SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU KERTHA USADA

No.SEP : 2201R0050223V015535
Tgl.SEP : 2023-02-28 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000826761521 ( MR. 209707 )
Nama Peserta : SUBHAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1975-12-01 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081237108507
Sub/Spesialis : UROLOGI Poli Perujuk :
Dokter : I DEWA GEDE REZA SANJAYA Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Gerokgak I Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z09.8 - Follow-up examination after other tre Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 28-02-2023 12:02:46 wib