SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA PRB : AS

No.SEP : 0094R0010722V000574
Tgl.SEP : 2022-07-08 Peserta : PENERIMA PENSIUN PNS
No.Kartu : 0000030598086 ( MR. 023521 )
Nama Peserta : SURNI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1947-09-24 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081377988333
Sub/Spesialis : PARU Poli Perujuk :
Dokter : ENDY AMOS TODO HASUDUNGAN SIRAIT Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : M. THAHA Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacte Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 08-07-2022 14:43:27 wib