Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PASIEN POTENSI PRB

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0020323V000918
Tgl.SEP : 2023-03-14 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0002366942567 ( MR. 040403 )
Nama Peserta : BAKRI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1960-01-01 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085295207374
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Isriyanto, Sp.PD, FINASIM, M.Kes Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat : Kelas 2
Diagnosa Awal : - R10.1 - Pain localized to upper abdomen Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 14-03-2023 19:07:53 wib

Anda mungkin juga menyukai