SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA ANANDA

No.SEP : 0051R0051122V000178
Tgl.SEP : 2022-11-05 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000273351982 ( MR. 018735 )
Nama Peserta : ANGGUN AFRIZA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1995-04-15 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082340181486
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :
Dokter : NAYUNDA SONY PUTRI Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 05-11-2022 18:22:52 wib