SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PKU Muhammadiyah Temanggung

No.SEP : 1118R0030921V000850
Tgl.SEP : 2021-09-09 Peserta : MANDIRI
No.Kartu : 0002422738787 ( MR. 0237778 )
Nama Peserta : SURADI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1985-10-07 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Kunjungan Kontrol (ulangan)
No.Telepon : 085727607335 : - Prosedur tidak berkelanjutan
Sub/Spesialis : HEMODIALISA Poli Perujuk :-
Dokter : dr. Zaenab Muslikhah, Sp.PD Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kedu Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : N03.9 - Chronic nephritic syndrome, unspecified Penjamin
Catatan : Riwayat HEMODIALISA di RS PKU Muhammadiyah Temanggung, Riwayat HEMODIALISA di RS PKU Muhammadiyah
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 2 14-09-2021 07:25:52