SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0020523V000012
Tgl.SEP : 2023-05-01 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0003046856916 ( MR. 070781 )
Nama Peserta : MUHAMMAD AZLAN SYARAHIL Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2020-08-16 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085697119954
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr.Ahmad Gasim,Sp.A Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 01-05-2023 16:16:10 wib