Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0020323V001096
Tgl.SEP : 2023-03-16 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001534321258 ( MR. 018158 )
Nama Peserta : ANDI MUH. NAUFAL SETIAWAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2004-08-13 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082351550231
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :
Dokter : NUR AKBAR Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - R06.0 - Dyspnoea Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 16-03-2023 19:11:42 wib

Anda mungkin juga menyukai