SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD TOTO

No.SEP : 2110R0010422V001426
Tgl.SEP : 2022-04-14 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002621210139 ( MR. 0 )
Nama Peserta : IBRAHIM AHMAD Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1972-02-15 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082293115887
Sub/Spesialis : UROLOGI Poli Perujuk :
Dokter : dr.Richard Monoarfa, Sp.U Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : ASPARAGA - KAB. GORONTALO Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - N20.0 - Calculus of kidney Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 14-04-2022 09:25:34 wib