SURAT RUJUK BALIK

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

KEPADA YTH : puskesmas KANDANGAN

Nama : SUMIRAH

No. BPJS : 0000605814186

Diagnosis : GERD (K21.9) dan hepatitis A (B15.9)

Tanda tangan
Keterangan : Post rawat inap kontrol ke 2 diperlukan rujukan online dari PPK 1 PETUGAS RS
masih dalam pemantauan dokter spesialis penyakit dalam
Catatan :-

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 15 SEP 2022 No. SEP : ERROR APLIKASI Tanda tangan Dokter

Nama : ASEP PURWOKO SDR

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0308049 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : PSIKIATRI Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : BELUM BISA BUAT SEP JARINGAN ERROR

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 15 SEPTEMBER 2022 No. SEP : JARINGAN BERMAS Tanda tangan Dokter

Nama : ANISATUL NGAZIZAH

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0310842 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : KEBIDANAN Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : BELUM BISA BUAT SEP JARINGAN ERROR

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 15 SEPTEMBER 2022 No. SEP : ERROR APLIKASI Tanda tangan Dokter

Nama : RUPIAH
COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0310426 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : PSIKIATRI Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : BELUM BISA BUAT SEP JARINGAN ERROR

Nb.
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 09-02-2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : YOSA ARDANA

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0301546 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : POLI SARAF Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 09-02-2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : NGASIYAH
COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0301796 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : POLI SARAF Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : slamet sahudin

COB : Diagnosa Utama
No. RM " 151641 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : bedah Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : asip budi santoso

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0299871 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : bedah Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : nur chamim

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0164201 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : imam supardi

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 029128 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : nuryanti
COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0310958 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : siti karomah

COB : Diagnosa Utama
No. RM " 0280474 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
 Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : siti rohmatun

COB : Diagnosa Utama
No. RM "088265 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : yudowati
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0173823 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : zuhri
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0301074 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : susi savitri

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0230106 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
 Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : ani fajrin

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0306923 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : rochmadi
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0237948 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : fatunah
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0309924 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : iwan priyadi

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0235517 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
 Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : hafla alisbha novarizky

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0296966 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr masruri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : muflin safitra

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0310935 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr galih Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : athaya fathan kareen

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0209655 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr galih Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : gerald baihaqu

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0269314 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr galih Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : herni nofianingsih by

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0312136 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr galih Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : herni nofianingsih by

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0312186 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr masruri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : budi wayono

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0245410 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : endang ristiwanti

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0233989 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : musarip
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0231050 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : siti rohmah

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0311351 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : tamiyis
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0234327 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : tamiyis
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0234327 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : emponah
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0310038 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : sudiharjo
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0312477 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : tht-kl dr. pramono Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : fitri alia septiani

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0309831 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : tht-kl dr. pramono Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : indro maryoto

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0271415 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter
Nama : suparti
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0281854 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : sakbani
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0251429 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : yeni kriswi bawanti

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0301096 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : muhammad saat hasan

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0291413 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter
Nama : rodin
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0257577 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : WURI NURKHAYATI

COB : Diagnosa Utama
No. RM 062817 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SARYOGI
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0310547 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UROLOGI dr. noffi Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : PARMO
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0267356 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. Budi Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : KADISAH
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0309370 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. ZAENAB Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : ASIH TRI WAHYUNI

COB : Diagnosa Utama
No. RM 149067 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. ZAENAB Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : ruddy hermawan

COB : Diagnosa Utama
No. RM 069542 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : orthopedhi dr. antoni Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RAWAT INAP 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : AHMAD NASIKIN

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0281309 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : orthopedhi dr. antoni Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RAWAT INAP 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : NOER ROFIAH

COB : Diagnosa Utama
No. RM 018080 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RAWAT INAP 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : WALUYO
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0295535 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RAWAT INAP 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SUPRAPTO
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0307340 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. Fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : mujianah
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0302517 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. Fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : sulhan fahri fasarizaz

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0312207 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : ANAK dr. Masruri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RI KE 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : INDRIANI
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0274365 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. Fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : maryam
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0291525 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SUGIYARTI
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0311469 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SARIYAH
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0286706 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SULAMI
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0311636 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SHIREEN HILYATUL AULIYA, AN

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0286543 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter
DARI PUSAT
Nama : EKA PRATIWI, NN
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0292970 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : PENYAKIT DALAM Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : RUJUKAN PPK 1 OKE
No. BPJS 0000606077188

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : No. SEP : SEP ERROR Tanda tangan Dokter

Nama : SUYATI
COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0311679 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : ORTOPEDI Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : CEK SEP TGL 24 OKT 2022
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : No. SEP : SEP ERROR Tanda tangan Dokter

Nama : ZAKI WAHYU MAJID SDR

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 074087 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : ORTOPEDI Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : CEK SEP TGL 24 OKT 2022

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : …………………………………….. No. SEP : ………………… Tanda tangan Dokter

Nama : ……………………………………..
COB : Diagnosa Utama
No. RM : …………………………………….. Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UNIT GAWAT DARURAT Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ……………………………………..

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : …………………………………….. No. SEP : ………………… Tanda tangan Dokter

Nama : ……………………………………..
COB : Diagnosa Utama
No. RM : …………………………………….. Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UNIT GAWAT DARURAT Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ……………………………………..

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : …………………………………….. No. SEP : ………………… Tanda tangan Dokter

Nama : ……………………………………..
COB : Diagnosa Utama
No. RM : …………………………………….. Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UNIT GAWAT DARURAT Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ……………………………………..
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : …………………………………….. No. SEP : ………………… Tanda tangan Dokter

Nama : ……………………………………..
COB : Diagnosa Utama
No. RM : …………………………………….. Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UNIT GAWAT DARURAT Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ……………………………………..
 SURAT RUJUK BALIK
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

KEPADA YTH : puskesmas KANDANGAN

Nama : SUMIRAH

No. BPJS : 0000605814186

Diagnosis : GERD (K21.9) dan hepatitis A (B15.9)

Tanda tangan
Keterangan : Post rawat inap kontrol ke 2 diperlukan rujukan online dari PPK 1 PETUGAS RS
masih dalam pemantauan dokter spesialis penyakit dalam
Catatan :-

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 15 SEP 2022 No. SEP : ERROR APLIKASI Tanda tangan Dokter

Nama : ASEP PURWOKO SDR

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0308049 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : PSIKIATRI Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : BELUM BISA BUAT SEP JARINGAN ERROR

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 15 SEPTEMBER 2022 No. SEP : JARINGAN BERMAS Tanda tangan Dokter

Nama : ANISATUL NGAZIZAH

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0310842 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : KEBIDANAN Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : BELUM BISA BUAT SEP JARINGAN ERROR

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 15 SEPTEMBER 2022 No. SEP : ERROR APLIKASI Tanda tangan Dokter

Nama : RUPIAH
COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0310426 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : PSIKIATRI Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : BELUM BISA BUAT SEP JARINGAN ERROR

Nb.
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 09-02-2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : YOSA ARDANA

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0301546 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : POLI SARAF Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 09-02-2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : NGASIYAH
COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0301796 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : POLI SARAF Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : slamet sahudin

COB : Diagnosa Utama
No. RM " 151641 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : bedah Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : asip budi santoso

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0299871 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : bedah Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : nur chamim

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0164201 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : imam supardi

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 029128 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

Nb.

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : nuryanti
COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0310958 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : siti karomah

COB : Diagnosa Utama
No. RM " 0280474 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
 Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : siti rohmatun

COB : Diagnosa Utama
No. RM "088265 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : yudowati
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0173823 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : zuhri
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0301074 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : susi savitri

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0230106 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
 Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : ani fajrin

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0306923 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : rochmadi
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0237948 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : fatunah
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0309924 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : iwan priyadi

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0235517 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : dalam dr fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
 Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : hafla alisbha novarizky

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0296966 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr masruri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : muflin safitra

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0310935 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr galih Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : athaya fathan kareen

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0209655 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr galih Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : gerald baihaqu

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0269314 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr galih Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : herni nofianingsih by

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0312136 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr galih Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : herni nofianingsih by

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0312186 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : anak dr masruri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : budi wayono

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0245410 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : endang ristiwanti

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0233989 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : musarip
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0231050 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : siti rohmah

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0311351 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : tamiyis
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0234327 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : tamiyis
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0234327 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : emponah
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0310038 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : saraf dr basuki Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : sudiharjo
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0312477 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : tht-kl dr. pramono Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : fitri alia septiani

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0309831 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : tht-kl dr. pramono Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : indro maryoto

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0271415 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter
Nama : suparti
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0281854 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : sakbani
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0251429 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : yeni kriswi bawanti

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0301096 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : muhammad saat hasan

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0291413 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter
Nama : rodin
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0257577 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : WURI NURKHAYATI

COB : Diagnosa Utama
No. RM 062817 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : psikiatri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SARYOGI
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0310547 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UROLOGI dr. noffi Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : PARMO
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0267356 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. Budi Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : KADISAH
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0309370 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. ZAENAB Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : ASIH TRI WAHYUNI

COB : Diagnosa Utama
No. RM 149067 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. ZAENAB Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ………………………………………

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : ruddy hermawan

COB : Diagnosa Utama
No. RM 069542 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : orthopedhi dr. antoni Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RAWAT INAP 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : AHMAD NASIKIN

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0281309 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : orthopedhi dr. antoni Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RAWAT INAP 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : NOER ROFIAH

COB : Diagnosa Utama
No. RM 018080 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RAWAT INAP 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : WALUYO
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0295535 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RAWAT INAP 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SUPRAPTO
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0307340 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. Fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : mujianah
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0302517 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. Fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : sulhan fahri fasarizaz

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0312207 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : ANAK dr. Masruri Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : POST RI KE 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : INDRIANI
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0274365 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : DALAM dr. Fatnan Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : maryam
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0291525 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SUGIYARTI
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0311469 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SARIYAH
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0286706 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SULAMI
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0311636 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter

Nama : SHIREEN HILYATUL AULIYA, AN

COB : Diagnosa Utama
No. RM 0286543 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : REHAB MEDIK Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan :

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : 03 oktober 2022 No. SEP : VKLAIM EROR Tanda tangan Dokter
DARI PUSAT
Nama : EKA PRATIWI, NN
COB : Diagnosa Utama
No. RM 0292970 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : PENYAKIT DALAM Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : RUJUKAN PPK 1 OKE
No. BPJS 0000606077188

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : No. SEP : SEP ERROR Tanda tangan Dokter

Nama : SUYATI
COB : Diagnosa Utama
No. RM : 0311679 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : ORTOPEDI Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : CEK SEP TGL 24 OKT 2022
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : No. SEP : SEP ERROR Tanda tangan Dokter

Nama : ZAKI WAHYU MAJID SDR

COB : Diagnosa Utama
No. RM : 074087 Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : ORTOPEDI Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : CEK SEP TGL 24 OKT 2022

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : …………………………………….. No. SEP : ………………… Tanda tangan Dokter

Nama : ……………………………………..
COB : Diagnosa Utama
No. RM : …………………………………….. Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UNIT GAWAT DARURAT Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ……………………………………..

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : …………………………………….. No. SEP : ………………… Tanda tangan Dokter

Nama : ……………………………………..
COB : Diagnosa Utama
No. RM : …………………………………….. Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UNIT GAWAT DARURAT Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ……………………………………..

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : …………………………………….. No. SEP : ………………… Tanda tangan Dokter

Nama : ……………………………………..
COB : Diagnosa Utama
No. RM : …………………………………….. Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UNIT GAWAT DARURAT Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ……………………………………..
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Tanggal : …………………………………….. No. SEP : ………………… Tanda tangan Dokter

Nama : ……………………………………..
COB : Diagnosa Utama
No. RM : …………………………………….. Jns Rawat : Rawat Jalan
Kelas Rawat :
Poli Tujuan : UNIT GAWAT DARURAT Diagnosa Sekunder
Tanda tangan
Diagnosa : ……………………………………… peserta/keluarga
Tindakan
Catatan : ……………………………………..