Permenkes 3 2023

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 3 TAHUN 2023

TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 69 ayat (1) dan

Pasal 73 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Presiden Nomor
82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden
Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan,
standar tarif pelayanan Kesehatan di Fasilitas
Kesehatan tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, dan ditinjau minimal setiap 2 (dua) tahun
sekali dengan memperhitungkan kecukupan Iuran dan
kesinambungan program yang dilakukan bersama
dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial Nasional, dan
menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang keuangan;
b. bahwa terhadap standar tarif pelayanan kesehatan
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun
2018 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan, telah dilakukan peninjauan
dengan memperhitungkan kecukupan Iuran dan
kesinambungan program;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
-2-
Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6659);
8. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);
tentang Penyelenggaraan Transplantasi Organ (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1273);
tentang Pelayanan Kegawatdaruratan (Berita Negara
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan
Pelayanan Kesehatan Seksual (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 853);
-3-

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 156);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per kapita
perbulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya
disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran
klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang
didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit
dan prosedur, meliputi seluruh sumber daya rumah
sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis
maupun nonmedis.
4. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif di luar tarif paket
INA-CBG untuk beberapa jenis pelayanan tertentu
dengan proses pengajuan klaim dilakukan secara
terpisah dari tarif INA-CBG.
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya
disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi,
promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan,
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang
selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
7. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan
hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.
8. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan.
-4-
Pasal 2
Standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan terdiri atas:
a. Standar tarif pelayanan kesehatan di FKTP dengan cara
bayar Kapitasi dan Non Kapitasi; dan
b. Standar tarif pelayanan kesehatan di FKRTL dengan
cara bayar INA-CBG dan Non INA-CBG.
BAB II
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI FKTP
Bagian Kesatu
Standar Tarif Kapitasi
Pasal 3
(1) Standar Tarif Kapitasi mencakup pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
b. promotif dan preventif perorangan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik;
e. kesehatan gigi non spesialistik;
f. obat dan bahan medis habis pakai;
g. pemeriksaan penunjang diagnostik tingkat
pratama;
h. pelayanan kesehatan melalui pemanfaatan
teknologi komunikasi dan informasi, meliputi
telekonsultasi, promotif, dan preventif antara FKTP
dan peserta terdaftar;
i. pelayanan Keluarga Berencana mencakup
konseling, pemberian pil, dan kondom;
j. imunisasi rutin;
k. pemeriksaan fisik balita untuk stunting dan
wasting; dan
l. skrining kesehatan.
(2) Kesehatan gigi non spesialistik sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf e, mencakup:
a. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
b. premedikasi;
c. kegawatdaruratan oro-dental;
d. pencabutan gigi sulung melalui metode topical
atau infiltrasi;
e. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit;
f. obat paskaekstraksi;
g. tumpatan gigi; dan
h. scaling gigi pada gingivitis akut.
(3) Skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf l, mencakup:
a. pemeriksaan tekanan darah untuk penyakit
stroke, ischemic heart disease, dan hipertensi;
b. pemeriksaan payudara klinis untuk penyakit
kanker payudara;
c. pemeriksaan kadar haemoglobin (Hb) untuk
penyakit anemia pada remaja putri;
-5-
d. pemeriksaan fisik paru untuk penyakit

tuberkulosis, penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK), dan kanker paru; dan
e. pemeriksaan rapid antigen hepatitis B dan C untuk
penyakit hepatitis.
Pasal 4
Standar Tarif Kapitasi ditetapkan sebagai berikut:
a. Puskesmas sebesar Rp3.600,00 (tiga ribu enam ratus
rupiah) sampai dengan Rp9.000,00 (sembilan ribu
rupiah) per peserta per bulan;
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, atau
fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp9.000,00
(sembilan ribu rupiah) sampai dengan Rp16.000,00
(enam belas ribu rupiah) per peserta per bulan;
c. praktik mandiri dokter atau praktik dokter layanan
primer sebesar Rp8.300,00 (delapan ribu tiga ratus
rupiah) sampai dengan Rp15.000,00 (lima belas ribu
rupiah) per peserta per bulan; dan
d. praktik mandiri dokter gigi sebesar Rp3.000,00 (tiga
ribu rupiah) sampai dengan Rp4.000,00 (empat ribu
rupiah) per peserta per bulan.
Pasal 5
(1) BPJS Kesehatan membayar besaran tarif pelayanan
kesehatan dengan menggunakan standar tarif kapitasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4.
(2) Besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan berdasarkan
kesepakatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan.
(3) Besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mempertimbangkan kriteria teknis yang meliputi:
a. sumber daya manusia;
b. kelengkapan sarana dan prasarana;
c. lingkup pelayanan; dan
d. komitmen pelayanan.
(4) Kriteria teknis sumber daya manusia sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf a ditentukan
berdasarkan:
a. ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan
jumlah peserta terdaftar; dan/atau
b. ketersediaan dokter gigi.
(5) Kriteria teknis kelengkapan sarana prasarana
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b
ditentukan berdasarkan ketersediaan sarana
prasarana yang diperlukan dalam pemberian pelayanan
oleh dokter dan dokter gigi sebagaimana dimaksud
pada ayat (4).
(6) Kriteria teknis lingkup pelayanan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf c ditentukan berdasarkan
risiko peserta terdaftar.
(7) Kriteria teknis komitmen pelayanan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf d ditentukan
berdasarkan kinerja FKTP.
-6-
Pasal 6
(1) Ketentuan mengenai besaran tarif berdasarkan
ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan jumlah
peserta terdaftar dan/atau ketersediaan dokter gigi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (4)
ditetapkan sebagai berikut:
a. bagi puskesmas:
Ketersediaan Ketersediaan Besaran Tarif
dokter atau dokter gigi
rasio dokter
terhadap
jumlah peserta
Tersedia dokter Tersedia Rp7.000,00
dengan rasio dokter gigi (tujuh ribu
1:≤5000 rupiah)
Tersedia dokter Tidak Rp6.300,00
dengan rasio tersedia (enam ribu tiga
1:≤5000 dokter gigi ratus rupiah)
Tersedia dokter Tersedia Rp6.000,00
dengan rasio dokter gigi (enam ribu
1:>5000 rupiah)
Tersedia dokter Tidak Rp5.300,00
dengan rasio tersedia (lima ribu tiga
1:>5000 dokter gigi ratus rupiah)
Tidak tersedia Tersedia Rp4.300,00
dokter dokter gigi (empat ribu
tiga ratus
rupiah)
Tidak tersedia Tidak Rp3.600,00
dokter tersedia (tiga ribu enam
dokter gigi ratus rupiah)
b. bagi klinik pratama, rumah sakit kelas D pratama

atau fasilitas kesehatan yang setara:
Rasio dokter Ketersediaan Besaran Tarif
terhadap dokter gigi
jumlah
peserta
Tersedia Tersedia Rp12.000,00
dokter dokter gigi (dua belas ribu
dengan rasio rupiah)
1:≤5000
Tersedia Tidak Rp10.000,00
dokter Tersedia (sepuluh ribu
dengan rasio dokter gigi rupiah)
1:≤5000
Tersedia Tersedia Rp11.000,00
dokter dokter gigi (sebelas ribu
dengan rasio rupiah)
1:>5000
Tersedia Tidak Rp9.000,00
dokter Tersedia (sembilan ribu
dengan rasio dokter gigi rupiah)
1:>5000
-7-
c. bagi praktik mandiri dokter atau dokter layanan

primer:
Rasio dokter Besaran Tarif
terhadap
jumlah
peserta
1:≤5000 Rp8.800,00 (delapan ribu
delapan ratus rupiah)
1:>5000 Rp8.300,00 (delapan ribu tiga
ratus rupiah)
d. bagi praktik mandiri dokter gigi, tarif sebesar
Rp3.500,00 (tiga ribu lima ratus rupiah) per
peserta per bulan.
(2) Ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan jumlah
peserta terdaftar dan/atau ketersediaan dokter gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk
ketersediaan sarana dan prasarana sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 ayat (5).
Pasal 7
(1) Ketentuan mengenai besaran tarif berdasarkan risiko
peserta terdaftar sebagaimana dimaksud dalam Pasal
5 ayat (6) ditetapkan berdasarkan koefisien yang
mewakili risiko yang timbul karena jenis kelamin dan
usia peserta terdaftar.
(2) Penentuan risiko peserta terdaftar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) hanya berlaku bagi puskesmas,
rumah sakit kelas D pratama, klinik pratama, praktik
mandiri dokter, atau praktik dokter layanan primer
yang memiliki peserta lebih dari 100 (seratus) peserta.
(3) Koefisien yang mewakili risiko yang timbul karena jenis
kelamin dan usia sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sebagai berikut:
Kelompok Usia Koefisien
(Tahun) Laki-Laki Perempuan
0–5 1,16 1,12
6 – 20 0,78 0,83
21 – 60 0,84 1,18
60 + 1,46 1,57
(4) Koefisien risiko peserta terdaftar sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) digunakan untuk mengalikan
besaran tarif berdasarkan ketersediaan dokter atau
rasio dokter dengan jumlah peserta terdaftar dan/atau
ketersediaan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6.
Pasal 8
(1) Ketentuan mengenai besaran tarif berdasarkan kinerja
FKTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (7)
ditetapkan berdasarkan tingkat kunjungan peserta ke
FKTP, optimalisasi peran pemberi pelayanan kesehatan
dasar (gatekeeper), dan optimalisasi pelayanan promotif
dan preventif.
-8-
(2) Penentuan kinerja FKTP sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) digunakan untuk mengalikan besaran tarif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4).
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai penentuan kinerja
FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dalam Peraturan BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi
dengan kementerian/lembaga terkait.
Pasal 9
(1) Apabila berdasarkan perhitungan besaran tarif
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6, Pasal 7, dan Pasal 8 diperoleh besaran tarif
kapitasi di bawah standar minimal tarif kapitasi maka
yang dibayarkan tetap sesuai dengan standar minimal
tarif kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4.
(2) Apabila berdasarkan perhitungan besaran tarif
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6, Pasal 7, dan Pasal 8 diperoleh besaran tarif di
atas standar maksimal maka tetap dibayarkan sesuai
dengan standar maksimal tarif kapitasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4.
Pasal 10
(1) Besaran tarif pelayanan kesehatan bagi FKTP kawasan
terpencil dan sangat terpencil ditetapkan berdasarkan
standar tarif dengan kapitasi khusus tanpa
mempertimbangkan risiko peserta terdaftar dan kinerja
FKTP.
(2) Besaran tarif kapitasi khusus sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) bagi FKTP yang memiliki dokter
ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
per peserta per bulan.
(3) Besaran tarif kapitasi khusus sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) bagi FKTP yang hanya memiliki
bidan/perawat ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan
ribu rupiah) per peserta per bulan.
(4) Dalam hal pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) jumlah peserta yang terdaftar kurang dari 1000
(seribu) peserta, maka besaran tarif kapitasi khusus
dibayarkan untuk 1000 (seribu) peserta.
(5) Penentuan FKTP kawasan terpencil dan sangat
terpencil yang mendapatkan pembayaran tarif kapitasi
khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai
dengan ayat (4) mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai penetapan FKTP
kawasan terpencil dan sangat terpencil.
Bagian Kedua
Standar Tarif Non Kapitasi
Pasal 11
Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a diberlakukan untuk pelayanan yang mencakup:
a. pelayanan ambulans;
b. pelayanan obat program rujuk balik;
-9-
c. pelayanan pemeriksaan penunjang pada program

pengelolaan penyakit kronis;
d. skrining kesehatan tertentu termasuk:
1) pemeriksaan inspeksi visual asam asetat (IVA-test)
untuk penyakit kanker leher rahim;
2) pemeriksaan pap smear untuk penyakit kanker
leher rahim;
3) pemeriksaan gula darah untuk penyakit diabetes
mellitus;
4) pemeriksaan darah lengkap dan apus darah tepi
untuk penyakit thalassemia; dan
5) pemeriksaan rectal touche dan darah samar feses
untuk penyakit kanker usus.
e. pelayanan terapi krio untuk kanker leher rahim;
f. pelayanan rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi
medis;
g. pelayanan kebidanan dan neonatal, termasuk
pengambilan sampel Skrining Hipotiroid Kongenital
(SHK) yang dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai
kompetensi dan kewenangannya;
h. pelayanan kontrasepsi;
i. pelayanan gawat darurat pada FKTP yang belum
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan; dan
j. pelayanan protesa gigi.
Pasal 12
(1) Tarif Non Kapitasi pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 huruf a diberikan pada
pelayanan ambulans darat atau air untuk pasien
rujukan dengan kondisi tertentu dari FKTP ke FKTP lain
atau ke FKRTL disertai dengan upaya menjaga
kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien.
(2) Tarif pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) sesuai dengan standar tarif ambulans yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat standar tarif ambulans yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat, tarif
ambulans dibayarkan mengacu pada standar tarif yang
berlaku pada Pemerintah Daerah terdekat dengan
karakteristik geografis yang setara.
ayat (1) dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP
yang merujuk.
(5) Dalam kondisi gawat darurat dengan tujuan
keselamatan pasien, BPJS Kesehatan membayarkan
tarif pelayanan ambulans untuk rujukan dari FKTP
yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
kepada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
(6) Ketentuan mengenai prosedur penggantian biaya untuk
pelayanan ambulans diatur dengan Peraturan BPJS
Kesehatan.
-10-
Pasal 13
(1) Tarif Non Kapitasi pelayanan obat program rujuk balik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf b
diberikan untuk pelayanan penyakit kronis meliputi
diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, asma,
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), epilepsi,
gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, Sindroma
Lupus Eritematosus (SLE), dan penyakit kronis lain
yang ditetapkan oleh Menteri.
(2) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus menggunakan obat
program rujuk balik sebagaimana tercantum dalam
formularium nasional.
(3) Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada
BPJS Kesehatan mengacu pada harga obat yang
ditetapkan oleh Menteri ditambah biaya pelayanan
kefarmasian.
(4) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dihitung dari faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga obat yang ditetapkan oleh
Menteri.
(5) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) sebagai berikut:
Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan
Kefarmasian
<Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00 sampai 0,26
dengan Rp250.000,00
Rp250.000,00 sampai 0,21
dengan Rp500.000,00
Rp500.000,00 sampai 0,16
dengan Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00 sampai 0,11
dengan Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00 sampai 0,09
dengan Rp10.000.000,00
≥ Rp10.000.000,00 0,07
Pasal 14
(1) Tarif Non Kapitasi pelayanan pemeriksaan penunjang
pada program pengelolaan penyakit kronis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf c, terdiri
atas:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP);
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);
d. pemeriksaan HbA1c; dan
e. pemeriksaan kimia darah, meliputi:
1) ureum;
2) kreatinin;
3) kolesterol total;
4) kolesterol LDL;
-11-
5) kolesterol HDL; dan

6) trigliserida;
f. pemeriksaan urin analisis microalbuminuria.
(2) Pemberian pelayanan pemeriksaan penunjang pada
program pengelolaan penyakit kronis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi
medis;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu)
bulan 1 (satu) kali;
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1
(satu) bulan 1 (satu) kali;
d. pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6
(enam) bulan 1 (satu) kali;
e. pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1
(satu) tahun; dan
f. pemeriksaan urin analisis, 2 (dua) kali dalam 1
(satu) tahun.
(3) Tarif pelayanan pemeriksaan penunjang pada program
pengelolaan penyakit kronis untuk:
a. pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah);
b. pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf d ditetapkan sebesar Rp160.000,00 (seratus
enam puluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah);
c. pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf e dan huruf f ditetapkan sebagai berikut:
1) ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu
rupiah);
2) kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh
ribu rupiah);
3) kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat
puluh lima ribu rupiah);
4) kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam
puluh ribu rupiah);
5) kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat
puluh lima ribu rupiah);
6) trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh
ribu rupiah); dan
7) microalbuminuria sebesar Rp120.000,00
(seratus dua puluh ribu rupiah).
Pasal 15
(1) Tarif Non Kapitasi skrining kesehatan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf d
diberikan terhadap pelayanan skrining kesehatan
tertentu yang dilaksanakan secara bertahap dimulai
dengan penilaian mandiri (self assessment) sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
-12-
(2) Dalam hal FKTP tidak memiliki sarana penunjang

untuk penyelenggaraan pelayanan skrining kesehatan
tertentu, FKTP wajib membangun jejaring dengan
fasilitas penunjang yang sesuai.
(3) Dalam hal penyelenggaraan pelayanan skrining
kesehatan tertentu, BPJS Kesehatan dapat bekerja
sama dengan fasilitas penunjang yang sesuai.
(4) Tarif pelayanan skrining kesehatan tertentu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut:
a. pemeriksaan IVA paling tinggi sebesar
Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah);
b. pemeriksaan Pap Smear paling tinggi sebesar
Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu
rupiah);
c. pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan
gula darah puasa (GDP), dan pemeriksaan gula
darah Post Prandial (GDPP), masing-masing
sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu
rupiah);
d. pengambilan sampel untuk Skrining Hipotiroid
Kongenital (SHK) tarifnya termasuk dalam paket
tarif persalinan;
e. pemeriksaan darah lengkap dan apus darah tepi
untuk skrining thallasemia sebesar Rp55.000,00
(lima puluh lima ribu rupiah); dan
f. pemeriksaan rectal touche dan darah samar feses
untuk skrining kanker usus sebesar Rp45.000,00
(empat puluh lima ribu rupiah).
Pasal 16
Tarif Non Kapitasi pelayanan terapi krio sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 huruf e diberikan untuk
pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima
puluh ribu rupiah).
Pasal 17
(1) Tarif Non Kapitasi pelayanan rawat inap sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 huruf f sebesar
Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) sampai dengan
Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per hari.
(2) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan berdasarkan
kesepakatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan
tingkat pertama dengan mempertimbangkan
ketersediaan tenaga kesehatan, ketersediaan sarana
dan prasarana, dan/atau indeks kemahalan pada
masing-masing wilayah.
Pasal 18
Tarif Non Kapitasi pelayanan kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf g
diberlakukan untuk pelayanan:
a. masa hamil (ante natal care);
b. persalinan;
-13-
c. masa sesudah melahirkan (post natal care); dan

d. pra rujukan akibat komplikasi.
Pasal 19
(1) Pelayanan Kesehatan masa hamil (ante natal care)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a,
meliputi:
a. 1 (satu) kali pada trimester pertama yang
dilakukan oleh dokter beserta pemeriksaan
ultrasonografi (USG);
b. 2 (dua) kali pada trimester kedua yang dapat
dilakukan oleh dokter atau bidan; dan
c. 3 (tiga) kali pada trimester ketiga yang dilakukan
oleh dokter atau bidan, dengan kunjungan kelima
dilakukan oleh dokter beserta pemeriksaan USG.
(2) Tarif Non Kapitasi pelayanan kesehatan masa hamil
(ante natal care) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebagai berikut:
a. bagi puskesmas:
1) pemeriksaan masa hamil (ante natal care)
dibayarkan per kunjungan sesuai dengan
standar pelayanan masa hamil (ante natal
care) sebesar:
a) Rp140.000,00 (seratus empat puluh ribu
rupiah) untuk pelayanan masa hamil
(ante natal care) yang dilakukan oleh
dokter disertai pelayanan USG;
b) Rp80.000,00 (delapan puluh ribu
rupiah)untuk pelayanan masa hamil
dokter; atau
c) Rp60.000,00 (enam puluh ribu rupiah)
untuk pelayanan masa hamil (ante natal
care) yang dilakukan oleh bidan
Puskesmas.
b. bagi FKTP selain Puskesmas
1) pemeriksaan masa hamil (ante natal care)
dibayarkan per kunjungan sesuai dengan
standar pelayanan masa hamil (ante natal
care) sebesar:
a) Rp160.000,00 (seratus enam puluh ribu
dokter disertai pelayanan USG;
b) Rp90.000,00 (sembilan puluh ribu
dokter;
c) Rp70.000,00 (tujuh puluh ribu rupiah)
untuk pelayanan masa hamil (ante natal
care) yang dilakukan oleh bidan di FKTP
Non Puskesmas.
c. pada bidan jejaring sebesar Rp70.000,00 (tujuh
puluh ribu rupiah) untuk pelayanan masa hamil
(ante natal care).
-14-
(3) Dalam kondisi tertentu karena tidak ada dokter atau

sarana pemeriksaan ultrasonografi (USG) dalam
fasilitas kesehatan, pelayanan masa hamil (ante natal
care) pada kunjungan trimester pertama dan
kunjungan kelima di trimester ketiga sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dapat :
a. dilakukan oleh dokter tanpa pemeriksaan USG:
atau
b. dilakukan oleh bidan.
(4) Pembayaran untuk pelayanan masa hamil (ante natal
care) dalam kondisi tertentu sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) tetap mengacu pada ketentuan tarif
sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
(5) Jasa pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kehamilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18
huruf d di puskesmas paling banyak sebesar
Rp180.000,00 (seratus delapan puluh ribu rupiah).
(6) Jasa pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kehamilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18
huruf d di FKTP selain puskesmas termasuk bidan
jejaring paling banyak sebesar Rp200.000,00 (dua ratus
ribu rupiah).
Pasal 20
(1) Pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 18 huruf b dilakukan oleh:
a. tim paling sedikit 1 (satu) orang dokter dan 2 (dua)
orang tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
dan kewenangan; atau
b. tim paling sedikit 2 (dua) orang tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi dan kewenangan dalam
kondisi tidak ada dokter pada fasilitas kesehatan
untuk pelayanan persalinan tanpa komplikasi.
(2) Tarif persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1):
a. yang dilakukan di puskesmas dibayarkan sebesar
Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah);
b. yang dilakukan di FKTP selain puskesmas
dibayarkan sebesar Rp1.200.000,00 (satu juta dua
ratus ribu rupiah); atau
c. yang dilakukan oleh tim paling sedikit 2 (dua) orang
tenaga kesehatan dalam kondisi tertentu
dibayarkan sebesar Rp800.000,00 (delapan ratus
ribu rupiah).
(3) Tarif pelayanan persalinan dengan tindakan emergensi
dasar di FKTP PONED:
a. untuk lama perawatan 2 (dua) hari, sebesar
Rp1.250.000,00 (satu juta dua ratus lima puluh
ribu rupiah); dan
b. untuk lama perawatan 3 (tiga) hari, sebesar
Rp1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu rupiah).
(4) Tarif Pelayanan tindakan pasca persalinan bagi FKTP
PONED sebesar Rp180.000,00 (seratus delapan puluh
ribu rupiah).
-15-
(5) FKTP PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan

ayat (4) untuk selain puskesmas ditetapkan oleh
Pemerintah daerah setempat sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 21
(1) Pelayanan Kesehatan masa sesudah melahirkan (Post
Natal Care) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18
huruf c meliputi:
a. pelayanan kesehatan bagi ibu; dan
b. pelayanan kesehatan bagi bayi baru lahir.
(2) Pelayanan Kesehatan bagi ibu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a dilakukan paling sedikit 4 (empat)
kali yang meliputi:
a. 1 (satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampai
dengan 2 (dua) hari pascapersalinan;
b. 1 (satu) kali pada periode 3 (tiga) hari sampai
dengan 7 (tujuh) hari pascapersalinan;
c. 1 (satu) kali pada periode 8 (delapan) hari sampai
dengan 28 (dua puluh delapan) hari
pascapersalinan; dan
d. 1 (satu) kali pada periode 29 (dua puluh sembilan)
hari sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari
pascapersalinan.
(3) Pelayanan kesehatan bagi bayi baru lahir sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan paling sedikit
3 (tiga) kali yang meliputi:
a. 1 (satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampai
dengan 2 (dua) hari pascapersalinan;
b. 1 (satu) kali pada periode 3 (tiga) hari sampai
dengan 7 (tujuh) hari pascapersalinan; dan
c. 1 (satu) kali pada periode 8 (delapan) hari sampai
dengan 28 (dua puluh delapan) hari
pascapersalinan.
(4) Tarif pelayanan untuk pemeriksaan masa sesudah
melahirkan dilaksanakan dengan 3 (tiga) kali
kunjungan ibu nifas dan bayi baru lahir serta 1 (satu)
kali kunjungan ibu nifas keempat.
(5) Tarif pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1):
a. bagi puskesmas, sebesar Rp40.000,00 (empat
puluh ribu rupiah) untuk setiap kunjungan;
b. bagi FKTP selain puskesmas sebesar Rp50.000,00
(lima puluh ribu rupiah) untuk setiap kunjungan;
atau
c. bidan jejaring sebesar Rp50.000,00 (lima puluh
ribu rupiah) untuk setiap kunjungan.
Pasal 22
(1) Tarif Non Kapitasi pelayanan kontrasepsi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 huruf h diberikan terhadap
pelayanan yang meliputi:
a. prapelayanan kontrasepsi;
b. tindakan pemberian pelayanan kontrasepsi; dan
c. pasca pelayanan kontrasepsi.
-16-
(2) Tarif Non Kapitasi pelayanan kontrasepsi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan:
a. untuk pemasangan dan/atau pencabutan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR), sebesar
Rp105.000,00 (seratus lima ribu rupiah);
b. untuk pemasangan dan/atau pencabutan implan,
sebesar Rp105.000,00 (seratus lima ribu rupiah);
c. untuk pelayanan suntik KB, sebesar Rp20.000,00
(dua puluh ribu rupiah) setiap kali suntik;
d. untuk penanganan komplikasi KB, sebesar
Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu
rupiah); dan
e. untuk pelayanan Keluarga Berencana Metode
Operasi Pria (KBMOP)/vasektomi, sebesar
Rp370.000,00 (tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah).
Pasal 23
(1) Pelayanan gawat darurat pada FKTP yang belum
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 huruf i diberikan
penggantian biaya:
a. untuk pelayanan yang termasuk dalam pelayanan
dengan Tarif Non Kapitasi maka penggantian biaya
mengacu pada Tarif Non Kapitasi; dan
b. untuk pelayanan yang tidak termasuk dalam
pelayanan dengan Tarif Non Kapitasi mengacu
pada tarif pelayanan yang berlaku pada
puskesmas yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah.
(2) Ketentuan mengenai prosedur penggantian biaya untuk
pelayanan gawat darurat pada FKTP yang belum
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan diatur dengan
Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 24
(1) Tarif Non Kapitasi pelayanan protesa gigi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 huruf j diberikan untuk
pelayanan protesa gigi dengan ketentuan:
a. dilakukan sesuai dengan standar kompetensi
dokter gigi; dan
b. untuk rahang gigi yang sama diberikan paling
cepat 2 (dua) tahun sekali sesuai indikasi medis.
(2) Tarif Non Kapitasi pelayanan protesa gigi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) untuk pelayanan protesa gigi
lengkap pada:
a. 2 (dua) rahang gigi, maksimal sebesar
Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah); dan
b. 1 (satu) rahang gigi, maksimal sebesar
Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah).
-17-
BAB III
STANDAR TARIF PADA FKRTL
Pasal 25
Standar Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:
a. Tarif INA-CBG; dan
b. Tarif Non INA-CBG.
Bagian Kesatu
Tarif INA-CBG
Pasal 26
(1) Tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25
huruf a mencakup tarif untuk pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
dasar di unit gawat darurat;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
d. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun
non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai,
termasuk untuk pemberian sekurang-kurangnya 7
(tujuh) hari obat penyakit kronis;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis;
h. rehabilitasi psikososial sesuai indikasi medis
dengan terapi medis;
i. pelayanan darah, termasuk kantung darah;
j. pelayanan pemulasaran jenazah pada pasien yang
meninggal di fasilitas kesehatan, tidak termasuk
peti jenazah;
k. pelayanan kontrasepsi meliputi:
1) pelayanan KB pascapersalinan;
2) KB pascakeguguran;
3) pemasangan/pencabutan Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR) dan Implan interval
dengan indikasi medis;
4) tubektomi/Metode Operasi Wanita (MOW)
interval dengan indikasi medis; dan
5) penanganan komplikasi penggunaan
kontrasepsi;
l. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD),
untuk pemasangan pertama;
m. perawatan inap non-intensif; dan
n. perawatan inap di ruang intensif.
(2) Pelayanan kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf k tidak termasuk pelayanan yang telah
dibiayai oleh pemerintah pusat.
-18-
Pasal 27
(1) Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan
(top up payment) pada Special Casemix Main Groups
(CMG).
(2) Special Casemix Main Groups (CMG) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), terdiri atas:
a. special procedure;
b. special drugs;
c. special investigation;
d. special prosthesis;
e. subacute cases; dan
f. chronic cases.
(3) Pembayaran tambahan (top up payment) pada Special
Casemix Main Groups (CMG) sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diberikan pada beberapa pelayanan
dengan kriteria tertentu.
Pasal 28
(1) Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif
rawat inap, dengan 5 (lima) kelompok tarif yaitu:
a. untuk:
1. Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)
Dr. Cipto Mangunkusumo; dan
2. Rumah Sakit Khusus yang terdiri atas Rumah
Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, Rumah
Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita, dan
Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof Dr.dr.
Mahar Mardjono.
b. untuk rumah sakit pemerintah dan swasta kelas
A;
c. untuk rumah sakit pemerintah dan swasta kelas
B;
d. untuk rumah sakit pemerintah dan swasta kelas
C; dan
e. untuk rumah sakit pemerintah dan swasta kelas
D.
(2) Tarif INA- CBG terdiri dari 5 (lima) regional yaitu:
a. regional 1 meliputi Daerah Istimewa Yogyakarta,
Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, dan DKI
Jakarta;
b. regional 2 meliputi Nusa Tenggara Barat,
Bengkulu, Sulawesi Tengah, Kalimantan Barat,
Lampung, Banten, Sumatera Barat, Bali, dan
Sumatera Utara;
c. regional 3 meliputi Sulawesi Tenggara, Jambi,
Sulawesi Barat, dan Gorontalo;
d. regional 4 meliputi Kalimantan Selatan, Riau,
Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur,
Kalimantan Utara, Kepulauan Riau, dan Sumatera
Selatan; dan
-19-
e. regional 5 meliputi Sulawesi Selatan, Papua Barat,

Papua Selatan, Papua Tengah, Papua
Pegunungan, Papua, Papua Barat Daya, Aceh,
Kepulauan Bangka Belitung, Sulawesi Utara, Nusa
Tenggara Timur, Maluku, dan Maluku Utara.
(3) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap
kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.
Pasal 29
(1) Pada rumah sakit khusus, terhadap pelayanan yang
sesuai kekhususannya berlaku kelompok tarif
berdasarkan kelas rumah sakit yang ditetapkan.
(2) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
khusus di luar kekhususannya maka berlaku tarif INA-
CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit
yang ditetapkan.
Pasal 30
Penentuan kelompok Tarif INA-CBG pelayanan sesuai
kekhususan pada rumah sakit khusus sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 didasarkan pada sumber daya
manusia, disiplin ilmu, golongan umur, organ, atau jenis
penyakit.
Pasal 31
(1) Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas
D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh
puluh persen) sampai dengan 100% (seratus persen)
dari standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah
sakit kelas D, yang besarannya sesuai kesepakatan
antara BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
Pasal 32
(1) Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan organ
dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok organ,
tidak termasuk pendonor organ.
(2) Organ sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
ginjal, pankreas, hati, paru, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan
organ sesuai dengan hak kelas peserta dari resipien
dan pendonor yang meliputi komponen pelayanan
medis, asuhan keperawatan, ruang perawatan,
pemeriksaan penunjang yang dilakukan selama episode
pencangkokan organ.
(4) Pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang diberikan
terhadap pendonor untuk pencangkokan organ dijamin
sesuai Tarif INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan
organ.
-20-
(5) Pemeriksaan skrining yang dilakukan terhadap donor

dan resipien sebelum pencangkokan organ sebagai
paket pelayanan yang tidak terpisah dari paket
pencangkokan organ.
Pasal 33
(1) Dalam hal FKRTL yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan melakukan pelayanan gawat darurat kepada
peserta Jaminan Kesehatan, BPJS Kesehatan
memberikan penggantian biaya pelayanan.
(2) Besaran penggantian biaya pelayanan klaim pelayanan
gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mengikuti ketentuan Tarif INA-CBG berdasarkan
kelompok Tarif INA-CBG sesuai kelas rumah sakit yang
ditetapkan.
(3) Kriteria gawat darurat sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai pelayanan kegawatdaruratan.
Pasal 34
(1) Untuk pelayanan kesehatan tertentu, besaran tarif INA-
CBG dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL
berdasarkan kriteria pelayanan dan kompetensi
FKRTL.
(2) Kriteria pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) termasuk ketentuan pelayanan untuk thalassemia
mayor baik rawat jalan atau rawat inap yang menerima
terapi kelasi besi dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
bulan.
Pasal 35
Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran tarif INA-CBG
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf a, kriteria dan
besaran pembayaran tambahan (top up payment) pada
Special Casemix Main Groups (CMG) sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 27 ayat (3), dan kriteria pelayanan dan
kompetensi FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Bagian Kedua
Tarif Non INA-CBG
Pasal 36
(1) Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa
pelayanan tertentu meliputi:
a. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD);
b. pelayanan imunohistokimia untuk kanker
payudara dan limfoma non hodgkin;
c. pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor
(EGFR) untuk kanker paru;
d. obat penyakit kronis;
e. PET scan;
f. obat kemoterapi;
g. obat alteplase;
-21-
h. kantong darah;
i. ambulans; dan
j. alat bantu kesehatan.
(2) Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG
dilakukan secara terpisah dari sistem INA-CBG.
Pasal 37
(1) Tarif Non INA-CBG Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36
ayat (1) huruf a merupakan tarif untuk biaya bahan
habis pakai (consumables), jasa pelayanan, dan jasa
pengiriman pada pelayanan CAPD.
(2) Biaya bahan habis pakai (consumables), jasa pelayanan,
dan jasa pengiriman pada pelayanan CAPD
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan
sebesar Rp8.000.000,00 (delapan juta rupiah) per
bulan.
(3) Biaya transfer set dan jasa pelayanan pada pelayanan
CAPD dibayarkan Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh
ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.
Pasal 38
(1) Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan
imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma
non hodgkin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36
ayat (1) huruf b ditetapkan sebesar Rp1.170.000,00
(satu juta seratus tujuh puluh ribu rupiah).
(2) Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan
imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma
non hodgkin sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp1.170.000,00 (satu juta seratus
tujuh puluh ribu rupiah) ditambah tarif paket INA-CBG.
(3) Pemeriksaan imunohistokimia untuk kanker payudara
dan limfoma non hodgkin yang ditagihkan dalam non
INA-CBG hanya untuk satu kali yaitu untuk penegakan
diagnosis.
Pasal 39
(1) Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan
pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)
untuk kanker paru sebagaimana dimaksud dalam Pasal
36 ayat (1) huruf c ditetapkan sebesar Rp1.620.000,00
(satu juta enam ratus dua puluh ribu rupiah).
(2) Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan
pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)
untuk kanker paru sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan sebesar Rp1.620.000,00 (satu juta enam
ratus dua puluh ribu rupiah) ditambah tarif paket INA-
CBG.
(3) Pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)
untuk kanker paru yang ditagihkan dalam non INA-
CBG hanya untuk satu kali.
-22-
Pasal 40
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 36 ayat (1) huruf d diberikan untuk 30 (tiga
puluh) hari sesuai indikasi medis untuk setiap kali
kedatangan.
(2) Tarif Non INA-CBG untuk obat penyakit kronis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan untuk
pemberian obat kronis paling banyak 23 (dua puluh
tiga) hari.
(3) Untuk obat penyakit kronis tertentu yang bentuk
sediaannya tidak dapat dibagi, pembayaran tarif Non
INA-CBG diberlakukan untuk pemberian proporsional
23 (dua puluh tiga) hari.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
harus tercantum pada Formularium Nasional.
Pasal 41
(1) Obat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 diberikan
untuk:
a. penyakit kronis sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13 ayat (1) yang belum dirujuk balik; dan
b. penyakit kronis lain selain sebagaimana dimaksud
pada huruf a.
(2) Obat penyakit kronis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan oleh Menteri.
(3) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(4) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di
FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) mengacu pada harga obat sesuai Keputusan Menteri
ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(5) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) adalah faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga obat sesuai harga yang
ditetapkan dalam keputusan Menteri.
(6) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (5) dengan ketentuan sebagai berikut:
Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan
Kefarmasian
<Rp50.000 0,28
Rp50.000 sampai dengan 0,26
Rp250.000
Rp500.000
Rp1.000.000
Rp1.000.000 sampai dengan 0,11
Rp5.000.000
Rp5.000.000 sampai dengan 0,09
Rp10.000.000
≥ Rp10.000.000 0,07
-23-
Pasal 42
(1) Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET
Scan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1)
huruf e ditetapkan sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh
juta rupiah).
(2) Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET
Scan ditetapkan sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh
juta rupiah) ditambah tarif paket INA-CBG.
Pasal 43
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf f dengan
mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan
dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(2) Jenis Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) sesuai dengan Formularium Nasional.
(3) Harga obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) mengacu pada harga obat yang ditetapkan oleh
Menteri.
Pasal 44
(1) Tarif obat alteplase sebagaimana dimaksud dalam Pasal
36 ayat (1) huruf g mengacu pada harga obat yang
ditetapkan oleh Menteri.
(2) Tarif obat alteplase sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diberlakukan untuk kasus stroke sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 45
(1) Pelayanan kantong darah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 36 ayat (1) huruf h diberikan untuk
thalassemia mayor, hemodialisa, dan kanker (leukemia)
yang membutuhkan pelayanan darah pada rawat jalan.
(2) Penggantian biaya kantong darah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diberikan paling banyak 4
(empat) kantong darah dalam kurun waktu 1 (satu)
bulan.
(3) Pengantian biaya kantong darah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diberikan sebesar
Rp360.000,00 (tiga ratus enam puluh ribu rupiah) per
kantong darah.
Pasal 46
(1) Pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 36 ayat (1) huruf i merupakan pelayanan
ambulans yang meliputi pelayanan ambulans darat
atau ambulans air.
(2) Pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada fasilitas
kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
atau pada kasus gawat darurat dari fasilitas kesehatan
yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
kepada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa
pasien.
-24-
(3) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) sesuai dengan
standar tarif ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah.
(4) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat, tarif
ambulans dibayarkan mengacu pada standar tarif yang
berlaku pada Pemerintah Daerah terdekat dengan
karakteristik geografis yang setara.
ayat (3) dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL
yang merujuk.
(6) Ketentuan mengenai tata cara pembayaran klaim untuk
pelayanan ambulans antar FKRTL diatur dengan
Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 47
Tarif Non INA-CBG alat bantu kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf j ditetapkan sebagai
berikut:
ALAT TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
Kacamata 1. PBI/Hak 1. Diberikan
rawat kelas 3: paling cepat 2
Rp165.000,00 (dua) tahun
2. Hak rawat sekali
kelas 2: 2. Indikasi medis
Rp220.000,00 minimal -Sferis
3. Hak rawat 0,5D -Silindris
kelas 1: 0,25D
Rp330.000,00 3. Diberikan
berdasarkan
resep dari
dokter spesialis
mata
Alat bantu Maksimal 1. Diberikan
dengar Rp1.100.000,00 paling cepat 5
(lima) tahun
sekali atas
indikasi medis
tanpa
membedakan
satu/dua
telinga dan
untuk telinga
yang sama
2. Diberikan
berdasarkan
resep dari
dokter spesialis
THT
Protesa alat Maksimal 1. Protesa alat
gerak Rp2.750.000,00 gerak adalah:
a. kaki palsu
-25-
ALAT TARIF (Rp) KETENTUAN

KESEHATAN
b. tangan
palsu
2. Diberikan
paling cepat 5
(lima) tahun
sekali atas
indikasi medis
untuk protesa
alat gerak yang
sama
3. Diberikan
berdasarkan
resep dari
dokter spesialis
Kedokteran
Fisik dan
Rehabilitasi
Protesa gigi Maksimal 1. Diberikan
Rp1.100.000,00 paling cepat 2
(dua) tahun
sekali atas
indikasi medis
untuk gigi yang
sama.
2. Full protesa
gigi maksimal
Rp1.100.000,0
0
3. Masing-masing
rahang
maksimal
Rp550.000,00
Korset tulang Maksimal Diberikan paling
Belakang Rp385.000,00 cepat 2 (dua) tahun
sekali atas indikasi
medis
Collarneck Maksimal Diberikan paling

Rp165.000,00 cepat 2 (dua) tahun
medis
Kruk Maksimal Diberikan paling
Rp385.000,00 cepat 5 (lima) tahun
medis
Bagian Ketiga
Selisih Biaya
Pasal 48
(1) Peserta jaminan kesehatan nasional yang
menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari
pada haknya dapat meningkatkan kelas perawatan
-26-
dengan membayar selisih biaya, termasuk rawat jalan

eksekutif.
(2) Peserta yang menginginkan pelayanan rawat jalan
eksekutif harus membayar selisih biaya paket
pelayanan rawat jalan eksekutif sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan-undangan.
(3) Peserta yang menginginkan pelayanan rawat jalan
eksekutif atau rawat inap yang lebih tinggi dari haknya
harus membayar selisih biaya setiap episode rawat
jalan eksekutif atau rawat inap dengan ketentuan:
Huruf Jenis Ketentuan Selisih Biaya
perawatan
A. Rawat jalan paling banyak sebesar
eksekutif RP400.000,00 (empat ratus
ribu rupiah)
B. Hak rawat Selisih tarif INA-CBG pada
kelas 2 naik ke kelas rawat inap Kelas 1
kelas 1 dengan tarif INA-CBG pada
kelas rawat inap kelas 2
C. Hak rawat kelas Selisih tarif INA-CBG kelas 1
1 naik ke kelas dengan tarif kelas di atas
di atas kelas 1 kelas 1 yaitu paling banyak
sebesar 75% (tujuh puluh
lima persen) dari tarif INA-
CBG kelas 1
D. Hak rawat Selisih tarif INA-CBG antara
kelas 2 naik ke kelas 1 dengan kelas 2
kelas di atas ditambah paling banyak
kelas 1 sebesar 75% (tujuh puluh
lima persen) dari tarif INA-
CBG kelas 1
(4) Ketentuan selisih biaya hak rawat kelas 1 naik ke kelas
di atas kelas 1 dan hak rawat kelas 2 naik ke kelas di
atas kelas 1 sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak
berlaku apabila biaya pelayanan rawat inap di FKRTL
tidak melebihi tarif INA-CBG sesuai hak Peserta.
(5) Pembayaran selisih biaya sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) dapat dilakukan oleh:
a. Peserta;
b. Pemberi Kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
(6) Pembayaran selisih biaya oleh Peserta sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) huruf a dapat dilakukan oleh
pihak lain.
(7) Dalam hal selisih biaya sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dan ayat (3) dibayar oleh pemberi kerja atau
asuransi kesehatan tambahan maka ketentuan selisih
biaya dibayarkan sesuai dengan kesepakatan antara
pemberi kerja atau asuransi kesehatan tambahan
dengan FKRTL.
(8) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat
(2), dan ayat (3) dikecualikan bagi:
a. peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan;
-27-
b. peserta Pekerja Bukan Penerima Upah kelas 3;

c. peserta Bukan Pekerja kelas 3;
d. peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah;
atau
e. peserta Pekerja Penerima Upah yang mengalami
PHK dan anggota keluarganya.
(9) FKRTL wajib menginformasikan ketentuan mengenai
selisih biaya kepada peserta atau anggota keluarga
sebelum peserta menerima pelayanan kesehatan.
(10) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (9) paling
sedikit berisi penjelasan mengenai:
a. sistem pembayaran jaminan kesehatan sebagai
satu paket yang ditagihkan;
b. perkiraan biaya pelayanan yang ditanggung oleh
BPJS Kesehatan; dan
c. perkiraan besaran selisih biaya yang harus
ditanggung oleh peserta, pemberi kerja, atau
asuransi kesehatan tambahan.
(11) Untuk keterbukaan informasi, FKRTL wajib
menerbitkan tagihan atas pelayanan peserta yang
mengalami kenaikan kelas perawatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berupa satu tagihan yang tidak
terpisah.
BAB IV
TATA KELOLA ADMINISTRASI KLAIM DAN PEMBAYARAN
MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN DI FASILITAS
KESEHATAN
Pasal 49
FKRTL berkewajiban untuk melakukan penginputan
seluruh komponen pelayanan kesehatan secara
komprehensif termasuk jenis pelayanan, biaya pelayanan,
dan obat pada E-Klaim INA-CBG Kementerian Kesehatan.
Pasal 50
Ketentuan mengenai Tata Kelola Administrasi Klaim dan
Pembayaran Manfaat Pelayanan Kesehatan di Fasilitas
Kesehatan diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan setelah
berkoordinasi dengan Menteri.
BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 51
(3) Pembayaran tarif pada FKTP dan FKRTL sesuai dengan
ketentuan dalam Peraturan Menteri ini mulai berlaku
14 (empat belas) hari sejak Peraturan Menteri ini
diundangkan.
(4) Dalam hal 14 (empat belas) hari sejak Peraturan
Menteri ini diundangkan:
a. jatuh sebelum tanggal 15 pada bulan berjalan,
pembayaran dengan cara kapitasi pada FKTP
dilakukan sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar
-28-
Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601)
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6
Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 442); atau
b. jatuh setelah tanggal 15 bulan berjalan,
pembayaran dengan cara kapitasi pada FKTP
untuk bulan berikutnya dilakukan sesuai dengan
ketentuan dalam Peraturan Menteri ini.
(5) Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat inap di FKTP atau FKRTL yang masuk sebelum
berlakunya ketentuan pembayaran tarif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), menggunakan tarif dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601)
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun
2018 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 442).
(6) Peserta yang telah meningkatkan kelas perawatan yang
lebih tinggi dari haknya yang masuk sebelum
berlakunya ketentuan pembayaran tarif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), menggunakan ketentuan
peningkatan kelas perawatan sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 tentang
Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam
Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13
Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 dan tentang
Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam
Indonesia Tahun 2019 Nomor 606).
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 52
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601)
-29-
sebagaimana telah diubah dengan:

1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun
2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri
2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017
tentang Perubahan Kedua Peraturan Menteri
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 143); dan
3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
tentang Perubahan Ketiga Peraturan Menteri
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018
tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13
Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pengenaan
Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 606), sepanjang mengatur ketentuan
mengenai selisih biaya,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 53
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
-30-
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 6 Januari 2023
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BUDI G. SADIKIN
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 9 Januari 2023
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
YASONNA H. LAOLY
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023 NOMOR 35

-31-
-32-
KODE
KODE
DIAGNO
PROSEDU
KODE KODE SIS
DESKRIPSI R (ICD-9-
NO SPECIAL GROUP (ICD-10
SPECIAL CMG CM VERSI
CMG INA-CBG VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010)
A-4-10-III A22.7,
A39.1,
A39.2,
A39.3,
A39.4,
A39.8,
A39.9,
A40.0,
A40.1,
A40.2,
A40.3,
A40.8,
A40.9,
A41.0,
A41.1,
A41.2,
A41.3,
A41.4,
A41.5,
A41.8,
A41.9,
A42.7,
-32-
-33-
KODE
KODE
DIAGNO
PROSEDU
KODE KODE SIS
DESKRIPSI R (ICD-9-
CMG INA-CBG VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010)
B37.7,
R57.1
D-4-11-I
Anti Hemofilia D66,
6 DD-06-II D-4-11-II -
Factor D67
D-4-11-III
T20.3, 85.82,
T20.7, 85.83,
T21.3, 85.84,
T21.7, 85.85,
T22.3, 86.60,
T22.7, 86.61,
T23.3, 86.62,
T23.7, 86.63,
L-1-20-I
DD-11-II Human Albumin T24.3, 86.65,
7 L-1-20-II
for Burn T24.7, 86.66,
L-1-20-III
T25.3, 86.67,
T25.7, 86.69,
T29.3, 86.70,
T29.7, 86.71,
T31.4, 86.72,
T31.5, 86.73,
T31.6, 86.74,
T31.7, 86.75,
-33-
-34-
KODE
KODE
DIAGNO
PROSEDU
KODE KODE SIS
DESKRIPSI R (ICD-9-
CMG INA-CBG VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010)
T31.8, 86.91,
T31.9, 86.93
T32.4,
T32.5,
T32.6,
T32.7,
T32.8,
T32.9
T20.3,
T20.7,
T21.3,
T21.7,
T22.3,
T22.7,
S-4-16-I T23.3,
S-4-16-II T23.7, -
S-4-16-III T24.3,
T24.7,
T25.3,
T25.7,
T29.3,
T29.7,
T31.4,
-34-
-35-
KODE
KODE
DIAGNO
PROSEDU
KODE KODE SIS
DESKRIPSI R (ICD-9-
CMG INA-CBG VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010)
T31.5,
T31.6,
T31.7,
T31.8,
T31.9,
T32.4,
T32.5,
T32.6,
T32.7,
T32.8,
T32.9
G-1-10-I
Subdural Grid
8 RR-01-II G-1-10-II - 02.93
Electrode
G-1-10-III
I-1-03-I
9 RR-02-II Contegra I-1-03-II - 35.92
I-1-03-III
Temporomandibul M-1-60-I
10 RR-03-III ar Joint (TMJ) M-1-60-II - 76.5
Prothesis M-1-60-III
M-1-04-I 81.51,
Hip Implant/Knee
11 RR-04-III M-1-04-II - 81.52,
Implant
M-1-04-III 81.53,
-35-
-36-
KODE
KODE
DIAGNO
PROSEDU
KODE KODE SIS
DESKRIPSI R (ICD-9-
CMG INA-CBG VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010)
81.54,
81.55
I-1-20-I
Prostesis 39.71,
12 RR-05-III I-1-20-II -
Evar/Tevar 39.73,
I-1-20-III
81.51,
M-1-04-I 81.52,
Hip Replacement/
13 YY-01-II M-1-04-II - 81.53,
Knee Replacement
M-1-04-III 81.54,
81.55
Percutaneous I-1-40-I
36.06,
14 YY-02-III Coronary I-1-40-II -
36.07
Intervention (PCI) I-1-40-III
11.60,
11.61,
H-1-30-I
11.62,
15 YY-03-III Keratoplasty H-1-30-II -
11.63,
H-1-30-III
11.64,
11.69
B-1-10-I 52.51,
16 YY-04-III Pancreatectomy B-1-10-II - 52.52,
B-1-10-III 52.53,
-36-
-37-
KODE
KODE
DIAGNO
PROSEDU
KODE KODE SIS
DESKRIPSI R (ICD-9-
CMG INA-CBG VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010)
52.59,
52.6
35.50,
Repair of Septal I-1-06-I 35.51,
17 YY-05-III Defect of Heart I-1-06-II - 35.52,
with Prosthesis I-1-06-III 35.53,
35.55
92.21,
92.22,
92.23,
92.24,
92.25,
92.26,
Stereotactic C-4-12-I
92.27,
18 YY-06-III Surgery & C-4-12-II Z51.0
92.28,
Radiotheraphy C-4-12-III
92.29,
92.30,
92.31,
92.32,
92.33,
92.39
J-1-30-I 34.02,
19 YY-07-III Torakotomi -
J-1-30-II 34.03
-37-
-38-
KODE
KODE
DIAGNO
PROSEDU
KODE KODE SIS
DESKRIPSI R (ICD-9-
CMG INA-CBG VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010)
J-1-30-III
32.41,
J-1-10-I
Lobektomi/Bilobekto 32.49,
20 YY-08-III J-1-10-II -
mi/Pneumonektomi 32.50,
J-1-10-III
32.59,
14.71,
H-1-30-I
14.72,
21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II -
14.73,
H-1-30-III
14.74
G-1-12-I -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 39.75
G-1-12-III
G-1-12-I -
23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II 39.74
G-1-12-III
E43 43.11
Percutaneous E-4-10-I
E44.0
24 YY-15-III Endoscopy E-4-10-II
E44.1
Gastrostomy E-4-10-III
25 DD-07-II Deferiprone Q-5-44-0 D56.1 -

26 DD-08-II Deferoksamin Q-5-44-0 D56.1 -
27 DD-09-II Deferasirox Q-5-44-0 D56.1 -
-38-
-39-
KODE
KODE
DIAGNO
PROSEDU
KODE KODE SIS
DESKRIPSI R (ICD-9-
CMG INA-CBG VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010)
Anti Hemofilia D66,
28 DD-10-II Q-5-44-0 -
Factor D67
- 92.05,
29 II-01-III Nuclear Medicine Z-3-17-0
92.15
30 II-02-III Magnetic Z-3-16-0 - 88.92,
Resonance 88.93,
Imaging (MRI) 88.97
Diagnostic and -
31 II-03-III Imaging H-3-13-0 95.12
Procedures of Eye
32 YY-10-III Phacoemulsification H-2-36-0 - 13.41
31.41,
33 YY-11-III Microlaringoscopy J-3-15-0 - 31.42,
31.44
51.10,
51.11,
34 YY-12-III Cholangiograph B-3-11-0 - 51.14,
51.15,
52.13
35 YY-16-III Odontektomi U-3-16-0 - 23.19
36 YY-17-III Brakiterapi C-3-10-0 Z51.0 92.20,
92.27,
-39-
-40-
B. Besaran Pembayaran Tambahan (Top Up Payment ) Pada Special Casemix Main Groups (CMG)
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
TOP UP SPESIAL CMG
KODE INA- KELAS A B C D

NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG
CBG RAWAT PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
I-4-10-I 2 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II 2 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
I-4-10-III 2 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
A-4-10-I 2 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II 2 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
A-4-10-III 2 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
D-4-11-I 2 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II 2 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
D-4-11-III 2 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-I 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-II 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-III 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
7 DD-11-II Human Albumin for Burn
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-I 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
-40-
-41-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
TOP UP SPESIAL CMG
S-4-16-I
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-II 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-III 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 16.656.400 8.443.500 - -
G-1-10-I 2 16.656.400 8.443.500 - -
3 16.656.400 8.443.500 - -
1 16.656.400 8.443.500 - -
8 RR-01-II Subdural Grid Electrode G-1-10-II 2 16.656.400 8.443.500 - -
3 16.656.400 8.443.500 - -
1 16.656.400 8.443.500 - -
G-1-10-III 2 16.656.400 8.443.500 - -
3 16.656.400 8.443.500 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
9 RR-02-II Contegra I-1-03-II 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
M-1-60-I 2 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
10 RR-03-III Temporomandibular Joint (TMJ) Prothesis M-1-60-II 2 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
M-1-60-III 2 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
M-1-04-I 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
Hip Implant M-1-04-II 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
M-1-04-III 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
11 RR-04-III
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
M-1-04-I 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
M-1-04-III 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
1 119.325.000 - - -
I-1-20-I 2 119.325.000 - - -
3 119.325.000 - - -
1 119.325.000 - - -
12 RR-05-III Prostesis Evar/Tevar I-1-20-II 2 119.325.000 - - -
3 119.325.000 - - -
1 119.325.000 - - -
I-1-20-III 2 119.325.000 - - -
3 119.325.000 - - -
1 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
M-1-04-I 2 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
3 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
1 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
13 YY-01-II Hip Replacement/Knee Replacement M-1-04-II 2 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
3 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
-41-
-42-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
TOP UP SPESIAL CMG
13 YY-01-II Hip Replacement/Knee Replacement KODE INA- KELAS A B C D

1 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
M-1-04-III 2 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
3 13.099.000 5.614.100 4.294.000 -
1 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
I-1-40-I 2 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
3 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
1 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
14 YY-02-III Percutaneous Coronary Intervention (PCI) I-1-40-II 2 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
3 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
1 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
I-1-40-III 2 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
3 14.434.100 10.413.400 7.725.900 -
1 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
H-1-30-I 2 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
3 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
1 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
15 YY-03-III Keratoplasty H-1-30-II 2 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
3 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
1 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
H-1-30-III 2 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
3 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
1 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
B-1-10-I 2 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
3 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
1 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
16 YY-04-III Pancreatectomy B-1-10-II 2 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
3 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
1 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
B-1-10-III 2 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
3 8.067.400 6.210.100 3.886.300 3.390.400
1 53.870.000 33.599.700 - -
I-1-06-I 2 53.870.000 33.599.700 - -
3 53.870.000 33.599.700 - -
1 53.870.000 33.599.700 - -
Repair of Septal Defect of Heart With
17 YY-05-III I-1-06-II 2 53.870.000 33.599.700 - -
Prosthesis
3 53.870.000 33.599.700 - -
1 53.870.000 33.599.700 - -
I-1-06-III 2 53.870.000 33.599.700 - -
3 53.870.000 33.599.700 - -
1 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
C-4-12-I 2 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
3 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
1 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
18 YY-06-III Stereotactic Surgery & Radiotheraphy C-4-12-II 2 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
3 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
1 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
C-4-12-III 2 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
3 4.090.100 2.862.300 2.189.300 -
1 10.142.700 7.097.900 - -
J-1-30-I 2 10.142.700 7.097.900 - -
3 10.142.700 7.097.900 - -
1 10.142.700 7.097.900 - -
19 YY-07-III Torakotomi J-1-30-II 2 10.142.700 7.097.900 - -
3 10.142.700 7.097.900 - -
1 10.142.700 7.097.900 - -
J-1-30-III 2 10.142.700 7.097.900 - -
3 10.142.700 7.097.900 - -
1 12.153.800 8.505.300 - -
J-1-10-I 2 12.153.800 8.505.300 - -
3 12.153.800 8.505.300 - -
1 12.153.800 8.505.300 - -
20 YY-08-III Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi J-1-10-II 2 12.153.800 8.505.300 - -
3 12.153.800 8.505.300 - -
1 12.153.800 8.505.300 - -
J-1-10-III 2 12.153.800 8.505.300 - -
3 12.153.800 8.505.300 - -
1 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
H-1-30-I
21 YY-09-III Vitrectomy
-42-
-43-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
TOP UP SPESIAL CMG

H-1-30-I 2 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
3 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
1 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II 2 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
3 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
1 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
H-1-30-III 2 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
3 8.970.200 8.073.200 7.176.100 -
1 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
G-1-12-I 2 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
3 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
1 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
3 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
1 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
G-1-12-III 2 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
3 24.141.000 18.187.400 12.921.500 -
1 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
G-1-12-I 2 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
3 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
1 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II 2 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
3 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
1 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
G-1-12-III 2 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
3 17.171.600 12.936.800 9.191.100 -
1 2.110.100 1.659.100 - -
E-4-10-I 2 2.110.100 1.659.100 - -
3 2.110.100 1.659.100 - -
1 2.110.100 1.659.100 - -
24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II 2 2.110.100 1.659.100 - -
3 2.110.100 1.659.100 - -
1 2.110.100 1.659.100 - -
E-4-10-III 2 2.110.100 1.659.100 - -
3 2.110.100 1.659.100 - -
25 DD-07-II Deferiprone 4.392.000 4.392.000 4.392.000 4.392.000
26 DD-08-II Deferoksamin 7.182.000 7.182.000 7.182.000 7.182.000
Q-5-44-0
27 DD-09-II Deferasirox 6.312.000 6.312.000 6.312.000 6.312.000
28 DD-10-II Anti Hemofilia Factor 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
29 II-01-III Nuclear Medicine Z-3-17-0 2.231.300 1.293.100 - -
30 II-02-III Magnetic Resonance Imaging (MRI) Z-3-16-0 1.865.900 1.679.300 1.492.700 1.306.200
31 II-03-III Diagnostic and Imaging Procedure of Eye H-3-13-0 594.800 437.200 422.500 401.600
32 YY-10-III Phacoemulsification H-2-36-0 4.410.000 3.780.000 3.465.000 3.150.000
33 YY-11-III Microlaringoscopy J-3-15-0 1.173.500 874.000 845.100 803.400
34 YY-12-III Cholangiograph B-3-11-0 3.411.600 2.546.800 - -
35 YY-16-III Odontektomi U-3-16-0 1.475.200 1.447.600 1.420.000 1.378.700
36 YY-17-III Brakiterapi C-3-10-0 1.150.000 920.000 736.000 -
-43-
-44-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
TOP UP SPESIAL CMG

CBG RAWAT SWASTA SWASTA SWASTA SWASTA
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
I-4-10-I 2 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
I-4-10-III 2 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
A-4-10-I 2 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
A-4-10-III 2 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
D-4-11-I 2 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
D-4-11-III 2 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-I 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-II 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-III 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-I 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-II
-44-
-45-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-III 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 16.656.400 8.443.500 - -
G-1-10-I 2 16.656.400 8.443.500 - -
3 16.656.400 8.443.500 - -
1 16.656.400 8.443.500 - -
3 16.656.400 8.443.500 - -
1 16.656.400 8.443.500 - -
G-1-10-III 2 16.656.400 8.443.500 - -
3 16.656.400 8.443.500 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
M-1-60-I 2 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
M-1-60-III 2 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 -
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
M-1-04-I 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
Hip Implant M-1-04-II 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
M-1-04-III 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 -
11 RR-04-III
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
M-1-04-I 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
M-1-04-III 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 -
1 119.325.000 - - -
I-1-20-I 2 119.325.000 - - -
3 119.325.000 - - -
1 119.325.000 - - -
3 119.325.000 - - -
1 119.325.000 - - -
I-1-20-III 2 119.325.000 - - -
3 119.325.000 - - -
1 13.492.000 5.782.600 4.422.900 -
M-1-04-I 2 13.492.000 5.782.600 4.422.900 -
3 13.492.000 5.782.600 4.422.900 -
1 13.492.000 5.782.600 4.422.900 -
3 13.492.000 5.782.600 4.422.900 -
1 13.492.000 5.782.600 4.422.900 -
M-1-04-III 2 13.492.000 5.782.600 4.422.900 -
-45-
-46-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
13 YY-01-II Hip Replacement/Knee Replacement TOP UP SPESIAL CMG

M-1-04-III
3 13.492.000 5.782.600 4.422.900 -
1 14.867.200 10.725.900 7.957.700 -
I-1-40-I 2 14.867.200 10.725.900 7.957.700 -
3 14.867.200 10.725.900 7.957.700 -
1 14.867.200 10.725.900 7.957.700 -
3 14.867.200 10.725.900 7.957.700 -
1 14.867.200 10.725.900 7.957.700 -
I-1-40-III 2 14.867.200 10.725.900 7.957.700 -
3 14.867.200 10.725.900 7.957.700 -
1 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
H-1-30-I 2 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
3 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
1 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
3 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
1 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
H-1-30-III 2 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
3 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
1 8.309.500 6.396.500 4.002.900 3.492.200
B-1-10-I 2 8.309.500 6.396.500 4.002.900 3.492.200
3 8.309.500 6.396.500 4.002.900 3.492.200
1 8.309.500 6.396.500 4.002.900 3.492.200
3 8.309.500 6.396.500 4.002.900 3.492.200
1 8.309.500 6.396.500 4.002.900 3.492.200
B-1-10-III 2 8.309.500 6.396.500 4.002.900 3.492.200
3 8.309.500 6.396.500 4.002.900 3.492.200
1 55.486.100 34.607.700 - -
I-1-06-I 2 55.486.100 34.607.700 - -
3 55.486.100 34.607.700 - -
1 55.486.100 34.607.700 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 55.486.100 34.607.700 - -
Prosthesis
3 55.486.100 34.607.700 - -
1 55.486.100 34.607.700 - -
I-1-06-III 2 55.486.100 34.607.700 - -
3 55.486.100 34.607.700 - -
1 4.212.900 2.948.200 2.255.000 -
C-4-12-I 2 4.212.900 2.948.200 2.255.000 -
3 4.212.900 2.948.200 2.255.000 -
1 4.212.900 2.948.200 2.255.000 -
3 4.212.900 2.948.200 2.255.000 -
1 4.212.900 2.948.200 2.255.000 -
C-4-12-III 2 4.212.900 2.948.200 2.255.000 -
3 4.212.900 2.948.200 2.255.000 -
1 10.447.000 7.310.900 - -
J-1-30-I 2 10.447.000 7.310.900 - -
3 10.447.000 7.310.900 - -
1 10.447.000 7.310.900 - -
3 10.447.000 7.310.900 - -
1 10.447.000 7.310.900 - -
J-1-30-III 2 10.447.000 7.310.900 - -
3 10.447.000 7.310.900 - -
1 12.518.500 8.760.500 - -
J-1-10-I 2 12.518.500 8.760.500 - -
3 12.518.500 8.760.500 - -
1 12.518.500 8.760.500 - -
3 12.518.500 8.760.500 - -
1 12.518.500 8.760.500 - -
J-1-10-III 2 12.518.500 8.760.500 - -
3 12.518.500 8.760.500 - -
1 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
H-1-30-I 2 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
3 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
-46-
-47-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
3 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
1 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
H-1-30-III 2 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
3 9.239.300 8.315.400 7.391.400 -
1 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
G-1-12-I 2 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
3 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
1 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
3 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
1 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
G-1-12-III 2 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
3 24.865.200 18.733.000 13.309.100 -
1 17.686.800 13.324.900 9.466.900 -
G-1-12-I 2 17.686.800 13.324.900 9.466.900 -
3 17.686.800 13.324.900 9.466.900 -
1 17.686.800 13.324.900 9.466.900 -
3 17.686.800 13.324.900 9.466.900 -
1 17.686.800 13.324.900 9.466.900 -
G-1-12-III 2 17.686.800 13.324.900 9.466.900 -
3 17.686.800 13.324.900 9.466.900 -
1 2.173.400 1.708.900 - -
E-4-10-I 2 2.173.400 1.708.900 - -
3 2.173.400 1.708.900 - -
1 2.173.400 1.708.900 - -
3 2.173.400 1.708.900 - -
1 2.173.400 1.708.900 - -
E-4-10-III 2 2.173.400 1.708.900 - -
3 2.173.400 1.708.900 - -
Q-5-44-0
-47-
-48-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG

1 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
I-4-10-I 2 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
3 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
1 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
3 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
1 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
I-4-10-III 2 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
3 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-I 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-III 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-I 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-III 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-I 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-III 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
A-4-10-I 2 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
3 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
1 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
3 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
1 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
A-4-10-III 2 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
3 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
1 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
D-4-11-I 2 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
3 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
1 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
3 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
1 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
D-4-11-III 2 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
3 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
1 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
L-1-20-I 2 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
3 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
1 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
L-1-20-II 2 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
3 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
1 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
L-1-20-III 2 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
3 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
1 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
S-4-16-I 2 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
3 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
1 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
S-4-16-II
-48-
-49-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
3 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
1 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
S-4-16-III 2 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
3 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
1 16.828.200 8.530.600 - -
G-1-10-I 2 16.828.200 8.530.600 - -
3 16.828.200 8.530.600 - -
1 16.828.200 8.530.600 - -
3 16.828.200 8.530.600 - -
1 16.828.200 8.530.600 - -
G-1-10-III 2 16.828.200 8.530.600 - -
3 16.828.200 8.530.600 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
M-1-60-I 2 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
3 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
1 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
3 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
1 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
M-1-60-III 2 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
3 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
1 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
M-1-04-I 2 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
3 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
1 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
Hip Implant M-1-04-II 2 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
3 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
1 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
M-1-04-III 2 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
3 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
11 RR-04-III
1 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
M-1-04-I 2 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
3 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
1 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
3 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
1 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
M-1-04-III 2 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
3 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
1 120.555.500 - - -
I-1-20-I 2 120.555.500 - - -
3 120.555.500 - - -
1 120.555.500 - - -
3 120.555.500 - - -
1 120.555.500 - - -
I-1-20-III 2 120.555.500 - - -
3 120.555.500 - - -
1 13.234.100 5.672.000 4.338.300 -
M-1-04-I 2 13.234.100 5.672.000 4.338.300 -
3 13.234.100 5.672.000 4.338.300 -
1 13.234.100 5.672.000 4.338.300 -
3 13.234.100 5.672.000 4.338.300 -
1 13.234.100 5.672.000 4.338.300 -
M-1-04-III 2 13.234.100 5.672.000 4.338.300 -
-49-
-50-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2

M-1-04-III
3 13.234.100 5.672.000 4.338.300 -
1 14.583.000 10.520.800 7.805.600 -
I-1-40-I 2 14.583.000 10.520.800 7.805.600 -
3 14.583.000 10.520.800 7.805.600 -
1 14.583.000 10.520.800 7.805.600 -
3 14.583.000 10.520.800 7.805.600 -
1 14.583.000 10.520.800 7.805.600 -
I-1-40-III 2 14.583.000 10.520.800 7.805.600 -
3 14.583.000 10.520.800 7.805.600 -
1 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
H-1-30-I 2 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
3 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
1 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
3 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
1 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
H-1-30-III 2 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
3 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
1 8.150.600 6.274.200 3.926.400 3.425.400
B-1-10-I 2 8.150.600 6.274.200 3.926.400 3.425.400
3 8.150.600 6.274.200 3.926.400 3.425.400
1 8.150.600 6.274.200 3.926.400 3.425.400
3 8.150.600 6.274.200 3.926.400 3.425.400
1 8.150.600 6.274.200 3.926.400 3.425.400
B-1-10-III 2 8.150.600 6.274.200 3.926.400 3.425.400
3 8.150.600 6.274.200 3.926.400 3.425.400
1 54.425.500 33.946.100 - -
I-1-06-I 2 54.425.500 33.946.100 - -
3 54.425.500 33.946.100 - -
1 54.425.500 33.946.100 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 54.425.500 33.946.100 - -
Prosthesis
3 54.425.500 33.946.100 - -
1 54.425.500 33.946.100 - -
I-1-06-III 2 54.425.500 33.946.100 - -
3 54.425.500 33.946.100 - -
1 4.132.300 2.891.900 2.211.900 -
C-4-12-I 2 4.132.300 2.891.900 2.211.900 -
3 4.132.300 2.891.900 2.211.900 -
1 4.132.300 2.891.900 2.211.900 -
3 4.132.300 2.891.900 2.211.900 -
1 4.132.300 2.891.900 2.211.900 -
C-4-12-III 2 4.132.300 2.891.900 2.211.900 -
3 4.132.300 2.891.900 2.211.900 -
1 10.247.300 7.171.100 - -
J-1-30-I 2 10.247.300 7.171.100 - -
3 10.247.300 7.171.100 - -
1 10.247.300 7.171.100 - -
3 10.247.300 7.171.100 - -
1 10.247.300 7.171.100 - -
J-1-30-III 2 10.247.300 7.171.100 - -
3 10.247.300 7.171.100 - -
1 12.279.200 8.593.100 - -
J-1-10-I 2 12.279.200 8.593.100 - -
3 12.279.200 8.593.100 - -
1 12.279.200 8.593.100 - -
3 12.279.200 8.593.100 - -
1 12.279.200 8.593.100 - -
J-1-10-III 2 12.279.200 8.593.100 - -
3 12.279.200 8.593.100 - -
1 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
H-1-30-I 2 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
3 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
-50-
-51-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
3 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
1 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
H-1-30-III 2 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
3 9.062.700 8.156.400 7.250.100 -
1 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
G-1-12-I 2 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
3 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
1 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
3 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
1 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
G-1-12-III 2 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
3 24.389.900 18.375.000 13.054.700 -
1 17.348.700 13.070.200 9.285.900 -
G-1-12-I 2 17.348.700 13.070.200 9.285.900 -
3 17.348.700 13.070.200 9.285.900 -
1 17.348.700 13.070.200 9.285.900 -
3 17.348.700 13.070.200 9.285.900 -
1 17.348.700 13.070.200 9.285.900 -
G-1-12-III 2 17.348.700 13.070.200 9.285.900 -
3 17.348.700 13.070.200 9.285.900 -
1 2.131.900 1.676.200 - -
E-4-10-I 2 2.131.900 1.676.200 - -
3 2.131.900 1.676.200 - -
1 2.131.900 1.676.200 - -
3 2.131.900 1.676.200 - -
1 2.131.900 1.676.200 - -
E-4-10-III 2 2.131.900 1.676.200 - -
3 2.131.900 1.676.200 - -
Q-5-44-0
-51-
-52-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG

1 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
I-4-10-I 2 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
3 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
1 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
3 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
1 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
I-4-10-III 2 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
3 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-I 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-III 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-I 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-III 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-I 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
D-4-13-III 2 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
3 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500
1 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
A-4-10-I 2 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
3 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
1 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
3 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
1 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
A-4-10-III 2 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
3 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700
1 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
D-4-11-I 2 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
3 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
1 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
3 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
1 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
D-4-11-III 2 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
3 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700
1 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
L-1-20-I 2 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
3 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
1 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
L-1-20-II 2 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
3 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
1 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
L-1-20-III 2 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
3 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700
1 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
S-4-16-I 2 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
3 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
1 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
S-4-16-II
-52-
-53-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
3 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
1 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
S-4-16-III 2 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
3 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300
1 16.828.200 8.530.600 - -
G-1-10-I 2 16.828.200 8.530.600 - -
3 16.828.200 8.530.600 - -
1 16.828.200 8.530.600 - -
3 16.828.200 8.530.600 - -
1 16.828.200 8.530.600 - -
G-1-10-III 2 16.828.200 8.530.600 - -
3 16.828.200 8.530.600 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
M-1-60-I 2 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
3 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
1 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
3 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
1 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
M-1-60-III 2 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
3 11.990.800 11.990.800 11.990.800 -
1 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
M-1-04-I 2 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
3 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
1 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
Hip Implant M-1-04-II 2 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
3 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
1 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
M-1-04-III 2 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
3 18.185.700 18.185.700 18.185.700 -
11 RR-04-III
1 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
M-1-04-I 2 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
3 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
1 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
3 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
1 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
M-1-04-III 2 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
3 13.134.100 13.134.100 13.134.100 -
1 120.555.500 - - -
I-1-20-I 2 120.555.500 - - -
3 120.555.500 - - -
1 120.555.500 - - -
3 120.555.500 - - -
1 120.555.500 - - -
I-1-20-III 2 120.555.500 - - -
3 120.555.500 - - -
1 13.631.100 5.842.200 4.468.500 -
M-1-04-I 2 13.631.100 5.842.200 4.468.500 -
3 13.631.100 5.842.200 4.468.500 -
1 13.631.100 5.842.200 4.468.500 -
3 13.631.100 5.842.200 4.468.500 -
1 13.631.100 5.842.200 4.468.500 -
M-1-04-III 2 13.631.100 5.842.200 4.468.500 -
-53-
-54-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2

M-1-04-III
3 13.631.100 5.842.200 4.468.500 -
1 15.020.500 10.836.500 8.039.800 -
I-1-40-I 2 15.020.500 10.836.500 8.039.800 -
3 15.020.500 10.836.500 8.039.800 -
1 15.020.500 10.836.500 8.039.800 -
3 15.020.500 10.836.500 8.039.800 -
1 15.020.500 10.836.500 8.039.800 -
I-1-40-III 2 15.020.500 10.836.500 8.039.800 -
3 15.020.500 10.836.500 8.039.800 -
1 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
H-1-30-I 2 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
3 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
1 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
3 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
1 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
H-1-30-III 2 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
3 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
1 8.395.200 6.462.400 4.044.200 3.528.200
B-1-10-I 2 8.395.200 6.462.400 4.044.200 3.528.200
3 8.395.200 6.462.400 4.044.200 3.528.200
1 8.395.200 6.462.400 4.044.200 3.528.200
3 8.395.200 6.462.400 4.044.200 3.528.200
1 8.395.200 6.462.400 4.044.200 3.528.200
B-1-10-III 2 8.395.200 6.462.400 4.044.200 3.528.200
3 8.395.200 6.462.400 4.044.200 3.528.200
1 56.058.300 34.964.500 - -
I-1-06-I 2 56.058.300 34.964.500 - -
3 56.058.300 34.964.500 - -
1 56.058.300 34.964.500 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 56.058.300 34.964.500 - -
Prosthesis
3 56.058.300 34.964.500 - -
1 56.058.300 34.964.500 - -
I-1-06-III 2 56.058.300 34.964.500 - -
3 56.058.300 34.964.500 - -
1 4.256.300 2.978.600 2.278.300 -
C-4-12-I 2 4.256.300 2.978.600 2.278.300 -
3 4.256.300 2.978.600 2.278.300 -
1 4.256.300 2.978.600 2.278.300 -
3 4.256.300 2.978.600 2.278.300 -
1 4.256.300 2.978.600 2.278.300 -
C-4-12-III 2 4.256.300 2.978.600 2.278.300 -
3 4.256.300 2.978.600 2.278.300 -
1 10.554.800 7.386.300 - -
J-1-30-I 2 10.554.800 7.386.300 - -
3 10.554.800 7.386.300 - -
1 10.554.800 7.386.300 - -
3 10.554.800 7.386.300 - -
1 10.554.800 7.386.300 - -
J-1-30-III 2 10.554.800 7.386.300 - -
3 10.554.800 7.386.300 - -
1 12.647.500 8.850.800 - -
J-1-10-I 2 12.647.500 8.850.800 - -
3 12.647.500 8.850.800 - -
1 12.647.500 8.850.800 - -
3 12.647.500 8.850.800 - -
1 12.647.500 8.850.800 - -
J-1-10-III 2 12.647.500 8.850.800 - -
3 12.647.500 8.850.800 - -
1 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
H-1-30-I 2 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
3 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
-54-
-55-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
3 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
1 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
H-1-30-III 2 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
3 9.334.600 8.401.100 7.467.600 -
1 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
G-1-12-I 2 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
3 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
1 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
3 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
1 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
G-1-12-III 2 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
3 25.121.600 18.926.200 13.446.400 -
1 17.869.200 13.462.300 9.564.500 -
G-1-12-I 2 17.869.200 13.462.300 9.564.500 -
3 17.869.200 13.462.300 9.564.500 -
1 17.869.200 13.462.300 9.564.500 -
3 17.869.200 13.462.300 9.564.500 -
1 17.869.200 13.462.300 9.564.500 -
G-1-12-III 2 17.869.200 13.462.300 9.564.500 -
3 17.869.200 13.462.300 9.564.500 -
1 2.195.800 1.726.500 - -
E-4-10-I 2 2.195.800 1.726.500 - -
3 2.195.800 1.726.500 - -
1 2.195.800 1.726.500 - -
3 2.195.800 1.726.500 - -
1 2.195.800 1.726.500 - -
E-4-10-III 2 2.195.800 1.726.500 - -
3 2.195.800 1.726.500 - -
Q-5-44-0
-55-
-56-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
TOP UP SPESIAL CMG

1 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
I-4-10-I 2 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
3 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
1 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
3 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
1 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
I-4-10-III 2 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
3 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-I 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-III 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-I 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-III 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-I 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-III 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
A-4-10-I 2 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
3 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
1 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
3 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
1 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
A-4-10-III 2 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
3 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
1 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
D-4-11-I 2 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
3 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
1 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
3 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
1 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
D-4-11-III 2 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
3 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
1 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
L-1-20-I 2 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
3 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
1 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
L-1-20-II 2 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
3 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
1 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
L-1-20-III 2 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
3 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
1 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
S-4-16-I 2 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
3 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
1 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
S-4-16-II
-56-
-57-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
3 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
1 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
S-4-16-III 2 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
3 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
1 16.885.800 8.559.800 - -
G-1-10-I 2 16.885.800 8.559.800 - -
3 16.885.800 8.559.800 - -
1 16.885.800 8.559.800 - -
3 16.885.800 8.559.800 - -
1 16.885.800 8.559.800 - -
G-1-10-III 2 16.885.800 8.559.800 - -
3 16.885.800 8.559.800 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
M-1-60-I 2 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
3 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
1 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
3 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
1 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
M-1-60-III 2 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
3 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
1 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
M-1-04-I 2 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
3 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
1 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
Hip Implant M-1-04-II 2 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
3 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
1 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
M-1-04-III 2 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
3 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
11 RR-04-III
1 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
M-1-04-I 2 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
3 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
1 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
3 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
1 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
M-1-04-III 2 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
3 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
1 120.968.300 - - -
I-1-20-I 2 120.968.300 - - -
3 120.968.300 - - -
1 120.968.300 - - -
3 120.968.300 - - -
1 120.968.300 - - -
I-1-20-III 2 120.968.300 - - -
3 120.968.300 - - -
1 13.279.400 5.691.500 4.353.200 -
M-1-04-I 2 13.279.400 5.691.500 4.353.200 -
3 13.279.400 5.691.500 4.353.200 -
1 13.279.400 5.691.500 4.353.200 -
3 13.279.400 5.691.500 4.353.200 -
1 13.279.400 5.691.500 4.353.200 -
M-1-04-III 2 13.279.400 5.691.500 4.353.200 -
-57-
-58-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3

M-1-04-III
3 13.279.400 5.691.500 4.353.200 -
1 14.632.900 10.556.900 7.832.300 -
I-1-40-I 2 14.632.900 10.556.900 7.832.300 -
3 14.632.900 10.556.900 7.832.300 -
1 14.632.900 10.556.900 7.832.300 -
3 14.632.900 10.556.900 7.832.300 -
1 14.632.900 10.556.900 7.832.300 -
I-1-40-III 2 14.632.900 10.556.900 7.832.300 -
3 14.632.900 10.556.900 7.832.300 -
1 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
H-1-30-I 2 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
3 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
1 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
3 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
1 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
H-1-30-III 2 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
3 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
1 8.178.500 6.295.700 3.939.900 3.437.100
B-1-10-I 2 8.178.500 6.295.700 3.939.900 3.437.100
3 8.178.500 6.295.700 3.939.900 3.437.100
1 8.178.500 6.295.700 3.939.900 3.437.100
3 8.178.500 6.295.700 3.939.900 3.437.100
1 8.178.500 6.295.700 3.939.900 3.437.100
B-1-10-III 2 8.178.500 6.295.700 3.939.900 3.437.100
3 8.178.500 6.295.700 3.939.900 3.437.100
1 54.611.900 34.062.400 - -
I-1-06-I 2 54.611.900 34.062.400 - -
3 54.611.900 34.062.400 - -
1 54.611.900 34.062.400 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 54.611.900 34.062.400 - -
Prosthesis
3 54.611.900 34.062.400 - -
1 54.611.900 34.062.400 - -
I-1-06-III 2 54.611.900 34.062.400 - -
3 54.611.900 34.062.400 - -
1 4.146.500 2.901.800 2.219.500 -
C-4-12-I 2 4.146.500 2.901.800 2.219.500 -
3 4.146.500 2.901.800 2.219.500 -
1 4.146.500 2.901.800 2.219.500 -
3 4.146.500 2.901.800 2.219.500 -
1 4.146.500 2.901.800 2.219.500 -
C-4-12-III 2 4.146.500 2.901.800 2.219.500 -
3 4.146.500 2.901.800 2.219.500 -
1 10.282.400 7.195.700 - -
J-1-30-I 2 10.282.400 7.195.700 - -
3 10.282.400 7.195.700 - -
1 10.282.400 7.195.700 - -
3 10.282.400 7.195.700 - -
1 10.282.400 7.195.700 - -
J-1-30-III 2 10.282.400 7.195.700 - -
3 10.282.400 7.195.700 - -
1 12.321.200 8.622.500 - -
J-1-10-I 2 12.321.200 8.622.500 - -
3 12.321.200 8.622.500 - -
1 12.321.200 8.622.500 - -
3 12.321.200 8.622.500 - -
1 12.321.200 8.622.500 - -
J-1-10-III 2 12.321.200 8.622.500 - -
3 12.321.200 8.622.500 - -
1 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
H-1-30-I 2 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
3 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
-58-
-59-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
3 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
1 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
H-1-30-III 2 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
3 9.093.700 8.184.300 7.274.900 -
1 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
G-1-12-I 2 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
3 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
1 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
3 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
1 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
G-1-12-III 2 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
3 24.473.400 18.437.900 13.099.400 -
1 17.408.100 13.115.000 9.317.700 -
G-1-12-I 2 17.408.100 13.115.000 9.317.700 -
3 17.408.100 13.115.000 9.317.700 -
1 17.408.100 13.115.000 9.317.700 -
3 17.408.100 13.115.000 9.317.700 -
1 17.408.100 13.115.000 9.317.700 -
G-1-12-III 2 17.408.100 13.115.000 9.317.700 -
3 17.408.100 13.115.000 9.317.700 -
1 2.139.200 1.682.000 - -
E-4-10-I 2 2.139.200 1.682.000 - -
3 2.139.200 1.682.000 - -
1 2.139.200 1.682.000 - -
3 2.139.200 1.682.000 - -
1 2.139.200 1.682.000 - -
E-4-10-III 2 2.139.200 1.682.000 - -
3 2.139.200 1.682.000 - -
Q-5-44-0
-59-
-60-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
TOP UP SPESIAL CMG

1 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
I-4-10-I 2 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
3 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
1 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
3 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
1 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
I-4-10-III 2 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
3 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-I 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-III 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-I 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-III 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-I 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
D-4-13-III 2 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
3 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200
1 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
A-4-10-I 2 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
3 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
1 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
3 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
1 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
A-4-10-III 2 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
3 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100
1 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
D-4-11-I 2 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
3 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
1 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
3 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
1 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
D-4-11-III 2 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
3 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400
1 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
L-1-20-I 2 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
3 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
1 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
L-1-20-II 2 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
3 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
1 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
L-1-20-III 2 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
3 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900
1 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
S-4-16-I 2 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
3 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
1 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
S-4-16-II
-60-
-61-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
3 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
1 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
S-4-16-III 2 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
3 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200
1 16.885.800 8.559.800 - -
G-1-10-I 2 16.885.800 8.559.800 - -
3 16.885.800 8.559.800 - -
1 16.885.800 8.559.800 - -
3 16.885.800 8.559.800 - -
1 16.885.800 8.559.800 - -
G-1-10-III 2 16.885.800 8.559.800 - -
3 16.885.800 8.559.800 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
M-1-60-I 2 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
3 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
1 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
3 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
1 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
M-1-60-III 2 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
3 12.031.900 12.031.900 12.031.900 -
1 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
M-1-04-I 2 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
3 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
1 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
Hip Implant M-1-04-II 2 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
3 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
1 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
M-1-04-III 2 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
3 18.247.900 18.247.900 18.247.900 -
11 RR-04-III
1 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
M-1-04-I 2 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
3 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
1 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
3 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
1 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
M-1-04-III 2 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
3 13.179.100 13.179.100 13.179.100 -
1 120.968.300 - - -
I-1-20-I 2 120.968.300 - - -
3 120.968.300 - - -
1 120.968.300 - - -
3 120.968.300 - - -
1 120.968.300 - - -
I-1-20-III 2 120.968.300 - - -
3 120.968.300 - - -
1 13.677.800 5.862.200 4.483.800 -
M-1-04-I 2 13.677.800 5.862.200 4.483.800 -
3 13.677.800 5.862.200 4.483.800 -
1 13.677.800 5.862.200 4.483.800 -
3 13.677.800 5.862.200 4.483.800 -
1 13.677.800 5.862.200 4.483.800 -
M-1-04-III 2 13.677.800 5.862.200 4.483.800 -
-61-
-62-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3

M-1-04-III
3 13.677.800 5.862.200 4.483.800 -
1 15.071.900 10.873.600 8.067.300 -
I-1-40-I 2 15.071.900 10.873.600 8.067.300 -
3 15.071.900 10.873.600 8.067.300 -
1 15.071.900 10.873.600 8.067.300 -
3 15.071.900 10.873.600 8.067.300 -
1 15.071.900 10.873.600 8.067.300 -
I-1-40-III 2 15.071.900 10.873.600 8.067.300 -
3 15.071.900 10.873.600 8.067.300 -
1 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
H-1-30-I 2 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
3 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
1 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
3 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
1 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
H-1-30-III 2 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
3 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
1 8.423.900 6.484.500 4.058.100 3.540.300
B-1-10-I 2 8.423.900 6.484.500 4.058.100 3.540.300
3 8.423.900 6.484.500 4.058.100 3.540.300
1 8.423.900 6.484.500 4.058.100 3.540.300
3 8.423.900 6.484.500 4.058.100 3.540.300
1 8.423.900 6.484.500 4.058.100 3.540.300
B-1-10-III 2 8.423.900 6.484.500 4.058.100 3.540.300
3 8.423.900 6.484.500 4.058.100 3.540.300
1 56.250.200 35.084.200 - -
I-1-06-I 2 56.250.200 35.084.200 - -
3 56.250.200 35.084.200 - -
1 56.250.200 35.084.200 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 56.250.200 35.084.200 - -
Prosthesis
3 56.250.200 35.084.200 - -
1 56.250.200 35.084.200 - -
I-1-06-III 2 56.250.200 35.084.200 - -
3 56.250.200 35.084.200 - -
1 4.270.900 2.988.800 2.286.100 -
C-4-12-I 2 4.270.900 2.988.800 2.286.100 -
3 4.270.900 2.988.800 2.286.100 -
1 4.270.900 2.988.800 2.286.100 -
3 4.270.900 2.988.800 2.286.100 -
1 4.270.900 2.988.800 2.286.100 -
C-4-12-III 2 4.270.900 2.988.800 2.286.100 -
3 4.270.900 2.988.800 2.286.100 -
1 10.590.900 7.411.600 - -
J-1-30-I 2 10.590.900 7.411.600 - -
3 10.590.900 7.411.600 - -
1 10.590.900 7.411.600 - -
3 10.590.900 7.411.600 - -
1 10.590.900 7.411.600 - -
J-1-30-III 2 10.590.900 7.411.600 - -
3 10.590.900 7.411.600 - -
1 12.690.900 8.881.200 - -
J-1-10-I 2 12.690.900 8.881.200 - -
3 12.690.900 8.881.200 - -
1 12.690.900 8.881.200 - -
3 12.690.900 8.881.200 - -
1 12.690.900 8.881.200 - -
J-1-10-III 2 12.690.900 8.881.200 - -
3 12.690.900 8.881.200 - -
1 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
H-1-30-I 2 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
3 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
-62-
-63-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
3 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
1 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
H-1-30-III 2 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
3 9.366.500 8.429.900 7.493.200 -
1 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
G-1-12-I 2 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
3 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
1 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
3 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
1 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
G-1-12-III 2 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
3 25.207.600 18.991.000 13.492.400 -
1 17.930.300 13.508.400 9.597.200 -
G-1-12-I 2 17.930.300 13.508.400 9.597.200 -
3 17.930.300 13.508.400 9.597.200 -
1 17.930.300 13.508.400 9.597.200 -
3 17.930.300 13.508.400 9.597.200 -
1 17.930.300 13.508.400 9.597.200 -
G-1-12-III 2 17.930.300 13.508.400 9.597.200 -
3 17.930.300 13.508.400 9.597.200 -
1 2.203.400 1.732.400 - -
E-4-10-I 2 2.203.400 1.732.400 - -
3 2.203.400 1.732.400 - -
1 2.203.400 1.732.400 - -
3 2.203.400 1.732.400 - -
1 2.203.400 1.732.400 - -
E-4-10-III 2 2.203.400 1.732.400 - -
3 2.203.400 1.732.400 - -
Q-5-44-0
-63-
-64-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
TOP UP SPESIAL CMG

1 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
I-4-10-I 2 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
3 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
1 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
3 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
1 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
I-4-10-III 2 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
3 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-I 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-III 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-I 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-III 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-I 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-III 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
A-4-10-I 2 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
3 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
1 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
3 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
1 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
A-4-10-III 2 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
3 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
1 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
D-4-11-I 2 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
3 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
1 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
3 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
1 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
D-4-11-III 2 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
3 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
1 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
L-1-20-I 2 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
3 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
1 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
L-1-20-II 2 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
3 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
1 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
L-1-20-III 2 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
3 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
1 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
S-4-16-I 2 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
3 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
1 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
S-4-16-II
-64-
-65-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
3 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
1 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
S-4-16-III 2 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
3 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
1 17.113.200 8.675.100 - -
G-1-10-I 2 17.113.200 8.675.100 - -
3 17.113.200 8.675.100 - -
1 17.113.200 8.675.100 - -
3 17.113.200 8.675.100 - -
1 17.113.200 8.675.100 - -
G-1-10-III 2 17.113.200 8.675.100 - -
3 17.113.200 8.675.100 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
M-1-60-I 2 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
3 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
1 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
3 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
1 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
M-1-60-III 2 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
3 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
1 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
M-1-04-I 2 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
3 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
1 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
Hip Implant M-1-04-II 2 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
3 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
1 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
M-1-04-III 2 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
3 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
11 RR-04-III
1 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
M-1-04-I 2 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
3 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
1 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
3 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
1 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
M-1-04-III 2 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
3 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
1 122.597.200 - - -
I-1-20-I 2 122.597.200 - - -
3 122.597.200 - - -
1 122.597.200 - - -
3 122.597.200 - - -
1 122.597.200 - - -
I-1-20-III 2 122.597.200 - - -
3 122.597.200 - - -
1 13.458.300 5.768.100 4.411.800 -
M-1-04-I 2 13.458.300 5.768.100 4.411.800 -
3 13.458.300 5.768.100 4.411.800 -
1 13.458.300 5.768.100 4.411.800 -
3 13.458.300 5.768.100 4.411.800 -
1 13.458.300 5.768.100 4.411.800 -
M-1-04-III 2 13.458.300 5.768.100 4.411.800 -
-65-
-66-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4

M-1-04-III
3 13.458.300 5.768.100 4.411.800 -
1 14.830.000 10.699.000 7.937.800 -
I-1-40-I 2 14.830.000 10.699.000 7.937.800 -
3 14.830.000 10.699.000 7.937.800 -
1 14.830.000 10.699.000 7.937.800 -
3 14.830.000 10.699.000 7.937.800 -
1 14.830.000 10.699.000 7.937.800 -
I-1-40-III 2 14.830.000 10.699.000 7.937.800 -
3 14.830.000 10.699.000 7.937.800 -
1 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
H-1-30-I 2 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
3 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
1 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
3 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
1 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
H-1-30-III 2 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
3 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
1 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400
B-1-10-I 2 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400
3 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400
1 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400
3 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400
1 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400
B-1-10-III 2 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400
3 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400
1 55.347.300 34.521.000 - -
I-1-06-I 2 55.347.300 34.521.000 - -
3 55.347.300 34.521.000 - -
1 55.347.300 34.521.000 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 55.347.300 34.521.000 - -
Prosthesis
3 55.347.300 34.521.000 - -
1 55.347.300 34.521.000 - -
I-1-06-III 2 55.347.300 34.521.000 - -
3 55.347.300 34.521.000 - -
1 4.202.300 2.940.800 2.249.400 -
C-4-12-I 2 4.202.300 2.940.800 2.249.400 -
3 4.202.300 2.940.800 2.249.400 -
1 4.202.300 2.940.800 2.249.400 -
3 4.202.300 2.940.800 2.249.400 -
1 4.202.300 2.940.800 2.249.400 -
C-4-12-III 2 4.202.300 2.940.800 2.249.400 -
3 4.202.300 2.940.800 2.249.400 -
1 10.420.900 7.292.600 - -
J-1-30-I 2 10.420.900 7.292.600 - -
3 10.420.900 7.292.600 - -
1 10.420.900 7.292.600 - -
3 10.420.900 7.292.600 - -
1 10.420.900 7.292.600 - -
J-1-30-III 2 10.420.900 7.292.600 - -
3 10.420.900 7.292.600 - -
1 12.487.100 8.738.600 - -
J-1-10-I 2 12.487.100 8.738.600 - -
3 12.487.100 8.738.600 - -
1 12.487.100 8.738.600 - -
3 12.487.100 8.738.600 - -
1 12.487.100 8.738.600 - -
J-1-10-III 2 12.487.100 8.738.600 - -
3 12.487.100 8.738.600 - -
1 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
H-1-30-I 2 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
3 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
-66-
-67-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
3 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
1 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
H-1-30-III 2 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
3 9.216.200 8.294.500 7.372.900 -
1 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
G-1-12-I 2 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
3 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
1 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
3 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
1 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
G-1-12-III 2 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
3 24.803.000 18.686.200 13.275.800 -
1 17.642.500 13.291.600 9.443.200 -
G-1-12-I 2 17.642.500 13.291.600 9.443.200 -
3 17.642.500 13.291.600 9.443.200 -
1 17.642.500 13.291.600 9.443.200 -
3 17.642.500 13.291.600 9.443.200 -
1 17.642.500 13.291.600 9.443.200 -
G-1-12-III 2 17.642.500 13.291.600 9.443.200 -
3 17.642.500 13.291.600 9.443.200 -
1 2.168.000 1.704.600 - -
E-4-10-I 2 2.168.000 1.704.600 - -
3 2.168.000 1.704.600 - -
1 2.168.000 1.704.600 - -
3 2.168.000 1.704.600 - -
1 2.168.000 1.704.600 - -
E-4-10-III 2 2.168.000 1.704.600 - -
3 2.168.000 1.704.600 - -
Q-5-44-0
-67-
-68-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
TOP UP SPESIAL CMG

1 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
I-4-10-I 2 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
3 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
1 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
3 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
1 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
I-4-10-III 2 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
3 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-I 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-III 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-I 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-III 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-I 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
D-4-13-III 2 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
3 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500
1 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
A-4-10-I 2 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
3 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
1 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
3 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
1 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
A-4-10-III 2 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
3 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400
1 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
D-4-11-I 2 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
3 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
1 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
3 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
1 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
D-4-11-III 2 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
3 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900
1 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
L-1-20-I 2 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
3 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
1 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
L-1-20-II 2 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
3 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
1 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
L-1-20-III 2 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
3 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800
1 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
S-4-16-I 2 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
3 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
1 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
S-4-16-II
-68-
-69-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
3 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
1 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
S-4-16-III 2 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
3 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700
1 17.113.200 8.675.100 - -
G-1-10-I 2 17.113.200 8.675.100 - -
3 17.113.200 8.675.100 - -
1 17.113.200 8.675.100 - -
3 17.113.200 8.675.100 - -
1 17.113.200 8.675.100 - -
G-1-10-III 2 17.113.200 8.675.100 - -
3 17.113.200 8.675.100 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
M-1-60-I 2 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
3 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
1 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
3 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
1 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
M-1-60-III 2 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
3 12.193.900 12.193.900 12.193.900 -
1 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
M-1-04-I 2 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
3 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
1 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
Hip Implant M-1-04-II 2 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
3 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
1 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
M-1-04-III 2 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
3 18.493.700 18.493.700 18.493.700 -
11 RR-04-III
1 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
M-1-04-I 2 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
3 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
1 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
3 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
1 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
M-1-04-III 2 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
3 13.356.500 13.356.500 13.356.500 -
1 122.597.200 - - -
I-1-20-I 2 122.597.200 - - -
3 122.597.200 - - -
1 122.597.200 - - -
3 122.597.200 - - -
1 122.597.200 - - -
I-1-20-III 2 122.597.200 - - -
3 122.597.200 - - -
1 13.862.000 5.941.100 4.544.200 -
M-1-04-I 2 13.862.000 5.941.100 4.544.200 -
3 13.862.000 5.941.100 4.544.200 -
1 13.862.000 5.941.100 4.544.200 -
3 13.862.000 5.941.100 4.544.200 -
1 13.862.000 5.941.100 4.544.200 -
M-1-04-III 2 13.862.000 5.941.100 4.544.200 -
-69-
-70-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4

M-1-04-III
3 13.862.000 5.941.100 4.544.200 -
1 15.274.900 11.020.000 8.175.900 -
I-1-40-I 2 15.274.900 11.020.000 8.175.900 -
3 15.274.900 11.020.000 8.175.900 -
1 15.274.900 11.020.000 8.175.900 -
3 15.274.900 11.020.000 8.175.900 -
1 15.274.900 11.020.000 8.175.900 -
I-1-40-III 2 15.274.900 11.020.000 8.175.900 -
3 15.274.900 11.020.000 8.175.900 -
1 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
H-1-30-I 2 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
3 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
1 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
3 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
1 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
H-1-30-III 2 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
3 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
1 8.537.300 6.571.900 4.112.700 3.587.900
B-1-10-I 2 8.537.300 6.571.900 4.112.700 3.587.900
3 8.537.300 6.571.900 4.112.700 3.587.900
1 8.537.300 6.571.900 4.112.700 3.587.900
3 8.537.300 6.571.900 4.112.700 3.587.900
1 8.537.300 6.571.900 4.112.700 3.587.900
B-1-10-III 2 8.537.300 6.571.900 4.112.700 3.587.900
3 8.537.300 6.571.900 4.112.700 3.587.900
1 57.007.700 35.556.700 - -
I-1-06-I 2 57.007.700 35.556.700 - -
3 57.007.700 35.556.700 - -
1 57.007.700 35.556.700 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 57.007.700 35.556.700 - -
Prosthesis
3 57.007.700 35.556.700 - -
1 57.007.700 35.556.700 - -
I-1-06-III 2 57.007.700 35.556.700 - -
3 57.007.700 35.556.700 - -
1 4.328.400 3.029.100 2.316.900 -
C-4-12-I 2 4.328.400 3.029.100 2.316.900 -
3 4.328.400 3.029.100 2.316.900 -
1 4.328.400 3.029.100 2.316.900 -
3 4.328.400 3.029.100 2.316.900 -
1 4.328.400 3.029.100 2.316.900 -
C-4-12-III 2 4.328.400 3.029.100 2.316.900 -
3 4.328.400 3.029.100 2.316.900 -
1 10.733.500 7.511.400 - -
J-1-30-I 2 10.733.500 7.511.400 - -
3 10.733.500 7.511.400 - -
1 10.733.500 7.511.400 - -
3 10.733.500 7.511.400 - -
1 10.733.500 7.511.400 - -
J-1-30-III 2 10.733.500 7.511.400 - -
3 10.733.500 7.511.400 - -
1 12.861.800 9.000.700 - -
J-1-10-I 2 12.861.800 9.000.700 - -
3 12.861.800 9.000.700 - -
1 12.861.800 9.000.700 - -
3 12.861.800 9.000.700 - -
1 12.861.800 9.000.700 - -
J-1-10-III 2 12.861.800 9.000.700 - -
3 12.861.800 9.000.700 - -
1 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
H-1-30-I 2 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
3 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
-70-
-71-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
3 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
1 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
H-1-30-III 2 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
3 9.492.700 8.543.400 7.594.100 -
1 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
G-1-12-I 2 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
3 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
1 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
3 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
1 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
G-1-12-III 2 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
3 25.547.100 19.246.700 13.674.100 -
1 18.171.800 13.690.300 9.726.500 -
G-1-12-I 2 18.171.800 13.690.300 9.726.500 -
3 18.171.800 13.690.300 9.726.500 -
1 18.171.800 13.690.300 9.726.500 -
3 18.171.800 13.690.300 9.726.500 -
1 18.171.800 13.690.300 9.726.500 -
G-1-12-III 2 18.171.800 13.690.300 9.726.500 -
3 18.171.800 13.690.300 9.726.500 -
1 2.233.000 1.755.800 - -
E-4-10-I 2 2.233.000 1.755.800 - -
3 2.233.000 1.755.800 - -
1 2.233.000 1.755.800 - -
3 2.233.000 1.755.800 - -
1 2.233.000 1.755.800 - -
E-4-10-III 2 2.233.000 1.755.800 - -
3 2.233.000 1.755.800 - -
Q-5-44-0
-71-
-72-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 5
TOP UP SPESIAL CMG

1 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
I-4-10-I 2 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
3 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
1 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
3 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
1 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
I-4-10-III 2 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
3 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-I 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-III 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-I 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-III 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-I 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-III 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
A-4-10-I 2 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
3 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
1 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
3 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
1 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
A-4-10-III 2 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
3 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
1 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
D-4-11-I 2 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
3 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
1 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
3 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
1 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
D-4-11-III 2 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
3 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
1 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
L-1-20-I 2 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
3 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
1 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
L-1-20-II 2 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
3 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
1 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
L-1-20-III 2 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
3 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
1 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
S-4-16-I 2 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
3 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
1 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
S-4-16-II
-72-
-73-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 5
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
3 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
1 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
S-4-16-III 2 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
3 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
1 17.656.000 8.950.200 - -
G-1-10-I 2 17.656.000 8.950.200 - -
3 17.656.000 8.950.200 - -
1 17.656.000 8.950.200 - -
3 17.656.000 8.950.200 - -
1 17.656.000 8.950.200 - -
G-1-10-III 2 17.656.000 8.950.200 - -
3 17.656.000 8.950.200 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
M-1-60-I 2 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
3 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
1 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
3 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
1 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
M-1-60-III 2 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
3 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
1 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
M-1-04-I 2 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
3 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
1 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
Hip Implant M-1-04-II 2 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
3 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
1 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
M-1-04-III 2 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
3 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
11 RR-04-III
1 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
M-1-04-I 2 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
3 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
1 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
3 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
1 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
M-1-04-III 2 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
3 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
1 126.485.700 - - -
I-1-20-I 2 126.485.700 - - -
3 126.485.700 - - -
1 126.485.700 - - -
3 126.485.700 - - -
1 126.485.700 - - -
I-1-20-III 2 126.485.700 - - -
3 126.485.700 - - -
1 13.885.100 5.951.100 4.551.700 -
M-1-04-I 2 13.885.100 5.951.100 4.551.700 -
3 13.885.100 5.951.100 4.551.700 -
1 13.885.100 5.951.100 4.551.700 -
3 13.885.100 5.951.100 4.551.700 -
1 13.885.100 5.951.100 4.551.700 -
M-1-04-III 2 13.885.100 5.951.100 4.551.700 -
-73-
-74-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 5

M-1-04-III
3 13.885.100 5.951.100 4.551.700 -
1 15.300.300 11.038.400 8.189.600 -
I-1-40-I 2 15.300.300 11.038.400 8.189.600 -
3 15.300.300 11.038.400 8.189.600 -
1 15.300.300 11.038.400 8.189.600 -
3 15.300.300 11.038.400 8.189.600 -
1 15.300.300 11.038.400 8.189.600 -
I-1-40-III 2 15.300.300 11.038.400 8.189.600 -
3 15.300.300 11.038.400 8.189.600 -
1 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
H-1-30-I 2 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
3 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
1 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
3 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
1 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
H-1-30-III 2 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
3 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
1 8.551.600 6.582.800 4.119.600 3.593.900
B-1-10-I 2 8.551.600 6.582.800 4.119.600 3.593.900
3 8.551.600 6.582.800 4.119.600 3.593.900
1 8.551.600 6.582.800 4.119.600 3.593.900
3 8.551.600 6.582.800 4.119.600 3.593.900
1 8.551.600 6.582.800 4.119.600 3.593.900
B-1-10-III 2 8.551.600 6.582.800 4.119.600 3.593.900
3 8.551.600 6.582.800 4.119.600 3.593.900
1 57.102.700 35.616.000 - -
I-1-06-I 2 57.102.700 35.616.000 - -
3 57.102.700 35.616.000 - -
1 57.102.700 35.616.000 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 57.102.700 35.616.000 - -
Prosthesis
3 57.102.700 35.616.000 - -
1 57.102.700 35.616.000 - -
I-1-06-III 2 57.102.700 35.616.000 - -
3 57.102.700 35.616.000 - -
1 4.335.600 3.034.100 2.320.700 -
C-4-12-I 2 4.335.600 3.034.100 2.320.700 -
3 4.335.600 3.034.100 2.320.700 -
1 4.335.600 3.034.100 2.320.700 -
3 4.335.600 3.034.100 2.320.700 -
1 4.335.600 3.034.100 2.320.700 -
C-4-12-III 2 4.335.600 3.034.100 2.320.700 -
3 4.335.600 3.034.100 2.320.700 -
1 10.751.400 7.523.900 - -
J-1-30-I 2 10.751.400 7.523.900 - -
3 10.751.400 7.523.900 - -
1 10.751.400 7.523.900 - -
3 10.751.400 7.523.900 - -
1 10.751.400 7.523.900 - -
J-1-30-III 2 10.751.400 7.523.900 - -
3 10.751.400 7.523.900 - -
1 12.883.200 9.015.800 - -
J-1-10-I 2 12.883.200 9.015.800 - -
3 12.883.200 9.015.800 - -
1 12.883.200 9.015.800 - -
3 12.883.200 9.015.800 - -
1 12.883.200 9.015.800 - -
J-1-10-III 2 12.883.200 9.015.800 - -
3 12.883.200 9.015.800 - -
1 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
H-1-30-I 2 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
3 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
-74-
-75-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 5
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
3 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
1 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
H-1-30-III 2 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
3 9.508.500 8.557.600 7.606.800 -
1 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
G-1-12-I 2 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
3 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
1 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
3 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
1 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
G-1-12-III 2 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
3 25.589.700 19.278.800 13.696.900 -
1 18.202.100 13.713.200 9.742.700 -
G-1-12-I 2 18.202.100 13.713.200 9.742.700 -
3 18.202.100 13.713.200 9.742.700 -
1 18.202.100 13.713.200 9.742.700 -
3 18.202.100 13.713.200 9.742.700 -
1 18.202.100 13.713.200 9.742.700 -
G-1-12-III 2 18.202.100 13.713.200 9.742.700 -
3 18.202.100 13.713.200 9.742.700 -
1 2.236.700 1.758.700 - -
E-4-10-I 2 2.236.700 1.758.700 - -
3 2.236.700 1.758.700 - -
1 2.236.700 1.758.700 - -
3 2.236.700 1.758.700 - -
1 2.236.700 1.758.700 - -
E-4-10-III 2 2.236.700 1.758.700 - -
3 2.236.700 1.758.700 - -
Q-5-44-0
-75-
-76-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 5
TOP UP SPESIAL CMG

1 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
I-4-10-I 2 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
3 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
1 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
3 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
1 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
I-4-10-III 2 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
3 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-I 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-III 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-I 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-III 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-I 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
D-4-13-III 2 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
3 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800
1 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
A-4-10-I 2 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
3 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
1 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
3 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
1 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
A-4-10-III 2 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
3 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300
1 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
D-4-11-I 2 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
3 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
1 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
3 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
1 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
D-4-11-III 2 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
3 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800
1 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
L-1-20-I 2 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
3 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
1 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
L-1-20-II 2 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
3 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
1 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
L-1-20-III 2 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
3 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600
1 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
S-4-16-I 2 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
3 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
1 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
S-4-16-II
-76-
-77-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 5
TOP UP SPESIAL CMG

S-4-16-II 2 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
3 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
1 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
S-4-16-III 2 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
3 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500
1 17.656.000 8.950.200 - -
G-1-10-I 2 17.656.000 8.950.200 - -
3 17.656.000 8.950.200 - -
1 17.656.000 8.950.200 - -
3 17.656.000 8.950.200 - -
1 17.656.000 8.950.200 - -
G-1-10-III 2 17.656.000 8.950.200 - -
3 17.656.000 8.950.200 - -
1 - - - -
I-1-03-I 2 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
3 - - - -
1 - - - -
I-1-03-III 2 - - - -
3 - - - -
1 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
M-1-60-I 2 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
3 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
1 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
3 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
1 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
M-1-60-III 2 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
3 12.580.700 12.580.700 12.580.700 -
1 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
M-1-04-I 2 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
3 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
1 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
Hip Implant M-1-04-II 2 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
3 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
1 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
M-1-04-III 2 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
3 19.080.200 19.080.200 19.080.200 -
11 RR-04-III
1 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
M-1-04-I 2 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
3 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
1 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
Knee Implant M-1-04-II 2 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
3 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
1 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
M-1-04-III 2 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
3 13.780.200 13.780.200 13.780.200 -
1 126.485.700 - - -
I-1-20-I 2 126.485.700 - - -
3 126.485.700 - - -
1 126.485.700 - - -
3 126.485.700 - - -
1 126.485.700 - - -
I-1-20-III 2 126.485.700 - - -
3 126.485.700 - - -
1 14.301.700 6.129.600 4.688.300 -
M-1-04-I 2 14.301.700 6.129.600 4.688.300 -
3 14.301.700 6.129.600 4.688.300 -
1 14.301.700 6.129.600 4.688.300 -
3 14.301.700 6.129.600 4.688.300 -
1 14.301.700 6.129.600 4.688.300 -
M-1-04-III 2 14.301.700 6.129.600 4.688.300 -
-77-
-78-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 5

M-1-04-III
3 14.301.700 6.129.600 4.688.300 -
1 15.759.400 11.369.500 8.435.300 -
I-1-40-I 2 15.759.400 11.369.500 8.435.300 -
3 15.759.400 11.369.500 8.435.300 -
1 15.759.400 11.369.500 8.435.300 -
3 15.759.400 11.369.500 8.435.300 -
1 15.759.400 11.369.500 8.435.300 -
I-1-40-III 2 15.759.400 11.369.500 8.435.300 -
3 15.759.400 11.369.500 8.435.300 -
1 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
H-1-30-I 2 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
3 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
1 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
3 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
1 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
H-1-30-III 2 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
3 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
1 8.808.100 6.780.300 4.243.200 3.701.700
B-1-10-I 2 8.808.100 6.780.300 4.243.200 3.701.700
3 8.808.100 6.780.300 4.243.200 3.701.700
1 8.808.100 6.780.300 4.243.200 3.701.700
3 8.808.100 6.780.300 4.243.200 3.701.700
1 8.808.100 6.780.300 4.243.200 3.701.700
B-1-10-III 2 8.808.100 6.780.300 4.243.200 3.701.700
3 8.808.100 6.780.300 4.243.200 3.701.700
1 58.815.800 36.684.500 - -
I-1-06-I 2 58.815.800 36.684.500 - -
3 58.815.800 36.684.500 - -
1 58.815.800 36.684.500 - -
17 YY-05-III I-1-06-II 2 58.815.800 36.684.500 - -
Prosthesis
3 58.815.800 36.684.500 - -
1 58.815.800 36.684.500 - -
I-1-06-III 2 58.815.800 36.684.500 - -
3 58.815.800 36.684.500 - -
1 4.465.700 3.125.100 2.390.400 -
C-4-12-I 2 4.465.700 3.125.100 2.390.400 -
3 4.465.700 3.125.100 2.390.400 -
1 4.465.700 3.125.100 2.390.400 -
3 4.465.700 3.125.100 2.390.400 -
1 4.465.700 3.125.100 2.390.400 -
C-4-12-III 2 4.465.700 3.125.100 2.390.400 -
3 4.465.700 3.125.100 2.390.400 -
1 11.074.000 7.749.600 - -
J-1-30-I 2 11.074.000 7.749.600 - -
3 11.074.000 7.749.600 - -
1 11.074.000 7.749.600 - -
3 11.074.000 7.749.600 - -
1 11.074.000 7.749.600 - -
J-1-30-III 2 11.074.000 7.749.600 - -
3 11.074.000 7.749.600 - -
1 13.269.700 9.286.200 - -
J-1-10-I 2 13.269.700 9.286.200 - -
3 13.269.700 9.286.200 - -
1 13.269.700 9.286.200 - -
3 13.269.700 9.286.200 - -
1 13.269.700 9.286.200 - -
J-1-10-III 2 13.269.700 9.286.200 - -
3 13.269.700 9.286.200 - -
1 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
H-1-30-I 2 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
3 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
-78-
-79-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 5
TOP UP SPESIAL CMG

1 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
3 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
1 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
H-1-30-III 2 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
3 9.793.800 8.814.400 7.835.000 -
1 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
G-1-12-I 2 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
3 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
1 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
22 YY-13-III Coil G-1-12-II 2 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
3 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
1 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
G-1-12-III 2 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
3 26.357.400 19.857.200 14.107.800 -
1 18.748.200 14.124.600 10.035.000 -
G-1-12-I 2 18.748.200 14.124.600 10.035.000 -
3 18.748.200 14.124.600 10.035.000 -
1 18.748.200 14.124.600 10.035.000 -
3 18.748.200 14.124.600 10.035.000 -
1 18.748.200 14.124.600 10.035.000 -
G-1-12-III 2 18.748.200 14.124.600 10.035.000 -
3 18.748.200 14.124.600 10.035.000 -
1 2.303.800 1.811.500 - -
E-4-10-I 2 2.303.800 1.811.500 - -
3 2.303.800 1.811.500 - -
1 2.303.800 1.811.500 - -
3 2.303.800 1.811.500 - -
1 2.303.800 1.811.500 - -
E-4-10-III 2 2.303.800 1.811.500 - -
3 2.303.800 1.811.500 - -
Q-5-44-0
36 YY-17-III Brakiterapi C-3-10-0 1.280.000 1.024.000 819.200 -
-79-
-80-
TARIFF INA-CBG
TAR NA CBG
REGIONAL
REG ONA 1
TOP UP SPES
SPESIAL
A CMG
KODE INA-
KOD NA KELAS
K A RSK
R K
NO KODE SPESIAL
KOD P A DESKRIPSI
D KR P SPESIAL
P A CMG RSCM
R CM RSJP-HK
R P HK RSAB-HK
R AB HK RSPON
R PON
CBG RAWAT
RAWA DHARMAIS
DHARMA
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
I-4-10-I 2 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 DD-01-I
DD Streptokinase I-4-10-II 2 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
I-4-10-III 2 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
3 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
2 DD-02-II
DD Deferiprone
D D-4-13-II
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 DD-03-II
DD Deferoksamin
D m D-4-13-II
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-I
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
4 DD-04-II
DD Deferasirox
D D-4-13-II
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
D-4-13-III
D 2 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
3 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
A-4-10-I
A 2 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
5 DD-05-II
DD Human
H m A Albumin
m for Septicaemia
m A-4-10-II
A 2 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
A-4-10-III
A 2 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
3 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
D-4-11-I
D 2 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
6 DD-06-II
DD Anti H
A Hemofilia
m Factor D-4-11-II
D 2 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
D-4-11-III
D 2 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
3 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-I 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-II 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
1 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
L-1-20-III 2 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
3 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000
7 DD-11-II
DD Human
H m A Albumin
m for B
Burn
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-I 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-II 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
S-4-16-III 2 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
3 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100
1 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
G-1-10-I
G 2 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
3 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
1 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
8 RR-01-II
RR Subdural G
Grid Electrode G-1-10-II
G
-80-
-81-
TARIFF INA-CBG
TAR NA CBG
REGIONAL
REG ONA 1
TOP UP SPES
SPESIAL
A CMG
KODE INA-
KOD NA KELAS
K A RSK
R K
NO KODE SPESIAL
KOD P A DESKRIPSI
D KR P SPESIAL
P A CMG RSCM
R CM RSJP-HK
R P HK RSAB-HK
R AB HK RSPON
R PON
CBG RAWAT
RAWA DHARMAIS
DHARMA
8 RR-01-II
RR Subdural G
Grid Electrode G-1-10-II
G 2 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
3 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
1 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
G-1-10-III
G 2 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
3 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400
1 - 47.175.000 - - -
I-1-03-I 2 - 47.175.000 - - -
3 - 47.175.000 - - -
1 - 47.175.000 - - -
9 RR-02-II
RR Contegra
C I-1-03-II 2 - 47.175.000 - - -
3 - 47.175.000 - - -
1 - 47.175.000 - - -
I-1-03-III 2 - 47.175.000 - - -
3 - 47.175.000 - - -
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
M-1-60-I
M 2 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
10 RR-03-III
RR Temporomandibular
m m Joint (TMJ)
M Prothesis M-1-60-II
M 2 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
1 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
M-1-60-III
M 2 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
3 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
M-1-04-I
M 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
Hip Implant
H m M-1-04-II
M 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
1 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
M-1-04-III
M 2 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
3 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000
11 RR-04-III
RR
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
M-1-04-I
M 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
Knee Implant
m M-1-04-II
M 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
1 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
M-1-04-III
M 2 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
3 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000
1 119.325.000 119.325.000 - - -
I-1-20-I 2 119.325.000 119.325.000 - - -
3 119.325.000 119.325.000 - - -
1 119.325.000 119.325.000 - - -
12 RR-05-III
RR Prostesis Evar/Tevar I-1-20-II 2 119.325.000 119.325.000 - - -
3 119.325.000 119.325.000 - - -
1 119.325.000 119.325.000 - - -
I-1-20-III
I-1-20 2 119.325.000 119.325.000 - - -
3 119.325.000 119.325.000 - - -
1 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
M-1-04-I
M 2 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
3 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
1 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
13 YY-01-II Hip R
H Replacement/Knee
m Replacement
R m M-1-04-II
M 2 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
3 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
1 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
M-1-04-III
M 2 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
3 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000
1 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
I-1-40-I 2 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
3 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
1 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
14 YY-02-III Percutaneous C
Coronary Intervention (PCI)
C I-1-40-II 2 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
3 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
1 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
I-1-40-III 2 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
3 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800
1 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
H-1-30-I
H 2 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
3 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
1 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
15 YY-03-III Keratoplasty H-1-30-II
H 2 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
3 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
1 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
H-1-30-III
H 2 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
-81-
-82-
TARIFF INA-CBG
TAR NA CBG
REGIONAL
REG ONA 1
15 YY-03-III Keratoplasty TOP UP SPES
SPESIAL
A CMG
KODE INA-
KOD NA KELAS
K A RSK
R K
NO KODE SPESIAL
KOD P A DESKRIPSI
D KR P SPESIAL
P A CMG RSCM
R CM RSJP-HK
R P HK RSAB-HK
R AB HK RSPON
R PON
H-1-30-III
H CBG RAWAT
RAWA DHARMAIS
DHARMA
3 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
1 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
B-1-10-I
B 2 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
3 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
1 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
16 YY-04-III Pancreatectomy
m B-1-10-II
B 2 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
3 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
1 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
B-1-10-III
B 2 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
3 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200
1 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
I-1-06-I 2 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
3 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
1 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
Repair of Septal D
R Defect of H
Heart W
With
17 YY-05-III I-1-06-II 2 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
Prosthesis
3 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
1 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
I-1-06-III 2 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
3 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000
1 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
C-4-12-I
C 2 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
3 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
1 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
18 YY-06-III Stereotactic Surgery & R
Radiotheraphy C-4-12-II
C 2 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
3 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
1 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
C-4-12-III
C 2 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
3 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000
1 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
J-1-30-I 2 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
3 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
1 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
19 YY-07-III Torakotomi
m J-1-30-II 2 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
3 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
1 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
J-1-30-III 2 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
3 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100
1 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
J-1-10-I 2 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
3 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
1 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
20 YY-08-III Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi
m B m m m J-1-10-II 2 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
3 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
1 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
J-1-10-III 2 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
3 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400
1 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
H-1-30-I
H 2 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
3 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
1 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
V m H-1-30-II
H 2 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
3 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
1 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
H-1-30-III
H 2 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
3 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800
1 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900
G-1-12-I
G 2 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900
3 38.234.900 38.234.900 38.234.900
38.23 38.234.900 38.234.900
1 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900
22 YY-13-III Coil
C G-1-12-II
G 2 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900
3 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900
1 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900
G-1-12-III
G 2 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900
3 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900
1 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
G-1-12-I
G 2 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
3 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
1 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
23 YY-14-III Trombektomi
m m G-1-12-II
G 2 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
3 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
1 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
G-1-12-III
G 2 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
3 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700
1 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
E-4-10-I 2 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
3 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy G

Gastrostomy
m
-82-
-83-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
TOP UP SPESIAL CMG
KODE INA- KELAS RSK

NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG RSCM RSJP-HK RSAB-HK RSPON
CBG RAWAT DHARMAIS
1 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II 2 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
3 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
1 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
E-4-10-III 2 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
3 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800
25 DD-07-II Deferiprone 4.392.000 4.392.000 4.392.000 4.392.000 4.392.000
26 DD-08-II Deferoksamin 7.182.000 7.182.000 7.182.000 7.182.000 7.182.000
Q-5-44-0
27 DD-09-II Deferasirox 6.312.000 6.312.000 6.312.000 6.312.000 6.312.000
28 DD-10-II Anti Hemofilia Factor 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400
29 II-01-III Nuclear Medicine Z-3-17-0 2.231.300 2.231.300 2.231.300 2.231.300 2.231.300
30 II-02-III Magnetic Resonance Imaging (MRI) Z-3-16-0 3.332.900 3.332.900 3.332.900 3.332.900 3.332.900
31 II-03-III Diagnostic and Imaging Procedure of Eye H-3-13-0 1.009.200 1.009.200 1.009.200 1.009.200 1.009.200
32 YY-10-III Phacoemulsification H-2-36-0 4.512.400 4.512.400 4.512.400 4.512.400 4.512.400
33 YY-11-III Microlaringoscopy J-3-15-0 2.133.500 2.133.500 2.133.500 2.133.500 2.133.500
34 YY-12-III Cholangiograph B-3-11-0 5.309.900 5.309.900 5.309.900 5.309.900 5.309.900
35 YY-16-III Odontektomi U-3-16-0 1.475.200 1.475.200 1.475.200 1.475.200 1.475.200
36 YY-17-III Brakiterapi C-3-10-0 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000
-83-
-84-
PERHITUNGAN TARIF
SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT
DAN KRONIS
1. Kasus Sub-Akut
LOS = 43 sampai dengan 103
Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut.
2. Kasus Kronis
LOS = 104 sampai dengan 180
Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up
payment Fase Kronis.
Keterangan
Tarif Fase Akut = Tarif hasil grouping software INA-CBG.
Top up payment Fase Sub Akut = 0,375 x RIW fase sub akut x UC x LOS.
Top up payment Fase Kronis = 0,25 x RIW fase kronis x UC x LOS
Resource Intensity Weight (RIW) = ADL Score : 60.
UC (Unit Cost) = Rp. 879.103,00
LOS (Length Of Stay) rawatan = Lama rawat pasien dalam 1 episode.
Rumus LOS :
Fase Akut : Hari 1 sampai dengan 42.
Fase Sub Akut : Rumus : LOS – (LOS-103) - 42.
Bila (LOS-103) hasilnya 0 atau negatif maka, rumus
LOS Fase Akut = LOS-42.
Fase Kronis : Rumus : LOS – 103

Bila hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0
Karena pasien tersebut dirawat ≤ 103 hari (tidak melalui
fase kronis).
--85-
84 -
II. KRITERIA PELAYANAN DAN KOMPETENSI UNTUK PELAYANAN

KESEHATAN TERTENTU DI FKRTL
KODE
KODE
PROSE
DIAGN
DUR
KODE KODE OSIS
JENIS (ICD-9- KETENTUAN
LAYANAN CM PENJAMINAN
CMG INA-CBG VERSI
VERSI
TAHUN
TAHUN
2010)
2010
1 RR-02-II Contegra I-1-03-I - 35.92 Penjaminan top up
I-1-03-II hanya dilakukan di RS
I-1-03-III Khusus Jantung Kelas
A Milik Pemerintah.
2 RR-04-III Hip Implant/ M-1-04-I - 81.51, 1. Penjaminan tidak
Knee Implant M-1-04-II 81.52, dapat dilakukan di
M-1-04-III 81.53, RS kelas D;
81.54, 2. Layanan dilakukan
81.55 oleh operator sesuai
dengan kewenangan
klinis dan
kompetensinya;
3. Adanya
ketersediaan alat
untuk pelaksanaan
operasi Hip/Knee
Implant.
3 RR-05-III Prostesis I-1-20-I - 39.71, 1. Tarif layanan yang
Evar/Tevar I-1-20-II 39.73 mendapatkan top up
I-1-20-III
--86-
85 -
hanya berlaku
untuk:
- RS Kelas A
Umum;
- RS Khusus
Jantung Kelas A.
2. Tarif layanan berlaku
hanya untuk 1 kali
penjaminan untuk
setiap jenis prosedur
yang menggunakan
prosthesis
Evar/Tevar;
3. Layanan dilakukan
oleh dokter sesuai
dengan kewenangan
klinis dan
kompetensinya.
4 YY-13-III Coil G-1-12-I - 39.75 1. Penjaminan tidak
G-1-12-II dapat dilakukan di
G-1-12-III RS kelas D;
2. Kriteria pendukung:
a. Hasil CT Scan
Kepala minimal
64 Slice yang
dilakukan pada
saat pasien
datang ke RS;
b. Pasien dirawat
diruang ICU
--87-
86 -
neurologi/ICU
atau HCU
neurologi/ HCU
setelah tindakan
Coiling;
c. Layanan
dilakukan oleh
operator sesuai
dengan
kewenangan
klinis dan
kompetensi.
5 YY-14-III Trombektomi G-1-12-I - 39.74 1. Penjaminan tidak
G-1-12-II dapat dilakukan di
G-1-12-III RS kelas D;
2. Kriteria pendukung:
a. Hasil CT Scan
Kepala minimal
64 Slice yang
dilakukan pada
saat pasien
datang ke RS;
b. Pasien dirawat
diruang ICU
neurologi/ICU
atau HCU
neurologi/ HCU
setelah tindakan
Trombektomi;
--88-
87 -
c. Layanan
dilakukan oleh
operator sesuai
dengan
kewenangan
klinis dan
kompetensinya.
6 YY-15-III Percutaneous E-4-10-I E43 43.11 1. Penjaminan tidak
Endoscopy E-4-10-II E44.0 dapat dilakukan di
Gastrostomy E-4-10-III E44.1 RS kelas C dan D;
2. Tarif top up untuk
Percutaneous
Endoscopy
Gastrostomy hanya
untuk rawat inap;
3. Standar kriteria
sarana prasarana
dan kewenangan
klinis RS yang
berkompetensi
melakukan
Percutaneous
Endoscopy
Gastrostomy;
4. Tindakan
Percutaneous
Endoscopy
Gastrostomy hanya
untuk indikasi
terapeutik.
--89-
88 -
7 YY-10-III Phacoemulsif H-2-36-0 - 13.41 1. Kriteria penjaminan

ication untuk tindakan
Phacoemulsification
sesuai dengan
Peraturan BPJS
Kesehatan;
2. Untuk menghindari
potensi moral hazard
dilakukan
kesepakatan
kapasitas antara
BPJS Kesehatan
dengan FKRTL untuk
tindakan
Phacoemulsification
elektif.
8 YY-16-III Odontektomi U-3-16-0 - 23.19 1. Tarif top up
Odontektomi hanya
berlaku di rawat
jalan;
2. Tindakan
odontektomi
dilakukan oleh
dokter gigi spesialis/
subspesialis sesuai
dengan kewenangan
klinis dan
kompetensinya;
3. Pencabutan gigi yang
dilakukan
--90-
89 -
odontektomi
disebabkan oleh
kelainan patologis,
bukan semata mata
karena posisi
anatomi;
4. Dalam hal ketiadaan
Sp.BM/Sp.BMMF/do
kter gigi spesialis
sesuai kewenangan
klinisnya di faskes
maka tindakan elektif
di rujuk ke faskes
terdekat yang
memiliki
Sp.BM/Sp.BMMF/do
kter gigi spesialis
sesuai kewenangan
klinisnya.
9 YY-17-III Brakiterapi C-3-10-0 Z51.0 92.20, 1. Penjaminan tidak
92.27 dapat dilakukan di
RS kelas D;
2. Pelayanan
Radioterapi diberikan
sesuai dengan PNPK
atau PPK yang
berlaku di fasyankes
dan/atau keputusan
Tumor Board sesuai
dengan ketentuan
--91-
90 -
perundangan yang
berlaku.
10 - Kemoterapi Rawat - 99.25 1. Pelayanan
Inap: Kemoterapi diberikan
C-4-13-I sesuai dengan PNPK
C-4-13-II atau PPK,
C-4-13-III formularium nasional
dan sesuai dengan
Rawat ketentuan
Jalan: perundangan yang
C-3-23-0 berlaku
2. Pelayanan
Kemoterapi
dilakukan oleh dokter
yang memiliki
kompetensi dibidang
Onkologi sesuai
pelayanan yang akan
diberikan.
11 Hemodialisis N-3-15-0 - 39.95 1. Alat dan bahan medis
habis pakai pada
tindakan
hemodialisis
digunakan secara
single use;
2. Jika digunakan
secara re-use maka
tarif yang dibayarkan
adalah 85% dari tarif
yang berlaku.
-92-
III. BESARAN TARIF INA-CBG
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP
KODE TARIF TARIF TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3.702.300 4.313.200 4.924.100
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 6.323.900 7.367.300 8.410.800
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 8.526.600 9.933.500 11.340.400
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 4.917.700 5.729.100 6.540.500
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 6.465.700 7.532.500 8.599.300
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 8.841.500 10.300.300 11.759.200
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2.927.100 3.410.100 3.893.100
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 5.052.600 5.886.300 6.720.000
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 7.279.900 8.481.100 9.682.300
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2.178.600 2.538.100 2.897.600
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 3.850.100 4.485.400 5.120.700
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 4.620.100 5.382.400 6.144.800
13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 2.449.100 2.853.200 3.257.300
14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) 4.106.400 4.784.000 5.461.500
15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) 4.927.700 5.740.800 6.553.800
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 19.053.700 22.197.500 25.341.300
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 23.728.100 27.643.200 31.558.300
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 26.806.100 31.229.100 35.652.100
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 300.709.600 350.326.600 399.943.700
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 303.348.900 353.401.500 403.454.000
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 306.473.400 357.041.500 407.609.600
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 13.222.300 15.404.000 17.585.700
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 20.950.400 24.407.200 27.864.000
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 37.209.400 43.348.900 49.488.500
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 33.886.600 39.477.900 45.069.200
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 40.377.600 47.039.900 53.702.300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 62.394.800 72.689.900 82.985.100
28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 9.971.600 11.616.900 13.262.300
29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 11.090.300 12.920.200 14.750.100
30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 17.349.400 20.212.100 23.074.800
31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 9.781.900 11.395.900 13.009.900
32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 13.771.600 16.043.900 18.316.100
33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 20.430.100 23.801.000 27.172.000
34 B-1-14-I CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) 20.809.300 24.242.800 27.676.400
35 B-1-14-II CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) 21.855.600 25.461.800 29.068.000
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 38.688.200 45.071.800 51.455.400
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 4.394.400 5.119.500 5.844.500
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 5.729.800 6.675.200 7.620.700
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 8.692.500 10.126.700 11.561.000
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) 7.119.100 8.293.800 9.468.500
41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) 9.966.900 11.611.400 13.256.000
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) 12.074.700 14.067.000 16.059.400
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 6.935.700 8.080.100 9.224.500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 10.075.800 11.738.300 13.400.800
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 13.636.000 15.885.900 18.135.900
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 6.139.900 7.153.000 8.166.100
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 7.152.800 8.333.000 9.513.200
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 9.853.500 11.479.300 13.105.200
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 6.133.400 7.145.400 8.157.400
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 7.155.300 8.335.900 9.516.600
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 9.584.700 11.166.200 12.747.700
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 12.422.400 14.472.100 16.521.800
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 19.978.600 23.275.100 26.571.600
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 37.433.400 43.609.900 49.786.400
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 6.466.300 7.533.200 8.600.200
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 8.652.800 10.080.500 11.508.300
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 13.303.800 15.498.900 17.694.100
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 7.256.600 8.453.900 9.651.200
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 13.001.300 15.146.400 17.291.600
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 21.779.100 25.372.600 28.966.200
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 3.236.800 3.770.900 4.305.000
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 6.091.700 7.096.800 8.102.000
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 8.246.100 9.606.700 10.967.400
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 5.719.900 6.663.600 7.607.400
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 7.604.800 8.859.600 10.114.400
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 11.241.000 13.095.800 14.950.600
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 32.492.900 37.854.200 43.215.600
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 49.488.900 57.654.600 65.820.300
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 70.923.000 82.625.300 94.327.600
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 11.289.200 13.151.900 15.014.600
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 22.214.300 25.879.700 29.545.000
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 28.868.400 33.631.700 38.395.000
73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7.541.600 8.786.000 10.030.400
74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 20.783.600 24.212.900 27.642.200
75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 32.968.800 38.408.600 43.848.500
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 3.290.400 3.833.300 4.376.200
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 5.185.200 6.040.700 6.896.300
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 7.981.500 9.298.400 10.615.400
-93-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 5.904.100 6.878.300 7.852.500
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 10.609.400 12.359.900 14.110.500
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 14.574.600 16.979.400 19.384.300
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 5.264.500 6.133.100 7.001.700
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 7.301.900 8.506.700 9.711.600
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 10.841.100 12.629.900 14.418.700
85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 4.362.200 5.081.900 5.801.700
86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 6.173.900 7.192.600 8.211.300
87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 7.896.600 9.199.500 10.502.500
88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.678.500 5.450.500 6.222.500
89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 7.660.000 8.923.900 10.187.800
90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 9.368.900 10.914.800 12.460.700
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) 18.442.100 21.485.100 24.528.000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) 21.095.200 24.575.900 28.056.600
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 36.392.700 42.397.500 48.402.300
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 13.969.800 16.274.800 18.579.800
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 18.368.700 21.399.500 24.430.400
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 32.880.000 38.305.200 43.730.400
97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) 10.976.800 12.788.000 14.599.200
98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) 14.774.500 17.212.300 19.650.100
99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) 20.362.200 23.722.000 27.081.800
100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) 3.884.700 4.525.700 5.166.700
101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) 7.524.000 8.765.400 10.006.900
102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) 12.607.200 14.687.400 16.767.600
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 4.315.200 5.027.200 5.739.300
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 6.578.900 7.664.400 8.750.000
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 8.914.900 10.385.800 11.856.800
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 4.958.100 5.776.200 6.594.300
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 8.586.200 10.002.900 11.419.700
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 10.177.800 11.857.100 13.536.500
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.399.200 6.290.100 7.181.000
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.908.800 9.213.800 10.518.800
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 10.338.500 12.044.300 13.750.200
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 5.748.200 6.696.600 7.645.100
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 6.606.300 7.696.300 8.786.400
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 7.927.600 9.235.600 10.543.700
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 6.309.700 7.350.800 8.391.900
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 6.477.300 7.546.000 8.614.800
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 8.306.200 9.676.700 11.047.300
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) 3.679.400 4.286.500 4.893.600
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) 5.410.900 6.303.600 7.196.400
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) 10.826.100 12.612.400 14.398.700
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 4.478.200 5.217.100 5.956.100
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 7.285.300 8.487.300 9.689.400
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 9.298.600 10.832.800 12.367.100
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 2.555.100 2.976.700 3.398.300
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 3.277.200 3.817.900 4.358.700
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 5.117.700 5.962.100 6.806.500
127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 4.069.100 4.740.500 5.411.900
128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 6.063.400 7.063.900 8.064.400
129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 8.005.600 9.326.500 10.647.500
130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) 8.006.100 9.327.100 10.648.100
131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) 9.308.300 10.844.200 12.380.100
132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) 12.425.000 14.475.100 16.525.300
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 2.551.000 2.971.900 3.392.800
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 6.706.600 7.813.200 8.919.800
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 7.201.300 8.389.500 9.577.800
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 6.956.700 8.104.500 9.252.400
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 8.702.300 10.138.100 11.574.000
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 13.490.400 15.716.300 17.942.200
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 5.982.700 6.969.900 7.957.000
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 6.808.100 7.931.400 9.054.800
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 8.476.000 9.874.500 11.273.100
142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 32.973.800 38.414.400 43.855.100
143 G-1-01-II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 38.138.900 44.431.800 50.724.700
144 G-1-01-III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 60.188.500 70.119.600 80.050.600
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 35.066.200 40.852.100 46.638.000
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 42.947.300 50.033.600 57.119.900
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 52.776.400 61.484.500 70.192.600
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 17.260.000 20.107.900 22.955.800
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 31.555.200 36.761.800 41.968.400
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 50.707.800 59.074.600 67.441.400
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7.463.000 8.694.400 9.925.800
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 13.509.100 15.738.100 17.967.200
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 18.410.400 21.448.100 24.485.800
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 3.781.100 4.405.000 5.028.800
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 6.212.200 7.237.200 8.262.200
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13.174.000 15.347.700 17.521.400
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12.204.900 14.218.700 16.232.500
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 19.456.300 22.666.600 25.876.900
-94-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 31.491.000 36.687.000 41.883.100
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 30.405.500 35.422.400 40.439.300
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 40.994.000 47.758.000 54.522.000
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 61.559.500 71.716.800 81.874.200
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6.186.100 7.206.800 8.227.600
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7.561.600 8.809.200 10.056.900
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10.375.700 12.087.700 13.799.700
166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6.475.900 7.544.400 8.613.000
167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 8.602.500 10.021.900 11.441.300
168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 12.639.900 14.725.500 16.811.100
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7.184.300 8.369.700 9.555.100
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9.364.800 10.910.000 12.455.200
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 15.118.400 17.612.900 20.107.500
172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 5.115.400 5.959.400 6.803.400
173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7.525.800 8.767.500 10.009.200
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 10.230.000 11.917.900 13.605.800
175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7.321.100 8.529.100 9.737.100
176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 9.787.700 11.402.700 13.017.700
177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12.284.700 14.311.700 16.338.700
178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 5.982.100 6.969.100 7.956.100
179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7.139.200 8.317.200 9.495.100
180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10.076.400 11.739.000 13.401.500
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4.931.300 5.745.000 6.558.700
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6.547.000 7.627.200 8.707.500
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9.323.400 10.861.800 12.400.200
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6.568.200 7.651.900 8.735.700
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8.612.300 10.033.300 11.454.400
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10.821.800 12.607.400 14.393.000
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6.472.500 7.540.400 8.608.400
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8.967.600 10.447.300 11.926.900
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9.935.000 11.574.300 13.213.600
190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5.397.000 6.287.500 7.178.000
191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9.122.100 10.627.200 12.132.400
192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 11.976.900 13.953.100 15.929.300
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 4.354.700 5.073.200 5.791.700
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 6.395.600 7.450.800 8.506.100
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 9.987.700 11.635.700 13.283.600
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 4.306.200 5.016.700 5.727.200
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6.654.100 7.752.000 8.850.000
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7.820.100 9.110.400 10.400.800
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 3.251.900 3.788.400 4.325.000
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5.216.400 6.077.100 6.937.900
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8.228.500 9.586.200 10.943.900
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.870.200 4.508.800 5.147.400
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4.855.800 5.657.000 6.458.200
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.913.400 8.054.100 9.194.900
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4.310.800 5.022.100 5.733.400
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5.553.800 6.470.200 7.386.600
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 8.972.500 10.452.900 11.933.400
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 3.683.500 4.291.300 4.899.100
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 4.658.200 5.426.800 6.195.500
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 6.173.100 7.191.600 8.210.200
211 G-4-26-I GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.199.500 4.892.400 5.585.400
212 G-4-26-II GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.885.300 5.691.400 6.497.500
213 G-4-26-III GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) 7.305.000 8.510.300 9.715.700
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12.422.200 14.471.800 16.521.400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13.728.400 15.993.600 18.258.700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 18.669.800 21.750.300 24.830.800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8.464.600 9.861.300 11.258.000
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10.516.400 12.251.600 13.986.900
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 14.729.800 17.160.200 19.590.700
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4.530.100 5.277.500 6.025.000
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6.089.400 7.094.200 8.099.000
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11.969.100 13.944.000 15.918.900
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4.303.700 5.013.800 5.723.900
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4.909.100 5.719.100 6.529.200
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7.029.600 8.189.500 9.349.400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.074.100 5.911.300 6.748.600
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.062.500 7.062.800 8.063.200
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 10.159.700 11.836.100 13.512.500
229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 301.625.300 351.393.400 401.161.600
230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 308.979.700 359.961.300 410.942.900
231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 315.528.400 367.590.600 419.652.800
232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 72.665.800 84.655.700 96.645.500
233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 90.540.100 105.479.300 120.418.400
234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 136.616.100 159.157.700 181.699.400
235 I-1-03-I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 47.918.300 55.824.800 63.731.300
236 I-1-03-II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 66.424.600 77.384.700 88.344.800
237 I-1-03-III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 82.896.100 96.573.900 110.251.800
238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 71.944.100 83.814.800 95.685.600
-95-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 89.776.200 104.589.300 119.402.300
240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 135.487.100 157.842.500 180.197.900
241 I-1-05-I PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 89.014.800 103.702.200 118.389.700
242 I-1-05-II PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 108.795.800 126.747.100 144.698.500
243 I-1-05-III PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 149.841.500 174.565.400 199.289.200
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 50.834.000 59.221.600 67.609.200
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 73.637.100 85.787.200 97.937.400
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 87.862.700 102.360.000 116.857.400
247 I-1-07-I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 79.304.100 92.389.300 105.474.400
248 I-1-07-II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 98.905.300 115.224.700 131.544.100
249 I-1-07-III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 148.357.900 172.837.000 197.316.100
250 I-1-11-I DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) 5.925.200 6.902.800 7.880.500
251 I-1-11-II DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) 6.619.200 7.711.300 8.803.500
252 I-1-11-III DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) 8.766.800 10.213.300 11.659.900
253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17.055.400 19.869.500 22.683.700
254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 27.854.800 32.450.800 37.046.900
255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) 36.647.200 42.694.000 48.740.800
256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) 16.543.400 19.273.100 22.002.800
257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) 22.451.900 26.156.400 29.861.000
258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) 27.478.900 32.012.900 36.546.900
259 I-1-14-I PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) 33.860.400 39.447.300 45.034.300
260 I-1-14-II PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) 42.083.400 49.027.200 55.971.000
261 I-1-14-III PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) 55.143.800 64.242.500 73.341.300
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 7.075.800 8.243.300 9.410.800
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 8.982.900 10.465.100 11.947.200
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 17.297.400 20.151.500 23.005.500
265 I-1-16-I REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 16.675.400 19.426.800 22.178.300
266 I-1-16-II REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 37.729.600 43.955.000 50.180.400
267 I-1-16-III REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 43.520.500 50.701.400 57.882.300
268 I-1-17-I LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 19.308.500 22.494.400 25.680.300
269 I-1-17-II LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 24.176.100 28.165.100 32.154.200
270 I-1-17-III LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 29.905.400 34.839.800 39.774.200
271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 21.764.000 25.355.000 28.946.100
272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 27.189.200 31.675.400 36.161.700
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 32.022.200 37.305.900 42.589.600
274 I-1-30-I PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) 26.861.900 31.294.100 35.726.300
275 I-1-30-II PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) 35.549.300 41.415.000 47.280.600
276 I-1-30-III PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) 53.070.700 61.827.400 70.584.100
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 17.668.500 20.583.800 23.499.100
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 37.561.600 43.759.300 49.957.000
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 50.169.600 58.447.600 66.725.600
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 6.013.500 7.005.800 7.998.000
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 10.226.500 11.913.900 13.601.200
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 14.735.000 17.166.300 19.597.500
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 8.811.300 10.265.100 11.719.000
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 10.904.000 12.703.100 14.502.300
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 20.171.100 23.499.300 26.827.600
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 5.120.700 5.965.600 6.810.500
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 5.871.300 6.840.100 7.808.900
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 7.045.500 8.208.000 9.370.600
289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 5.154.500 6.005.000 6.855.500
290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 9.203.900 10.722.500 12.241.200
291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 13.261.500 15.449.600 17.637.800
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.867.500 5.670.600 6.473.800
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.179.400 6.034.000 6.888.600
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 8.826.400 10.282.700 11.739.100
295 I-4-15-I PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.971.200 5.791.400 6.611.600
296 I-4-15-II PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 9.374.000 10.920.700 12.467.400
297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 11.248.800 13.104.900 14.960.900
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 3.225.800 3.758.000 4.290.200
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 4.933.100 5.747.000 6.560.900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 5.919.700 6.896.400 7.873.100
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 2.153.700 2.509.100 2.864.400
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 3.310.000 3.856.100 4.402.200
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 4.633.900 5.398.500 6.163.000
304 I-4-18-I PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) 5.972.300 6.957.700 7.943.100
305 I-4-18-II PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) 9.022.200 10.510.900 11.999.600
306 I-4-18-III PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) 12.249.100 14.270.200 16.291.400
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 5.717.200 6.660.500 7.603.900
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) 8.924.900 10.397.500 11.870.100
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 10.654.600 12.412.600 14.170.600
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 5.953.400 6.935.700 7.917.900
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 6.876.100 8.010.600 9.145.100
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 10.281.100 11.977.500 13.673.800
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 4.009.400 4.670.900 5.332.500
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 5.079.900 5.918.100 6.756.300
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 7.332.200 8.542.000 9.751.900
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3.869.400 4.507.800 5.146.300
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 4.546.800 5.297.000 6.047.300
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 6.706.800 7.813.400 8.920.000
-96-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
319 I-4-23-I MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) 4.886.800 5.693.100 6.499.500
320 I-4-23-II MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) 6.867.900 8.001.100 9.134.400
321 I-4-23-III MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) 11.722.800 13.657.100 15.591.400
322 I-4-24-I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.364.700 3.919.800 4.475.000
323 I-4-24-II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 7.480.400 8.714.600 9.948.900
324 I-4-24-III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 9.376.600 10.923.700 12.470.900
325 J-1-01-I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 100.590.700 117.188.200 133.785.700
326 J-1-01-II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 113.837.100 132.620.200 151.403.400
327 J-1-01-III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 156.147.200 181.911.500 207.675.800
328 J-1-02-I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 62.014.000 72.246.300 82.478.600
329 J-1-02-II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 78.249.600 91.160.800 104.072.000
330 J-1-02-III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 91.540.900 106.645.200 121.749.400
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 35.651.800 41.534.400 47.416.900
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 39.314.400 45.801.300 52.288.200
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 46.983.600 54.735.800 62.488.100
334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) 35.243.900 41.059.100 46.874.400
335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) 36.905.100 42.994.400 49.083.800
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) 46.515.700 54.190.700 61.865.800
337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 10.676.600 12.438.200 14.199.900
338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 23.742.000 27.659.500 31.576.900
339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 44.660.300 52.029.300 59.398.200
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 5.851.900 6.817.400 7.783.000
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 8.443.800 9.837.000 11.230.200
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 10.286.800 11.984.100 13.681.500
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 4.121.100 4.801.000 5.481.000
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5.946.400 6.927.500 7.908.600
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7.269.300 8.468.700 9.668.200
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 6.613.500 7.704.700 8.796.000
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 7.659.300 8.923.100 10.186.900
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 10.754.500 12.529.000 14.303.500
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 5.847.500 6.812.300 7.777.200
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 8.139.500 9.482.500 10.825.600
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 15.185.600 17.691.200 20.196.900
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 6.447.000 7.510.700 8.574.400
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 10.491.100 12.222.100 13.953.100
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 12.412.000 14.460.000 16.507.900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4.665.100 5.434.800 6.204.600
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7.725.400 9.000.100 10.274.800
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 14.031.600 16.346.800 18.662.000
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3.887.000 4.528.400 5.169.800
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7.571.200 8.820.400 10.069.700
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 12.923.000 15.055.300 17.187.600
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5.387.100 6.276.000 7.164.800
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6.451.200 7.515.600 8.580.000
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8.465.800 9.862.700 11.259.500
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2.394.600 2.789.700 3.184.800
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4.565.100 5.318.300 6.071.600
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6.487.300 7.557.700 8.628.100
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6.829.100 7.955.900 9.082.700
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7.744.600 9.022.400 10.300.300
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8.552.900 9.964.100 11.375.400
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5.640.300 6.570.900 7.501.500
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7.985.100 9.302.600 10.620.100
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8.946.000 10.422.100 11.898.100
373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.103.700 3.615.800 4.127.900
374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.930.400 8.073.900 9.217.500
375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 13.055.600 15.209.800 17.364.000
376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11.598.200 13.511.900 15.425.600
377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 14.985.300 17.457.800 19.930.400
378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17.375.100 20.241.900 23.108.800
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10.892.100 12.689.300 14.486.500
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14.300.000 16.659.500 19.019.000
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 28.265.200 32.928.900 37.592.700
382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 6.945.300 8.091.300 9.237.200
383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 8.436.900 9.829.000 11.221.100
384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 15.851.200 18.466.700 21.082.100
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5.891.300 6.863.300 7.835.300
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 7.014.800 8.172.200 9.329.600
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 9.648.800 11.240.800 12.832.800
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) 8.016.000 9.338.600 10.661.300
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) 9.394.500 10.944.600 12.494.700
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 16.400.100 19.106.100 21.812.100
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 17.246.000 20.091.600 22.937.200
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 24.088.800 28.063.400 32.038.100
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35.172.200 40.975.600 46.779.000
394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 11.089.400 12.919.100 14.748.900
395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 18.113.500 21.102.200 24.091.000
396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 24.924.400 29.036.900 33.149.500
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 11.379.900 13.257.600 15.135.300
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 12.546.700 14.616.900 16.687.200
-97-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 21.262.200 24.770.500 28.278.800
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 8.695.500 10.130.200 11.564.900
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 11.292.200 13.155.400 15.018.500
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 15.957.800 18.590.800 21.223.800
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 7.178.500 8.363.000 9.547.500
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 10.314.500 12.016.400 13.718.300
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 15.723.800 18.318.200 20.912.700
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 3.397.500 3.958.000 4.518.600
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 5.902.600 6.876.600 7.850.500
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 6.994.500 8.148.600 9.302.600
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 4.315.200 5.027.200 5.739.300
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 5.807.000 6.765.100 7.723.300
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 9.606.600 11.191.700 12.776.800
412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5.856.300 6.822.600 7.788.900
413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 8.450.000 9.844.300 11.238.500
414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11.800.500 13.747.600 15.694.600
415 K-4-14-I GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) 3.319.400 3.867.100 4.414.800
416 K-4-14-II GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) 4.455.600 5.190.800 5.926.000
417 K-4-14-III GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) 7.149.500 8.329.200 9.508.900
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4.731.300 5.512.000 6.292.700
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 7.286.700 8.489.000 9.691.300
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 10.371.600 12.082.900 13.794.300
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4.407.600 5.134.900 5.862.100
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 5.754.600 6.704.100 7.653.600
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 8.194.100 9.546.100 10.898.100
424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.101.900 2.448.700 2.795.400
425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 2.588.400 3.015.500 3.442.500
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3.128.400 3.644.600 4.160.700
427 K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.905.800 2.220.200 2.534.700
428 K-4-18-II GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.125.500 3.641.200 4.157.000
429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.750.600 4.369.400 4.988.300
430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 27.496.600 32.033.500 36.570.500
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 41.505.400 48.353.800 55.202.200
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 59.373.200 69.169.800 78.966.400
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 12.973.200 15.113.800 17.254.400
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 22.261.100 25.934.200 29.607.300
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 27.637.500 32.197.700 36.757.900
436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 7.270.600 8.470.200 9.669.800
437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) 12.533.300 14.601.300 16.669.200
438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) 20.585.100 23.981.600 27.378.100
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 9.544.700 11.119.600 12.694.500
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 15.361.100 17.895.700 20.430.300
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 21.972.500 25.598.000 29.223.500
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 2.754.100 3.208.500 3.662.900
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 3.424.400 3.989.400 4.554.500
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 3.922.200 4.569.300 5.216.500
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 5.228.000 6.090.600 6.953.300
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 7.185.400 8.371.000 9.556.600
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 16.327.400 19.021.400 21.715.500
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 2.821.600 3.287.100 3.752.600
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 3.940.700 4.590.900 5.241.000
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 10.858.500 12.650.100 14.441.700
451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) 3.560.200 4.147.600 4.735.100
452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) 4.789.000 5.579.200 6.369.400
453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 8.555.500 9.967.200 11.378.900
454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.299.400 5.008.800 5.718.200
455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.457.800 7.523.300 8.588.900
456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 9.103.100 10.605.100 12.107.100
457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 15.197.800 17.705.400 20.213.100
458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 21.813.200 25.412.300 29.011.500
459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 35.374.200 41.211.000 47.047.700
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 13.470.100 15.692.600 17.915.200
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 22.097.000 25.743.000 29.389.100
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 37.542.300 43.736.800 49.931.300
463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 53.844.600 62.728.900 71.613.200
464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 62.979.000 73.370.500 83.762.000
465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) 77.947.000 90.808.300 103.669.500
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 31.713.400 36.946.100 42.178.700
467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 38.971.000 45.401.200 51.831.400
468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 46.205.800 53.829.800 61.453.700
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 16.970.900 19.771.000 22.571.200
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 21.554.700 25.111.200 28.667.700
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 25.632.200 29.861.500 34.090.800
472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 27.367.500 31.883.100 36.398.700
473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 32.349.500 37.687.200 43.024.800
474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) 41.077.100 47.854.800 54.632.500
475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 23.703.800 27.614.900 31.526.000
476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 55.375.100 64.512.000 73.648.900
477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 119.438.900 139.146.300 158.853.800
478 M-1-20-I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 18.047.500 21.025.300 24.003.200
-98-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
479 M-1-20-II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 23.061.000 26.866.100 30.671.200
480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 57.406.100 66.878.100 76.350.100
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12.381.000 14.423.900 16.466.800
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 20.062.300 23.372.600 26.682.900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 28.687.300 33.420.700 38.154.200
484 M-1-40-I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7.562.900 8.810.800 10.058.700
485 M-1-40-II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11.177.100 13.021.300 14.865.600
486 M-1-40-III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 16.521.300 19.247.300 21.973.300
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7.552.600 8.798.800 10.044.900
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 13.786.600 16.061.400 18.336.200
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 22.643.600 26.379.800 30.116.000
490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 11.664.200 13.588.800 15.513.400
491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 14.664.600 17.084.200 19.503.900
492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 22.152.600 25.807.800 29.463.000
493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 21.610.100 25.175.700 28.741.400
494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 23.771.000 27.693.200 31.615.500
495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27.214.600 31.705.000 36.195.500
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12.284.500 14.311.400 16.338.300
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 14.588.900 16.996.100 19.403.200
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 29.552.700 34.428.900 39.305.100
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4.327.300 5.041.300 5.755.400
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6.886.700 8.023.000 9.159.300
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 13.390.300 15.599.700 17.809.000
502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5.903.500 6.877.500 7.851.600
503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 11.822.300 13.773.000 15.723.700
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17.093.100 19.913.400 22.733.800
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4.304.300 5.014.500 5.724.700
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) 7.159.100 8.340.400 9.521.700
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) 9.576.100 11.156.200 12.736.300
508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) 7.167.000 8.349.600 9.532.200
509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) 10.768.100 12.544.800 14.321.600
510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) 21.008.300 24.474.700 27.941.100
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 8.387.500 9.771.400 11.155.300
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 10.081.100 11.744.500 13.407.900
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 15.148.900 17.648.500 20.148.100
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 5.227.400 6.089.900 6.952.400
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 7.392.400 8.612.100 9.831.900
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 14.660.600 17.079.600 19.498.600
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 4.149.700 4.834.400 5.519.000
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 6.645.200 7.741.600 8.838.000
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 11.721.500 13.655.500 15.589.500
520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) 4.847.000 5.646.800 6.446.600
521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) 6.779.100 7.897.700 9.016.300
522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) 9.466.600 11.028.600 12.590.600
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 4.070.700 4.742.400 5.414.100
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 6.134.700 7.146.900 8.159.200
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 7.386.400 8.605.200 9.824.000
526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) 6.345.700 7.392.800 8.439.800
527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) 11.036.200 12.857.200 14.678.100
528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) 13.965.000 16.269.200 18.573.500
529 M-4-20-I TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) 3.854.000 4.489.900 5.125.800
530 M-4-20-II TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) 5.643.400 6.574.500 7.505.700
531 M-4-20-III TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) 6.466.300 7.533.300 8.600.200
532 M-4-21-I GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5.043.700 5.875.900 6.708.000
533 M-4-21-II GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6.150.000 7.164.700 8.179.400
534 M-4-21-III GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10.881.500 12.676.900 14.472.300
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 298.446.200 347.689.800 396.933.500
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 299.938.400 349.428.300 398.918.100
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 300.973.400 350.634.000 400.294.600
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 12.437.100 14.489.200 16.541.400
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 19.666.100 22.911.000 26.156.000
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 30.659.400 35.718.200 40.777.100
541 N-1-12-I MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) 8.495.400 9.897.100 11.298.800
542 N-1-12-II MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) 13.530.700 15.763.300 17.995.800
543 N-1-12-III MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) 27.385.600 31.904.200 36.422.800
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 13.859.000 16.145.700 18.432.500
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 19.394.900 22.595.100 25.795.300
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 27.140.800 31.619.000 36.097.300
547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) 12.683.400 14.776.200 16.869.000
548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) 19.187.500 22.353.400 25.519.400
549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) 22.083.000 25.726.700 29.370.400
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) 11.390.700 13.270.200 15.149.600
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) 15.468.200 18.020.500 20.572.700
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) 18.003.100 20.973.600 23.944.000
553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) 4.839.500 5.638.000 6.436.500
554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) 5.853.500 6.819.300 7.785.100
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) 8.609.500 10.030.100 11.450.600
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 3.715.100 4.328.100 4.941.100
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 6.490.700 7.561.600 8.632.600
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 8.075.800 9.408.300 10.740.800
-99-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2.801.100 3.263.300 3.725.400
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 6.620.000 7.712.300 8.804.500
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 9.455.800 11.016.000 12.576.100
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3.790.400 4.415.800 5.041.100
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 6.336.600 7.382.100 8.427.600
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 13.109.000 15.272.000 17.434.900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU
565 N-4-14-I PENCAKOKAN (RINGAN)
4.814.800 5.609.200 6.403.700
566 N-4-14-II 7.494.300 8.730.800 9.967.400
PENCAKOKAN (SEDANG)
567 N-4-14-III PENCAKOKAN (BERAT)
9.951.400 11.593.400 13.235.400
568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4.407.900 5.135.200 5.862.500
569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5.469.400 6.371.800 7.274.300
570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6.241.500 7.271.300 8.301.200
571 N-4-16-I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.397.400 6.288.000 7.178.600
572 N-4-16-II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.703.800 8.974.900 10.246.100
573 N-4-16-III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 10.254.300 11.946.300 13.638.300
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5.532.400 6.445.200 7.358.100
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7.121.000 8.296.000 9.470.900
576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11.225.100 13.077.200 14.929.400
577 O-6-11-I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5.121.500 5.966.500 6.811.500
578 O-6-11-II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 5.738.800 6.685.700 7.632.600
579 O-6-11-III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7.502.700 8.740.600 9.978.500
580 O-6-12-I PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3.668.800 4.274.200 4.879.500
581 O-6-12-II PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4.426.100 5.156.400 5.886.700
582 O-6-12-III PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7.211.700 8.401.600 9.591.500
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 2.613.500 3.044.700 3.475.900
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 3.343.300 3.894.900 4.446.500
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 4.186.800 4.877.600 5.568.400
586 P-8-01-I NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 79.373.700 92.470.400 105.567.100
587 P-8-01-II NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 98.213.100 114.418.300 130.623.500
588 P-8-01-III NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 115.274.600 134.294.900 153.315.200
589 P-8-02-I NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 108.341.400 126.217.700 144.094.100
590 P-8-02-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 124.278.500 144.784.400 165.290.400
591 P-8-02-III NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 141.997.000 165.426.500 188.856.000
592 P-8-03-I NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16.251.100 18.932.500 21.614.000
593 P-8-03-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21.510.600 25.059.800 28.609.100
594 P-8-03-III NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 32.580.600 37.956.400 43.332.200
607 P-8-08-I NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) 5.276.500 6.147.100 7.017.700
608 P-8-08-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) 7.472.500 8.705.400 9.938.300
609 P-8-08-III NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) 14.536.800 16.935.400 19.333.900
610 P-8-11-I NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13.542.600 15.777.100 18.011.700
611 P-8-11-II NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 20.597.100 23.995.600 27.394.100
612 P-8-11-III NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 27.821.900 32.412.500 37.003.100
619 P-8-14-I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) 7.851.700 9.147.300 10.442.800
620 P-8-14-II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) 15.881.500 18.501.900 21.122.400
621 P-8-14-III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) 41.206.600 48.005.700 54.804.800
622 P-8-15-I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 3.883.000 4.523.700 5.164.400
623 P-8-15-II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 7.795.400 9.081.600 10.367.900
624 P-8-15-III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9.123.400 10.628.800 12.134.200
625 P-8-16-I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) 3.514.200 4.094.000 4.673.800
626 P-8-16-II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) 6.753.000 7.867.200 8.981.400
627 P-8-16-III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) 15.836.700 18.449.700 21.062.700
628 P-8-17-I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4.559.800 5.312.200 6.064.600
629 P-8-17-II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8.207.600 9.561.900 10.916.200
630 P-8-17-III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14.049.100 16.367.200 18.685.300
631 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3.962.200 4.615.900 5.269.700
632 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4.910.200 5.720.400 6.530.600
633 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 6.682.800 7.785.500 8.888.200
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 2.296.000 2.674.800 3.053.700
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3.701.000 4.311.600 4.922.300
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8.539.100 9.948.100 11.357.100
-100-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2.913.000 3.393.600 3.874.300
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3.877.000 4.516.700 5.156.500
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6.720.900 7.829.800 8.938.800
640 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4.643.200 5.409.300 6.175.400
641 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7.631.500 8.890.700 10.149.900
642 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12.386.700 14.430.500 16.474.400
643 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) 2.177.000 2.536.200 2.895.400
644 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) 4.624.000 5.386.900 6.149.900
645 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) 8.768.700 10.215.500 11.662.400
646 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1.457.400 1.697.900 1.938.400
647 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 2.750.400 3.204.200 3.658.000
648 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3.562.300 4.150.000 4.737.800
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 7.555.800 8.802.500 10.049.200
650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 10.126.900 11.797.800 13.468.700
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 14.635.800 17.050.700 19.465.600
652 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) 3.661.200 4.265.300 4.869.400
653 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) 5.392.900 6.282.700 7.172.600
654 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) 6.486.100 7.556.300 8.626.600
655 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2.431.300 2.832.500 3.233.700
656 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3.265.500 3.804.300 4.343.200
657 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 5.940.400 6.920.600 7.900.800
658 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1.331.300 1.551.000 1.770.700
659 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2.536.700 2.955.300 3.373.900
660 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) 3.687.200 4.295.600 4.904.000
661 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) 1.285.700 1.497.800 1.710.000
662 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) 2.023.400 2.357.200 2.691.100
663 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) 3.259.000 3.796.700 4.334.500
664 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 3.012.500 3.509.500 4.006.600
665 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 4.547.600 5.298.000 6.048.400
666 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 7.039.000 8.200.400 9.361.900
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 14.162.500 16.499.300 18.836.100
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 22.918.700 26.700.300 30.481.900
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 36.030.300 41.975.300 47.920.300
670 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.665.900 14.755.800 16.845.700
671 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 18.911.900 22.032.400 25.152.900
672 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 25.240.300 29.404.900 33.569.500
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9.604.400 11.189.100 12.773.900
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 14.727.800 17.157.900 19.588.000
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 21.632.000 25.201.300 28.770.600
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9.611.000 11.196.800 12.782.700
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11.198.300 13.046.000 14.893.800
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 18.563.300 21.626.200 24.689.200
679 U-1-14-I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 6.484.500 7.554.400 8.624.300
680 U-1-14-II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 9.271.000 10.800.700 12.330.400
681 U-1-14-III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 10.888.100 12.684.700 14.481.200
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4.953.900 5.771.300 6.588.700
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6.427.100 7.487.600 8.548.100
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9.790.500 11.405.900 13.021.400
685 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 9.169.300 10.682.200 12.195.100
686 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 14.398.800 16.774.600 19.150.300
687 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 26.800.200 31.222.300 35.644.300
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7.519.700 8.760.400 10.001.200
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10.196.300 11.878.700 13.561.100
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 19.939.200 23.229.200 26.519.200
691 U-4-10-I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5.411.500 6.304.400 7.197.300
692 U-4-10-II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12.388.400 14.432.500 16.476.600
693 U-4-10-III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 19.020.100 22.158.400 25.296.700
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 2.009.400 2.341.000 2.672.500
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 3.005.100 3.500.900 3.996.800
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 3.294.900 3.838.500 4.382.100
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 3.116.900 3.631.100 4.145.400
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4.531.900 5.279.700 6.027.500
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 7.936.700 9.246.300 10.555.900
700 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) 2.130.300 2.481.800 2.833.200
701 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) 3.481.000 4.055.300 4.629.600
702 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) 5.620.600 6.548.000 7.475.300
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5.879.400 6.849.500 7.819.500
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 7.830.800 9.122.900 10.414.900
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 10.831.300 12.618.500 14.405.600
706 U-4-15-I PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.689.600 5.463.400 6.237.200
707 U-4-15-II PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.393.500 6.283.500 7.173.400
708 U-4-15-III PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) 7.541.100 8.785.400 10.029.700
709 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 9.256.700 10.784.000 12.311.400
710 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 14.531.700 16.929.400 19.327.200
711 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 17.821.100 20.761.600 23.702.100
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13.420.700 15.635.100 17.849.500
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 15.324.700 17.853.300 20.381.900
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 23.999.100 27.959.000 31.918.900
715 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 12.617.900 14.699.900 16.781.900
716 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 17.230.800 20.073.900 22.917.000
-101-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
717 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 21.840.300 25.443.900 29.047.600
718 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6.581.700 7.667.700 8.753.700
719 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 12.575.500 14.650.400 16.725.400
720 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 19.729.300 22.984.600 26.240.000
721 V-1-14-I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 12.906.700 15.036.300 17.165.900
722 V-1-14-II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 18.753.000 21.847.200 24.941.500
723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 23.416.400 27.280.100 31.143.900
724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 2.078.700 2.421.700 2.764.700
725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 2.514.400 2.929.300 3.344.200
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 3.078.400 3.586.400 4.094.300
727 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) 5.617.300 6.544.200 7.471.100
728 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) 9.330.700 10.870.200 12.409.800
729 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) 15.382.900 17.921.100 20.459.300
730 V-4-11-I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.393.000 6.282.800 7.172.700
731 V-4-11-II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7.236.000 8.429.900 9.623.900
732 V-4-11-III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 9.692.700 11.292.000 12.891.300
733 W-1-01-I OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) 14.699.400 17.124.800 19.550.200
734 W-1-01-II OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) 17.852.000 20.797.600 23.743.200
735 W-1-01-III OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) 25.140.700 29.288.900 33.437.100
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3.284.600 3.826.500 4.368.400
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 5.723.500 6.667.900 7.612.200
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 5.925.500 6.903.200 7.880.800
739 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3.259.100 3.796.800 4.334.500
740 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 5.347.600 6.229.900 7.112.200
741 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 5.843.600 6.807.800 7.771.900
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 4.528.700 5.275.900 6.023.100
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 6.687.100 7.790.500 8.893.900
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 9.351.400 10.894.400 12.437.400
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3.603.900 4.198.500 4.793.200
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 3.912.600 4.558.200 5.203.800
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5.255.600 6.122.800 6.990.000
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12.068.900 14.060.300 16.051.700
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15.080.200 17.568.400 20.056.700
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 17.481.800 20.366.300 23.250.800
751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6.813.100 7.937.200 9.061.400
752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 10.866.800 12.659.800 14.452.900
753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 26.662.200 31.061.500 35.460.800
754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5.076.400 5.914.000 6.751.700
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7.525.600 8.767.300 10.009.100
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 14.872.100 17.326.000 19.779.900
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4.155.000 4.840.600 5.526.200
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6.307.900 7.348.700 8.389.600
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7.677.900 8.944.800 10.211.700
760 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.115.700 3.629.800 4.143.900
761 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.929.200 6.907.500 7.885.900
762 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 8.725.200 10.164.900 11.604.600
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 1.816.400 2.116.100 2.415.900
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 2.742.200 3.194.700 3.647.100
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 3.133.500 3.650.500 4.167.500
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2.427.500 2.828.000 3.228.500
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2.889.400 3.366.100 3.842.800
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 4.428.800 5.159.500 5.890.200
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 2.198.300 2.561.000 2.923.700
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 2.904.200 3.383.300 3.862.500
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 5.044.300 5.876.600 6.708.900
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2.332.700 2.717.600 3.102.400
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 4.323.700 5.037.100 5.750.400
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 7.910.800 9.216.100 10.521.300
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 2.320.900 2.703.900 3.086.800
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 4.307.500 5.018.200 5.729.000
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 8.597.500 10.016.100 11.434.700
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 5.119.200 5.963.900 6.808.600
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 6.794.600 7.915.700 9.036.800
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 9.652.900 11.245.600 12.838.400
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 3.332.600 3.882.500 4.432.400
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 4.002.600 4.663.000 5.323.500
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 5.501.900 6.409.700 7.317.500
784 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.480.100 2.889.300 3.298.500
785 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.444.500 5.177.800 5.911.100
786 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 9.330.700 10.870.300 12.409.800
-102-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.390.000
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.803.000
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 3.352.900
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.463.500
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.705.500
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 1.290.400
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.677.500
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 517.900
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.144.400
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.036.000
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.128.300
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1.674.900
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.284.500
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.093.800
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 786.800
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.598.500
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 731.400
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.325.200
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2.969.800
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.416.500
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 2.511.700
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 612.800
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.787.000
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.558.500
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.556.500
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 628.400
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.509.000
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.234.000
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 741.500
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 927.600
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 722.400
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 634.200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 690.800
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 471.500
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 512.600
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 418.100
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 683.700
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 354.400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 351.700
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 372.500
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 8.183.600
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.942.200
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 3.281.600
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.141.900
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 2.581.400
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.447.300
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.584.000
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.756.200
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 794.000
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 574.500
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 786.100
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 596.500
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 371.500
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 3.623.600
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 1.791.600
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 966.300
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 4.036.200
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.731.800
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 509.900
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 4.086.400
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 3.081.700
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4.410.000
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.662.000
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1.007.200
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 424.100
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 384.800
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 401.900
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.570.300
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.125.100
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 3.446.100
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 7.046.700
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.479.700
73 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 3.852.100
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.274.400
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4.287.500
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2.799.500
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 751.800
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 7.437.500
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 6.733.000
-103-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 4.514.500
81 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 4.303.800
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 1.030.700
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 935.000
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.768.900
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 515.800
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 475.100
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 476.000
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.394.000
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 2.477.100
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.949.400
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.182.900
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.303.300
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 883.700
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.150.500
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 792.100
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 473.300
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 762.100
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 586.500
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 667.700
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 391.400
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.123.400
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.110.000
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1.571.600
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.694.800
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 804.700
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 932.700
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 4.267.700
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.985.300
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 688.900
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.132.900
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 4.576.800
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.050.800
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 1.157.000
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 444.600
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 366.000
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 1.049.200
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 2.678.200
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.177.800
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.679.000
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 675.000
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 371.500
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.243.700
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.438.300
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 1.026.900
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 844.100
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2.011.400
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 619.800
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2.615.200
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.965.200
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.007.900
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 696.400
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 570.100
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 442.400
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.141.200
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2.353.500
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 501.800
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.429.500
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 566.200
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 798.600
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 557.300
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 1.199.900
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 921.000
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1.632.700
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 560.700
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.478.700
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2.238.700
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 477.900
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.387.300
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.293.700
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.795.700
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.411.300
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 1.074.700
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 699.900
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 165.700
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 621.400
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.404.100
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 728.000
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 739.100
-104-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 485.600
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201.000
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 426.800
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6.356.400
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4.483.300
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6.211.300
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.378.000
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.540.900
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 1.089.800
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.365.300
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 815.600
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.612.800
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 957.600
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 524.700
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 783.300
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 1.085.200
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1.245.400
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 522.800
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 992.300
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.665.200
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.388.300
181 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.110.400
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.601.400
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 515.900
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 432.300
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 372.400
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 423.200
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 488.100
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 359.500
192 Q-5-12-0 GIGI 318.400
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 149.400
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 197.400
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 100.500
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 114.800
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 112.600
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 369.200
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 195.000
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 252.200
201 Q-5-21-0 ABORSI 276.800
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 167.200
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 178.800
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 113.700
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 182.200
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 231.400
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 173.800
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 282.900
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 799.600
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 927.000
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 220.600
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 384.800
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 218.300
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 263.100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 647.300
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 554.100
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 447.400
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 377.200
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 207.600
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 176.800
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 444.100
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 332.900
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 477.500
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 377.100
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 217.800
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.492.100
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 2.873.600
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 612.400
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 821.200
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1.614.900
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 1.561.800
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.157.600
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 598.000
234 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.863.500
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 330.600
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 486.000
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 782.500
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 488.200
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 493.100
-105-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 466.700
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 276.000
242 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 480.300
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 434.800
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 385.100
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 446.500
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 3.605.600
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 625.700
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.297.600
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 472.000
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 834.700
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 543.500
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 478.200
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.165.500
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.154.000
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1.583.700
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.412.900
257 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.586.700
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.139.900
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 2.782.800
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 671.800
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.501.000
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 3.205.800
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2.965.400
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.306.400
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 551.700
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.102.000
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 912.000
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 422.700
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 3.313.100
270 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 3.205.400
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241.200
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 207.200
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 501.400
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 615.700
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.436.700
276 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 1.646.300
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.405.100
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1.703.300
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 852.100
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1.264.500
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 819.100
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 655.700
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 790.600
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 454.900
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1.075.400
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 222.200
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 851.100
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.810.900
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 122.700
-106-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP
-107-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-108-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-109-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-110-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-111-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-112-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-113-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
4.959.300 5.777.500 6.595.800
566 N-4-14-II PENCAKOKAN (SEDANG)
7.719.100 8.992.800 10.266.400
10.250.000 11.941.200 13.632.400
-114-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-115-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-116-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.686.500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 725.300
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 1.014.700
-117-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-118-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.005.500
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.041.900
192 Q-5-12-0 GIGI 334.300
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 120.500
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 118.200
201 Q-5-21-0 ABORSI 290.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 243.000
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 231.700
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 679.700
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 396.100
-119-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.475.400
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 128.800
-120-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) - - -
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) - - -
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) - - -
-121-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-122-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) - - -
230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) - - -
231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) - - -
-123-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-124-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-125-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-126-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-127-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
3.716.800 4.330.000 4.943.300
6.427.900 7.488.500 8.549.100
7.681.900 8.949.400 10.216.900
-128-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
658 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) 760.900 886.400 1.012.000
-129-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-130-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 915.500
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 977.200
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.155.900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 457.700
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 981.800
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 848.700
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 996.200
-131-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 932.800
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 969.400
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 942.000
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 769.600
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 975.000
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 718.600
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 865.300
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 894.000
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 941.400
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 829.600
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 937.000
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 953.300
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 924.700
-132-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 986.300
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 982.200
192 Q-5-12-0 GIGI 245.100
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 98.700
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 96.800
201 Q-5-21-0 ABORSI 226.500
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 213.900
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 199.400
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 426.300
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 272.500
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 762.300
-133-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 854.500
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 857.600
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 759.900
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 922.400
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 731.700
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.088.200
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 708.200
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 103.900
-134-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP
-135-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-136-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-137-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-138-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-139-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-140-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-141-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
3.828.300 4.459.900 5.091.600
6.620.800 7.713.200 8.805.600
7.912.400 9.217.900 10.523.400
-142-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-143-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-144-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.263.700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 480.600
-145-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-146-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 257.400
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 103.700
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 101.700
201 Q-5-21-0 ABORSI 237.900
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 224.600
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 209.400
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 447.700
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 286.100
-147-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.142.700
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 109.100
-148-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP
-149-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) - - -
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) - - -
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) - - -
-150-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) - - -
233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) - - -
234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) - - -
235 I-1-03-I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) - - -
236 I-1-03-II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) - - -
237 I-1-03-III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) - - -
-151-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) - - -
239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) - - -
240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) - - -
241 I-1-05-I PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) - - -
242 I-1-05-II PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) - - -
243 I-1-05-III PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) - - -
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) - - -
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) - - -
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) - - -
247 I-1-07-I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) - - -
248 I-1-07-II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) - - -
249 I-1-07-III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) - - -
250 I-1-11-I DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) - - -
251 I-1-11-II DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) - - -
252 I-1-11-III DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) - - -
253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) - - -
254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) - - -
255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) - - -
259 I-1-14-I PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) - - -
260 I-1-14-II PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) - - -
261 I-1-14-III PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) - - -
265 I-1-16-I REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) - - -
266 I-1-16-II REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) - - -
267 I-1-16-III REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) - - -
274 I-1-30-I PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) - - -
275 I-1-30-II PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) - - -
276 I-1-30-III PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) - - -
-152-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-153-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-154-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) - - -
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) - - -
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) - - -
-155-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
2.086.400 2.430.700 2.775.000
3.608.400 4.203.800 4.799.100
4.542.500 5.292.000 6.041.600
586 P-8-01-I NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) - - -
587 P-8-01-II NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) - - -
588 P-8-01-III NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) - - -
-156-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
646 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 780.200 908.900 1.037.600
658 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) 620.600 723.000 825.400
661 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) 830.800 967.900 1.105.000
-157-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-158-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 957.400
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 977.600
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 931.600
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.108.900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 447.800
-159-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 820.900
-160-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 238.600
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 94.600
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 92.800
201 Q-5-21-0 ABORSI 220.500
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 202.300
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 183.200
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 421.800
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 245.800
-161-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 893.400
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 978.900
276 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 939.600
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.075.500
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 101.200
-162-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA
RAWAT INAP
-163-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-164-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-165-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-166-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-167-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-168-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-169-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
2.149.000 2.503.600 2.858.200
3.716.600 4.329.900 4.943.100
4.678.800 5.450.800 6.222.800
-170-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-171-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-172-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.214.400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 470.200
-173-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-174-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 250.500
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 99.400
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 97.500
201 Q-5-21-0 ABORSI 231.500
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 212.400
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 192.400
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 442.900
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 258.100
-175-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.129.300
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 106.200
-176-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH
RAWAT INAP
34 B-1-14-I CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) - - -
35 B-1-14-II CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) - - -
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) - - -
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) - - -
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) - - -
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) - - -
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) - - -
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) - - -
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) - - -
-177-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) - - -
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) - - -
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) - - -
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) - - -
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) - - -
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) - - -
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) - - -
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) - - -
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) - - -
-178-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-179-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) - - -
257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) - - -
258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) - - -
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) - - -
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) - - -
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) - - -
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) - - -
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) - - -
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) - - -
-180-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) - - -
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) - - -
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) - - -
-181-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-182-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-183-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
1.742.300 2.029.800 2.317.300
2.927.200 3.410.100 3.893.100
3.963.000 4.616.900 5.270.800
-184-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
646 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 680.600 792.900 905.200
659 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) 986.800 1.149.600 1.312.500
661 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) 613.200 714.400 815.600
662 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) 964.900 1.124.100 1.283.400
-185-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-186-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI -
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 985.500
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.005.800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 425.900
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG -
-187-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 977.400
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 896.500
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 953.800
-188-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 966.600
192 Q-5-12-0 GIGI 226.900
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 90.000
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88.300
201 Q-5-21-0 ABORSI 209.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 192.400
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 160.200
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 400.500
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 233.400
-189-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 901.100
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.022.900
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 991.300
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 96.200
-190-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA
RAWAT INAP
-191-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-192-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-193-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-194-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-195-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-196-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-197-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
1.794.600 2.090.700 2.386.800
3.015.000 3.512.400 4.009.900
4.081.900 4.755.400 5.428.900
-198-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-199-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT INAP
-200-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.106.100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 447.200
-201-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-202-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 238.300
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 94.500
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 92.700
201 Q-5-21-0 ABORSI 220.200
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 202.000
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 168.200
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 420.600
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 245.100
-203-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.074.000
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 101.000
-204-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-205-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-206-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-207-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-208-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-209-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-210-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
4.864.500 5.667.100 6.469.700
566 N-4-14-II 7.571.600 8.820.900 10.070.200
PENCAKOKAN (SEDANG)
567 N-4-14-III 10.054.000 11.712.900 13.371.900
PENCAKOKAN (BERAT)
-211-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-212-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-213-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-214-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.584.900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 697.900
-215-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-216-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 321.700
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 116.000
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 113.800
201 Q-5-21-0 ABORSI 279.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 233.800
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 222.900
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 654.000
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 381.100
-217-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.419.600
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 124.000
-218-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-219-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-220-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-221-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-222-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-223-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-224-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-225-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
5.010.400 5.837.100 6.663.800
7.798.700 9.085.500 10.372.300
10.355.700 12.064.300 13.773.000
-226-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-227-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-228-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.714.200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 732.800
-229-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-230-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 337.800
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 121.800
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 119.400
201 Q-5-21-0 ABORSI 293.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 245.500
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 234.100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 686.700
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 400.200
-231-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.490.600
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 130.200
-232-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-233-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-234-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-235-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-236-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-237-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-238-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-239-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
3.755.100 4.374.700 4.994.200
6.494.200 7.565.800 8.637.300
7.761.100 9.041.700 10.322.300
-240-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-241-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-242-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.178.100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 462.500
-243-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-244-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 247.700
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 99.700
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 97.800
201 Q-5-21-0 ABORSI 228.900
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 216.100
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 201.500
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 430.700
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 275.300
-245-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.099.500
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 105.000
-246-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-247-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-248-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-249-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-250-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-251-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-252-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-253-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
3.867.700 4.505.900 5.144.100
6.689.000 7.792.700 8.896.400
7.993.900 9.312.900 10.631.900
-254-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-255-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-256-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.287.000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 485.600
-257-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-258-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 260.100
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 104.700
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 102.700
201 Q-5-21-0 ABORSI 240.300
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 226.900
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 211.500
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 452.300
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 289.100
-259-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.154.400
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 110.300
-260-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-261-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-262-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-263-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-264-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-265-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-266-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-267-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
2.108.000 2.455.800 2.803.600
3.645.600 4.247.100 4.848.600
4.589.400 5.346.600 6.103.800
-268-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-269-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-270-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.130.700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 452.400
-271-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-272-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 241.100
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 95.600
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 93.800
201 Q-5-21-0 ABORSI 222.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 204.400
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 185.100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 426.200
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 248.400
-273-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.086.600
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 102.200
-274-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-275-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-276-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-277-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-278-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-279-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-280-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-281-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
2.171.200 2.529.400 2.887.700
3.755.000 4.374.500 4.994.100
4.727.100 5.507.000 6.287.000
-282-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
661 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) 864.500 1.007.200 1.149.800
-283-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-284-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.237.200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 475.000
-285-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-286-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 253.100
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 100.400
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 98.500
201 Q-5-21-0 ABORSI 233.900
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 214.600
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 194.400
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 447.500
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 260.800
-287-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.140.900
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 107.300
-288-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-289-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-290-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-291-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-292-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-293-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-294-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-295-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
1.760.300 2.050.700 2.341.100
2.957.300 3.445.300 3.933.200
4.003.800 4.664.500 5.325.100
-296-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
659 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) 997.000 1.161.500 1.326.000
-297-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-298-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.026.400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 430.300
-299-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-300-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 229.300
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 90.900
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89.200
201 Q-5-21-0 ABORSI 211.800
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 194.400
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 161.800
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 404.700
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 235.900
-301-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.033.400
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 97.200
-302-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-303-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-304-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-305-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-306-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-307-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-308-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-309-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
1.813.100 2.112.200 2.411.400
3.046.100 3.548.700 4.051.200
4.124.000 4.804.400 5.484.900
-310-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-311-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT INAP
-312-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.127.800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 451.800
-313-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-314-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 240.700
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 95.500
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 93.600
201 Q-5-21-0 ABORSI 222.400
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 204.100
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 169.900
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 424.900
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 247.600
-315-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.085.100
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 102.100
-316-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-317-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-318-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-319-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-320-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-321-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-322-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-323-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
4.881.100 5.686.500 6.491.900
7.597.500 8.851.100 10.104.600
10.088.500 11.753.100 13.417.600
-324-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-325-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-326-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.593.700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 700.300
-327-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-328-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 322.800
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 116.400
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 114.100
201 Q-5-21-0 ABORSI 280.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 234.600
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 223.700
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 656.300
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 382.400
-329-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.424.500
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 124.400
-330-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-331-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-332-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-333-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-334-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-335-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-336-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-337-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
5.027.500 5.857.100 6.686.600
7.825.400 9.116.600 10.407.800
10.391.100 12.105.600 13.820.200
-338-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-339-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-340-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.723.500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 735.300
-341-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-342-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 338.900
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 122.200
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 119.900
201 Q-5-21-0 ABORSI 294.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 246.300
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 234.900
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 689.100
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 401.600
-343-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.495.700
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 130.600
-344-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-345-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-346-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-347-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-348-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-349-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-350-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-351-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
3.767.900 4.389.600 5.011.300
6.516.500 7.591.700 8.666.900
7.787.700 9.072.600 10.357.600
-352-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-353-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-354-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.185.600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 464.000
-355-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-356-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 248.500
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 100.100
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 98.200
201 Q-5-21-0 ABORSI 229.600
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 216.800
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 202.200
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 432.200
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 276.200
-357-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.103.200
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 105.400
-358-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-359-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-360-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-361-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-362-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-363-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-364-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-365-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
3.881.000 4.521.300 5.161.700
6.711.900 7.819.400 8.926.900
8.021.300 9.344.800 10.668.300
-366-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-367-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-368-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.294.900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 487.200
-369-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-370-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 260.900
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 105.100
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 103.100
201 Q-5-21-0 ABORSI 241.100
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 227.700
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 212.300
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 453.800
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 290.000
-371-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.158.400
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 110.600
-372-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-373-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-374-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-375-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-376-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-377-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-378-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-379-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
2.115.200 2.464.200 2.813.200
3.658.100 4.261.600 4.865.200
4.605.100 5.364.900 6.124.700
-380-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-381-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-382-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.138.000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 453.900
-383-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-384-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 241.900
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 95.900
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 94.100
201 Q-5-21-0 ABORSI 223.500
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 205.100
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 185.800
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 427.700
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 249.200
-385-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.090.300
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 102.600
-386-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-387-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-388-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-389-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-390-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-391-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-392-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-393-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
2.178.600 2.538.100 2.897.600
3.767.800 4.389.500 5.011.200
4.743.200 5.525.900 6.308.500
-394-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-395-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-396-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.244.900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 476.600
-397-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-398-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 254.000
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 100.700
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 98.800
201 Q-5-21-0 ABORSI 234.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 215.300
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 195.000
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 449.000
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 261.700
-399-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.144.800
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 107.700
-400-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-401-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-402-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-403-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-404-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-405-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-406-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-407-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
1.766.300 2.057.700 2.349.200
2.967.500 3.457.100 3.946.700
4.017.600 4.680.400 5.343.300
-408-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-409-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-410-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.033.400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 431.700
-411-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-412-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 230.000
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 91.200
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89.500
201 Q-5-21-0 ABORSI 212.600
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 195.100
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 162.400
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 406.100
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 236.700
-413-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.037.000
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 97.500
-414-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-415-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-416-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-417-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-418-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-419-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-420-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-421-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
1.819.300 2.119.500 2.419.600
3.056.500 3.560.800 4.065.100
4.138.100 4.820.900 5.503.600
-422-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-423-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT INAP
-424-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.135.100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 453.300
-425-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-426-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 241.500
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 95.800
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 94.000
201 Q-5-21-0 ABORSI 223.200
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 204.800
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 170.500
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 426.400
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 248.500
-427-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.088.800
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 102.400
-428-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-429-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-430-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-431-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-432-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-433-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-434-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-435-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
4.946.800 5.763.100 6.579.300
7.699.800 8.970.300 10.240.700
10.224.300 11.911.300 13.598.300
-436-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-437-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-438-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.628.700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 709.700
-439-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-440-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 327.100
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 117.900
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 115.700
201 Q-5-21-0 ABORSI 284.400
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 237.700
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 226.700
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 665.100
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 387.600
-441-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.443.700
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 126.100
-442-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-443-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-444-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-445-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-446-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-447-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-448-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-449-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
5.095.200 5.936.000 6.776.700
7.930.800 9.239.400 10.547.900
10.531.000 12.268.700 14.006.300
-450-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-451-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-452-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.760.100
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 1.000.700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 745.200
-453-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 1.008.700
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 1.006.200
-454-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 343.500
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 123.800
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 121.500
201 Q-5-21-0 ABORSI 298.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 249.600
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1.000.100
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 238.000
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 698.400
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 407.000
-455-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.515.900
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 132.400
-456-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-457-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-458-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-459-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-460-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-461-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-462-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-463-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
3.818.700 4.448.700 5.078.800
6.604.200 7.693.900 8.783.600
7.892.600 9.194.800 10.497.100
-464-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-465-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-466-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.215.000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 470.300
-467-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-468-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 251.900
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 101.400
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 99.500
201 Q-5-21-0 ABORSI 232.700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 219.700
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 204.900
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 438.000
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 280.000
-469-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.118.100
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 106.800
-470-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-471-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-472-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-473-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-474-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-475-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-476-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-477-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
3.933.200 4.582.200 5.231.200
6.802.300 7.924.700 9.047.100
8.129.300 9.470.700 10.812.000
-478-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-479-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-480-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.325.800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 493.800
-481-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-482-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 264.500
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 106.500
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 104.400
201 Q-5-21-0 ABORSI 244.400
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 230.700
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 215.100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 459.900
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 294.000
-483-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.174.000
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 112.100
-484-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-485-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-486-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-487-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-488-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-489-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-490-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-491-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
2.143.700 2.497.400 2.851.000
3.707.300 4.319.000 4.930.700
4.667.100 5.437.200 6.207.200
-492-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-493-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-494-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.166.800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 460.000
-495-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-496-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 245.100
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 97.200
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 95.400
201 Q-5-21-0 ABORSI 226.500
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 207.900
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 188.300
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 433.400
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 252.600
-497-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.105.000
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 103.900
-498-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-499-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-500-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-501-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-502-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-503-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-504-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-505-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
2.208.000 2.572.300 2.936.600
3.818.500 4.448.600 5.078.600
4.807.100 5.600.300 6.393.400
-506-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-507-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-508-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.275.100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 483.000
-509-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
-510-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
192 Q-5-12-0 GIGI 257.400
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 102.100
197 Q-5-17-0 PASANG INFUS 100.100
201 Q-5-21-0 ABORSI 237.800
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 218.200
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 197.700
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 455.100
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 265.200
-511-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1.160.300
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 109.100
-512-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-513-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-514-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-515-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-516-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-517-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-518-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-519-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
1.790.100 2.085.400 2.380.800
3.007.400 3.503.600 3.999.900
4.071.700 4.743.500 5.415.300
-520-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-521-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT INAP
-522-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.060.800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 437.500
-523-
TARIF INA-CBG
REGIONAL 4
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

Permenkes 3 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permenkes 3 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 3 TAHUN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 69 ayat (1) dan

Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022

d. pemeriksaan fisik paru untuk penyakit

b. bagi klinik pratama, rumah sakit kelas D pratama

c. bagi praktik mandiri dokter atau dokter layanan

(2) Penentuan kinerja FKTP sebagaimana dimaksud pada

c. pelayanan pemeriksaan penunjang pada program

5) kolesterol HDL; dan

(2) Dalam hal FKTP tidak memiliki sarana penunjang

c. masa sesudah melahirkan (post natal care); dan

(3) Dalam kondisi tertentu karena tidak ada dokter atau

(5) FKTP PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan

(2) Tarif Non Kapitasi pelayanan kontrasepsi sebagaimana

e. regional 5 meliputi Sulawesi Selatan, Papua Barat,

(5) Pemeriksaan skrining yang dilakukan terhadap donor

(3) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana

ALAT TARIF (Rp) KETENTUAN

Collarneck Maksimal Diberikan paling

dengan membayar selisih biaya, termasuk rawat jalan

b. peserta Pekerja Bukan Penerima Upah kelas 3;

Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan

sebagaimana telah diubah dengan:

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023 NOMOR 35

25 DD-07-II Deferiprone Q-5-44-0 D56.1 -

KODE INA- KELAS A B C D

13 YY-01-II Hip Replacement/Knee Replacement KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D

KODE INA- KELAS A B C D