatan inap di ruang intensif.
(2) Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi
seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang
digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-
medis.
(3) Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa
pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat
kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan.
Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan
secara terpisah dari sistem INA-CBG.
(4) Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 14
(1) Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat
inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu :
a. tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)
Dr. Cipto Mangunkusumo;
b. tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,
tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;
c. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;
d. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;
e. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C;
dan
- 18 -
f. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

(2) Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu :
a. tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI
Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa
Yogyakarta, dan Jawa Timur;
b. tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat,
Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa
Tenggara Barat;
c. tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh
Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu,
Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan
Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi
Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan
Gorontalo;
d. tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan,
Kalimantan Timur, Kalimantan Utara dan
Kalimantan Tengah; dan
e. tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara
Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua
Barat.
(3) Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top
up payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang
disebut Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :
a. special drugs;
b. special procedure;
c. special prosthese;
d. special investigation;
e. sub acute cases; dan
f. chronic cases.
(4) Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri dari tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap
kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.
- 19 -
Pasal 15
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan
kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan
kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf
e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A,
B, C, dan D sesuai peraturan yang berlaku.
(4) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang
sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat
jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif
INA-CBG rumah sakit kelas D.
Pasal 16
(1) Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam
Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai
kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan
kelas rumah sakit yang ditetapkan.
- 20 -
(2) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit

khusus di luar kekhususannya, berlaku kelompok tarif
INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit
yang ditetapkan.
(3) Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok
tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.
(4) Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa
rumah sakit khusus diatur tersendiri melalui Peraturan
Menteri.
Pasal 17
(1) Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh
persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari
standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas
D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS
Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjut terkait.
Pasal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada
FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan
pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional.
(2) Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai
tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG
sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan.
- 21 -
Pasal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif
INA-CBG.
(2) Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD
dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima
ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.
(3) Penggunaan transf er se t pada pelayanan CAPD
dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh
ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.
Pasal 20
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum
untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
untuk:
a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan
FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan
dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan
minimal 7 (tujuh) hari; dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat
diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta
diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus
tercantum pada Formularium Nasional.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,
diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
- 22 -
(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di

FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue
atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut:
Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

Kefarmasian
<Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00 0,26
sampai dengan
Rp250.000,00
Rp250.000,00 0,21
sampai dengan
Rp500.000,00
Rp500.000,00 0,16
sampai dengan
Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00 0,11
sampai dengan
Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00 0,09
sampai dengan
Rp10.000.000,00
≥ Rp10.000.000,00 0,07
- 23 -
Pasal 21
(1) Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan
ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
sebagai tarif Non INA-CBG.
(2) Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan,
ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
ditambah tarif paket INA-CBG.
Pasal 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan
hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat
kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan
mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan
kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3) Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan
pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif
obat kemoterapi.
(4) Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan
besarannya sesuai dengan e-Catalogue.
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik
rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi
besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.
(6) Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A
dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah,
terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk
dalam Special CMG untuk Special Drugs seperti tersebut
pada pasal 14 ayat (3).
- 24 -
Pasal 23
(1) Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan ginjal
dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal,
tidak termasuk pendonor ginjal.
(2) Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan
ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan
keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang
yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.
(3) Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor
ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif
INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.
(4) Pemeriksaan penapisan (screening) yang dilakukan
terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan
ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang
terpisah dari paket pencangkokan ginjal.
Pasal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG
sebagai tarif Non INA-CBG.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
- 25 -
ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
1. PBI /Hak rawat

kelas 3: 1. Diberikan paling
Rp150.000,00 cepat 2 (dua)
2. Hak rawat tahun sekali
1 Kacamata kelas 2: 2. Indikasi medis
Rp200. 000,00 minimal:
3. Hak rawat -Sferis 0,5D
kelas 1: -Silindris 0,25D
Rp300.000,00
- 26 -
ALAT
KESEHATAN
Diberikan paling
Alat bantu Maksimal cepat 5 (lima) tahun
2
dengar Rp1.000.000,00 sekali atas indikasi
medis
1. Protesa alat
gerak adalah:
a. kaki palsu
Protesa alat Maksimal b. tangan palsu
3
gerak Rp2.500.000,00 2. Diberikan
paling cepat 5
(lima) tahun sekali
atas indikasi medis
- 27 -
ALAT
KESEHATAN
1. Diberikan
paling cepat 2 (dua)
tahun sekali atas
indikasi medis
untuk gigi yang
sama
4 Protesa gigi Maksimal
2. Full protesa gigi
Rp1.000.000,00
maksimal Rp
1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp 500.000,00
- 28 -
ALAT
KESEHATAN
Diberikan paling
Korset
Maksimal cepat 2 (dua) tahun
5 tulang
Rp350.000,00 sekali atas indikasi
Belakang
medis
Diberikan paling
Maksimal cepat 2 (dua) tahun
6 Collarneck
medis
- 29 -
ALAT
KESEHATAN
Diberikan paling
Maksimal cepat 5 (lima) tahun
7 Kruk
medis
Paragraf 7
Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan
Pasal 25
(1) Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling
banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk
setiap episode rawat jalan.
(2) Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif
harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan
besaran tariff pelayanan rawat jalan eksekutif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap
yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih
antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
- 30 -
(4) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dapat dilakukan
oleh:
a. peserta;
b. pemberi kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 26
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan
tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan
ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan
sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 28
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
- 31 -
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 Oktober 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 26 Oktober 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601

-32-
R
R R R
R
R R
R R R
R R
R
R
R
NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A‐4‐10‐I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3,692,300 4,430,800 5,169,300

2 A‐4‐10‐II SEPTIKEMIA (SEDANG) 6,308,000 7,569,600 8,831,200
3 A‐4‐10‐III SEPTIKEMIA (BERAT) 8,505,200 10,206,300 11,907,300
4 A‐4‐11‐I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 4,476,900 5,372,300 6,267,700
5 A‐4‐11‐II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 6,371,900 7,646,300 8,920,700
6 A‐4‐11‐III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 8,819,300 10,583,200 12,347,100
7 A‐4‐12‐I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,919,700 3,503,700 4,087,600
8 A‐4‐12‐II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 5,040,000 6,048,000 7,055,900
9 A‐4‐12‐III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 7,261,700 8,714,000 10,166,300
10 A‐4‐13‐I INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2,069,600 2,483,500 2,897,400
11 A‐4‐13‐II INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 3,657,500 4,389,000 5,120,500
12 A‐4‐13‐III INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) 4,389,000 5,266,800 6,144,600
13 A‐4‐14‐I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,318,600 2,782,300 3,246,000
14 A‐4‐14‐II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,901,100 4,681,300 5,461,500
15 A‐4‐14‐III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) 4,681,300 5,617,600 6,553,800
16 A‐4‐15‐I INFEKSI HIV (RINGAN) 19,006,000 22,807,200 26,608,400
17 A‐4‐15‐II INFEKSI HIV (SEDANG) 23,668,800 28,402,500 33,136,300
18 A‐4‐15‐III INFEKSI HIV (BERAT) 26,739,000 32,086,900 37,434,700
19 B‐1‐01‐I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 52,403,400 62,884,100 73,364,800
20 B‐1‐01‐II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 57,814,800 69,377,700 80,940,700
21 B‐1‐01‐III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 127,439,300 152,927,200 178,415,000
22 B‐1‐10‐I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 8,470,700 10,164,900 11,859,000
23 B‐1‐10‐II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 18,801,300 22,561,500 26,321,800
24 B‐1‐10‐III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 37,116,300 44,539,500 51,962,800
25 B‐1‐11‐I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 33,801,800 40,562,200 47,322,600
26 B‐1‐11‐II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 40,276,700 48,332,000 56,387,300
27 B‐1‐11‐III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 62,238,700 74,686,500 87,134,200
28 B‐1‐12‐I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 9,946,700 11,936,000 13,925,400
29 B‐1‐12‐II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 11,062,500 13,275,000 15,487,500
30 B‐1‐12‐III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 17,306,000 20,767,200 24,228,400
31 B‐1‐13‐I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) 7,922,600 9,507,200 11,091,700
32 B‐1‐13‐II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) 13,035,700 15,642,900 18,250,000
33 B‐1‐13‐III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) 16,867,100 20,240,500 23,613,900
34 B‐1‐14‐I CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) 20,757,200 24,908,700 29,060,100
35 B‐1‐14‐II CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) 21,800,900 26,161,100 30,521,300
36 B‐1‐14‐III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 38,591,400 46,309,700 54,028,000
37 B‐4‐10‐I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 3,368,100 4,041,800 4,715,400
38 B‐4‐10‐II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 5,376,500 6,451,800 7,527,100
39 B‐4‐10‐III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 7,417,100 8,900,500 10,383,900
40 B‐4‐11‐I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) 7,101,300 8,521,600 9,941,800
41 B‐4‐11‐II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) 9,941,900 11,930,300 13,918,700
42 B‐4‐11‐III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) 12,044,500 14,453,400 16,862,300
43 B‐4‐12‐I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 6,420,400 7,704,400 8,988,500
44 B‐4‐12‐II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 9,142,400 10,970,800 12,799,300
45 B‐4‐12‐III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 13,601,800 16,322,200 19,042,500
46 B‐4‐13‐I GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) 6,124,500 7,349,400 8,574,300
47 B‐4‐13‐II GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,134,800 8,561,700 9,988,700
48 B‐4‐13‐III GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) 9,828,800 11,794,500 13,760,300
49 B‐4‐14‐I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) 6,118,000 7,341,600 8,565,200
50 B‐4‐14‐II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,137,400 8,564,900 9,992,300
51 B‐4‐14‐III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) 9,560,700 11,472,800 13,385,000
52 C‐4‐10‐I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 12,391,300 14,869,600 17,347,800
53 C‐4‐10‐II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 19,928,600 23,914,300 27,900,100
54 C‐4‐10‐III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 37,339,800 44,807,700 52,275,700
55 C‐4‐11‐I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 6,450,100 7,740,100 9,030,100
56 C‐4‐11‐II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 8,631,100 10,357,300 12,083,600
57 C‐4‐11‐III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 13,270,500 15,924,600 18,578,700
-33-
R
R
R
58 C‐4‐12‐I RADIOTERAPI (RINGAN) 4,294,700 5,153,600 6,012,500

59 C‐4‐12‐II RADIOTERAPI (SEDANG) 8,458,800 10,150,600 11,842,300
60 C‐4‐12‐III RADIOTERAPI (BERAT) 21,724,600 26,069,500 30,414,400
61 C‐4‐13‐I KEMOTERAPI (RINGAN) 3,228,700 3,874,500 4,520,200
62 C‐4‐13‐II KEMOTERAPI (SEDANG) 6,076,500 7,291,700 8,507,000
63 C‐4‐13‐III KEMOTERAPI (BERAT) 8,225,500 9,870,600 11,515,700
64 C‐4‐14‐I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,364,600 6,437,600 7,510,500
65 C‐4‐14‐II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,525,500 9,030,600 10,535,700
66 C‐4‐14‐III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) 11,212,800 13,455,400 15,698,000
67 D‐1‐10‐I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 32,411,600 38,893,900 45,376,300
68 D‐1‐10‐II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 49,365,200 59,238,200 69,111,200
69 D‐1‐10‐III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 70,745,600 84,894,800 99,043,900
70 D‐1‐11‐I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 8,677,900 10,413,500 12,149,100
71 D‐1‐11‐II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 22,158,700 26,590,500 31,022,200
72 D‐1‐11‐III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 28,796,100 34,555,400 40,314,600
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN
73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 7,522,700 9,027,300 10,531,800
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 20,731,600 24,877,900 29,024,200
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 32,886,300 39,463,600 46,040,800
76 D‐4‐10‐I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,972,800 3,567,300 4,161,900
77 D‐4‐10‐II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 4,878,600 5,854,300 6,830,100
78 D‐4‐10‐III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 7,675,200 9,210,300 10,745,300
79 D‐4‐11‐I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 5,889,300 7,067,100 8,245,000
80 D‐4‐11‐II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 10,582,800 12,699,400 14,815,900
81 D‐4‐11‐III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 14,538,200 17,445,800 20,353,400
82 D‐4‐12‐I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 5,077,400 6,092,800 7,108,300
83 D‐4‐12‐II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 7,042,400 8,450,900 9,859,400
84 D‐4‐12‐III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 10,813,900 12,976,700 15,139,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 4,351,200 5,221,400 6,091,700
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 6,158,400 7,390,100 8,621,800
87 D‐4‐13‐III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 7,876,800 9,452,100 11,027,500

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 4,666,800 5,600,200 6,533,600
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 7,640,800 9,168,900 10,697,100
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 9,345,500 11,214,600 13,083,600
91 E‐1‐01‐I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) 9,302,800 11,163,400 13,023,900
92 E‐1‐01‐II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) 12,699,700 15,239,600 17,779,600
93 E‐1‐01‐III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 30,620,300 36,744,300 42,868,400
94 E‐1‐10‐I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 9,671,900 11,606,300 13,540,600
95 E‐1‐10‐II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 13,425,700 16,110,900 18,796,000
96 E‐1‐10‐III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 25,365,600 30,438,700 35,511,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 10,949,300 13,139,200 15,329,100
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 14,737,500 17,685,000 20,632,500
99 E‐1‐20‐III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) 20,311,300 24,373,600 28,435,800
100 E‐4‐10‐I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) 3,874,900 4,649,900 5,424,900
101 E‐4‐10‐II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) 7,505,100 9,006,100 10,507,100
102 E‐4‐10‐III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) 12,575,600 15,090,800 17,605,900
103 E‐4‐11‐I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200
104 E‐4‐11‐II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 6,562,400 7,874,900 9,187,400
105 E‐4‐11‐III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 8,892,500 10,671,000 12,449,600
106 E‐4‐12‐I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 4,945,700 5,934,800 6,923,900
107 E‐4‐12‐II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 8,564,700 10,277,700 11,990,600
108 E‐4‐12‐III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 10,152,300 12,182,800 14,213,300
109 E‐4‐13‐I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,385,700 6,462,800 7,539,900
110 E‐4‐13‐II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,889,000 9,466,900 11,044,700
111 E‐4‐13‐III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,312,500 12,375,100 14,437,600
112 F‐4‐10‐I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 5,460,700 6,552,800 7,645,000
113 F‐4‐10‐II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 6,276,000 7,531,200 8,786,400
114 F‐4‐10‐III SCHIZOFRENIA (BERAT) 7,531,100 9,037,300 10,543,500
115 F‐4‐11‐I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 5,545,400 6,654,500 7,763,600
-34-
R
R
R
116 F‐4‐11‐II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 6,461,000 7,753,200 9,045,400

117 F‐4‐11‐III DEPRESI MAYOR (BERAT) 8,285,400 9,942,500 11,599,500
118 F‐4‐12‐I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) 3,039,800 3,647,700 4,255,700
119 F‐4‐12‐II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) 4,321,600 5,186,000 6,050,300
120 F‐4‐12‐III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) 9,388,500 11,266,200 13,143,900
121 F‐4‐13‐I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 4,467,000 5,360,400 6,253,800
122 F‐4‐13‐II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 5,894,300 7,073,100 8,252,000
123 F‐4‐13‐III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 7,630,900 9,157,100 10,683,300
124 F‐4‐14‐I DEPRESI (RINGAN) 2,548,600 3,058,300 3,568,100
125 F‐4‐14‐II DEPRESI (SEDANG) 3,269,000 3,922,800 4,576,500
126 F‐4‐14‐III DEPRESI (BERAT) 4,398,700 5,278,400 6,158,100
127 F‐4‐15‐I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,058,900 4,870,600 5,682,400
128 F‐4‐15‐II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,048,200 7,257,900 8,467,500
129 F‐4‐15‐III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT) 7,985,500 9,582,700 11,179,800
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 7,986,000 9,583,200 11,180,400
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,285,000 11,142,000 12,999,000
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,393,900 14,872,700 17,351,500
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,886,000 2,263,200 2,640,400
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 5,527,600 6,633,100 7,738,600
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 5,897,400 7,076,900 8,256,400
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 6,939,200 8,327,100 9,714,900
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,635,100 9,162,200 10,689,200
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 11,770,100 14,124,100 16,478,200
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,303,200 6,363,800 7,424,500
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,791,000 8,149,200 9,507,400
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 8,454,700 10,145,700 11,836,600
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 22,496,700 26,996,100 31,495,400
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 32,265,700 38,718,900 45,172,000
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 52,789,400 63,347,300 73,905,200
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 34,978,400 41,974,100 48,969,800
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 42,839,900 51,407,800 59,975,800
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 52,644,400 63,173,200 73,702,100
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 17,216,700 20,660,100 24,103,400
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 31,476,200 37,771,500 44,066,700
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 50,581,000 60,697,100 70,813,300
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7,188,600 8,626,300 10,064,000
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 13,475,400 16,170,400 18,865,500
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 18,364,300 22,037,100 25,710,000
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,168,600 2,602,300 3,036,000
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,823,700 6,988,500 8,153,200
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13,141,000 15,769,100 18,397,300
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12,174,300 14,609,200 17,044,000
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 18,421,700 22,106,000 25,790,300
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 31,412,300 37,694,700 43,977,200
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 30,329,400 36,395,200 42,461,100
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 40,891,400 49,069,700 57,248,000
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 61,405,600 73,686,700 85,967,800
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,170,600 7,404,800 8,638,900
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7,542,600 9,051,100 10,559,600
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10,349,700 12,419,700 14,489,600
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6,459,700 7,751,600 9,043,500
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 8,580,900 10,297,100 12,013,200
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 12,608,200 15,129,900 17,651,500
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7,166,300 8,599,500 10,032,800
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9,051,500 10,861,800 12,672,100
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 13,146,200 15,775,400 18,404,600
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 4,304,900 5,165,800 6,026,800
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7,506,900 9,008,200 10,509,600
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 8,903,300 10,684,000 12,464,600
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7,302,700 8,763,300 10,223,800
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 9,763,200 11,715,800 13,668,500
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12,254,000 14,704,800 17,155,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 5,967,000 7,160,400 8,353,700
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7,121,300 8,545,500 9,969,800
-35-
R
R
R
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,051,100 12,061,300 14,071,500
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4,919,000 5,902,700 6,886,500
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,530,600 7,836,700 9,142,800
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,300,100 11,160,100 13,020,100
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,551,700 7,862,100 9,172,400
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8,590,700 10,308,900 12,027,000
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,794,700 12,953,600 15,112,500
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,452,400 7,742,900 9,033,400
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,624,900 10,349,900 12,074,900
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,650,600 11,580,800 13,510,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,383,400 6,460,100 7,536,800
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,099,200 10,919,100 12,738,900
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 11,946,900 14,336,300 16,725,700
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,766,000 4,519,200 5,272,300
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,323,900 6,388,700 7,453,500
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 8,793,800 10,552,600 12,311,300
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,921,600 4,706,000 5,490,300
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,637,500 7,964,900 9,292,400
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7,800,500 9,360,600 10,920,800
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,938,100 3,525,700 4,113,300
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,203,400 6,244,000 7,284,700
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,207,900 9,849,400 11,491,000
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,860,500 4,632,600 5,404,700
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,843,600 5,812,300 6,781,000
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,896,100 8,275,300 9,654,500
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,300,000 5,160,000 6,020,000
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,372,200 6,446,700 7,521,100
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 8,950,000 10,740,000 12,530,000
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,674,300 4,409,100 5,144,000
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,646,500 5,575,800 6,505,100
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,157,600 7,389,100 8,620,600
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,189,000 5,026,800 5,864,500
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,873,100 5,847,700 6,822,300
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,286,700 8,744,100 10,201,400
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,391,000 14,869,200 17,347,500
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13,694,000 16,432,800 19,171,600
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 18,623,100 22,347,700 26,072,300
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,443,400 10,132,100 11,820,800
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,490,100 12,588,100 14,686,200
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 14,692,900 17,631,500 20,570,100
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,476,900 5,372,200 6,267,600
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,074,200 7,289,000 8,503,800
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,939,100 14,326,900 16,714,700
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,292,900 5,151,400 6,010,000
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4,896,900 5,876,200 6,855,600
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,012,000 8,414,400 9,816,800
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,061,300 6,073,600 7,085,900
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,047,400 7,256,800 8,466,300
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,134,300 12,161,200 14,188,000
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 67,982,700 81,579,200 95,175,800
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 69,478,300 83,373,900 97,269,600
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 109,670,500 131,604,600 153,538,800
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 37,716,500 45,259,800 52,803,100
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 48,653,800 58,384,600 68,115,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 59,968,900 71,962,700 83,956,500
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 35,570,700 42,684,900 49,799,000
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 49,308,400 59,170,100 69,031,800
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 62,576,200 75,091,400 87,606,600
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 53,603,100 64,323,800 75,044,400
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 84,600,300 101,520,300 118,440,400
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 135,148,300 162,178,000 189,207,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 88,792,200 106,550,600 124,309,100
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 108,523,800 130,228,600 151,933,300
-36-
R
R
R
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 50,706,800 60,848,200 70,989,500
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 73,453,000 88,143,600 102,834,200
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 87,642,900 105,171,500 122,700,100
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 78,926,400 94,711,700 110,497,000
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 98,658,000 118,389,600 138,121,200
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 5,910,300 7,092,400 8,274,400
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,571,700 7,886,000 9,200,300
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 8,744,900 10,493,900 12,242,800
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,012,700 20,415,200 23,817,700
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 27,785,100 33,342,100 38,899,200
255 I‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) 36,555,500 43,866,600 51,177,700
256 I‐1‐13‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) 16,502,100 19,802,500 23,102,900
257 I‐1‐13‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) 21,975,900 26,371,000 30,766,200
258 I‐1‐13‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) 27,102,300 32,522,800 37,943,200
259 I‐1‐14‐I PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) 33,775,600 40,530,800 47,285,900
260 I‐1‐14‐II PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) 41,978,200 50,373,800 58,769,400
261 I‐1‐14‐III PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) 55,005,900 66,007,000 77,008,200
262 I‐1‐15‐I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 6,416,400 7,699,700 8,983,000
263 I‐1‐15‐II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 8,960,400 10,752,400 12,544,500
264 I‐1‐15‐III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 17,254,100 20,705,000 24,155,800
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK
265 I‐1‐16‐I PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 16,633,600 19,960,400 23,287,100
266 I‐1‐16‐II PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 37,635,200 45,162,300 52,689,300
267 I‐1‐16‐III PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 43,411,700 52,094,000 60,776,300
268 I‐1‐17‐I LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 19,260,200 23,112,200 26,964,300
269 I‐1‐17‐II LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 24,115,600 28,938,700 33,761,800
270 I‐1‐17‐III LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 29,830,600 35,796,700 41,762,800
271 I‐1‐20‐I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 21,709,500 26,051,400 30,393,300
272 I‐1‐20‐II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 27,121,200 32,545,400 37,969,600
273 I‐1‐20‐III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 28,509,900 34,211,900 39,913,900
274 I‐1‐30‐I PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) 16,422,000 19,706,400 22,990,800
275 I‐1‐30‐II PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) 34,161,500 40,993,800 47,826,100
276 I‐1‐30‐III PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) 52,938,000 63,525,600 74,113,200
277 I‐1‐40‐I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 15,155,800 18,186,900 21,218,100
278 I‐1‐40‐II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 37,467,700 44,961,200 52,454,700
279 I‐1‐40‐III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 50,044,100 60,052,900 70,061,700
280 I‐4‐10‐I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 5,712,800 6,855,400 7,998,000
281 I‐4‐10‐II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 10,200,900 12,241,100 14,281,300
282 I‐4‐10‐III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 14,698,100 17,637,700 20,577,400
283 I‐4‐11‐I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 8,789,200 10,547,000 12,304,800
284 I‐4‐11‐II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 10,876,700 13,052,000 15,227,300
285 I‐4‐11‐III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 20,120,700 24,144,800 28,168,900
286 I‐4‐12‐I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 4,811,900 5,774,300 6,736,700
287 I‐4‐12‐II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 5,577,700 6,693,200 7,808,800
288 I‐4‐12‐III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 6,693,200 8,031,800 9,370,500
289 I‐4‐13‐I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 5,141,500 6,169,900 7,198,200
290 I‐4‐13‐II THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 9,180,800 11,017,000 12,853,200
291 I‐4‐13‐III THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 13,228,300 15,874,000 18,519,600
292 I‐4‐14‐I CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,855,300 5,826,400 6,797,400
293 I‐4‐14‐II CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,022,400 6,026,900 7,031,300
294 I‐4‐14‐III CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) 8,804,300 10,565,100 12,326,000
295 I‐4‐15‐I PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,722,500 5,667,000 6,611,500
296 I‐4‐15‐II PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,905,200 10,686,200 12,467,300
297 I‐4‐15‐III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,686,300 12,823,600 14,960,800
298 I‐4‐16‐I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900
299 I‐4‐16‐II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 4,686,400 5,623,700 6,561,000
300 I‐4‐16‐III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 5,623,700 6,748,400 7,873,200
301 I‐4‐17‐I HIPERTENSI (RINGAN) 1,948,600 2,338,300 2,728,000
302 I‐4‐17‐II HIPERTENSI (SEDANG) 3,144,400 3,773,300 4,402,200
303 I‐4‐17‐III HIPERTENSI (BERAT) 4,402,200 5,282,600 6,163,100
304 I‐4‐18‐I PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) 5,910,900 7,093,100 8,275,300
305 I‐4‐18‐II PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) 8,999,600 10,799,500 12,599,500
-37-
R
R
R
306 I‐4‐18‐III PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) 12,218,500 14,662,200 17,105,900

307 I‐4‐19‐I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 5,702,900 6,843,400 7,984,000
308 I‐4‐19‐II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) 8,902,500 10,683,000 12,463,500
309 I‐4‐19‐III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 10,627,900 12,753,400 14,879,000
310 I‐4‐20‐I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 5,938,300 7,126,000 8,313,700
311 I‐4‐20‐II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 6,858,800 8,230,600 9,602,300
312 I‐4‐20‐III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 10,255,300 12,306,400 14,357,500
313 I‐4‐21‐I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 3,999,300 4,799,100 5,599,000
314 I‐4‐21‐II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 5,067,100 6,080,500 7,094,000
315 I‐4‐21‐III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 7,313,800 8,776,600 10,239,400
316 I‐4‐22‐I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3,593,200 4,311,900 5,030,500
317 I‐4‐22‐II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 4,473,000 5,367,600 6,262,200
318 I‐4‐22‐III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 6,538,200 7,845,800 9,153,400
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
319 I‐4‐23‐I KARDIOVASKULER (RINGAN) 4,874,500 5,849,400 6,824,400
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 5,984,500 7,181,400 8,378,400
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 11,693,400 14,032,100 16,370,800
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,166,800 3,800,200 4,433,600
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,292,400 8,750,800 10,209,300
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 9,219,900 11,063,900 12,907,800
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 100,339,200 120,407,000 140,474,900
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 113,552,500 136,263,000 158,973,500
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 155,756,800 186,908,100 218,059,500
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 65,459,200 78,551,000 91,642,900
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 82,596,800 99,116,100 115,635,500
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 96,626,500 115,951,800 135,277,100
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 12,761,500 15,313,800 17,866,100
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 25,823,000 30,987,600 36,152,200
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 26,836,500 32,203,800 37,571,100
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 35,155,800 42,186,900 49,218,100
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 36,812,800 44,175,300 51,537,900
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 41,428,000 49,713,600 57,999,200
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 10,649,800 12,779,800 14,909,800
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 19,292,000 23,150,400 27,008,900
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 55,685,800 66,822,900 77,960,100
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,139,300 3,767,200 4,395,000
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,483,500 7,780,200 9,076,900
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 9,808,600 11,770,300 13,732,000
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 3,884,000 4,660,800 5,437,600
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,409,600 6,491,600 7,573,500
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,251,100 8,701,300 10,151,500
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,597,000 7,916,400 9,235,700
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,509,700 9,011,600 10,513,600
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 10,485,600 12,582,700 14,679,800
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 5,832,800 6,999,400 8,166,000
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 8,119,100 9,742,900 11,366,800
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 15,147,600 18,177,100 21,206,700
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 6,430,800 7,717,000 9,003,100
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 10,464,800 12,557,800 14,650,700
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 12,380,900 14,857,100 17,333,300
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,653,400 5,584,100 6,514,700
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,706,000 9,247,200 10,788,400
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 13,996,400 16,795,700 19,594,900
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,877,200 4,652,700 5,428,100
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,552,200 9,062,700 10,573,100
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 12,890,700 15,468,800 18,046,900
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,373,500 6,448,300 7,523,000
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,435,000 7,722,000 9,009,000
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,444,600 10,133,500 11,822,500
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,388,500 2,866,300 3,344,000
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,553,700 5,464,400 6,375,100
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,471,000 7,765,200 9,059,400
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6,811,900 8,174,300 9,536,700
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,725,100 9,270,200 10,815,200
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,531,500 10,237,800 11,944,100
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,418,800 6,502,600 7,586,300
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,508,300 9,010,000 10,511,600
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,802,100 10,562,500 12,322,900
-38-
R
R
R
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,095,900 3,715,100 4,334,200
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 6,913,000 8,295,600 9,678,300
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,022,900 15,627,500 18,232,100
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11,569,100 13,882,900 16,196,800
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 14,539,100 17,446,900 20,354,700
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17,040,300 20,448,300 23,856,400
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10,864,800 13,037,800 15,210,800
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14,264,200 17,117,000 19,969,900
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 28,194,500 33,833,400 39,472,300
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4,854,200 5,825,100 6,795,900
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,313,500 7,576,200 8,838,900
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 12,508,000 15,009,600 17,511,200
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,474,600 6,569,500 7,664,400
386 K‐1‐13‐II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 6,022,100 7,226,500 8,430,900
387 K‐1‐13‐III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 9,624,500 11,549,400 13,474,300
388 K‐1‐14‐I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) 7,995,900 9,595,000 11,194,200
389 K‐1‐14‐II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) 9,371,000 11,245,200 13,119,400
390 K‐1‐14‐III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 16,359,000 19,630,800 22,902,600
391 K‐1‐20‐I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 17,202,800 20,643,400 24,084,000
392 K‐1‐20‐II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 24,028,500 28,834,200 33,639,900
393 K‐1‐20‐III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,084,200 42,101,000 49,117,900
394 K‐1‐30‐I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 10,173,600 12,208,400 14,243,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 18,068,100 21,681,800 25,295,400
396 K‐1‐30‐III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 24,862,000 29,834,400 34,806,900
397 K‐1‐40‐I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 11,351,400 13,621,700 15,892,000
398 K‐1‐40‐II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 12,515,400 15,018,400 17,521,500
399 K‐1‐40‐III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) 21,209,000 25,450,800 29,692,600
400 K‐1‐50‐I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 8,673,600 10,408,400 12,143,100
401 K‐1‐50‐II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 11,263,800 13,516,600 15,769,300
402 K‐1‐50‐III PROSEDUR ANAL (BERAT) 15,917,800 19,101,400 22,284,900
403 K‐4‐10‐I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 7,160,500 8,592,600 10,024,700
404 K‐4‐10‐II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 10,288,600 12,346,400 14,404,100
405 K‐4‐10‐III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 15,684,500 18,821,400 21,958,300
406 K‐4‐11‐I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,370,600 2,844,700 3,318,800
407 K‐4‐11‐II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 4,669,500 5,603,400 6,537,300
408 K‐4‐11‐III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 5,603,400 6,724,100 7,844,800
409 K‐4‐12‐I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200
410 K‐4‐12‐II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 5,792,400 6,950,900 8,109,400
411 K‐4‐12‐III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 9,582,500 11,499,000 13,415,500
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 5,802,600 6,963,100 8,123,600
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,506,000 9,007,200 10,508,500
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 11,561,700 13,874,000 16,186,400
415 K‐4‐14‐I GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) 3,311,000 3,973,200 4,635,400
416 K‐4‐14‐II GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) 4,444,400 5,333,300 6,222,200
417 K‐4‐14‐III GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) 7,131,600 8,557,900 9,984,200
418 K‐4‐15‐I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,719,400 5,663,300 6,607,200
419 K‐4‐15‐II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 7,268,400 8,722,100 10,175,800
420 K‐4‐15‐III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 10,345,700 12,414,800 14,483,900
421 K‐4‐16‐I INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,274,000 5,128,900 5,983,700
422 K‐4‐16‐II INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 5,125,800 6,150,900 7,176,100
423 K‐4‐16‐III INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,981,000 7,177,200 8,373,400
424 K‐4‐17‐I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,996,600 2,395,900 2,795,200
425 K‐4‐17‐II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,458,900 2,950,700 3,442,500
426 K‐4‐17‐III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) 2,950,600 3,540,700 4,130,800
427 K‐4‐18‐I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,759,500 2,111,400 2,463,300
428 K‐4‐18‐II GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,969,200 3,563,000 4,156,900
429 K‐4‐18‐III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) 3,563,000 4,275,600 4,988,200
430 L‐1‐20‐I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 27,427,800 32,913,400 38,399,000
431 L‐1‐20‐II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 41,401,600 49,681,900 57,962,200
432 L‐1‐20‐III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 55,319,300 66,383,100 77,447,000
433 L‐1‐30‐I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 12,940,700 15,528,800 18,117,000
434 L‐1‐30‐II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 22,205,400 26,646,500 31,087,600
435 L‐1‐30‐III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 27,568,400 33,082,100 38,595,700
436 L‐1‐40‐I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 7,252,200 8,702,700 10,153,100
-39-
R
R
R
437 L‐1‐40‐II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) 14,546,400 17,455,700 20,365,000

438 L‐1‐40‐III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) 24,484,900 29,381,800 34,278,800
439 L‐1‐50‐I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 9,520,800 11,424,900 13,329,100
440 L‐1‐50‐II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 15,322,700 18,387,200 21,451,700
441 L‐1‐50‐III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 21,917,600 26,301,100 30,684,600
442 L‐4‐10‐I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 2,490,200 2,988,200 3,486,300
443 L‐4‐10‐II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 2,890,500 3,468,500 4,046,600
444 L‐4‐10‐III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 3,355,000 4,026,000 4,697,000
445 L‐4‐11‐I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 5,214,900 6,257,800 7,300,800
446 L‐4‐11‐II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 7,167,400 8,600,900 10,034,300
447 L‐4‐11‐III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 16,286,500 19,543,800 22,801,100
448 L‐4‐12‐I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 2,476,600 2,971,900 3,467,200
449 L‐4‐12‐II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 3,275,600 3,930,800 4,585,900
450 L‐4‐12‐III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 10,831,200 12,997,400 15,163,600
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,637,100 3,164,500 3,691,900
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,296,000 5,155,200 6,014,300
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 8,534,100 10,240,900 11,947,800
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,288,600 5,146,300 6,004,000
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,441,600 7,730,000 9,018,300
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 9,080,200 10,896,300 12,712,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,159,800 18,191,700 21,223,700
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 21,547,500 25,857,000 30,166,500
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 30,267,800 36,321,400 42,374,900
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 13,436,300 16,123,600 18,810,800
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 22,041,800 26,450,100 30,858,500
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 37,448,400 44,938,100 52,427,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 53,709,800 64,451,800 75,193,700
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 62,821,500 75,385,700 87,950,000
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 77,752,000 93,302,400 108,852,800
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 27,507,800 33,009,400 38,511,000
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 35,339,600 42,407,500 49,475,400
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 42,284,700 50,741,600 59,198,500
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 10,696,100 12,835,300 14,974,500
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 17,301,300 20,761,500 24,221,800
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 22,100,200 26,520,200 30,940,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 23,102,300 27,722,800 32,343,200
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 55,236,600 66,283,900 77,331,300
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 119,140,200 142,968,300 166,796,300
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 18,002,300 21,602,800 25,203,200
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 22,999,800 27,599,700 32,199,700
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 57,262,500 68,715,000 80,167,500
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12,350,000 14,820,100 17,290,100
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 20,012,100 24,014,600 28,017,000
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 28,615,600 34,338,700 40,061,800
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7,544,000 9,052,800 10,561,600
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11,149,100 13,378,900 15,608,700
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 15,918,800 19,102,500 22,286,300
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,533,600 9,040,300 10,547,000
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 12,501,900 15,002,300 17,502,700
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 20,533,600 24,640,300 28,747,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,635,000 13,962,000 16,289,000
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 14,627,900 17,553,500 20,479,000
-40-
R
R
R
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,097,200 26,516,600 30,936,100
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 21,556,000 25,867,100 30,178,300
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 23,711,500 28,453,900 33,196,200
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27,146,600 32,575,900 38,005,200
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,253,700 14,704,400 17,155,100
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 14,552,300 17,462,800 20,373,300
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 32,754,200 39,305,100 45,855,900
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,316,500 5,179,800 6,043,100
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,437,400 7,724,800 9,012,300
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,179,500 14,615,400 17,051,300
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,378,800 6,454,500 7,530,300
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 11,792,700 14,151,300 16,509,800
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17,050,200 20,460,300 23,870,300
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,293,500 5,152,200 6,010,900
506 M‐4‐12‐II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) 7,141,200 8,569,500 9,997,700
507 M‐4‐12‐III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) 9,552,100 11,462,500 13,373,000
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS
508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,149,100 8,578,900 10,008,700
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 10,741,200 12,889,400 15,037,600
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 20,955,700 25,146,900 29,338,000
511 M‐4‐14‐I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 8,153,200 9,783,900 11,414,500
512 M‐4‐14‐II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 10,055,800 12,067,000 14,078,100
513 M‐4‐14‐III OSTEOMIELITIS (BERAT) 15,111,000 18,133,200 21,155,400
514 M‐4‐15‐I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 4,834,600 5,801,600 6,768,500
515 M‐4‐15‐II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 6,444,200 7,733,100 9,021,900
516 M‐4‐15‐III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 14,623,900 17,548,600 20,473,400
517 M‐4‐16‐I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 4,139,200 4,967,000 5,794,900
518 M‐4‐16‐II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 6,628,400 7,954,100 9,279,800
519 M‐4‐16‐III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 11,135,300 13,362,400 15,589,400
520 M‐4‐17‐I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) 4,834,900 5,801,900 6,768,900
521 M‐4‐17‐II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) 6,762,200 8,114,600 9,467,000
522 M‐4‐17‐III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) 9,442,900 11,331,500 13,220,100
523 M‐4‐18‐I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,060,500 4,872,600 5,684,700
524 M‐4‐18‐II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,119,300 7,343,200 8,567,100
525 M‐4‐18‐III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) 7,367,900 8,841,500 10,315,100
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
526 M‐4‐19‐I PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) 4,234,400 5,081,300 5,928,200
527 M‐4‐19‐II PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) 7,132,400 8,558,900 9,985,400
528 M‐4‐19‐III PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) 13,930,100 16,716,100 19,502,100
529 M‐4‐20‐I TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) 3,844,200 4,613,100 5,381,900
530 M‐4‐20‐II TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) 5,629,200 6,755,100 7,880,900
531 M‐4‐20‐III TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) 6,291,400 7,549,600 8,807,900
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,870,900 4,645,000 5,419,200
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 4,841,300 5,809,600 6,777,800
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 10,854,100 13,025,000 15,195,800
535 N‐1‐01‐I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
536 N‐1‐01‐II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
537 N‐1‐01‐III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
538 N‐1‐11‐I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 12,406,000 14,887,200 17,368,400
539 N‐1‐11‐II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 19,616,900 23,540,300 27,463,700
540 N‐1‐11‐III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 30,582,700 36,699,300 42,815,800
541 N‐1‐12‐I MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) 6,322,900 7,587,500 8,852,100
542 N‐1‐12‐II MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) 12,588,300 15,105,900 17,623,600
543 N‐1‐12‐III MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) 27,317,000 32,780,400 38,243,800
544 N‐1‐20‐I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 13,824,300 16,589,200 19,354,000
545 N‐1‐20‐II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 19,346,400 23,215,700 27,084,900
546 N‐1‐20‐III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 27,072,900 32,487,500 37,902,100
547 N‐1‐30‐I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) 12,651,700 15,182,000 17,712,400
548 N‐1‐30‐II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) 19,139,500 22,967,400 26,795,300
549 N‐1‐30‐III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) 22,027,700 26,433,300 30,838,800
550 N‐1‐40‐I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) 11,362,100 13,634,500 15,907,000
551 N‐1‐40‐II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) 15,429,500 18,515,400 21,601,300
-41-
R
R
R
552 N‐1‐40‐III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) 17,957,900 21,549,500 25,141,100

553 N‐4‐10‐I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) 4,827,300 5,792,800 6,758,200
554 N‐4‐10‐II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) 5,838,700 7,006,500 8,174,200
555 N‐4‐10‐III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) 8,587,900 10,305,500 12,023,100
556 N‐4‐11‐I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 3,705,700 4,446,900 5,188,000
557 N‐4‐11‐II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 6,474,400 7,769,300 9,064,200
558 N‐4‐11‐III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 8,055,500 9,666,600 11,277,700
559 N‐4‐12‐I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,794,000 3,352,800 3,911,600
560 N‐4‐12‐II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,804,500 6,965,400 8,126,300
561 N‐4‐12‐III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 9,432,000 11,318,400 13,204,800
562 N‐4‐13‐I BATU URIN (RINGAN) 3,780,800 4,536,900 5,293,100
563 N‐4‐13‐II BATU URIN (SEDANG) 6,320,700 7,584,800 8,848,900
564 N‐4‐13‐III BATU URIN (BERAT) 13,076,100 15,691,300 18,306,500
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
565 N‐4‐14‐I SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,721,800 4,466,100 5,210,500
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,281,000 6,337,200 7,393,400
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,465,500 10,158,600 11,851,600
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,396,800 5,276,200 6,155,500
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,455,700 6,546,800 7,637,900
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,225,800 7,471,000 8,716,200
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,383,900 6,460,700 7,537,400
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,684,500 9,221,400 10,758,300
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,228,600 12,274,400 14,320,100
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,253,900 6,304,700 7,355,500
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,762,600 8,115,100 9,467,600
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,660,100 12,792,100 14,924,100
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,004,600 6,005,500 7,006,400
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,562,000 6,674,400 7,786,800
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 6,919,200 8,303,100 9,686,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,545,700 4,254,800 4,963,900
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,258,300 5,110,000 5,961,600
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,350,700 6,420,900 7,491,000
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,711,800 2,054,200 2,396,500
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,808,200 3,369,800 3,931,500
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,369,900 4,043,900 4,717,900
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 79,175,300 95,010,300 110,845,400
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 97,967,500 117,561,000 137,154,500
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 114,986,300 137,983,600 160,980,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 108,070,500 129,684,600 151,298,700
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 123,967,700 148,761,300 173,554,800
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 141,641,900 169,970,300 198,298,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,210,500 19,452,600 22,694,600
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 21,456,800 25,748,100 30,039,500
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 30,169,200 36,203,000 42,236,900
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 52,238,900 62,686,700 73,134,500
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 67,794,800 81,353,800 94,912,700
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 97,200,800 116,640,900 136,081,100
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 28,405,800 34,087,000 39,768,200
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 43,821,000 52,585,200 61,349,300
-42-
R
R
R
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 59,319,800 71,183,700 83,047,700
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,668,700 9,202,400 10,736,100
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 21,501,200 25,801,400 30,101,700
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 28,483,800 34,180,600 39,877,300
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,078,500 10,894,200 12,709,900
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 25,454,100 30,544,900 35,635,800
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 33,720,500 40,464,500 47,208,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,252,900 6,303,500 7,354,100
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,453,700 8,944,400 10,435,100
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 14,500,300 17,400,400 20,300,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,508,700 16,210,500 18,912,200
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 17,880,600 21,456,800 25,032,900
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,141,000 30,169,200 35,197,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,164,200 6,197,000 7,229,900
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 10,512,200 12,614,600 14,717,100
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 41,103,500 49,324,200 57,544,900
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 3,873,200 4,647,800 5,422,500
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 7,756,200 9,307,500 10,858,700
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,100,600 10,920,700 12,740,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,505,300 4,206,300 4,907,400
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,736,000 8,083,200 9,430,400
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 15,797,000 18,956,400 22,115,800
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,548,400 5,458,100 6,367,700
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,187,100 9,824,500 11,461,900
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,013,900 16,816,700 19,619,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 3,952,200 4,742,600 5,533,000
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 4,869,700 5,843,600 6,817,500
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,666,100 7,999,300 9,332,500
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,816,200 2,179,500 2,542,700
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,691,600 4,429,900 5,168,300
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,517,800 10,221,300 11,924,900
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,905,600 3,486,800 4,067,900
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,867,300 4,640,800 5,414,300
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,704,000 8,044,800 9,385,600
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,290,900 5,149,000 6,007,200
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7,612,300 9,134,800 10,657,200
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12,355,700 14,826,900 17,298,000
-43-
R
R
R
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,171,500 2,605,800 3,040,100
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,612,400 5,534,900 6,457,300
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 8,746,700 10,496,000 12,245,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,452,300 1,742,800 2,033,200
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,740,700 3,288,900 3,837,000
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,549,700 4,259,700 4,969,600
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,520,300 9,024,300 10,528,400
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,564,100 11,476,900 13,389,700
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 13,693,700 16,432,500 19,171,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,624,600 4,349,600 5,074,500
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,379,400 6,455,200 7,531,100
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,469,900 7,763,900 9,057,800
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,425,200 2,910,200 3,395,200
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,257,300 3,908,800 4,560,200
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 5,925,600 7,110,700 8,295,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,327,900 1,593,500 1,859,100
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,530,300 3,036,400 3,542,500
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,677,900 4,413,500 5,149,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,282,500 1,539,000 1,795,400
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,018,200 2,421,900 2,825,500
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,250,800 3,901,000 4,551,100
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,004,900 3,605,900 4,206,900
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,536,200 5,443,400 6,350,700
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,021,400 8,425,600 9,829,900
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 7,925,200 9,510,200 11,095,300
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,303,000 14,763,600 17,224,200
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 32,495,500 38,994,600 45,493,700
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 12,507,100 15,008,500 17,509,900
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 18,864,600 22,637,500 26,410,500
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 22,362,700 26,835,300 31,307,800
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,580,300 11,496,400 13,412,500
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 14,690,900 17,629,100 20,567,300
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 21,577,900 25,893,500 30,209,100
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,586,900 11,504,300 13,421,700
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,170,300 13,404,300 15,638,400
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 18,516,800 22,220,200 25,923,500
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 5,761,000 6,913,300 8,065,500
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,070,200 8,484,200 9,898,300
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,378,200 10,053,800 11,729,400
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,509,400 5,411,300 6,313,100
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,411,000 7,693,200 8,975,400
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9,766,000 11,719,200 13,672,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 8,746,200 10,495,400 12,244,700
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,016,700 15,620,100 18,223,400
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 33,416,500 40,099,800 46,783,000
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,500,800 9,001,000 10,501,100
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,170,800 12,204,900 14,239,100
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 19,889,300 23,867,200 27,845,100
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,397,900 6,477,500 7,557,000
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12,357,400 14,828,900 17,300,400
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 18,972,400 22,766,900 26,561,400
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,625,100 1,950,100 2,275,100
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,363,400 2,836,100 3,308,800
-44-
R
R
R
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,486,300 2,983,600 3,480,800

700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,803,700 3,364,500 3,925,200
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,520,500 5,424,600 6,328,700
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 7,916,900 9,500,300 11,083,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,124,800 2,549,800 2,974,800
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,472,200 4,166,600 4,861,000
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,606,400 6,727,600 7,848,900
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,372,700 6,447,300 7,521,800
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,433,700 7,720,400 9,007,100
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 10,804,100 12,964,900 15,125,700
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,314,100 5,177,000 6,039,800
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,374,900 6,449,800 7,524,800
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,522,200 9,026,600 10,531,100
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 7,036,700 8,444,100 9,851,400
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 14,495,400 17,394,400 20,293,500
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 17,776,500 21,331,800 24,887,100
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13,387,000 16,064,400 18,741,800
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 15,286,400 18,343,700 21,400,900
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 23,939,100 28,726,900 33,514,800
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 12,586,400 15,103,600 17,620,900
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 17,187,700 20,625,200 24,062,800
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 21,785,600 26,142,700 30,499,800
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6,565,200 7,878,300 9,191,300
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 12,544,000 15,052,800 17,561,500
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 19,679,900 23,615,900 27,551,900
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 12,874,300 15,449,200 18,024,100
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 18,706,100 22,447,300 26,188,500
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 23,357,900 28,029,500 32,701,000
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,073,400 2,488,100 2,902,800
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,288,000 2,745,600 3,203,200
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 2,531,000 3,037,200 3,543,400
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 5,603,200 6,723,900 7,844,500
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 9,307,300 11,168,700 13,030,200
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 15,344,400 18,413,300 21,482,200
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,379,500 6,455,400 7,531,300
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,217,900 8,661,400 10,105,000
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 9,668,400 11,602,100 13,535,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 14,662,600 17,595,100 20,527,600
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 17,574,100 21,088,900 24,603,700
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,077,700 30,093,300 35,108,800
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,110,100 3,732,200 4,354,200
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,432,000 4,118,400 4,804,800
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,796,500 4,555,800 5,315,100
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3,250,800 3,900,900 4,551,100
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 3,587,200 4,304,700 5,022,100
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 3,968,200 4,761,800 5,555,500
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,497,200 4,196,600 4,896,100
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,365,100 5,238,100 6,111,100
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 7,729,600 9,275,500 10,821,400
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,594,800 4,313,800 5,032,700
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 3,902,700 4,683,300 5,463,800
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,242,400 6,290,900 7,339,400
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12,038,700 14,446,400 16,854,100
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15,042,400 18,050,900 21,059,400
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 17,438,000 20,925,700 24,413,300
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6,796,000 8,155,200 9,514,400
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 10,839,600 13,007,500 15,175,400
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 26,595,500 31,914,600 37,233,800
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5,063,700 6,076,500 7,089,200
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,506,700 9,008,100 10,509,400
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 14,834,800 17,801,800 20,768,700
-45-
R
R
R
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,144,600 4,973,500 5,802,400

761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,292,100 7,550,500 8,808,900
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,658,700 9,190,400 10,722,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,107,900 3,729,500 4,351,000
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 5,914,400 7,097,200 8,280,100
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,703,400 10,444,100 12,184,800
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,811,800 2,174,200 2,536,600
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 2,475,000 2,970,000 3,465,100
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 3,077,900 3,693,400 4,309,000
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,421,300 2,905,600 3,389,900
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,882,000 3,458,400 4,034,800
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,687,200 4,424,600 5,162,000
772 W‐4‐15‐I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,748,700 2,098,500 2,448,200
773 W‐4‐15‐II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 2,691,900 3,230,300 3,768,700
774 W‐4‐15‐III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 5,031,600 6,037,900 7,044,300
775 W‐4‐16‐I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,326,700 2,792,000 3,257,400
776 W‐4‐16‐II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 4,312,700 5,175,200 6,037,800
777 W‐4‐16‐III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 7,890,900 9,469,100 11,047,300
778 W‐4‐17‐I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,716,900 2,060,200 2,403,600
779 W‐4‐17‐II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 4,296,700 5,156,000 6,015,300
780 W‐4‐17‐III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 8,576,000 10,291,200 12,006,400
781 Z‐4‐10‐I REHABILITASI (RINGAN) 5,106,300 6,127,600 7,148,900
782 Z‐4‐10‐II REHABILITASI (SEDANG) 6,777,600 8,133,100 9,488,600
783 Z‐4‐10‐III REHABILITASI (BERAT) 9,628,700 11,554,500 13,480,200
784 Z‐4‐11‐I GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) 3,324,200 3,989,100 4,653,900
785 Z‐4‐11‐II GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) 3,992,600 4,791,100 5,589,600
786 Z‐4‐11‐III GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) 5,488,000 6,585,600 7,683,200
FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN
787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 2,197,100 2,636,600 3,076,000
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,411,600 5,293,900 6,176,200
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 9,307,300 11,168,800 13,030,200
-46-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

-47-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 7,748,400 9,298,100 10,847,800
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 21,353,500 25,624,200 29,894,900
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 33,872,900 40,647,500 47,422,100
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 4,481,700 5,378,100 6,274,400
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 6,343,100 7,611,800 8,880,400
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 4,806,800 5,768,200 6,729,600
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 7,870,000 9,444,000 11,018,000
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 9,625,800 11,551,000 13,476,200
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 11,277,800 13,533,400 15,788,900
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 15,179,600 18,215,500 21,251,500
-48-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,225,600 9,870,700 11,515,800
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,563,600 11,476,300 13,389,000
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,765,700 15,318,900 17,872,000
-49-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,087,600 7,305,200 8,522,700
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,768,800 8,122,600 9,476,300
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 9,007,200 10,808,700 12,610,100
-50-

Raw at I nap

-51-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,188,800 3,826,500 4,464,300
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,120,400 8,544,500 9,968,600
-52-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 18,610,200 22,332,200 26,054,300
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 5,976,700 7,172,000 8,367,300
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,731,200 9,277,500 10,823,700
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 11,908,500 14,290,200 16,672,000
-53-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,716,200 3,259,400 3,802,700
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,424,800 5,309,800 6,194,800
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,614,600 18,737,500 21,860,400
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,193,900 26,632,700 31,071,500
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 31,175,800 37,411,000 43,646,200
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,984,100 14,380,900 16,777,700
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,066,700 18,080,100 21,093,400
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,760,100 27,312,100 31,864,100
-54-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,363,500 8,836,200 10,308,900
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 11,063,400 13,276,100 15,488,700
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 21,584,400 25,901,300 30,218,200
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,987,000 4,784,400 5,581,800
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 4,986,600 5,983,900 6,981,200
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 11,179,800 13,415,700 15,651,700
-55-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,652,000 4,382,400 5,112,900
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,386,100 5,263,300 6,140,500
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,511,300 6,613,500 7,715,800
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 111,312,600 133,575,100 155,837,700
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 127,686,800 153,224,100 178,761,500
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 145,891,200 175,069,400 204,247,600
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,696,800 20,036,100 23,375,500
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,100,500 26,520,600 30,940,600
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 31,074,300 37,289,100 43,504,000
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 53,806,100 64,567,300 75,328,500
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 69,828,600 83,794,400 97,760,100
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 100,116,800 120,140,100 140,163,500
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 29,258,000 35,109,600 40,961,200
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 45,135,600 54,162,700 63,189,800
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 61,099,400 73,319,200 85,539,100
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,898,700 9,478,500 11,058,200
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,146,200 26,575,500 31,004,700
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 29,338,300 35,206,000 41,073,700
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,350,900 11,221,100 13,091,200
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,217,700 31,461,300 36,704,800
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 34,732,100 41,678,500 48,624,900
-56-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,610,500 4,332,500 5,054,600
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,938,100 8,325,700 9,713,300
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,270,900 19,525,100 22,779,200
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,070,700 4,884,900 5,699,000
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,015,800 6,018,900 7,022,100
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,866,100 8,239,300 9,612,500
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,236,600 2,683,900 3,131,300
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,750,800 5,700,900 6,651,100
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,495,900 1,795,000 2,094,200
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,823,000 3,387,500 3,952,100
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,733,400 4,480,100 5,226,700
-57-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,540,700 6,648,900 7,757,000
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,664,000 7,996,800 9,329,600
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,320,900 1,585,100 1,849,300
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,078,800 2,494,500 2,910,300
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,348,300 4,018,000 4,687,700
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 9,008,600 10,810,300 12,612,000
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,407,200 16,088,700 18,770,100
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 34,419,000 41,302,700 48,186,500
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,188,600 2,626,300 3,064,000
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,576,300 4,291,600 5,006,900
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,774,600 6,929,500 8,084,400
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,443,600 5,332,300 6,221,000
-58-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,536,100 6,643,300 7,750,500
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,747,800 9,297,400 10,847,000
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,102,400 18,122,900 21,143,400
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,101,300 21,721,600 25,341,800
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,830,100 30,996,100 36,162,100
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,201,100 3,841,300 4,481,600
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,091,800 7,310,100 8,528,500
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,964,500 10,757,400 12,550,300
-59-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 2,263,000 2,715,600 3,168,300
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,543,900 5,452,700 6,361,500
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 9,586,500 11,503,800 13,421,100
-60-

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,459,500
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,893,200
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 3,520,500
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 2,909,300
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3,780,800
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 695,500
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,545,200
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 543,800
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,144,400
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 981,300
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,114,000
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,674,900
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2,284,500
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2,093,800
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 678,300
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,565,600
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 567,900
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 975,000
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,969,800
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,063,600
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 2,511,700
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 612,800
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,876,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,349,500
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,970,500
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 483,300
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,464,700
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 814,300
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 523,400
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 452,700
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 399,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 477,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 665,400
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 466,700
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 538,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 394,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 717,600
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 354,400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 369,300
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 358,500
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 8,592,800
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3,434,200
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 3,445,600
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 886,300
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,814,200
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,135,900
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2,308,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,183,500
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 677,700
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 511,800
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 825,400
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 557,800
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 390,100
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 3,804,800
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,449,400
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 966,300
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3,960,700
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,640,400
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 411,400
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 4,290,700
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,970,500
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,630,500
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,543,200
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 949,200
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 408,400
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 384,800
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 383,600
-61-

Rawat Jalan

68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5,848,800
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 2,847,000
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 3,618,400
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 6,403,700
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 5,309,400
73 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 4,044,700
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,333,400
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4,501,800
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2,939,500
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 722,600
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6,758,800
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 6,118,700
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 4,102,600
81 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 3,886,700
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 480,400
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 461,600
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,857,300
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 507,600
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 452,300
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 499,800
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2,144,500
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 2,343,400
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2,046,900
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2,259,600
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,368,500
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 454,900
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 801,800
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 550,400
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 497,000
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 484,200
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 614,800
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 701,100
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 411,000
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,179,600
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2,149,800
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,650,200
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,879,500
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 505,200
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 505,200
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 4,481,100
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,084,500
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 399,900
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,849,900
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 4,805,600
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,103,300
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 869,000
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 425,700
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 287,300
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 576,400
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 803,800
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,924,800
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,696,500
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,187,600
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 708,700
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 390,100
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2,062,100
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,321,900
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 706,000
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 644,500
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2,111,900
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 528,100
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2,697,100
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2,063,400
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 503,400
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 558,000
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 545,100
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 373,100
-62-

Rawat Jalan

135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,248,300
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,471,200
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 489,800
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,501,000
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 560,300
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 605,800
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 560,900
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 889,900
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 684,500
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,714,300
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 505,800
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,407,300
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,350,600
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 411,800
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,506,700
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,358,400
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,935,500
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,481,800
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654,400
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 503,400
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 652,400
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,474,300
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 574,500
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 776,100
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 443,800
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201,000
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 448,200
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,674,300
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,793,800
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,944,300
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 869,000
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 592,200
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,339,300
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 708,400
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,425,600
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 825,400
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 491,400
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 822,500
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 462,900
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 706,500
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 541,600
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982,400
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,583,800
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,078,800
181 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,832,900
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,293,600
183 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN -
184 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 475,900
187 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 388,700
188 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 246,500
189 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 387,600
191 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 512,500
192 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 377,500
193 Q-5-12-0 GIGI 333,000
194 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 116,200
195 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800
196 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 110,900
198 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800
199 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500
200 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 163,800
201 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 264,600
-63-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 290,600
203 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 128,600
204 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 156,100
205 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 106,700
206 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 166,500
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 236,200
208 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 168,200
209 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 297,000
210 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 839,600
211 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 973,300
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 159,000
213 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 404,000
214 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 193,500
215 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 276,200
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 679,600
217 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 581,900
218 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 418,300
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 396,000
220 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 158,100
221 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 155,300
222 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 466,400
223 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 332,900
224 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 477,500
225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 377,100
226 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 228,700
227 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3,666,700
228 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3,017,300
229 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 479,400
230 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 496,500
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 949,600
232 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 932,400
233 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,215,500
234 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 627,900
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,956,700
236 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 330,700
237 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 510,300
238 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 512,000
239 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 409,900
240 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 517,800
241 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 490,000
242 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 229,600
243 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 504,400
244 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 447,100
245 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 404,400
246 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 457,300
247 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 3,785,800
248 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 614,400
249 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,362,500
250 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 488,700
251 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 869,000
252 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 570,600
253 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 455,200
254 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,183,200
255 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,211,700
256 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1,291,900
257 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,130,100
258 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,666,100
259 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 336,700
260 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,921,900
261 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 443,800
262 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,481,100
263 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 3,366,000
264 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3,113,700
265 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,360,200
266 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 493,000
267 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 961,400
268 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 957,600
-64-

Rawat Jalan

269 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 443,800
270 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 3,478,800
271 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 2,736,300
272 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241,200
273 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 189,100
274 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 245,700
275 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 529,100
276 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,306,100
277 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 1,561,800
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,441,800
279 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,739,400
280 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 833,500
281 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1,159,600
282 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 801,500
283 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 674,200
284 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 824,900
285 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 454,900
286 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1,129,100
287 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 225,700
288 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 836,200
289 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,406,200
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 91,700
-65-

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1,030,300
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1,023,700
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,466,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 698,700
53 G - 5 - 17 - 0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 409,600
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 1,014,600
-66-

Rawat Jalan

-67-

Rawat Jalan

178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1,031,500
1,924,600
193 Q-5-12-0 GIGI 349,600
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 116,500
-68-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 305,200
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 248,000
211 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1,022,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 167,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 713,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 415,800
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 2,054,600
267 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,009,500
268 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1,005,500
-69-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,513,900
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 96,300
-70-

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

-71-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 5,264,400 6,317,300 7,370,200
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 14,508,000 17,409,600 20,311,200
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 23,014,000 27,616,800 32,219,500
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 3,045,000 3,654,000 4,263,000
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 4,309,700 5,171,600 6,033,500
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 3,265,900 3,919,000 4,572,200
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 5,347,000 6,416,500 7,485,900
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 6,540,000 7,848,000 9,156,000
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 7,662,400 9,194,900 10,727,300
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 10,313,400 12,376,000 14,438,700
-72-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,761,500 6,913,800 8,066,100
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,698,700 8,038,400 9,378,100
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 8,941,600 10,729,900 12,518,200
-73-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,264,000 5,116,800 5,969,600
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,741,100 5,689,300 6,637,600
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,309,000 7,570,800 8,832,600
-74-

Raw at I nap

-75-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,852,900 3,423,400 3,994,000
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,595,900 5,515,100 6,434,200
-76-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 12,644,200 15,173,000 17,701,800
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 4,060,700 4,872,800 5,684,900
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 5,252,800 6,303,300 7,353,900
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 8,090,900 9,709,100 11,327,300
-77-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,430,100 2,916,100 3,402,100
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,856,000 3,427,200 3,998,400
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,608,900 12,730,600 14,852,400
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,079,000 18,094,800 21,110,600
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,181,500 25,417,800 29,654,100
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,142,200 9,770,700 11,399,100
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,236,600 12,284,000 14,331,300
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 15,941,900 19,130,300 22,318,700
-78-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 5,002,900 6,003,500 7,004,100
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 7,516,700 9,020,000 10,523,400
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 14,664,900 17,597,900 20,530,900
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,009,800 3,611,800 4,213,700
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,764,400 4,517,300 5,270,200
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 8,439,700 10,127,700 11,815,600
-79-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,558,000 3,069,600 3,581,200
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,072,200 3,686,600 4,301,000
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,860,300 4,632,300 5,404,400
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 86,570,800 103,884,900 121,199,100
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 99,305,600 119,166,700 139,027,800
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 113,463,800 136,156,500 158,849,300
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,524,600 15,029,500 17,534,400
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 17,685,100 21,222,100 24,759,100
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 24,753,800 29,704,600 34,655,300
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 36,124,300 43,349,200 50,574,100
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 46,699,100 56,038,900 65,378,700
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 66,954,800 80,345,800 93,736,700
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 19,615,600 23,538,800 27,461,900
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 30,666,100 36,799,300 42,932,500
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 40,811,800 48,974,100 57,136,500
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,366,600 6,439,900 7,513,200
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,046,600 18,055,900 21,065,300
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 19,933,100 23,919,700 27,906,300
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,198,100 6,237,700 7,277,300
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 14,574,200 17,489,000 20,403,900
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,307,200 23,168,600 27,030,100
-80-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,528,900 3,034,700 3,540,400
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 4,859,600 5,831,600 6,803,500
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 11,892,200 14,270,600 16,649,100
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,765,700 3,318,900 3,872,000
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,407,800 4,089,400 4,770,900
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,664,900 5,597,900 6,530,900
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,519,600 1,823,500 2,127,400
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,227,800 3,873,300 4,518,900
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,016,300 1,219,600 1,422,900
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,918,000 2,301,600 2,685,200
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,536,500 3,043,800 3,551,200
-81-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,764,500 4,517,400 5,270,300
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,527,600 5,433,200 6,338,700
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 758,900 910,700 1,062,500
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,035,800 1,243,000 1,450,100
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,630,000 1,956,000 2,282,000
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,625,500 3,150,600 3,675,700
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,309,900 7,571,900 8,833,900
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,390,900 11,269,100 13,147,200
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 23,385,000 28,062,000 32,738,900
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,018,600 2,422,300 2,826,000
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,379,700 2,855,700 3,331,600
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,846,300 3,415,500 3,984,800
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,019,000 3,622,900 4,226,700
-82-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,761,300 4,513,600 5,265,900
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,264,000 6,316,900 7,369,700
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,578,300 12,693,900 14,809,600
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,298,400 14,758,100 17,217,800
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,092,300 21,710,700 25,329,200
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,863,900 3,436,700 4,009,500
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,931,900 4,718,300 5,504,700
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,418,600 5,302,300 6,186,000
-83-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,913,100 2,295,700 2,678,300
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,014,500 4,817,400 5,620,300
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 6,179,700 7,415,600 8,651,500
-84-

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

-85-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 5,422,400 6,506,800 7,591,300
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 14,943,300 17,931,900 20,920,600
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 23,704,400 28,445,300 33,186,100
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 3,136,300 3,763,600 4,390,900
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 4,439,000 5,326,800 6,214,500
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 3,363,800 4,036,600 4,709,400
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 5,507,500 6,608,900 7,710,400
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 6,736,200 8,083,400 9,430,700
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 7,892,300 9,470,700 11,049,200
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 10,622,800 12,747,300 14,871,900
-86-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,934,300 7,121,200 8,308,000
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,899,600 8,279,500 9,659,500
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,209,800 11,051,800 12,893,700
-87-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,391,900 5,270,300 6,148,700
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,883,300 5,860,000 6,836,700
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,498,200 7,797,900 9,097,500
-88-

Raw at I nap

-89-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,938,400 3,526,100 4,113,800
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,733,800 5,680,500 6,627,300
-90-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 13,023,500 15,628,200 18,232,900
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 4,182,500 5,019,000 5,855,500
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 5,410,300 6,492,400 7,574,500
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 8,333,600 10,000,400 11,667,100
-91-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,503,000 3,003,600 3,504,200
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,941,700 3,530,000 4,118,400
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,927,100 13,112,600 15,298,000
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,531,400 18,637,700 21,743,900
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,817,000 26,180,400 30,543,700
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,386,500 10,063,800 11,741,100
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,543,700 12,652,500 14,761,200
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,420,200 19,704,200 22,988,300
-92-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 5,153,000 6,183,600 7,214,200
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 7,742,200 9,290,600 10,839,100
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 15,104,800 18,125,800 21,146,800
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,100,100 3,720,100 4,340,200
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,877,300 4,652,800 5,428,300
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 8,692,900 10,431,500 12,170,100
-93-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,634,800 3,161,700 3,688,700
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,164,300 3,797,200 4,430,000
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,976,100 4,771,300 5,566,500
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 89,167,900 107,001,500 124,835,100
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 102,284,800 122,741,700 143,198,700
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 116,867,700 140,241,200 163,614,800
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,900,300 15,480,400 18,060,500
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 18,215,600 21,858,800 25,501,900
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 25,496,400 30,595,700 35,695,000
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 37,208,100 44,649,700 52,091,300
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 48,100,100 57,720,100 67,340,100
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 68,963,400 82,756,100 96,548,800
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 20,204,100 24,244,900 28,285,800
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 31,586,100 37,903,300 44,220,500
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 42,036,100 50,443,400 58,850,600
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,527,600 6,633,100 7,738,600
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,498,000 18,597,600 21,697,200
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,531,100 24,637,300 28,743,500
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,354,000 6,424,800 7,495,600
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 15,011,400 18,013,700 21,016,000
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,886,400 23,863,700 27,841,000
-94-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,604,700 3,125,700 3,646,600
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 5,005,400 6,006,500 7,007,600
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 12,248,900 14,698,700 17,148,500
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,848,700 3,418,500 3,988,200
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,510,000 4,212,100 4,914,100
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,804,900 5,765,900 6,726,800
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,565,200 1,878,200 2,191,300
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,324,600 3,989,500 4,654,400
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,046,800 1,256,200 1,465,500
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,975,500 2,370,600 2,765,700
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,612,600 3,135,200 3,657,700
-95-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,877,400 4,652,900 5,428,400
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,663,500 5,596,200 6,528,900
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,066,900 1,280,300 1,493,600
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,678,900 2,014,700 2,350,500
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,704,300 3,245,100 3,786,000
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,499,200 7,799,000 9,098,900
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,672,600 11,607,100 13,541,700
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 24,086,500 28,903,800 33,721,100
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,079,200 2,495,000 2,910,800
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,451,100 2,941,300 3,431,600
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,931,700 3,518,000 4,104,300
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,109,600 3,731,500 4,353,500
-96-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,874,200 4,649,000 5,423,900
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,422,000 6,506,400 7,590,800
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,895,600 13,074,700 15,253,900
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,667,400 15,200,800 17,734,300
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,635,000 22,362,000 26,089,000
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,949,800 3,539,800 4,129,800
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,049,900 4,859,900 5,669,900
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,551,100 5,461,400 6,371,600
-97-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,970,500 2,364,600 2,758,700
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,134,900 4,961,900 5,788,900
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 6,365,100 7,638,100 8,911,100
-98-

Rawat Jalan

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 961,100
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 915,500
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 772,200
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 737,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,547,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 438,200
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 822,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 779,400
-99-

Rawat Jalan

74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 878,100
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 991,300
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 776,800
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 726,600
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 860,300
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 870,500
-100-

Rawat Jalan

138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 988,500
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 926,800
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 894,500
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 975,900
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 970,900
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 882,000
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 938,800
1,270,600
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 896,700
193 Q-5-12-0 GIGI 219,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,600
-101-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 191,400
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 218,500
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 147,100
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 447,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,800
233 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 800,400
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,288,600
249 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 897,300
254 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 779,200
255 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 797,900
256 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 850,800
257 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 744,200
265 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 895,800
-102-

Rawat Jalan

277 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 633,400
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 999,500
281 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 763,600
286 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 743,600
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 84,800
-103-

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,624,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 460,100
-104-

Rawat Jalan

-105-

Rawat Jalan

1,334,100
193 Q-5-12-0 GIGI 230,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 107,700
-106-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 201,000
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 229,400
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 154,400
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 470,000
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 273,800
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,353,000
-107-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,049,400
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 89,000
-108-

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

-109-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 4,227,900 5,073,500 5,919,000
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 11,651,400 13,981,700 16,312,000
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 18,482,600 22,179,100 25,875,600
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,445,400 2,934,500 3,423,600
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 3,461,100 4,153,300 4,845,500
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,622,800 3,147,400 3,672,000
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 4,294,200 5,153,100 6,011,900
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 5,252,300 6,302,700 7,353,200
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 6,153,700 7,384,400 8,615,200
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 8,282,700 9,939,200 11,595,800
-110-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,488,200 5,385,900 6,283,500
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,218,300 6,262,000 7,305,600
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 6,965,600 8,358,700 9,751,800
-111-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,321,700 3,986,000 4,650,400
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,693,400 4,432,000 5,170,700
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,914,700 5,897,700 6,880,600
-112-

Raw at I nap

-113-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,933,700 3,520,500 4,107,200
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,726,200 5,671,400 6,616,600
-114-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 10,154,600 12,185,500 14,216,400
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 3,261,100 3,913,400 4,565,600
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 4,218,500 5,062,200 5,905,900
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 6,497,800 7,797,400 9,097,000
-115-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,499,000 2,998,800 3,498,600
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,937,000 3,524,400 4,111,800
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,520,000 10,224,000 11,928,000
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,110,000 14,532,000 16,954,000
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,010,900 20,413,100 23,815,300
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,539,000 7,846,800 9,154,700
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,221,100 9,865,300 11,509,500
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,418,900 14,902,700 17,386,500
-116-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 4,017,900 4,821,400 5,625,000
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 6,036,700 7,244,000 8,451,400
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 11,777,400 14,132,900 16,488,400
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,417,200 2,900,600 3,384,100
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,023,200 3,627,900 4,232,500
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 6,778,000 8,133,600 9,489,200
-117-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,992,700 2,391,300 2,789,800
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,393,200 2,871,900 3,350,500
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,007,200 3,608,600 4,210,100
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 74,968,600 89,962,300 104,956,000
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 85,996,600 103,195,900 120,395,200
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 98,257,200 117,908,700 137,560,100
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,101,200 9,721,500 11,341,700
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,019,600 14,423,500 16,827,500
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 13,603,800 16,324,500 19,045,300
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,021,000 28,825,200 33,629,400
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 40,440,500 48,528,600 56,616,700
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 57,981,500 69,577,700 81,174,000
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 16,986,700 20,384,100 23,781,400
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 24,628,000 29,553,600 34,479,200
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 35,342,200 42,410,600 49,479,100
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,309,900 5,171,900 6,033,900
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,084,000 14,500,800 16,917,600
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,008,300 19,210,000 22,411,600
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,174,600 5,009,500 5,844,400
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 11,704,600 14,045,500 16,386,400
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,505,700 18,606,800 21,707,900
-118-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,970,000 2,364,000 2,758,000
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,785,700 4,542,900 5,300,000
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,720,100 9,264,100 10,808,100
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,221,200 2,665,400 3,109,600
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,736,800 3,284,200 3,831,600
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,746,400 4,495,700 5,245,000
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,220,400 1,464,500 1,708,600
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,592,200 3,110,700 3,629,100
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 816,200 979,500 1,142,700
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,540,300 1,848,400 2,156,500
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,037,100 2,444,500 2,851,900
-119-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,023,300 3,627,900 4,232,600
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,636,200 4,363,400 5,090,600
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 649,900 779,900 909,900
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 870,100 1,044,100 1,218,100
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,369,200 1,643,000 1,916,900
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,205,500 2,646,600 3,087,700
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,915,500 5,898,600 6,881,700
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,315,600 8,778,700 10,241,800
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 18,780,500 22,536,600 26,292,700
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,013,500 2,416,300 2,819,000
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,373,800 2,848,500 3,323,300
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,839,200 3,407,000 3,974,800
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,424,600 2,909,500 3,394,400
-120-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,020,700 3,624,900 4,229,000
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,227,600 5,073,100 5,918,600
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,240,600 9,888,700 11,536,800
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 9,876,900 11,852,300 13,827,600
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,094,000 16,912,900 19,731,700
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,945,100 3,534,100 4,123,100
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,043,400 4,852,100 5,660,800
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,407,500 5,289,100 6,170,600
-121-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,285,700 1,542,900 1,800,000
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 3,154,100 3,785,000 4,415,800
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 4,512,200 5,414,600 6,317,100
-122-

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

-123-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 4,354,700 5,225,700 6,096,600
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 12,001,000 14,401,200 16,801,400
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 19,037,100 22,844,500 26,651,900
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,518,800 3,022,500 3,526,300
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 3,564,900 4,277,900 4,990,900
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,701,500 3,241,800 3,782,100
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 4,423,100 5,307,700 6,192,300
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 5,409,800 6,491,800 7,573,800
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 6,338,300 7,605,900 8,873,600
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 8,531,200 10,237,400 11,943,600
-124-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,622,900 5,547,500 6,472,000
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,374,900 6,449,800 7,524,800
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,174,500 8,609,400 10,044,300
-125-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,421,300 4,105,600 4,789,900
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,804,200 4,565,000 5,325,800
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 5,062,200 6,074,600 7,087,100
-126-

Raw at I nap

-127-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,021,700 3,626,100 4,230,400
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,868,000 5,841,600 6,815,100
-128-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 10,459,200 12,551,000 14,642,900
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 3,359,000 4,030,800 4,702,600
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 4,345,100 5,214,100 6,083,100
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 6,692,800 8,031,300 9,369,900
-129-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,573,900 3,088,700 3,603,500
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 3,025,100 3,630,100 4,235,100
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,775,600 10,530,700 12,285,900
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,473,300 14,968,000 17,462,600
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,521,300 21,025,500 24,529,800
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,735,200 8,082,300 9,429,300
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,467,700 10,161,300 11,854,800
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,791,500 15,349,800 17,908,100
-130-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 4,138,400 4,966,100 5,793,800
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 6,217,800 7,461,300 8,704,900
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 12,130,700 14,556,900 16,983,000
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,489,700 2,987,700 3,485,600
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,113,900 3,736,700 4,359,500
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 6,981,300 8,377,600 9,773,900
-131-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,052,500 2,463,000 2,873,500
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,465,000 2,958,000 3,451,000
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,097,400 3,716,900 4,336,400
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 77,217,600 92,661,100 108,104,700
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 88,576,500 106,291,800 124,007,100
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 101,205,000 121,446,000 141,687,000
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,344,300 10,013,100 11,682,000
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,380,200 14,856,200 17,332,300
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 14,011,900 16,814,300 19,616,700
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,741,600 29,690,000 34,638,300
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 41,653,700 49,984,400 58,315,200
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 59,720,900 71,665,100 83,609,300
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,496,300 20,995,600 24,494,900
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 25,366,800 30,440,200 35,513,600
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 36,402,500 43,683,000 50,963,500
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,439,200 5,327,000 6,214,900
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,446,500 14,935,800 17,425,100
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,488,600 19,786,300 23,084,000
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,299,800 5,159,800 6,019,700
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 12,055,700 14,466,800 16,878,000
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,970,800 19,165,000 22,359,200
-132-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,029,100 2,434,900 2,840,800
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,899,300 4,679,100 5,459,000
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,951,700 9,542,000 11,132,400
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,287,800 2,745,400 3,202,900
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,818,900 3,382,700 3,946,500
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,858,800 4,630,600 5,402,400
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,257,000 1,508,400 1,759,800
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,670,000 3,204,000 3,738,000
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 840,700 1,008,800 1,177,000
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,586,500 1,903,800 2,221,200
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,098,200 2,517,900 2,937,500
-133-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,114,000 3,736,800 4,359,600
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,745,300 4,494,300 5,243,400
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 896,200 1,075,400 1,254,700
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,410,300 1,692,300 1,974,400
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,271,600 2,726,000 3,180,300
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 5,062,900 6,075,500 7,088,100
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,535,100 9,042,100 10,549,100
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 19,343,900 23,212,700 27,081,500
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,074,000 2,488,700 2,903,500
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,445,000 2,934,000 3,423,000
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,924,300 3,509,200 4,094,100
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,497,300 2,996,800 3,496,300
-134-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,111,400 3,733,600 4,355,900
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,354,400 5,225,300 6,096,200
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,487,800 10,185,300 11,882,900
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 10,173,200 12,207,800 14,242,500
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,516,900 17,420,200 20,323,600
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,033,500 3,640,100 4,246,800
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,164,700 4,997,700 5,830,600
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,539,800 5,447,700 6,355,700
-135-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,324,300 1,589,200 1,854,000
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 3,248,800 3,898,500 4,548,300
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 4,647,600 5,577,100 6,506,600
-136-

Rawat Jalan

7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 805,600
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 978,200
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,531,100
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 954,500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 433,600
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 945,800
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 881,600
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 804,500
-137-

Rawat Jalan

119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 884,400
-138-

Rawat Jalan

1,194,500
193 Q-5-12-0 GIGI 217,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 94,900
-139-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 189,400
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 202,100
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 136,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 442,900
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 258,100
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,275,100
262 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 772,200
-140-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 939,600
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 78,400
-141-

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,607,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 455,300
-142-

Rawat Jalan

-143-

Rawat Jalan

1,254,200
193 Q-5-12-0 GIGI 227,800
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 99,600
-144-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 198,900
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 212,200
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 142,900
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 465,000
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 271,000
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,338,900
-145-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 986,600
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 82,400
-146-

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

-147-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 3,512,800 4,215,300 4,917,900
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 9,680,700 11,616,900 13,553,000
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 15,356,400 18,427,700 21,499,000
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,031,800 2,438,200 2,844,500
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 2,875,700 3,450,800 4,026,000
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,179,200 2,615,000 3,050,900
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 3,567,900 4,281,500 4,995,100
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 4,363,900 5,236,700 6,109,500
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 5,112,800 6,135,400 7,158,000
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 6,881,800 8,258,100 9,634,500
-148-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,729,100 4,474,900 5,220,700
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,335,700 5,202,800 6,070,000
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 5,787,400 6,944,900 8,102,400
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 880,700 1,056,800 1,232,900
-149-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,759,900 3,311,800 3,863,800
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,068,700 3,682,400 4,296,100
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,083,500 4,900,200 5,716,900
-150-

Raw at I nap

-151-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,654,300 3,185,200 3,716,100
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,276,100 5,131,300 5,986,500
-152-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 8,437,000 10,124,400 11,811,800
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 2,709,600 3,251,500 3,793,400
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 3,505,000 4,206,000 4,907,000
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 5,398,800 6,478,600 7,558,300
-153-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,261,000 2,713,200 3,165,400
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,657,300 3,188,700 3,720,200
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,078,900 8,494,700 9,910,500
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,061,700 12,074,100 14,086,400
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,133,700 16,960,500 19,787,200
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,433,000 6,519,600 7,606,200
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 6,830,600 8,196,700 9,562,800
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,318,400 12,382,100 14,445,800
-154-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 3,338,300 4,005,900 4,673,600
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 5,015,600 6,018,800 7,021,900
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 9,785,400 11,742,500 13,699,600
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,008,400 2,410,000 2,811,700
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 2,511,900 3,014,200 3,516,600
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 5,631,600 6,757,900 7,884,200
-155-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,655,700 1,986,800 2,317,900
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 1,988,400 2,386,100 2,783,800
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,498,600 2,998,300 3,498,000
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 50,464,100 60,556,900 70,649,800
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 57,887,400 69,464,900 81,042,400
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 66,140,500 79,368,600 92,596,600
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,150,300 7,380,300 8,610,400
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 8,733,400 10,480,100 12,226,700
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 9,868,700 11,842,500 13,816,200
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 19,958,100 23,949,700 27,941,400
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 25,901,300 31,081,600 36,261,800
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 37,136,000 44,563,200 51,990,400
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 10,852,600 13,023,100 15,193,600
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 20,462,400 24,554,900 28,647,400
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 24,971,100 29,965,300 34,959,500
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,580,900 4,297,100 5,013,300
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,040,100 12,048,100 14,056,100
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,300,700 15,960,800 18,620,900
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,468,500 4,162,200 4,855,900
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 9,724,900 11,669,800 13,614,800
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 12,883,100 15,459,700 18,036,300
-156-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,636,800 1,964,200 2,291,500
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,145,400 3,774,500 4,403,600
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,414,300 7,697,200 8,980,100
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,845,500 2,214,600 2,583,700
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,273,900 2,728,700 3,183,500
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,112,800 3,735,300 4,357,900
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,014,000 1,216,800 1,419,600
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,153,800 2,584,500 3,015,300
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 678,200 813,800 949,400
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,279,800 1,535,800 1,791,700
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,692,500 2,031,100 2,369,600
-157-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,511,900 3,014,300 3,516,700
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,021,100 3,625,400 4,229,600
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 984,300 1,181,200 1,378,000
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 611,600 733,900 856,200
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 962,500 1,155,000 1,347,500
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,550,200 1,860,200 2,170,200
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,084,100 4,900,900 5,717,700
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,078,200 7,293,900 8,509,500
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 15,604,000 18,724,800 21,845,600
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,821,800 2,186,100 2,550,500
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,147,700 2,577,200 3,006,800
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,568,800 3,082,500 3,596,300
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,014,500 2,417,400 2,820,300
-158-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,509,800 3,011,800 3,513,700
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,512,500 4,215,000 4,917,500
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 968,200 1,161,800 1,355,500
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 6,846,800 8,216,100 9,585,500
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,206,300 9,847,600 11,488,800
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 11,710,200 14,052,200 16,394,300
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,664,600 3,197,500 3,730,500
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,658,300 4,390,000 5,121,700
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 3,987,800 4,785,300 5,582,900
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 846,000 1,015,300 1,184,500
-159-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 791,500 949,800 1,108,100
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 1,928,500 2,314,200 2,699,900
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 2,445,800 2,934,900 3,424,100
-160-

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

-161-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 3,618,200 4,341,800 5,065,400
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 9,971,100 11,965,400 13,959,600
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 15,817,100 18,980,600 22,144,000
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,092,800 2,511,300 2,929,900
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 2,962,000 3,554,400 4,146,800
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,244,600 2,693,500 3,142,400
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 3,674,900 4,409,900 5,144,900
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 4,494,800 5,393,800 6,292,800
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 5,266,200 6,319,500 7,372,700
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 7,088,200 8,505,800 9,923,500
-162-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,841,000 4,609,200 5,377,400
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,465,800 5,358,900 6,252,100
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 5,961,000 7,153,200 8,345,400
-163-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,842,700 3,411,200 3,979,700
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,160,700 3,792,900 4,425,000
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,206,000 5,047,200 5,888,400
-164-

Raw at I nap

-165-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,734,000 3,280,800 3,827,500
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,404,300 5,285,200 6,166,100
-166-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 8,690,100 10,428,200 12,166,200
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 2,790,800 3,349,000 3,907,200
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 3,610,100 4,332,200 5,054,200
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 5,560,800 6,672,900 7,785,100
-167-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,328,800 2,794,600 3,260,300
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,737,000 3,284,400 3,831,800
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,291,300 8,749,600 10,207,800
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,363,600 12,436,300 14,509,000
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,557,700 17,469,300 20,380,800
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,596,000 6,715,200 7,834,400
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 7,035,500 8,442,600 9,849,700
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,628,000 12,753,500 14,879,100
-168-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 3,438,400 4,126,100 4,813,800
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 5,166,100 6,199,300 7,232,600
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 10,079,000 12,094,700 14,110,500
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,068,600 2,482,300 2,896,000
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 2,587,200 3,104,700 3,622,100
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 5,800,500 6,960,600 8,120,700
-169-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,705,300 2,046,400 2,387,500
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,048,100 2,457,700 2,867,300
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,573,500 3,088,200 3,602,900
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 51,978,000 62,373,600 72,769,200
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 59,624,000 71,548,800 83,473,600
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 68,124,700 81,749,600 95,374,500
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,334,800 7,601,700 8,868,700
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 8,995,400 10,794,500 12,593,500
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 10,164,800 12,197,800 14,230,700
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,556,900 24,668,200 28,779,600
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,678,300 32,014,000 37,349,700
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 38,250,100 45,900,100 53,550,100
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 11,178,200 13,413,800 15,649,400
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 21,076,300 25,291,600 29,506,800
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 25,720,200 30,864,300 36,008,300
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,688,400 4,426,000 5,163,700
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,341,300 12,409,600 14,477,800
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,699,700 16,439,600 19,179,600
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,572,500 4,287,100 5,001,600
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 10,016,600 12,019,900 14,023,200
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 13,269,500 15,923,500 18,577,400
-170-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,685,900 2,023,100 2,360,300
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,239,800 3,887,700 4,535,700
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,606,800 7,928,100 9,249,500
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,900,900 2,281,000 2,661,200
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,342,100 2,810,600 3,279,000
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,206,100 3,847,400 4,488,600
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,044,400 1,253,300 1,462,200
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,218,400 2,662,100 3,105,700
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 698,500 838,200 977,900
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,318,200 1,581,800 1,845,500
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,743,300 2,092,000 2,440,700
-171-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,587,300 3,104,700 3,622,200
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,111,800 3,734,100 4,356,500
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 630,000 755,900 881,900
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 991,400 1,189,600 1,387,900
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,596,700 1,916,000 2,235,400
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,206,600 5,047,900 5,889,200
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,260,600 7,512,700 8,764,800
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 16,072,100 19,286,500 22,501,000
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,876,400 2,251,700 2,627,000
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,212,100 2,654,600 3,097,000
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,645,800 3,175,000 3,704,100
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,074,900 2,489,900 2,904,900
-172-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,585,100 3,102,100 3,619,200
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,617,900 4,341,500 5,065,100
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 7,052,200 8,462,600 9,873,000
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,452,500 10,143,000 11,833,500
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 12,061,500 14,473,800 16,886,100
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,744,600 3,293,500 3,842,400
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,768,100 4,521,700 5,275,300
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,107,400 4,928,900 5,750,400
-173-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 815,200 978,300 1,141,300
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 1,986,400 2,383,700 2,780,900
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 2,519,100 3,023,000 3,526,800
-174-

Rawat Jalan

16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 968,700
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,453,700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 411,700
-175-

Rawat Jalan

118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 952,800
-176-

Rawat Jalan

166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 962,400
1,134,100
193 Q-5-12-0 GIGI 206,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 87,800
-177-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 179,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 186,900
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 125,800
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 420,500
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 245,100
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,210,700
-178-

Rawat Jalan

276 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 914,300
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 892,100
289 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 984,300
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72,600
-179-

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,526,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 432,300
-180-

Rawat Jalan

-181-

Rawat Jalan

1,190,800
193 Q-5-12-0 GIGI 216,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 92,200
-182-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 188,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 196,300
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 132,100
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 441,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 257,300
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,271,300
-183-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 936,700
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76,200
-184-

Raw at I nap

-185-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 7,590,400 9,108,500 10,626,600
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 20,918,100 25,101,800 29,285,400
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 33,182,300 39,818,700 46,455,200
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 4,390,300 5,268,400 6,146,500
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 6,213,800 7,456,600 8,699,400
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 4,708,800 5,650,600 6,592,400
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 7,709,500 9,251,500 10,793,400
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 9,429,600 11,315,500 13,201,400
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 11,047,900 13,257,400 15,467,000
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 14,870,100 17,844,200 20,818,200
-186-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,057,900 9,669,400 11,281,000
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,368,600 11,242,300 13,116,000
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,505,500 15,006,500 17,507,600
-187-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 5,963,500 7,156,200 8,348,900
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,630,800 7,957,000 9,283,100
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 8,823,600 10,588,300 12,353,000
-188-

Raw at I nap

-189-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,123,700 3,748,500 4,373,200
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 6,975,300 8,370,300 9,765,400
-190-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 18,230,800 21,876,900 25,523,100
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 5,854,800 7,025,800 8,196,700
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,573,600 9,088,300 10,603,000
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 11,665,700 13,998,900 16,332,000
-191-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,660,800 3,193,000 3,725,200
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,334,600 5,201,600 6,068,500
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,296,200 18,355,500 21,414,700
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 21,741,400 26,089,700 30,438,000
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 30,540,200 36,648,300 42,756,300
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,739,700 14,087,700 16,435,600
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 14,759,500 17,711,400 20,663,300
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,296,100 26,755,300 31,214,500
-192-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,213,400 8,656,100 10,098,700
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 10,837,800 13,005,400 15,173,000
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 21,144,300 25,373,200 29,602,100
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,905,700 4,686,800 5,468,000
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 4,884,900 5,861,900 6,838,800
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 10,951,800 13,142,200 15,332,600
-193-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,577,600 4,293,100 5,008,600
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,296,600 5,156,000 6,015,300
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,398,900 6,478,700 7,558,500
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 109,043,100 130,851,800 152,660,400
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 125,083,400 150,100,100 175,116,800
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 142,916,700 171,500,000 200,083,400
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,356,400 19,627,600 22,898,900
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 21,649,900 25,979,800 30,309,800
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 30,440,700 36,528,900 42,617,000
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 52,709,100 63,250,900 73,792,700
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 68,405,000 82,085,900 95,766,900
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 98,075,600 117,690,700 137,305,800
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 28,661,500 34,393,800 40,126,100
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 44,215,400 53,058,400 61,901,500
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 59,853,600 71,824,400 83,795,100
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,737,700 9,285,200 10,832,800
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 21,694,700 26,033,700 30,372,600
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 28,740,200 34,488,200 40,236,200
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,160,200 10,992,300 12,824,300
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 25,683,200 30,819,800 35,956,500
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 34,023,900 40,828,700 47,633,500
-194-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,536,800 4,244,200 4,951,600
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,796,600 8,155,900 9,515,200
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 15,939,100 19,127,000 22,314,800
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 3,987,700 4,785,300 5,582,800
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 4,913,500 5,896,200 6,878,900
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,726,100 8,071,300 9,416,500
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,191,000 2,629,200 3,067,400
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,653,900 5,584,700 6,515,500
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,465,400 1,758,400 2,051,500
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,765,400 3,318,500 3,871,600
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,657,300 4,388,700 5,120,200
-195-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,427,800 6,513,300 7,598,900
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,528,100 7,833,700 9,139,400
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,294,000 1,552,800 1,811,600
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,036,400 2,443,700 2,851,000
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,280,100 3,936,100 4,592,100
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 8,824,900 10,589,900 12,354,900
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,133,900 15,760,700 18,387,400
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 33,717,200 40,460,700 47,204,100
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,144,000 2,572,800 3,001,500
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,503,400 4,204,100 4,904,800
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,656,800 6,788,200 7,919,600
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,353,000 5,223,600 6,094,100
-196-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,423,200 6,507,900 7,592,500
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,589,900 9,107,900 10,625,800
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 14,794,500 17,753,400 20,712,300
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 17,732,200 21,278,700 24,825,100
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,303,400 30,364,100 35,424,800
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,135,800 3,763,000 4,390,200
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 5,967,600 7,161,100 8,354,600
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,781,700 10,538,100 12,294,400
-197-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 2,216,900 2,660,300 3,103,700
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,451,300 5,341,500 6,231,800
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 9,391,100 11,269,300 13,147,500
-198-

Raw at I nap

-199-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 7,818,200 9,381,800 10,945,400
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 21,545,700 25,854,800 30,163,900
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 34,177,800 41,013,300 47,848,900
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 4,522,100 5,426,500 6,330,900
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 6,400,200 7,680,300 8,960,300
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 4,850,100 5,820,100 6,790,100
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 7,940,800 9,529,000 11,117,200
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 9,712,500 11,654,900 13,597,400
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 11,379,300 13,655,200 15,931,000
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 15,316,200 18,379,500 21,442,700
-200-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,299,600 9,959,500 11,619,400
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,649,600 11,579,600 13,509,500
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,880,600 15,456,700 18,032,900
-201-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,142,400 7,370,900 8,599,400
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,829,700 8,195,700 9,561,600
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 9,088,300 10,906,000 12,723,600
-202-

Raw at I nap

-203-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,217,500 3,860,900 4,504,400
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,184,500 8,621,400 10,058,300
-204-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 18,777,700 22,533,200 26,288,800
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 6,030,500 7,236,600 8,442,600
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,800,800 9,361,000 10,921,100
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 12,015,700 14,418,900 16,822,000
-205-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,740,600 3,288,800 3,836,900
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,464,700 5,357,600 6,250,500
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,755,100 18,906,100 22,057,100
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,393,700 26,872,400 31,351,100
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 31,456,400 37,747,700 44,039,000
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 12,091,900 14,510,300 16,928,700
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,202,300 18,242,800 21,283,300
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,964,900 27,557,900 32,150,900
-206-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,429,800 8,915,800 10,401,700
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 11,163,000 13,395,500 15,628,100
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 21,778,700 26,134,400 30,490,100
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 4,022,900 4,827,400 5,632,000
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 5,031,400 6,037,700 7,044,000
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 11,280,400 13,536,500 15,792,500
-207-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,684,900 4,421,900 5,158,900
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,425,500 5,310,600 6,195,800
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,560,900 6,673,000 7,785,200
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 112,314,400 134,777,300 157,240,200
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 128,835,900 154,603,100 180,370,300
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 147,204,200 176,645,000 206,085,900
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,847,000 20,216,500 23,585,900
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,299,400 26,759,200 31,219,100
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 31,353,900 37,624,700 43,895,500
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 54,290,300 65,148,400 76,006,500
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 70,457,100 84,548,500 98,639,900
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 101,017,800 121,221,400 141,425,000
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 29,521,300 35,425,600 41,329,900
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 45,541,800 54,650,200 63,758,500
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 61,649,200 73,979,100 86,308,900
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,969,800 9,563,800 11,157,800
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,345,600 26,814,700 31,283,800
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 29,602,400 35,522,900 41,443,300
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,435,000 11,322,100 13,209,100
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,453,700 31,744,400 37,035,200
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 35,044,700 42,053,600 49,062,500
-208-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,642,900 4,371,500 5,100,100
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 7,000,500 8,400,600 9,800,700
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,417,300 19,700,800 22,984,200
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,107,400 4,928,800 5,750,300
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,060,900 6,073,100 7,085,300
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,927,900 8,313,400 9,699,000
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,256,700 2,708,100 3,159,400
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,793,500 5,752,200 6,710,900
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,509,300 1,811,200 2,113,100
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,848,400 3,418,000 3,987,700
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,767,000 4,520,400 5,273,800
-209-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,590,600 6,708,700 7,826,900
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,724,000 8,068,700 9,413,500
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,332,800 1,599,400 1,866,000
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,097,500 2,517,000 2,936,500
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,378,500 4,054,200 4,729,800
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 9,089,600 10,907,600 12,725,500
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,527,900 16,233,500 18,939,100
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 34,728,700 41,674,500 48,620,200
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,208,300 2,649,900 3,091,600
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,608,500 4,330,200 5,051,900
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,826,500 6,991,800 8,157,100
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,483,500 5,380,300 6,277,000
-210-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,585,900 6,703,100 7,820,300
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,817,600 9,381,100 10,944,600
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,238,400 18,286,000 21,333,700
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,264,200 21,917,100 25,569,900
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 26,062,500 31,275,100 36,487,600
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,229,900 3,875,900 4,521,900
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,146,600 7,375,900 8,605,300
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 9,045,200 10,854,200 12,663,300
-211-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 2,283,400 2,740,100 3,196,800
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,584,800 5,501,800 6,418,700
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 9,672,800 11,607,400 13,541,900
-212-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,370,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 671,400
-213-

Rawat Jalan

-214-

Rawat Jalan

1,849,400
193 Q-5-12-0 GIGI 336,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 111,900
-215-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 293,200
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 238,300
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 160,400
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 685,800
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 399,600
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,974,300
-216-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,454,800
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 92,500
-217-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,489,100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 704,900
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1,005,600
-218-

Rawat Jalan

-219-

Rawat Jalan

1,941,900
193 Q-5-12-0 GIGI 352,800
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 117,500
-220-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 307,900
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 250,200
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 168,500
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 720,000
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 419,600
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1,006,000
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 2,073,100
-221-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,527,500
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 97,100
-222-

Raw at I nap

-223-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 5,311,800 6,374,200 7,436,500
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 14,638,600 17,566,300 20,494,000
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 23,221,100 27,865,300 32,509,500
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 3,072,400 3,686,900 4,301,300
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 4,348,500 5,218,100 6,087,800
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 3,295,300 3,954,300 4,613,400
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 5,395,200 6,474,200 7,553,200
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 6,598,800 7,918,600 9,238,400
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 7,731,300 9,277,600 10,823,900
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 10,406,200 12,487,400 14,568,600
-224-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,813,300 6,976,000 8,138,600
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,758,900 8,110,700 9,462,500
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,022,000 10,826,400 12,630,800
-225-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,302,400 5,162,800 6,023,300
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,783,800 5,740,500 6,697,300
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,365,700 7,638,900 8,912,000
-226-

Raw at I nap

-227-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,878,500 3,454,200 4,029,900
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,637,200 5,564,700 6,492,100
-228-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 12,758,000 15,309,500 17,861,100
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 4,097,200 4,916,700 5,736,100
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 5,300,000 6,360,000 7,420,000
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 8,163,700 9,796,500 11,429,200
-229-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,451,900 2,942,300 3,432,700
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,881,700 3,458,100 4,034,400
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,704,300 12,845,200 14,986,100
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,214,700 18,257,700 21,300,600
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,372,100 25,646,600 29,921,000
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,215,500 9,858,600 11,501,700
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,328,800 12,394,500 14,460,300
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,085,400 19,302,500 22,519,600
-230-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 5,048,000 6,057,500 7,067,100
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 7,584,300 9,101,200 10,618,100
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 14,796,900 17,756,300 20,715,600
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,036,900 3,644,300 4,251,700
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,798,300 4,558,000 5,317,600
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 8,515,700 10,218,800 11,922,000
-231-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,581,000 3,097,200 3,613,400
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,099,800 3,719,800 4,339,700
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,895,000 4,674,000 5,453,000
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 87,349,900 104,819,900 122,289,900
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 100,199,300 120,239,200 140,279,100
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 114,485,000 137,381,900 160,278,900
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,637,300 15,164,800 17,692,200
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 17,844,300 21,413,100 24,982,000
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 24,976,600 29,971,900 34,967,200
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 36,449,500 43,739,400 51,029,200
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 47,119,400 56,543,300 65,967,100
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 67,557,400 81,068,900 94,580,400
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 19,792,200 23,750,600 27,709,100
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 30,942,100 37,130,500 43,318,900
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 41,179,100 49,414,900 57,650,700
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,414,900 6,497,800 7,580,800
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,182,000 18,218,500 21,254,900
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,112,500 24,135,000 28,157,500
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,244,800 6,293,800 7,342,800
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 14,705,300 17,646,400 20,587,500
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,481,000 23,377,200 27,273,400
-232-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,551,600 3,062,000 3,572,300
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 4,903,400 5,884,100 6,864,700
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 11,999,200 14,399,100 16,798,900
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,790,600 3,348,800 3,906,900
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,438,500 4,126,200 4,813,900
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,706,900 5,648,300 6,589,700
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,533,300 1,839,900 2,146,600
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,256,800 3,908,200 4,559,500
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,025,500 1,230,600 1,435,700
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,935,200 2,322,300 2,709,300
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,559,400 3,071,200 3,583,100
-233-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,798,400 4,558,100 5,317,700
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,568,400 5,482,100 6,395,800
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,045,100 1,254,200 1,463,200
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,644,700 1,973,600 2,302,600
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,649,100 3,178,900 3,708,800
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,366,700 7,640,000 8,913,400
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,475,400 11,370,500 13,265,600
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 23,595,400 28,314,500 33,033,600
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,036,800 2,444,100 2,851,500
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,401,100 2,881,400 3,361,600
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,871,900 3,446,300 4,020,600
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,046,200 3,655,500 4,264,700
-234-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,795,200 4,554,200 5,313,300
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,311,400 6,373,700 7,436,000
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,673,500 12,808,200 14,942,900
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,409,100 14,890,900 17,372,700
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,255,100 21,906,100 25,557,100
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,889,700 3,467,600 4,045,600
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,967,300 4,760,800 5,554,300
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,458,400 5,350,000 6,241,700
-235-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,930,300 2,316,400 2,702,400
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,050,600 4,860,700 5,670,800
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 6,235,300 7,482,300 8,729,400
-236-

Raw at I nap

-237-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 5,471,200 6,565,400 7,659,600
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 15,077,700 18,093,300 21,108,800
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 23,917,700 28,701,300 33,484,800
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 3,164,500 3,797,500 4,430,400
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 4,478,900 5,374,700 6,270,500
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 3,394,100 4,072,900 4,751,800
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 5,557,000 6,668,400 7,779,800
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 6,796,800 8,156,200 9,515,500
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 7,963,300 9,555,900 11,148,600
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 10,718,400 12,862,000 15,005,700
-238-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,987,700 7,185,300 8,382,800
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,961,700 8,354,100 9,746,400
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,292,700 11,151,200 13,009,800
-239-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,431,400 5,317,700 6,204,000
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,927,300 5,912,700 6,898,200
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,556,700 7,868,100 9,179,400
-240-

Raw at I nap

-241-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,964,900 3,557,900 4,150,800
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,776,400 5,731,600 6,686,900
-242-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 13,140,700 15,768,800 18,397,000
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 4,220,100 5,064,200 5,908,200
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 5,459,000 6,550,800 7,642,600
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 8,408,600 10,090,400 11,772,100
-243-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,525,500 3,030,600 3,535,700
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,968,200 3,561,800 4,155,400
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 11,025,500 13,230,600 15,435,700
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,671,200 18,805,400 21,939,600
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 22,013,300 26,416,000 30,818,600
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,462,000 10,154,400 11,846,700
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,638,600 12,766,400 14,894,100
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,568,000 19,881,600 23,195,200
-244-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 5,199,400 6,239,300 7,279,200
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 7,811,900 9,374,300 10,936,600
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 15,240,800 18,289,000 21,337,100
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,128,000 3,753,600 4,379,200
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,912,200 4,694,700 5,477,100
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 8,771,200 10,525,400 12,279,600
-245-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,658,500 3,190,200 3,721,900
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,192,800 3,831,400 4,469,900
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 4,011,900 4,814,200 5,616,600
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 89,970,400 107,964,500 125,958,600
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 103,205,300 123,846,400 144,487,400
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 117,919,500 141,503,400 165,087,300
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 13,016,400 15,619,700 18,223,000
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 18,379,600 22,055,500 25,731,400
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 25,725,900 30,871,100 36,016,200
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 37,542,900 45,051,500 52,560,100
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 48,533,000 58,239,600 67,946,200
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 69,584,100 83,500,900 97,417,800
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 20,386,000 24,463,100 28,540,300
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 31,870,300 38,244,400 44,618,500
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 42,414,500 50,897,300 59,380,200
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,577,300 6,692,800 7,808,200
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,637,500 18,765,000 21,892,500
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,715,900 24,859,000 29,002,200
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,402,200 6,482,600 7,563,100
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 15,146,500 18,175,800 21,205,100
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 20,065,400 24,078,500 28,091,600
-246-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,628,200 3,153,800 3,679,500
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 5,050,500 6,060,600 7,070,700
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 12,359,200 14,831,000 17,302,900
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,874,400 3,449,200 4,024,100
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,541,600 4,250,000 4,958,300
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,848,100 5,817,800 6,787,400
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,579,300 1,895,100 2,211,000
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,354,500 4,025,400 4,696,300
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,056,200 1,267,500 1,478,700
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,993,300 2,392,000 2,790,600
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,636,100 3,163,400 3,690,600
-247-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,912,300 4,694,800 5,477,300
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,705,400 5,646,500 6,587,600
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,076,500 1,291,800 1,507,100
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,694,000 2,032,900 2,371,700
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,728,600 3,274,300 3,820,000
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,557,700 7,869,200 9,180,800
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,759,700 11,711,600 13,663,500
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 24,303,300 29,163,900 34,024,600
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,097,900 2,517,400 2,937,000
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,473,200 2,967,800 3,462,500
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,958,000 3,549,600 4,141,300
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,137,600 3,765,100 4,392,600
-248-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,909,000 4,690,900 5,472,700
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,470,800 6,564,900 7,659,100
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,993,700 13,192,400 15,391,100
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,781,400 15,337,600 17,893,900
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,802,700 22,563,300 26,323,800
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,976,400 3,571,600 4,166,900
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,086,400 4,903,600 5,720,900
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,592,100 5,510,500 6,429,000
-249-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,988,200 2,385,900 2,783,500
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,172,100 5,006,500 5,841,000
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 6,422,300 7,706,800 8,991,300
-250-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,561,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 442,100
-251-

Rawat Jalan

-252-

Rawat Jalan

1,282,000
193 Q-5-12-0 GIGI 221,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,500
-253-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 193,100
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 220,400
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 148,400
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 451,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 263,200
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,300,200
-254-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,008,500
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 85,600
-255-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,639,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 464,200
-256-

Rawat Jalan

-257-

Rawat Jalan

1,346,100
193 Q-5-12-0 GIGI 232,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 108,700
-258-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 202,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 231,500
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 155,800
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 474,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 276,300
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,365,200
-259-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,058,900
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 89,800
-260-

Raw at I nap

-261-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 4,265,900 5,119,100 5,972,300
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 11,756,300 14,107,500 16,458,800
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 18,648,900 22,378,700 26,108,500
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,467,400 2,960,900 3,454,400
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 3,492,300 4,190,700 4,889,200
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,646,400 3,175,700 3,705,000
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 4,332,900 5,199,500 6,066,000
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 5,299,600 6,359,500 7,419,400
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 6,209,100 7,450,900 8,692,700
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 8,357,200 10,028,700 11,700,100
-262-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,528,600 5,434,400 6,340,100
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,265,300 6,318,300 7,371,400
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,028,200 8,433,900 9,839,500
-263-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,351,600 4,021,900 4,692,200
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,726,600 4,471,900 5,217,300
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,959,000 5,950,800 6,942,600
-264-

Raw at I nap

-265-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,960,100 3,552,200 4,144,200
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,768,700 5,722,500 6,676,200
-266-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 10,245,900 12,295,100 14,344,300
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 3,290,500 3,948,600 4,606,700
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 4,256,500 5,107,800 5,959,100
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 6,556,300 7,867,600 9,178,800
-267-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,521,500 3,025,800 3,530,000
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,963,400 3,556,100 4,148,800
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,596,700 10,316,000 12,035,400
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,219,000 14,662,800 17,106,600
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,164,000 20,596,800 24,029,600
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,597,900 7,917,500 9,237,000
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,295,100 9,954,100 11,613,100
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,530,700 15,036,800 17,543,000
-268-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 4,054,000 4,864,800 5,675,600
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 6,091,000 7,309,200 8,527,400
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 11,883,400 14,260,100 16,636,800
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,438,900 2,926,700 3,414,500
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,050,400 3,660,500 4,270,600
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 6,839,000 8,206,800 9,574,600
-269-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,010,700 2,412,800 2,814,900
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,414,800 2,897,700 3,380,700
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,034,300 3,641,100 4,248,000
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 75,643,300 90,771,900 105,900,600
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 86,770,600 104,124,700 121,478,800
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 99,141,600 118,969,900 138,798,200
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,174,100 9,809,000 11,443,800
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,127,800 14,553,300 16,978,900
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 13,726,200 16,471,500 19,216,700
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,237,200 29,084,600 33,932,100
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 40,804,400 48,965,300 57,126,200
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 58,503,300 70,203,900 81,904,600
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,139,600 20,567,600 23,995,500
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 24,849,700 29,819,600 34,789,500
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 35,660,300 42,792,300 49,924,400
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,348,700 5,218,400 6,088,200
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,192,700 14,631,300 17,069,800
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,152,400 19,382,900 22,613,300
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,212,200 5,054,600 5,897,000
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 11,809,900 14,171,900 16,533,900
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,645,200 18,774,300 21,903,300
-270-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,987,800 2,385,300 2,782,900
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,819,800 4,583,700 5,347,700
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,789,600 9,347,500 10,905,400
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,241,200 2,689,400 3,137,600
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,761,500 3,313,700 3,866,000
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,780,100 4,536,200 5,292,200
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,231,400 1,477,700 1,723,900
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,615,600 3,138,700 3,661,800
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 823,600 988,300 1,153,000
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,554,200 1,865,000 2,175,900
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,055,400 2,466,500 2,877,600
-271-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,050,500 3,660,600 4,270,700
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,668,900 4,402,700 5,136,400
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 877,900 1,053,500 1,229,100
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,381,500 1,657,800 1,934,100
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,225,300 2,670,400 3,115,500
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,959,700 5,951,700 6,943,600
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,381,400 8,857,700 10,334,000
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 18,949,600 22,739,500 26,529,400
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,031,700 2,438,000 2,844,300
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,395,100 2,874,200 3,353,200
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,864,700 3,437,600 4,010,600
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,446,400 2,935,700 3,425,000
-272-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,047,900 3,657,500 4,267,100
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,265,600 5,118,700 5,971,900
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,314,700 9,977,700 11,640,600
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 9,965,800 11,958,900 13,952,100
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,220,900 17,065,100 19,909,300
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,971,600 3,565,900 4,160,300
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,079,800 4,895,800 5,711,700
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,447,200 5,336,700 6,226,100
-273-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,297,300 1,556,800 1,816,200
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 3,182,500 3,819,000 4,455,500
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 4,552,800 5,463,400 6,373,900
-274-

Raw at I nap

-275-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 4,393,900 5,272,700 6,151,500
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 12,109,000 14,530,800 16,952,600
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 19,208,400 23,050,100 26,891,700
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,541,500 3,049,800 3,558,000
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 3,597,000 4,316,400 5,035,800
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,725,800 3,271,000 3,816,200
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 4,462,900 5,355,400 6,248,000
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 5,458,500 6,550,200 7,642,000
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 6,395,300 7,674,400 8,953,500
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 8,607,900 10,329,500 12,051,100
-276-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,664,500 5,597,400 6,530,300
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,423,200 6,507,900 7,592,500
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,239,100 8,686,900 10,134,700
-277-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,452,100 4,142,600 4,833,000
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,838,400 4,606,100 5,373,800
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 5,107,700 6,129,300 7,150,800
-278-

Raw at I nap

-279-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,048,900 3,658,700 4,268,500
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,911,800 5,894,100 6,876,500
-280-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 10,553,300 12,664,000 14,774,700
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 3,389,200 4,067,000 4,744,900
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 4,384,200 5,261,000 6,137,800
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 6,753,000 8,103,600 9,454,200
-281-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,597,100 3,116,500 3,636,000
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 3,052,300 3,662,800 4,273,200
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,854,600 10,625,500 12,396,400
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,585,600 15,102,700 17,619,800
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,679,000 21,214,700 24,750,500
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,795,800 8,155,000 9,514,200
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,543,900 10,252,700 11,961,500
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,906,600 15,487,900 18,069,300
-282-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 4,175,700 5,010,800 5,845,900
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 6,273,700 7,528,500 8,783,200
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 12,239,900 14,687,900 17,135,900
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,512,100 3,014,500 3,517,000
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,141,900 3,770,300 4,398,700
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 7,044,200 8,453,000 9,861,800
-283-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,071,000 2,485,200 2,899,400
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,487,200 2,984,700 3,482,100
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,125,300 3,750,300 4,375,400
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 77,912,600 93,495,100 109,077,600
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 89,373,700 107,248,400 125,123,100
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 102,115,800 122,539,000 142,962,100
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,419,400 10,103,200 11,787,100
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,491,600 14,989,900 17,488,300
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 14,138,000 16,965,600 19,793,200
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,964,300 29,957,200 34,950,000
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 42,028,600 50,434,300 58,840,000
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 60,258,400 72,310,100 84,361,700
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,653,800 21,184,600 24,715,300
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 25,595,100 30,714,200 35,833,200
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 36,730,100 44,076,100 51,422,100
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,479,200 5,375,000 6,270,800
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,558,500 15,070,200 17,581,900
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,637,000 19,964,300 23,291,700
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,338,500 5,206,200 6,073,900
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 12,164,200 14,597,000 17,029,900
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 16,114,600 19,337,500 22,560,400
-284-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,047,400 2,456,900 2,866,300
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,934,400 4,721,300 5,508,100
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 8,023,300 9,627,900 11,232,600
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,308,400 2,770,100 3,231,800
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,844,300 3,413,200 3,982,000
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,893,600 4,672,300 5,451,000
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,268,300 1,522,000 1,775,700
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,694,000 3,232,800 3,771,600
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 848,300 1,017,900 1,187,600
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,600,800 1,921,000 2,241,100
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,117,100 2,540,500 2,963,900
-285-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,142,000 3,770,400 4,398,800
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,779,000 4,534,700 5,290,500
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 904,300 1,085,100 1,266,000
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,423,000 1,707,600 1,992,200
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,292,100 2,750,500 3,208,900
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 5,108,500 6,130,200 7,151,900
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,602,900 9,123,500 10,644,000
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 19,518,000 23,421,600 27,325,300
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,092,600 2,511,100 2,929,700
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,467,000 2,960,400 3,453,800
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,950,600 3,540,800 4,130,900
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,519,800 3,023,800 3,527,700
-286-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,139,400 3,767,200 4,395,100
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,393,600 5,272,300 6,151,000
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,564,200 10,277,000 11,989,800
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 10,264,700 12,317,700 14,370,600
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,647,500 17,577,000 20,506,500
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,060,800 3,672,900 4,285,100
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,202,200 5,042,600 5,883,100
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,580,600 5,496,800 6,412,900
-287-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,336,200 1,603,500 1,870,700
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 3,278,000 3,933,600 4,589,200
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 4,689,400 5,627,300 6,565,200
-288-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,544,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 437,500
-289-

Rawat Jalan

-290-

Rawat Jalan

1,205,200
193 Q-5-12-0 GIGI 219,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 95,700
-291-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 191,100
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 203,900
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 137,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 446,900
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,400
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,286,600
-292-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 948,000
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 79,100
-293-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,622,100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 459,400
-294-

Rawat Jalan

-295-

Rawat Jalan

1,265,500
193 Q-5-12-0 GIGI 229,900
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,500
-296-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 200,700
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 214,100
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 144,100
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 469,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 273,400
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,350,900
-297-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 995,400
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 83,100
-298-

Raw at I nap

-299-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 3,544,400 4,253,300 4,962,200
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 9,767,800 11,721,400 13,675,000
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 15,494,700 18,593,600 21,692,500
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,050,100 2,460,100 2,870,100
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 2,901,600 3,481,900 4,062,200
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,198,800 2,638,600 3,078,300
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 3,600,000 4,320,000 5,040,000
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 4,403,200 5,283,800 6,164,500
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 5,158,900 6,190,600 7,222,400
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 6,943,700 8,332,400 9,721,200
-300-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,762,700 4,515,200 5,267,700
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,374,700 5,249,700 6,124,600
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 5,839,500 7,007,400 8,175,300
-301-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,784,700 3,341,600 3,898,600
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,096,300 3,715,600 4,334,800
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,120,200 4,944,300 5,768,300
-302-

Raw at I nap

-303-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,678,200 3,213,900 3,749,500
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,314,600 5,177,500 6,040,400
-304-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 8,513,000 10,215,500 11,918,100
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 2,733,900 3,280,700 3,827,500
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 3,536,500 4,243,800 4,951,100
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 5,447,400 6,536,900 7,626,300
-305-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,281,300 2,737,600 3,193,900
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,681,200 3,217,400 3,753,700
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,142,700 8,571,200 9,999,700
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,152,300 12,182,700 14,213,200
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,260,900 17,113,100 19,965,300
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,481,900 6,578,300 7,674,700
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 6,892,000 8,270,500 9,648,900
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,411,300 12,493,500 14,575,800
-306-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 3,368,300 4,042,000 4,715,700
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 5,060,800 6,072,900 7,085,100
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 9,873,500 11,848,200 13,822,900
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,026,400 2,431,700 2,837,000
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 2,534,500 3,041,400 3,548,300
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 5,682,200 6,818,700 7,955,100
-307-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,670,600 2,004,700 2,338,800
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,006,300 2,407,600 2,808,900
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,521,000 3,025,300 3,529,500
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 50,918,300 61,101,900 71,285,600
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 58,408,400 70,090,100 81,771,700
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 66,735,700 80,082,900 93,430,000
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,205,600 7,446,800 8,687,900
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 8,812,000 10,574,400 12,336,800
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 9,957,500 11,949,100 13,940,600
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,137,700 24,165,300 28,192,800
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,134,400 31,361,300 36,588,200
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 37,470,200 44,964,200 52,458,300
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 10,950,300 13,140,300 15,330,400
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 20,646,600 24,775,900 28,905,200
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 25,195,800 30,235,000 35,274,200
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,613,200 4,335,800 5,058,400
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,130,500 12,156,600 14,182,700
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,420,400 16,104,500 18,788,500
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,499,700 4,199,700 4,899,600
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 9,812,400 11,774,900 13,737,300
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 12,999,000 15,598,800 18,198,600
-308-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,651,500 1,981,900 2,312,200
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,173,700 3,808,400 4,443,200
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,472,100 7,766,500 9,060,900
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,862,100 2,234,500 2,606,900
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,294,400 2,753,300 3,212,100
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,140,800 3,768,900 4,397,100
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,023,100 1,227,700 1,432,300
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,173,200 2,607,800 3,042,400
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 684,300 821,100 958,000
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,291,300 1,549,600 1,807,800
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,707,800 2,049,300 2,390,900
-309-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,534,500 3,041,400 3,548,300
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,048,300 3,658,000 4,267,700
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 617,100 740,500 864,000
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 971,100 1,165,400 1,359,600
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,564,100 1,877,000 2,189,800
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,120,800 4,945,000 5,769,200
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,132,900 7,359,500 8,586,100
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 15,744,400 18,893,300 22,042,200
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,838,200 2,205,800 2,573,400
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,167,000 2,600,400 3,033,800
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,591,900 3,110,200 3,628,600
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,032,600 2,439,200 2,845,700
-310-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,532,400 3,038,900 3,545,400
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,544,100 4,253,000 4,961,800
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 6,908,400 8,290,100 9,671,700
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,280,200 9,936,200 11,592,200
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 11,815,600 14,178,700 16,541,800
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,688,600 3,226,300 3,764,000
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,691,300 4,429,500 5,167,800
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,023,700 4,828,400 5,633,100
-311-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 798,600 958,300 1,118,100
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 1,945,900 2,335,100 2,724,200
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 2,467,800 2,961,300 3,454,900
-312-

Raw at I nap

-313-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 3,650,700 4,380,900 5,111,000
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 10,060,900 12,073,000 14,085,200
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 15,959,500 19,151,400 22,343,300
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,111,600 2,533,900 2,956,200
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 2,988,600 3,586,400 4,184,100
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,264,800 2,717,700 3,170,700
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 3,708,000 4,449,600 5,191,200
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 4,535,300 5,442,300 6,349,400
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 5,313,600 6,376,400 7,439,100
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 7,152,000 8,582,400 10,012,800
-314-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,875,500 4,650,700 5,425,800
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,506,000 5,407,100 6,308,300
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 6,014,700 7,217,600 8,420,500
-315-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,868,200 3,441,900 4,015,500
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,189,200 3,827,000 4,464,900
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,243,800 5,092,600 5,941,400
-316-

Raw at I nap

-317-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,758,600 3,310,300 3,862,000
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,444,000 5,332,800 6,221,600
-318-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 8,768,300 10,522,000 12,275,700
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 2,816,000 3,379,100 3,942,300
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 3,642,600 4,371,200 5,099,700
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 5,610,800 6,733,000 7,855,100
-319-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,349,800 2,819,700 3,289,700
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,761,600 3,313,900 3,866,300
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,356,900 8,828,300 10,299,700
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,456,800 12,548,200 14,639,600
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,688,700 17,626,500 20,564,200
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,646,400 6,775,700 7,904,900
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 7,098,800 8,518,600 9,938,300
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,723,600 12,868,300 15,013,000
-320-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 3,469,400 4,163,300 4,857,100
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 5,212,600 6,255,100 7,297,600
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 10,169,700 12,203,600 14,237,500
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,087,200 2,504,700 2,922,100
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 2,610,500 3,132,600 3,654,700
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 5,852,700 7,023,300 8,193,800
-321-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,720,700 2,064,800 2,409,000
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,066,500 2,479,800 2,893,100
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,596,700 3,116,000 3,635,300
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 52,445,800 62,935,000 73,424,200
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 60,160,600 72,192,800 84,224,900
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 68,737,800 82,485,400 96,232,900
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,391,800 7,670,200 8,948,500
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 9,076,400 10,891,600 12,706,900
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 10,256,300 12,307,500 14,358,800
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,741,900 24,890,200 29,038,600
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,918,500 32,302,100 37,685,800
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 38,594,300 46,313,200 54,032,000
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 11,278,800 13,534,500 15,790,300
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 21,266,000 25,519,200 29,772,400
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 25,951,700 31,142,100 36,332,400
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,721,600 4,465,900 5,210,200
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,434,400 12,521,300 14,608,100
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,823,000 16,587,600 19,352,200
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,604,700 4,325,600 5,046,600
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 10,106,800 12,128,100 14,149,500
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 13,389,000 16,066,800 18,744,600
-322-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,701,100 2,041,300 2,381,500
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,268,900 3,922,700 4,576,500
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,666,200 7,999,500 9,332,700
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,918,000 2,301,500 2,685,100
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,363,200 2,835,900 3,308,500
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,235,000 3,882,000 4,529,000
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,053,800 1,264,600 1,475,300
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,238,400 2,686,000 3,133,700
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 704,800 845,800 986,700
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,330,100 1,596,100 1,862,100
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,759,000 2,110,800 2,462,600
-323-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,610,600 3,132,700 3,654,800
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,139,800 3,767,700 4,395,700
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 635,600 762,700 889,900
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,000,300 1,200,300 1,400,400
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,611,100 1,933,300 2,255,500
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,244,500 5,093,400 5,942,200
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,316,900 7,580,300 8,843,700
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 16,216,800 19,460,100 22,703,500
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,893,300 2,272,000 2,650,700
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,232,000 2,678,500 3,124,900
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,669,600 3,203,600 3,737,500
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,093,600 2,512,300 2,931,100
-324-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,608,400 3,130,100 3,651,700
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,650,500 4,380,600 5,110,600
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 7,115,600 8,538,800 9,961,900
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,528,600 10,234,300 11,940,000
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 12,170,000 14,604,100 17,038,100
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,769,300 3,323,100 3,877,000
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,802,000 4,562,400 5,322,800
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,144,400 4,973,300 5,802,100
-325-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 822,600 987,100 1,151,600
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 2,004,300 2,405,100 2,806,000
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 2,541,800 3,050,200 3,558,500
-326-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,466,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 415,400
-327-

Rawat Jalan

-328-

Rawat Jalan

1,144,300
193 Q-5-12-0 GIGI 207,900
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 88,600
-329-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 181,400
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 188,600
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 127,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 424,300
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 247,300
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,221,600
-330-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 900,200
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73,200
-331-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,540,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 436,200
-332-

Rawat Jalan

-333-

Rawat Jalan

1,201,600
193 Q-5-12-0 GIGI 218,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 93,000
-334-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 190,500
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 133,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 445,500
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 259,600
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,282,700
-335-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 945,200
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76,900
-336-

Raw at I nap

-337-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 7,613,000 9,135,600 10,658,200
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 20,980,300 25,176,400 29,372,500
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 33,280,900 39,937,100 46,593,300
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 4,403,400 5,284,100 6,164,800
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 6,232,300 7,478,800 8,725,200
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 4,722,800 5,667,400 6,612,000
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 7,732,500 9,279,000 10,825,500
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 9,457,600 11,349,100 13,240,600
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 11,080,700 13,296,900 15,513,000
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 14,914,300 17,897,200 20,880,100
-338-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,081,800 9,698,200 11,314,500
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,396,400 11,275,700 13,155,000
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,542,600 15,051,200 17,559,700
-339-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 5,981,200 7,177,500 8,373,700
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,650,500 7,980,600 9,310,700
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 8,849,800 10,619,800 12,389,700
-340-

Raw at I nap

-341-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,133,000 3,759,600 4,386,200
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 6,996,000 8,395,200 9,794,400
-342-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 18,285,000 21,942,000 25,599,000
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 5,872,200 7,046,700 8,221,100
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,596,100 9,115,300 10,634,600
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 11,700,400 14,040,500 16,380,600
-343-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,668,700 3,202,500 3,736,200
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,347,500 5,217,000 6,086,500
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,341,700 18,410,000 21,478,400
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 21,806,100 26,167,300 30,528,500
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 30,631,000 36,757,200 42,883,400
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,774,600 14,129,500 16,484,500
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 14,803,400 17,764,100 20,724,800
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,362,300 26,834,800 31,307,300
-344-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,234,800 8,681,800 10,128,800
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 10,870,000 13,044,100 15,218,100
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 21,207,200 25,448,600 29,690,100
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,917,300 4,700,800 5,484,200
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 4,899,400 5,879,300 6,859,200
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 10,984,400 13,181,300 15,378,200
-345-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,588,200 4,305,900 5,023,500
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,309,400 5,171,300 6,033,200
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,415,000 6,497,900 7,580,900
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 109,367,400 131,240,800 153,114,300
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 125,455,300 150,546,400 175,637,500
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 143,341,600 172,009,900 200,678,300
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,405,000 19,686,000 22,967,000
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 21,714,200 26,057,100 30,399,900
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 30,531,200 36,637,500 42,743,700
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 52,865,800 63,438,900 74,012,100
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 68,608,300 82,330,000 96,051,700
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 98,367,200 118,040,600 137,714,000
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 28,746,700 34,496,100 40,245,400
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 44,346,800 53,216,200 62,085,500
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 60,031,600 72,037,900 84,044,200
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,760,700 9,312,800 10,865,000
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 21,759,200 26,111,100 30,462,900
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 28,825,600 34,590,700 40,355,900
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,187,500 11,025,000 12,862,500
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 25,759,600 30,911,500 36,063,400
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 34,125,100 40,950,100 47,775,100
-346-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,547,400 4,256,800 4,966,300
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,816,800 8,180,200 9,543,500
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 15,986,500 19,183,800 22,381,100
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 3,999,600 4,799,500 5,599,400
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 4,928,100 5,913,700 6,899,300
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,746,100 8,095,300 9,444,500
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,197,500 2,637,000 3,076,500
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,667,700 5,601,300 6,534,800
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,469,700 1,763,700 2,057,600
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,773,600 3,328,300 3,883,100
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,668,100 4,401,800 5,135,400
-347-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,443,900 6,532,700 7,621,500
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,547,500 7,857,000 9,166,500
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,297,800 1,557,400 1,817,000
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,042,500 2,450,900 2,859,400
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,289,800 3,947,800 4,605,700
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 8,851,100 10,621,400 12,391,600
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,172,900 15,807,500 18,442,100
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 33,817,500 40,581,000 47,344,400
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,150,300 2,580,400 3,010,500
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,513,800 4,216,600 4,919,400
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,673,600 6,808,400 7,943,100
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,365,900 5,239,100 6,112,300
-348-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,439,300 6,527,200 7,615,100
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,612,400 9,134,900 10,657,400
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 14,838,500 17,806,200 20,773,900
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 17,785,000 21,342,000 24,899,000
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,378,700 30,454,400 35,530,100
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,145,200 3,774,200 4,403,200
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 5,985,300 7,182,400 8,379,500
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,807,900 10,569,400 12,331,000
-349-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 2,223,500 2,668,200 3,112,900
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,464,500 5,357,400 6,250,300
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 9,419,000 11,302,800 13,186,600
-350-

Raw at I nap

-351-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 7,841,400 9,409,700 10,978,000
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 21,609,700 25,931,700 30,253,600
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 34,279,400 41,135,300 47,991,100
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 4,535,500 5,442,600 6,349,700
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 6,419,300 7,703,100 8,987,000
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 4,864,500 5,837,400 6,810,300
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 7,964,400 9,557,300 11,150,200
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 9,741,300 11,689,600 13,637,900
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 11,413,100 13,695,800 15,978,400
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 15,361,800 18,434,100 21,506,500
-352-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,324,300 9,989,100 11,654,000
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,678,300 11,614,000 13,549,700
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,918,900 15,502,700 18,086,500
-353-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,160,700 7,392,800 8,625,000
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,850,000 8,220,000 9,590,100
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 9,115,300 10,938,400 12,761,400
-354-

Raw at I nap

-355-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,227,000 3,872,400 4,517,800
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,205,900 8,647,100 10,088,200
-356-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 18,833,500 22,600,200 26,366,900
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 6,048,400 7,258,100 8,467,700
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,824,000 9,388,800 10,953,600
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 12,051,400 14,461,700 16,872,000
-357-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,748,800 3,298,600 3,848,300
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,477,900 5,373,500 6,269,100
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,801,900 18,962,300 22,122,700
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,460,300 26,952,300 31,444,400
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 31,549,900 37,859,900 44,169,900
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 12,127,900 14,553,400 16,979,000
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,247,500 18,297,000 21,346,500
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 23,033,200 27,639,900 32,246,500
-358-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,451,900 8,942,300 10,432,600
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 11,196,100 13,435,400 15,674,600
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 21,843,400 26,212,100 30,580,800
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 4,034,800 4,841,800 5,648,800
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 5,046,400 6,055,700 7,065,000
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 11,313,900 13,576,700 15,839,500
-359-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,695,900 4,435,000 5,174,200
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,438,700 5,326,400 6,214,200
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,577,400 6,692,900 7,808,400
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 112,648,400 135,178,000 157,707,700
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 129,219,000 155,062,800 180,906,600
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 147,641,900 177,170,200 206,698,600
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,897,100 20,276,600 23,656,000
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,365,700 26,838,800 31,311,900
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 31,447,200 37,736,600 44,026,000
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 54,451,800 65,342,100 76,232,500
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 70,666,600 84,799,900 98,933,200
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 101,318,200 121,581,800 141,845,500
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 29,609,100 35,530,900 41,452,800
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 45,677,200 54,812,700 63,948,100
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 61,832,500 74,199,100 86,565,600
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,993,500 9,592,200 11,190,900
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,412,000 26,894,400 31,376,800
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 29,690,400 35,628,500 41,566,500
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,463,100 11,355,700 13,248,300
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,532,400 31,838,800 37,145,300
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 35,148,900 42,178,600 49,208,400
-360-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,653,800 4,384,500 5,115,300
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 7,021,300 8,425,600 9,829,800
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,466,100 19,759,400 23,052,600
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,119,600 4,943,500 5,767,400
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,075,900 6,091,100 7,106,300
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,948,400 8,338,100 9,727,800
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,263,500 2,716,100 3,168,800
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,807,800 5,769,300 6,730,900
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,513,800 1,816,600 2,119,400
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,856,800 3,428,200 3,999,600
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,778,200 4,533,800 5,289,500
-361-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,607,200 6,728,700 7,850,100
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,743,900 8,092,700 9,441,500
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,336,800 1,604,100 1,871,500
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,103,700 2,524,500 2,945,200
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,388,500 4,066,200 4,743,900
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 9,116,700 10,940,000 12,763,300
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,568,100 16,281,800 18,995,400
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 34,832,000 41,798,400 48,764,800
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,214,800 2,657,800 3,100,800
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,619,200 4,343,100 5,066,900
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,843,800 7,012,600 8,181,400
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,496,900 5,396,300 6,295,600
-362-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,602,500 6,723,000 7,843,500
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,840,800 9,409,000 10,977,100
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,283,700 18,340,400 21,397,100
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,318,500 21,982,200 25,645,900
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 26,140,000 31,368,000 36,596,100
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,239,500 3,887,400 4,535,300
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,164,900 7,397,900 8,630,800
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 9,072,100 10,886,500 12,700,900
-363-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 2,290,200 2,748,200 3,206,300
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,598,400 5,518,100 6,437,800
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 9,701,600 11,641,900 13,582,200
-364-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,377,700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 673,400
-365-

Rawat Jalan

-366-

Rawat Jalan

1,854,900
193 Q-5-12-0 GIGI 337,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 112,200
-367-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 294,100
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 239,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 160,900
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 687,800
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 400,800
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,980,200
-368-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,459,100
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 92,800
-369-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,496,500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 707,000
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1,008,600
-370-

Rawat Jalan

-371-

Rawat Jalan

1,947,700
193 Q-5-12-0 GIGI 353,800
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 117,800
-372-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 308,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 251,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 169,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 722,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 420,800
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1,009,000
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 2,079,200
-373-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,532,100
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 97,400
-374-

Raw at I nap

-375-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 5,327,600 6,393,100 7,458,700
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 14,682,100 17,618,500 20,555,000
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 23,290,100 27,948,200 32,606,200
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 3,081,500 3,697,800 4,314,100
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 4,361,400 5,233,700 6,105,900
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 3,305,100 3,966,100 4,627,100
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 5,411,200 6,493,500 7,575,700
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 6,618,500 7,942,200 9,265,900
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 7,754,300 9,305,200 10,856,100
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 10,437,100 12,524,500 14,612,000
-376-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,830,600 6,996,700 8,162,800
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,779,000 8,134,800 9,490,700
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,048,800 10,858,600 12,668,400
-377-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,315,100 5,178,200 6,041,200
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,798,000 5,757,600 6,717,200
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,384,700 7,661,600 8,938,500
-378-

Raw at I nap

-379-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,887,100 3,464,500 4,041,900
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,651,000 5,581,200 6,511,400
-380-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 12,795,900 15,355,100 17,914,200
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 4,109,400 4,931,300 5,753,200
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 5,315,800 6,378,900 7,442,100
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 8,188,000 9,825,600 11,463,200
-381-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,459,200 2,951,100 3,442,900
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,890,300 3,468,300 4,046,400
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,736,200 12,883,400 15,030,600
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,260,000 18,312,000 21,364,000
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,435,700 25,722,800 30,010,000
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,239,900 9,887,900 11,535,900
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,359,500 12,431,400 14,503,300
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,133,300 19,359,900 22,586,600
-382-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 5,063,000 6,075,600 7,088,200
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 7,606,900 9,128,300 10,649,700
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 14,840,900 17,809,100 20,777,200
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,045,900 3,655,100 4,264,300
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,809,600 4,571,500 5,333,400
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 8,541,000 10,249,200 11,957,400
-383-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,588,700 3,106,400 3,624,200
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,109,000 3,730,800 4,352,600
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,906,600 4,687,900 5,469,200
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 87,609,600 105,131,600 122,653,500
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 100,497,300 120,596,700 140,696,200
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 114,825,300 137,790,400 160,755,500
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,674,900 15,209,900 17,744,800
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 17,897,300 21,476,800 25,056,200
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 25,050,800 30,061,000 35,071,200
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 36,557,800 43,869,400 51,181,000
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 47,259,500 56,711,400 66,163,300
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 67,758,300 81,309,900 94,861,600
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 19,851,000 23,821,200 27,791,500
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 31,034,100 37,240,900 43,447,700
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 41,301,500 49,561,800 57,822,100
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,431,000 6,517,200 7,603,400
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,227,200 18,272,600 21,318,100
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,172,300 24,206,700 28,241,200
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,260,400 6,312,500 7,364,600
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 14,749,100 17,698,900 20,648,700
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,538,900 23,446,700 27,354,500
-384-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,559,200 3,071,100 3,582,900
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 4,918,000 5,901,600 6,885,100
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 12,034,900 14,441,900 16,848,800
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,798,900 3,358,700 3,918,500
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,448,700 4,138,400 4,828,200
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,720,900 5,665,100 6,609,300
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,537,800 1,845,400 2,153,000
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,266,500 3,919,800 4,573,100
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,028,500 1,234,200 1,439,900
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,941,000 2,329,200 2,717,400
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,567,000 3,080,400 3,593,800
-385-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,809,700 4,571,600 5,333,500
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,582,000 5,498,400 6,414,800
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,048,200 1,257,900 1,467,500
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,649,600 1,979,500 2,309,400
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,657,000 3,188,400 3,719,800
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,385,600 7,662,800 8,939,900
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,503,600 11,404,300 13,305,000
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 23,665,600 28,398,700 33,131,800
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,042,800 2,451,400 2,859,900
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,408,300 2,889,900 3,371,600
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,880,400 3,456,500 4,032,600
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,055,300 3,666,300 4,277,400
-386-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,806,500 4,567,800 5,329,100
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,327,200 6,392,700 7,458,100
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,705,200 12,846,200 14,987,300
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,446,000 14,935,200 17,424,400
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,309,400 21,971,200 25,633,100
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,898,300 3,477,900 4,057,600
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,979,100 4,775,000 5,570,800
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,471,600 5,365,900 6,260,300
-387-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,936,100 2,323,300 2,710,500
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,062,600 4,875,200 5,687,700
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 6,253,800 7,504,600 8,755,400
-388-

Raw at I nap

-389-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 5,487,400 6,584,900 7,682,400
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 15,122,600 18,147,100 21,171,600
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 23,988,800 28,786,600 33,584,400
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 3,174,000 3,808,800 4,443,500
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 4,492,200 5,390,700 6,289,100
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 3,404,200 4,085,100 4,765,900
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 5,573,500 6,688,300 7,803,000
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 6,817,000 8,180,400 9,543,800
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 7,987,000 9,584,400 11,181,700
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 10,750,200 12,900,300 15,050,300
-390-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 6,005,500 7,206,600 8,407,700
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,982,400 8,378,900 9,775,400
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,320,300 11,184,400 13,048,400
-391-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,444,600 5,333,500 6,222,400
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,941,900 5,930,300 6,918,700
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,576,200 7,891,500 9,206,700
-392-

Raw at I nap

-393-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,973,700 3,568,400 4,163,200
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,790,600 5,748,700 6,706,800
-394-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 13,179,800 15,815,700 18,451,700
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 4,232,700 5,079,200 5,925,800
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 5,475,300 6,570,300 7,665,400
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 8,433,600 10,120,400 11,807,100
-395-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,533,000 3,039,600 3,546,200
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,977,000 3,572,400 4,167,800
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 11,058,300 13,269,900 15,481,600
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,717,800 18,861,300 22,004,900
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 22,078,800 26,494,500 30,910,300
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,487,100 10,184,500 11,882,000
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,670,300 12,804,300 14,938,400
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,617,200 19,940,700 23,264,100
-396-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 5,214,900 6,257,800 7,300,800
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 7,835,100 9,402,100 10,969,100
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 15,286,100 18,343,300 21,400,600
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,137,300 3,764,800 4,392,200
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,923,900 4,708,700 5,493,400
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 8,797,300 10,556,700 12,316,200
-397-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,666,400 3,199,600 3,732,900
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,202,300 3,842,700 4,483,200
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 4,023,800 4,828,600 5,633,300
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 90,237,900 108,285,500 126,333,100
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 103,512,200 124,214,600 144,917,000
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 118,270,100 141,924,100 165,578,200
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 13,055,100 15,666,200 18,277,200
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 18,434,200 22,121,100 25,807,900
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 25,802,400 30,962,800 36,123,300
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 37,654,600 45,185,500 52,716,400
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 48,677,300 58,412,700 68,148,200
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 69,791,000 83,749,200 97,707,400
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 20,446,600 24,535,900 28,625,200
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 31,965,100 38,358,100 44,751,100
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 42,540,600 51,048,700 59,556,800
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,593,900 6,712,700 7,831,500
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,684,000 18,820,800 21,957,600
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,777,400 24,932,900 29,088,400
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,418,300 6,501,900 7,585,600
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 15,191,500 18,229,900 21,268,200
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 20,125,100 24,150,100 28,175,100
-398-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,636,000 3,163,200 3,690,400
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 5,065,500 6,078,600 7,091,700
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 12,395,900 14,875,100 17,354,300
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,882,900 3,459,500 4,036,100
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,552,200 4,262,600 4,973,000
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,862,600 5,835,100 6,807,600
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,584,000 1,900,800 2,217,600
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,364,500 4,037,400 4,710,300
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,059,400 1,271,300 1,483,100
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,999,200 2,399,100 2,798,900
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,644,000 3,172,800 3,701,600
-399-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,924,000 4,708,800 5,493,500
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,719,400 5,663,300 6,607,200
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,079,700 1,295,600 1,511,600
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,699,100 2,038,900 2,378,700
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,736,700 3,284,100 3,831,400
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,577,200 7,892,600 9,208,100
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,788,700 11,746,400 13,704,200
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 24,375,500 29,250,700 34,125,800
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,104,100 2,524,900 2,945,700
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,480,500 2,976,600 3,472,700
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,966,800 3,560,200 4,153,600
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,146,900 3,776,300 4,405,700
-400-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,920,700 4,704,800 5,488,900
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,487,000 6,584,400 7,681,800
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 11,026,400 13,231,600 15,436,900
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,819,400 15,383,200 17,947,100
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,858,700 22,630,400 26,402,100
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,985,200 3,582,300 4,179,300
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,098,500 4,918,200 5,737,900
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,605,800 5,526,900 6,448,100
-401-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,994,100 2,393,000 2,791,800
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,184,500 5,021,400 5,858,300
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 6,441,400 7,729,700 9,018,000
-402-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,565,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 443,400
-403-

Rawat Jalan

-404-

Rawat Jalan

1,285,800
193 Q-5-12-0 GIGI 221,900
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,800
-405-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 193,700
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 221,100
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 148,800
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 452,900
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 263,900
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,304,100
-406-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,011,500
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 85,800
-407-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,644,100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 465,600
-408-

Rawat Jalan

-409-

Rawat Jalan

1,350,100
193 Q-5-12-0 GIGI 233,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 109,000
-410-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 203,400
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 232,200
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 156,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 475,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 277,100
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,369,300
-411-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,062,000
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 90,100
-412-

Raw at I nap

-413-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 4,278,600 5,134,300 5,990,100
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 11,791,200 14,149,500 16,507,700
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 18,704,400 22,445,200 26,186,100
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,474,800 2,969,700 3,464,700
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 3,502,600 4,203,200 4,903,700
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,654,300 3,185,200 3,716,000
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 4,345,800 5,214,900 6,084,100
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 5,315,300 6,378,400 7,441,400
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 6,227,500 7,473,000 8,718,500
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 8,382,100 10,058,500 11,734,900
-414-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,542,100 5,450,500 6,358,900
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,280,900 6,337,100 7,393,300
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,049,100 8,459,000 9,868,800
-415-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,361,500 4,033,900 4,706,200
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,737,700 4,485,200 5,232,800
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,973,700 5,968,500 6,963,200
-416-

Raw at I nap

-417-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,968,900 3,562,700 4,156,500
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,782,900 5,739,500 6,696,000
-418-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 10,276,400 12,331,700 14,387,000
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 3,300,300 3,960,300 4,620,400
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 4,269,100 5,122,900 5,976,800
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 6,575,800 7,891,000 9,206,100
-419-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,529,000 3,034,800 3,540,500
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,972,200 3,566,700 4,161,100
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,622,300 10,346,700 12,071,200
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,255,300 14,706,400 17,157,500
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,215,100 20,658,100 24,101,100
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,617,500 7,941,000 9,264,500
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,319,700 9,983,700 11,647,600
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,568,000 15,081,600 17,595,100
-420-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 4,066,100 4,879,300 5,692,500
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 6,109,100 7,330,900 8,552,800
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 11,918,800 14,302,500 16,686,300
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,446,200 2,935,400 3,424,700
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,059,500 3,671,400 4,283,300
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 6,859,300 8,231,200 9,603,000
-421-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,016,600 2,420,000 2,823,300
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,422,000 2,906,300 3,390,700
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,043,300 3,651,900 4,260,600
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 75,868,200 91,041,800 106,215,500
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 87,028,500 104,434,300 121,840,000
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 99,436,300 119,323,600 139,210,900
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,198,400 9,838,100 11,477,800
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,163,800 14,596,600 17,029,400
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 13,767,000 16,520,400 19,273,900
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,309,300 29,171,100 34,033,000
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 40,925,800 49,110,900 57,296,100
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 58,677,200 70,412,700 82,148,100
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,190,600 20,628,700 24,066,800
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 24,923,500 29,908,200 34,893,000
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 35,766,300 42,919,600 50,072,800
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,361,600 5,233,900 6,106,300
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,229,000 14,674,800 17,120,600
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,200,400 19,440,500 22,680,600
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,224,700 5,069,600 5,914,500
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 11,845,000 14,214,000 16,583,000
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,691,700 18,830,100 21,968,400
-422-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,993,700 2,392,400 2,791,100
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,831,100 4,597,400 5,363,600
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,812,700 9,375,300 10,937,800
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,247,800 2,697,400 3,147,000
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,769,700 3,323,600 3,877,500
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,791,400 4,549,700 5,307,900
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,235,000 1,482,100 1,729,100
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,623,300 3,148,000 3,672,700
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 826,000 991,200 1,156,400
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,558,800 1,870,600 2,182,300
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,061,500 2,473,900 2,886,200
-423-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,059,600 3,671,500 4,283,400
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,679,800 4,415,800 5,151,700
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 880,500 1,056,700 1,232,800
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,385,600 1,662,800 1,939,900
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,231,900 2,678,300 3,124,700
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,974,500 5,969,400 6,964,300
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,403,400 8,884,100 10,364,700
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 19,005,900 22,807,100 26,608,300
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,037,700 2,445,300 2,852,800
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,402,300 2,882,700 3,363,200
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,873,200 3,447,900 4,022,500
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,453,700 2,944,400 3,435,200
-424-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,057,000 3,668,400 4,279,800
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,278,300 5,134,000 5,989,600
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,339,500 10,007,300 11,675,200
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 9,995,400 11,994,500 13,993,600
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,263,200 17,115,800 19,968,400
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,980,400 3,576,500 4,172,600
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,091,900 4,910,300 5,728,700
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,460,400 5,352,500 6,244,600
-425-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,301,200 1,561,400 1,821,600
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 3,192,000 3,830,400 4,468,800
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 4,566,300 5,479,600 6,392,900
-426-

Raw at I nap

-427-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 4,407,000 5,288,400 6,169,800
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 12,145,000 14,574,000 17,003,000
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 19,265,500 23,118,600 26,971,700
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,549,000 3,058,800 3,568,600
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 3,607,700 4,329,300 5,050,800
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,733,900 3,280,700 3,827,500
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 4,476,100 5,371,400 6,266,600
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 5,474,800 6,569,700 7,664,700
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 6,414,300 7,697,200 8,980,100
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 8,633,500 10,360,200 12,087,000
-428-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,678,400 5,614,000 6,549,700
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,439,400 6,527,200 7,615,100
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,260,600 8,712,700 10,164,900
-429-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,462,400 4,154,900 4,847,300
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,849,800 4,619,800 5,389,700
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 5,122,900 6,147,500 7,172,100
-430-

Raw at I nap

-431-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,058,000 3,669,600 4,281,200
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,926,400 5,911,700 6,896,900
-432-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 10,584,700 12,701,600 14,818,600
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 3,399,300 4,079,100 4,759,000
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 4,397,200 5,276,600 6,156,100
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 6,773,100 8,127,700 9,482,300
-433-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,604,800 3,125,800 3,646,800
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 3,061,400 3,673,700 4,286,000
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,880,900 10,657,100 12,433,300
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,623,000 15,147,600 17,672,200
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,731,500 21,277,800 24,824,100
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,816,000 8,179,200 9,542,400
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,569,300 10,283,200 11,997,100
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,945,000 15,534,000 18,123,000
-434-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 4,188,100 5,025,700 5,863,300
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 6,292,400 7,550,900 8,809,400
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 12,276,300 14,731,600 17,186,800
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,519,600 3,023,500 3,527,400
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,151,300 3,781,500 4,411,800
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 7,065,100 8,478,100 9,891,100
-435-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,077,100 2,492,600 2,908,000
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,494,600 2,993,500 3,492,500
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,134,600 3,761,500 4,388,400
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 78,144,200 93,773,100 109,401,900
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 89,639,400 107,567,300 125,495,200
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 102,419,400 122,903,300 143,387,200
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,444,400 10,133,300 11,822,200
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,528,800 15,034,500 17,540,300
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 14,180,000 17,016,100 19,852,100
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 25,038,500 30,046,300 35,054,000
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 42,153,500 50,584,200 59,015,000
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 60,437,600 72,525,100 84,612,600
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,706,300 21,247,600 24,788,800
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 25,671,200 30,805,500 35,939,700
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 36,839,300 44,207,200 51,575,000
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,492,500 5,391,000 6,289,500
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,595,900 15,115,000 17,634,200
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,686,400 20,023,700 23,361,000
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,351,400 5,221,700 6,092,000
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 12,200,400 14,640,400 17,080,500
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 16,162,500 19,395,000 22,627,500
-436-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,053,500 2,464,200 2,874,900
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,946,100 4,735,300 5,524,500
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 8,047,100 9,656,600 11,266,000
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,315,300 2,778,300 3,241,400
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,852,800 3,423,300 3,993,900
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,905,100 4,686,200 5,467,200
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,272,100 1,526,500 1,780,900
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,702,000 3,242,400 3,782,800
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 850,800 1,020,900 1,191,100
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,605,600 1,926,700 2,247,800
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,123,400 2,548,100 2,972,700
-437-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,151,300 3,781,600 4,411,900
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,790,200 4,548,200 5,306,300
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 907,000 1,088,400 1,269,700
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,427,200 1,712,600 1,998,100
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,298,900 2,758,700 3,218,500
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 5,123,700 6,148,400 7,173,200
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,625,500 9,150,600 10,675,700
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 19,576,100 23,491,300 27,406,500
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,098,800 2,518,600 2,938,400
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,474,300 2,969,200 3,464,100
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,959,400 3,551,300 4,143,200
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,527,300 3,032,800 3,538,200
-438-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,148,700 3,778,400 4,408,200
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,406,700 5,288,000 6,169,300
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,589,600 10,307,600 12,025,500
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 10,295,300 12,354,300 14,413,400
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,691,100 17,629,300 20,567,500
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,069,900 3,683,800 4,297,800
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,214,700 5,057,600 5,900,600
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,594,200 5,513,100 6,431,900
-439-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,340,200 1,608,200 1,876,300
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 3,287,800 3,945,300 4,602,900
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 4,703,300 5,644,000 6,584,700
-440-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,549,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 438,800
-441-

Rawat Jalan

-442-

Rawat Jalan

1,208,800
193 Q-5-12-0 GIGI 219,600
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,000
-443-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 191,700
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 204,500
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 137,700
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 448,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 261,200
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,290,400
-444-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 950,900
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 79,400
-445-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,626,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 460,800
-446-

Rawat Jalan

-447-

Rawat Jalan

1,269,200
193 Q-5-12-0 GIGI 230,600
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,800
-448-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 201,200
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 214,700
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 144,600
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 470,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 274,200
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,355,000
-449-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 998,400
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 83,400
-450-

Raw at I nap

-451-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 3,554,900 4,265,900 4,976,900
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 9,796,900 11,756,300 13,715,600
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 15,540,700 18,648,900 21,757,000
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,056,200 2,467,400 2,878,700
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 2,910,200 3,492,200 4,074,300
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,205,400 2,646,400 3,087,500
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 3,610,700 4,332,900 5,055,000
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 4,416,300 5,299,500 6,182,800
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 5,174,200 6,209,000 7,243,900
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 6,964,300 8,357,200 9,750,100
-452-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,773,900 4,528,600 5,283,400
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,387,700 5,265,300 6,142,800
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 5,856,900 7,028,200 8,199,600
-453-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,793,000 3,351,600 3,910,200
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,105,500 3,726,600 4,347,700
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,132,500 4,959,000 5,785,500
-454-

Raw at I nap

-455-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,686,200 3,223,400 3,760,700
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,327,400 5,192,900 6,058,300
-456-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 8,538,300 10,245,900 11,953,600
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 2,742,100 3,290,500 3,838,900
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 3,547,000 4,256,500 4,965,900
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 5,463,600 6,556,300 7,649,000
-457-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,288,100 2,745,700 3,203,300
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,689,200 3,227,000 3,764,800
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,163,900 8,596,700 10,029,400
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,182,500 12,219,000 14,255,400
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,303,300 17,164,000 20,024,600
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,498,200 6,597,900 7,697,500
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 6,912,500 8,295,000 9,677,600
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,442,200 12,530,700 14,619,100
-458-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 3,378,300 4,054,000 4,729,700
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 5,075,800 6,091,000 7,106,200
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 9,902,800 11,883,400 13,863,900
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,032,500 2,438,900 2,845,400
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 2,542,000 3,050,400 3,558,800
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 5,699,100 6,839,000 7,978,800
-459-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,675,500 2,010,600 2,345,800
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,012,300 2,414,800 2,817,200
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,528,500 3,034,300 3,540,000
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 51,069,700 61,283,600 71,497,600
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 58,582,100 70,298,500 82,014,900
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 66,934,100 80,321,000 93,707,800
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,224,100 7,468,900 8,713,700
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 8,838,200 10,605,800 12,373,500
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 9,987,200 11,984,600 13,982,000
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,197,600 24,237,100 28,276,700
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,212,100 31,454,500 36,697,000
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 37,581,600 45,097,900 52,614,300
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 10,982,800 13,179,400 15,375,900
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 20,708,000 24,849,600 28,991,200
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 25,270,800 30,324,900 35,379,100
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,623,900 4,348,700 5,073,500
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,160,600 12,192,700 14,224,800
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,460,300 16,152,300 18,844,400
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,510,100 4,212,100 4,914,200
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 9,841,600 11,809,900 13,778,200
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 13,037,600 15,645,200 18,252,700
-460-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,656,500 1,987,700 2,319,000
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,183,100 3,819,800 4,456,400
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,491,300 7,789,600 9,087,800
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,867,600 2,241,200 2,614,700
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,301,200 2,761,400 3,221,700
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,150,100 3,780,100 4,410,200
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,026,100 1,231,400 1,436,600
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,179,600 2,615,500 3,051,500
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 686,300 823,600 960,800
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,295,200 1,554,200 1,813,200
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,712,900 2,055,400 2,398,000
-461-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,542,100 3,050,500 3,558,900
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,057,400 3,668,900 4,280,400
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 618,900 742,700 866,500
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 974,000 1,168,800 1,363,600
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,568,800 1,882,500 2,196,300
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,133,100 4,959,700 5,786,300
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,151,200 7,381,400 8,611,600
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 15,791,200 18,949,500 22,107,700
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,843,600 2,212,400 2,581,100
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,173,500 2,608,200 3,042,900
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,599,600 3,119,500 3,639,400
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,038,700 2,446,400 2,854,200
-462-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,539,900 3,047,900 3,555,900
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,554,700 4,265,600 4,976,500
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 6,928,900 8,314,700 9,700,500
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,304,800 9,965,700 11,626,700
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 11,850,700 14,220,900 16,591,000
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,696,600 3,235,900 3,775,200
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,702,200 4,442,700 5,183,100
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,035,600 4,842,800 5,649,900
-463-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 801,000 961,200 1,121,400
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 1,951,700 2,342,000 2,732,300
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 2,475,100 2,970,100 3,465,200
-464-

Raw at I nap

-465-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 3,661,600 4,393,900 5,126,200
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 10,090,800 12,108,900 14,127,100
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 16,006,900 19,208,300 22,409,700
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,117,900 2,541,500 2,965,000
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 2,997,500 3,597,000 4,196,500
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,271,500 2,725,800 3,180,100
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 3,719,000 4,462,800 5,206,700
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 4,548,800 5,458,500 6,368,300
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 5,329,400 6,395,300 7,461,200
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 7,173,300 8,607,900 10,042,600
-466-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,887,100 4,664,500 5,441,900
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,519,400 5,423,200 6,327,100
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 6,032,600 7,239,100 8,445,600
-467-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,876,800 3,452,100 4,027,500
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,198,700 3,838,400 4,478,100
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,256,400 5,107,700 5,959,000
-468-

Raw at I nap

-469-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,766,800 3,320,100 3,873,500
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,457,200 5,348,600 6,240,100
-470-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 8,794,400 10,553,300 12,312,200
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 2,824,300 3,389,200 3,954,100
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 3,653,500 4,384,100 5,114,800
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 5,627,500 6,753,000 7,878,500
-471-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,356,800 2,828,100 3,299,500
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,769,800 3,323,800 3,877,800
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,378,800 8,854,600 10,330,300
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,487,900 12,585,500 14,683,100
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,732,400 17,678,900 20,625,400
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,663,200 6,795,800 7,928,400
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 7,119,900 8,543,900 9,967,900
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,755,500 12,906,600 15,057,700
-472-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 3,479,700 4,175,600 4,871,600
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 5,228,100 6,273,700 7,319,300
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 10,199,900 12,239,900 14,279,900
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,093,400 2,512,100 2,930,800
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 2,618,300 3,141,900 3,665,600
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 5,870,100 7,044,100 8,218,200
-473-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,725,800 2,071,000 2,416,100
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,072,700 2,487,200 2,901,700
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,604,400 3,125,300 3,646,200
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 52,601,800 63,122,100 73,642,500
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 60,339,500 72,407,400 84,475,300
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 68,942,200 82,730,600 96,519,000
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,410,800 7,693,000 8,975,100
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 9,103,300 10,924,000 12,744,700
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 10,286,800 12,344,100 14,401,500
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,803,500 24,964,200 29,125,000
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,998,500 32,398,200 37,797,900
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 38,709,100 46,450,900 54,192,700
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 11,312,300 13,574,800 15,837,200
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 21,329,200 25,595,100 29,860,900
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 26,028,900 31,234,700 36,440,400
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,732,600 4,479,100 5,225,700
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,465,400 12,558,500 14,651,600
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,864,100 16,636,900 19,409,700
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,615,400 4,338,500 5,061,600
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 10,136,800 12,164,200 14,191,500
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 13,428,800 16,114,500 18,800,300
-474-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,706,200 2,047,400 2,388,600
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,278,600 3,934,400 4,590,100
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,686,000 8,023,200 9,360,500
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,923,700 2,308,400 2,693,100
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,370,200 2,844,300 3,318,300
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,244,600 3,893,500 4,542,500
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,056,900 1,268,300 1,479,700
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,245,000 2,694,000 3,143,000
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 706,900 848,300 989,600
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,334,000 1,600,800 1,867,600
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,764,200 2,117,100 2,469,900
-475-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,618,300 3,142,000 3,665,700
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,149,100 3,778,900 4,408,800
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 637,500 765,000 892,500
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,003,300 1,203,900 1,404,600
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,615,800 1,939,000 2,262,200
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,257,100 5,108,500 5,959,900
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,335,700 7,602,900 8,870,000
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 16,265,000 19,518,000 22,771,000
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,899,000 2,278,700 2,658,500
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,238,700 2,686,400 3,134,200
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,677,600 3,213,100 3,748,600
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,099,800 2,519,800 2,939,800
-476-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,616,100 3,139,400 3,662,600
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,661,300 4,393,600 5,125,800
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 7,136,800 8,564,100 9,991,500
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,553,900 10,264,700 11,975,500
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 12,206,200 14,647,500 17,088,700
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,777,500 3,333,000 3,888,500
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,813,300 4,576,000 5,338,600
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,156,700 4,988,000 5,819,400
-477-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 825,000 990,000 1,155,000
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 2,010,200 2,412,300 2,814,300
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 2,549,400 3,059,200 3,569,100
-478-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,471,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 416,700
-479-

Rawat Jalan

-480-

Rawat Jalan

1,147,700
193 Q-5-12-0 GIGI 208,500
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 88,800
-481-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 182,000
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 189,200
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 127,400
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 425,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 248,000
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,225,300
-482-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 902,800
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73,400
-483-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,544,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 437,500
-484-

Rawat Jalan

-485-

Rawat Jalan

1,205,100
193 Q-5-12-0 GIGI 218,900
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 93,300
-486-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 191,100
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198,600
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 133,700
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 446,900
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,400
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,286,500
-487-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 948,000
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77,100
-488-

Raw at I nap

-489-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 7,725,900 9,271,000 10,816,200
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 21,291,300 25,549,600 29,807,800
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 33,774,200 40,529,100 47,283,900
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 4,468,700 5,362,400 6,256,100
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 6,324,700 7,589,600 8,854,500
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 4,792,800 5,751,400 6,710,000
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 7,847,100 9,416,500 10,985,900
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 9,597,800 11,517,300 13,436,900
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 11,245,000 13,494,000 15,742,900
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 15,135,400 18,162,500 21,189,600
-490-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,201,600 9,841,900 11,482,300
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,535,700 11,442,900 13,350,000
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,728,500 15,274,300 17,820,000
-491-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,069,900 7,283,900 8,497,900
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,749,100 8,098,900 9,448,700
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 8,981,000 10,777,200 12,573,400
-492-

Raw at I nap

-493-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,179,500 3,815,400 4,451,300
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,099,700 8,519,600 9,939,600
-494-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 18,556,000 22,267,200 25,978,400
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 5,959,300 7,151,100 8,343,000
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,708,700 9,250,400 10,792,200
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 11,873,900 14,248,600 16,623,400
-495-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,708,300 3,249,900 3,791,600
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,412,000 5,294,300 6,176,700
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,569,100 18,682,900 21,796,700
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,129,300 26,555,100 30,981,000
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 31,085,000 37,302,000 43,519,000
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,949,100 14,339,000 16,728,800
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,022,800 18,027,400 21,032,000
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,693,800 27,232,600 31,771,300
-496-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,342,100 8,810,500 10,278,900
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 11,031,200 13,237,400 15,443,600
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 21,521,500 25,825,900 30,130,200
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,975,400 4,770,400 5,565,500
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 4,972,000 5,966,400 6,960,900
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 11,147,200 13,376,700 15,606,100
-497-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,641,400 4,369,700 5,098,000
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,373,300 5,247,900 6,122,600
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,495,200 6,594,300 7,693,300
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 110,988,400 133,186,100 155,383,800
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 127,314,900 152,777,800 178,240,800
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 145,466,200 174,559,500 203,652,700
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,648,100 19,977,800 23,307,400
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,036,100 26,443,300 30,850,500
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 30,983,800 37,180,500 43,377,300
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 53,649,400 64,379,200 75,109,100
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 69,625,300 83,550,300 97,475,400
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 99,825,200 119,790,200 139,755,200
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 29,172,800 35,007,400 40,841,900
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 45,004,100 54,005,000 63,005,800
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 60,921,400 73,105,700 85,290,000
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,875,700 9,450,900 11,026,000
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,081,700 26,498,100 30,914,400
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 29,252,900 35,103,500 40,954,000
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,323,700 11,188,400 13,053,100
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,141,400 31,369,700 36,597,900
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 34,630,900 41,557,100 48,483,300
-498-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,599,900 4,319,900 5,039,900
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,917,800 8,301,400 9,685,000
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,223,500 19,468,200 22,712,900
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,058,900 4,870,600 5,682,400
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,001,100 6,001,400 7,001,600
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,846,100 8,215,300 9,584,500
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,230,100 2,676,100 3,122,100
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,736,900 5,684,300 6,631,700
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,491,500 1,789,800 2,088,100
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,814,700 3,377,700 3,940,600
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,722,500 4,467,000 5,211,500
-499-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,524,600 6,629,500 7,734,400
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,644,600 7,973,500 9,302,400
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,317,100 1,580,500 1,843,900
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,072,700 2,487,300 2,901,800
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,338,600 4,006,300 4,674,000
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 8,982,300 10,778,800 12,575,300
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,368,200 16,041,800 18,715,500
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 34,318,700 41,182,400 48,046,200
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,182,200 2,618,600 3,055,100
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,565,900 4,279,100 4,992,300
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,757,700 6,909,300 8,060,800
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,430,600 5,316,700 6,202,900
-500-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,520,000 6,624,000 7,728,000
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,725,300 9,270,300 10,815,400
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,058,500 18,070,100 21,081,800
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,048,600 21,658,300 25,268,000
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,754,800 30,905,800 36,056,800
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,191,800 3,830,100 4,468,500
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,074,000 7,288,900 8,503,700
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,938,400 10,726,100 12,513,800
-501-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 2,256,400 2,707,700 3,159,000
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,530,700 5,436,800 6,343,000
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 9,558,600 11,470,300 13,382,000
-502-

Raw at I nap

-503-

Raw at I nap

73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 7,957,600 9,549,200 11,140,700
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 21,930,000 26,316,000 30,702,100
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 34,787,500 41,745,000 48,702,500
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 4,602,700 5,523,300 6,443,800
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 6,514,400 7,817,300 9,120,200
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 4,936,600 5,923,900 6,911,300
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 8,082,500 9,699,000 11,315,500
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 9,885,700 11,862,900 13,840,000
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 11,582,300 13,898,800 16,215,200
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 15,589,500 18,707,400 21,825,300
-504-

Raw at I nap
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,447,700 10,137,200 11,826,700
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,821,800 11,786,100 13,750,500
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 13,110,400 15,732,500 18,354,600
-505-

Raw at I nap
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,252,000 7,502,400 8,752,800
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,951,600 8,341,900 9,732,200
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 9,250,400 11,100,500 12,950,600
-506-

Raw at I nap

-507-

Raw at I nap
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,274,900 3,929,800 4,584,800
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,312,700 8,775,200 10,237,800
-508-

Raw at I nap

395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 19,112,700 22,935,200 26,757,700
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 6,138,000 7,365,700 8,593,300
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,940,000 9,528,000 11,116,000
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 12,230,100 14,676,100 17,122,100
-509-

Raw at I nap
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,789,500 3,347,400 3,905,400
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,544,300 5,453,200 6,362,000
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 16,036,200 19,243,400 22,450,600
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,793,200 27,351,800 31,910,400
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 32,017,600 38,421,100 44,824,600
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 12,307,600 14,769,100 17,230,700
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,473,500 18,568,200 21,662,900
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 23,374,600 28,049,500 32,724,500
-510-

Raw at I nap

508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,562,300 9,074,800 10,587,300
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 11,362,100 13,634,500 15,906,900
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 22,167,200 26,600,600 31,034,100
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 4,094,600 4,913,600 5,732,500
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 5,121,200 6,145,400 7,169,700
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 11,481,600 13,778,000 16,074,300
-511-

Raw at I nap
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,750,600 4,500,800 5,250,900
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,504,500 5,405,400 6,306,300
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,660,100 6,792,100 7,924,100
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 114,318,100 137,181,700 160,045,300
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 131,134,300 157,361,200 183,588,000
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 149,830,200 179,796,300 209,762,300
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 17,147,600 20,577,100 24,006,600
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,697,200 27,236,600 31,776,000
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 31,913,300 38,295,900 44,678,600
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 55,258,800 66,310,600 77,362,400
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 71,714,000 86,056,800 100,399,600
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 102,819,900 123,383,900 143,947,900
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 30,048,000 36,057,600 42,067,200
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 46,354,300 55,625,100 64,896,000
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 62,749,000 75,298,800 87,848,700
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 8,112,000 9,734,400 11,356,800
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,744,200 27,293,000 31,841,900
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 30,130,500 36,156,600 42,182,700
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,603,400 11,524,000 13,444,700
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,925,600 32,310,700 37,695,900
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 35,669,800 42,803,800 49,937,800
-512-

Raw at I nap
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,707,900 4,449,500 5,191,100
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 7,125,400 8,550,500 9,975,500
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,710,200 20,052,200 23,394,300
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,180,600 5,016,800 5,852,900
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,151,200 6,181,400 7,211,700
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 7,051,400 8,461,700 9,872,000
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,297,000 2,756,400 3,215,800
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,879,000 5,854,800 6,830,600
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,536,300 1,843,500 2,150,800
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,899,200 3,479,000 4,058,800
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,834,200 4,601,000 5,367,900
-513-

Raw at I nap
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,690,300 6,828,400 7,966,500
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,843,900 8,212,700 9,581,500
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,356,600 1,627,900 1,899,200
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,134,900 2,561,900 2,988,900
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,438,700 4,126,500 4,814,200
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 9,251,800 11,102,200 12,952,500
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,769,200 16,523,100 19,276,900
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 35,348,300 42,417,900 49,487,600
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,247,700 2,697,200 3,146,700
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,672,900 4,407,500 5,142,000
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,930,500 7,116,600 8,302,700
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,563,500 5,476,200 6,388,900
-514-

Raw at I nap
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,685,600 6,822,700 7,959,800
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,957,000 9,548,400 11,139,900
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,510,200 18,612,200 21,714,300
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,590,000 22,308,000 26,026,000
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 26,527,500 31,833,000 37,138,500
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,287,500 3,945,100 4,602,600
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,256,300 7,507,500 8,758,800
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 9,206,600 11,047,900 12,889,200
-515-

Raw at I nap

787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 2,324,100 2,789,000 3,253,800
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,666,600 5,599,900 6,533,300
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 9,845,400 11,814,400 13,783,500
-516-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,412,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 683,300
-517-

Rawat Jalan

-518-

Rawat Jalan

1,882,400
193 Q-5-12-0 GIGI 342,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 113,900
-519-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 298,500
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 242,600
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 163,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 698,000
218 Q-5-37-0

Httphukor - Kemkes.go - Iduploadsproduk HukumPMK No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelengga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Httphukor - Kemkes.go - Iduploadsproduk HukumPMK No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelengga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 52 TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)

pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya

b. promotif dan preventif;

(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai

(6) Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan

2) klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang

(5) Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan

(2) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana

d. pemeriksaan HbA1c; dan

(5) Tarif pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan

b. pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00

a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam

2) pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00

i. pelayanan kedokteran forensik klinik;

f. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

(2) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit

(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di

Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

1. PBI /Hak rawat

(4) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

NILA FARID MOELOEK

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

1 A‐4‐10‐I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3,692,300 4,430,800 5,169,300

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

58 C‐4‐12‐I RADIOTERAPI (RINGAN) 4,294,700 5,153,600 6,012,500

87 D‐4‐13‐III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 7,876,800 9,452,100 11,027,500

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

116 F‐4‐11‐II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 6,461,000 7,753,200 9,045,400

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

306 I‐4‐18‐III PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) 12,218,500 14,662,200 17,105,900

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

437 L‐1‐40‐II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) 14,546,400 17,455,700 20,365,000

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

552 N‐1‐40‐III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) 17,957,900 21,549,500 25,141,100

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,486,300 2,983,600 3,480,800

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,144,600 4,973,500 5,802,400

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

1 A‐4‐10‐I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3,803,100 4,563,700 5,324,300

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

72 D‐1‐11‐III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 29,660,000 35,592,000 41,524,000

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1